Vitamine und Ernährung bei Krebserkrankungen
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Schweizerische Studiengruppe für Komplementäre und Alternative Methoden bei Krebs (SKAK) Patronat: Schweizerische Gesellschaft für Onkologie (SGO), Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie (SGMO), Schweizerisches Institut für Angewandte Krebsforschung (SIAK) Vitamine und Ernährung bei Krebserkrankungen Dokumentation Nr. 05/05 Einleitung Primäre Prävention Im Zusammenhang mit Krebserkrankungen gibt es eine Vielzahl von Anlässen, um an eine Vitaminzufuhr zu denken. So im Rahmen einer möglichen Prophylaxe, um im Sinne einer primären Prävention z.B. oxidative Produkte im Stoffwechsel zu verringern, die als gesundheitsschädigend gelten. Von verschiedenen Autoren1-5 wird im Zusammenhang mit der Frage nach der Bedeutung der Ernährung bei Krebserkrankungen auf die Schätzung der britischen Epidemiologen Doll und Peto6, Seite 1235 aus dem Jahr 1981 verwiesen, wonach es möglich sei, die Krebssterblichkeit in den USA durch die Ernährung um bis zu 35% zu senken, der tatsächliche Wert aber auch bei 10–70% liegen könne. Krebserkrankung Besonders im Hinblick auf PatientInnen mit Krebserkrankung gibt Eichholzer zu bedenken, dass bei bis zu 50 % von ihnen „Störungen in der Nahrungsaufnahme, der Nahrungsverwertung oder im Stoffwechsel“ festgestellt würden.1 Die Gründe hierfür können in Malnutrition durch Tumorprogression (z.B. Kachexie, Anorexie) liegen. Hierauf gehen auch die meisten Autoren in onkologischen Fachbüchern ein.7,8,9 Aber auch als Folge der Tumortherapie10 ist das Auftreten von Störungen der Nahrungsaufnahme bis hin zur Malnutrition möglich1 - so etwa infolge: Operation (je nach betroffenem Organ, v.a. Magen-, Darmkrebs), Strahlentherapie (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Müdigkeit), Chemotherapie (z.B. Stomatitis, Enterokolitis, Müdigkeitssyndrom, Appetitlosigkeit). Neben den physischen Folgen der Krebserkrankung und Therapie sind auch Auswirkungen vielfältiger psychosozialer Veränderungen zu bedenken, die ebenfalls die Ernährungssituation indirekt beeinflussen können: intrapsychisch, partnerschaftlich, familiär, beruflich. Psychologische Faktoren können so ebenfalls z.B. zu Übelkeit, Erbrechen, früher Sättigung, Durchfall, Malabsorption führen.9 Ein schlechter Ernährungsstatus (etwa Anorexie, Malnutrition) von Patienten mit Krebs kann, so Aapro, zu Komplikationen in der Therapie führen und bedarf daher spezifischer Ernährungstherapie, eventuell mit parenteraler Ernährung. Darüber hinaus empfiehlt er, Patienten mit Krebs sollten vor grossen Operationen, intensiver Chemotherapie oder Radiotherapie eine Ernährungsberatung erhalten, um die Therapien besser zu vertragen, auch wenn dies nicht das Endergebnis der Erkrankung verändern würde.9 Tertiäre Prävention Eine erhöhte Vitaminzufuhr wird ebenso nach einer Krebserkrankung, ganz allgemein zur möglichen Verbesserung der Gesundheit oder gezielt zur sogenannten tertiären Prävention11, also als Begrenzung bzw. Ausgleich von Krankheitsfolgen, diskutiert. Die Vitaminzufuhr ist theoretisch über mehrere Wege denkbar: von der natürlichen Ernährung mit entsprechend nährstoffreichen Lebensmitteln, die vitaminreich sind (primär auf pflanzlicher Nahrung basierend mit viel Obst und Gemüse und gering verarbeiteten Vollkornerzeugnissen)5, S.509, 512f., 12 und eventuell zusätzlich durch die Einnahme von Vitaminpräparaten bzw. Nahrungssupplementen bis hin zu parenteraler (z.B. Infusion) oder künstlich enteraler Ernährung (z.B. Magensonde). Auf die beiden ersten Aspekte der Einnahme von Vitaminen geht diese Arbeit ein. Unerwähnt bleibt neben der künstlichen Ernährung auch die örtliche Anwendung von Vitaminzubereitungen im Sinne eines Medikaments, wie sie seit den 1970er Jahren beispielsweise mit Vitamin A zur Anwendung kommen; etwa in einzelnen Pilotstudien z.B. bei Patienten mit kleinen oberflächlichen dermalen Metastasen eines Melanoms13, 14 (Injektion), bei Metaplasien und Dysplasien des Respirationsepithels15, 16 (Aerosol) oder beim Kaposi-Sarkom17 (Gel). Leider nur wenige brauchbare Befragungen Eine genaue Abschätzung über die Häufigkeit der Verwendung von Vitaminsupplementen als komplementärmedizinische Massnahme unter PatientInnen mit Krebserkrankung ist zurzeit nicht möglich, da die entsprechenden Befragungen nicht vergleichbar oder nicht repräsentativ sind. In einer Übersicht zu 26 Befragungen über die Prävalenz des Gebrauchs von CAM (Complementary and Alternative Medicine) bei Krebs in 13 verschiedenen Ländern weisen Ernst et al. darauf hin, dass es den Studien an Übereinstimmung und Verlässlichkeit fehle, um ein systematisches Review zu erstellen.18 Aus einer Zusammenfassung von 18 Befragungen zum Gebrauch von CAM bei PatientInnen mit Krebs in den USA (8.7-84%), mit unterschiedlichem Design und Rücklaufquoten wird ersichtlich, dass, aufgeteilt in drei Kategorien, die Einnahme von Vitaminen bei Erwachsenen in 4 von 10 Studien (n = 11244) und bei Patientinnen mit Brustkrebs in 1 von 4 Studien (n = 1295) sowie bei Kindern in 2 von 4 Studien (n = 414) unter den 3 häufigsten Arten von CAM genannt wurde.19 Ernährungsänderungen wurden bei den Erwachsenen in 5, den Patientinnen in 1 und den Kindern in 2 dieser Studien genannt. In einem neuen Review mit 14 Befragungen über den Gebrauch von CAM bei Kindern mit Krebs in verschiedenen Ländern (8.7-84%) finden sich neben den bereits erwähnten 4 Studien noch 10 weitere (n = 1074), von denen bei 2 Vitamine und bei 4 Nahrungssupplemente zu den häufigsten komplementärmedizinischen Methoden gehörten.20 Das Problem der Kausalität des Zusammenhanges Die zurzeit verfügbare Datenlage über die Wirkung der Aufnahme von Vitaminen im Zusammenhang mit Krebsprävention oder bei Krebserkrankungen setzt sich vor allem aus Erkenntnissen dreierlei Art zusammen: a. Untersuchungen der Wirkung bestimmter Ernährungsformen in epidemiologischen Studien (Fall-, Kontrollund Kohortenstudien), b. Untersuchung der Wirkung von bestimmten Supplementierungen in Interventionsstudien (klinisch nichtkontrollierte, kontrollierte oder randomisiert kontrollierte Studien (RCT)), c. die Auswertungen der Ergebnisse aus a. und b. durch Reviews (Übersichtsarbeiten) oder Meta-Analysen (statistische Aufarbeitung). Die Aussagekraft der einzelnen Studientypen ist aufgrund ihres jeweiligen methodischen Ansatzes definiert und begrenzt: Schlüsse zur „Kausalität eines beobachteten Zusammenhanges [können nur] aus der Gesamtheit der Studien unter Berücksichtigung einer Reihe von Kriterien gezogen werden“ (z.B. Wirkung der Dosis, zeitliche Abfolge, Stärke des Zusammenhangs, Konsistenz der Resultate, Plausibilität etc.). Daher ist zu bedenken, dass die Kausalität beobachteter Zusammenhänge „häufig nicht ’bewiesen’, sondern von unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit“1 ist.2 Epidemiologische Studien können daher nur Hinweise auf Zusammenhänge geben, die idealerweise in Interventionsstudien genauer untersucht werden müssten oder wurden (z.B. β-Carotin). Angesichts der Fülle der Publikationen zum Thema „Vitaminzufuhr und Krebserkrankungen“ schien es für einen orientierenden Überblick in der vorliegenden Zusammenfassung notwendig, sich vor allem auf die Erkenntnisse von Auswertungen in Übersichtsarbeiten4, 5, 10, 12 und ausgewählten einzelnen Studien zu stützen, sofern sie sich auf den Menschen beziehen. Zusätzlich wurden aus Fachbüchern und aus den Literaturverzeichnissen der jeweiligen Artikel weitere Publikationen ausgewählt. Diese subjektive Auswahl kann damit nur eine allgemeine und keine systematische Übersicht bieten. Welche Vitamine werden betrachtet? Von den fettlöslichen Vitaminen werden Vitamin A, D, E dargestellt. Als Ausnahme zusätzlich, aus der Gruppe der Carotinoide, die zu den sekundären Pflanzenstoffen gezählt werden, das β-Carotin, das als Provitamin A Gegenstand vieler Studien ist. Von den wasserlöslichen Vitaminen finden C, Niacin und Folsäure Erwähnung. Keine Angaben erfolgen zu den zum Vitamin-B-Komplex zählenden Vitaminen B1, B2, B6, B12, Pantothensäure, Biotin. 2 Im Folgenden werden die genannten Vitamine und das Provitamin kurz dargestellt, um eine grobe Vorstellung von den jeweiligen Bezeichnungen, physiologischen Wirkungen, Dosierungen, dem Vorkommen in Lebensmitteln, den schädlichen Wirkungen und einer kleinen Auswahl an Studien zu erhalten. Die Kürze all dieser Darstellungen kann keine Vollständigkeit bieten. Die Schwierigkeit, einen breiten Konsens bei der Interpretation bzw. praktischen Umsetzung der wissenschaftlichen Datenlage zu den Vitaminen in Form von Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr zu erreichen, wird daran deutlich, dass die Food and Agriculture Organization der Vereinten Nationen mit der WHO erst 1985, das Food and Nutrition Board ab 1997 und die DACH [Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) und Österreichische Gesellschaft für Ernährung (ÖGE) sowie die jetzige Schweizerische Gesellschaft für Ernährung (SGE)] erst im Jahr 2000 einen Konsens für entsprechende Referenzwerte, allerdings meist für Gesunde bzw. zur Gesunderhaltung, veröffentlichten, die je nach Land, Organisation, Datenlage und Interpretation etwas variieren können. Diese Referenzwerte geben einen ersten Anhaltspunkt für die Ernährung (siehe Tabelle 1). Mengen und Höchstwerte Wenn man sich einen groben Überblick über die heutige Datenlage zu dem Themenkomplex Vitamine und Ernährung bei Krebserkrankung macht, wird klar, dass die Frage „Welche Menge muss ich täglich von einem bestimmten Vitamin einnehmen, um eine Krebserkrankung zu verhüten?“ im Sinne eines wissenschaftlichen Nachweises heute noch nicht beantwortet werden kann. Vielmehr fällt auf, dass diese Frage nach einzelnen Vitaminmengen von jenen Wissenschaftlern, die die Datenlage aufgearbeitet haben, so gar nicht gestellt wurde. In der zurzeit umfangreichsten Zusammenfassung der Datenlage durch den „World Cancer Research Fund“ und das „American Institute for Cancer Research“ (WCRF/AICR) von 1997 wird die Frage nach bestimmten Vitaminmengen meist nicht gestellt, sondern allgemein diejenige nach dem Einfluss von Nahrungsmitteln und der gesamten Ernährung auf bestimmte Krebsarten. Die Antworten sind für einen möglichen Zusammenhang zwischen Krebsentstehung und Ernährung, bezogen auf den wissenschaftlichen Erkenntnisstand („Evidence“), nach vier Kategorien (überzeugend, wahrscheinlich, möglich oder nicht ausreichend) vorsichtig formuliert.5 Da aber einige PatientInnen mit Krebserkrankung Nahrungssupplemente einnehmen, schien es notwendig, zu diesem Aspekt auch Stellung zu beziehen. Dies erfolgt ab Seite 10 dieser Arbeit. Bei der Abschätzung der bislang ungeklärten Frage, welche Vitaminmengen zumindest unbedenklich, wenn schon nicht erwiesenermassen wirksam sind, wurden neben den oben genannten Referenzwerten die Höchstmengenempfehlungen, die auch zur Nährstoffanreicherung von Lebensmitteln herangezogen werden21, und der Stand der Diskussion über mögliche Interaktionen zwischen Vitaminen und Chemo- oder Radiotherapie beachtet. Die Höchstmengenempfehlungen für die tägliche Nährstoffzufuhr werden heute in drei Wertebereiche unterteilt, wobei die Werte je nach Land und Organisationen unterschiedlich sein können22-26: a. Die täglich tolerierbare obere Aufnahmemenge (UL = Tolerable Upper Intake Level), bei der „selbst bei langfristiger Aufnahme nicht mit negativen Einflüssen auf die Gesundheit einer Bevölkerungsgruppe zu rechnen ist“27. b. Neben diesem eher allgemeinem Wert (UL) für eine Bevölkerungsgruppe, der für epidemiologische Überlegungen sinnvoll sein kann, liegen die Werte für die bisher individuell beobachteten unerwünschten Effekte meist deutlich höher. Der Wert hierfür ist die bisher bekannte niedrigste Aufnahmemenge, bei der Nebenwirkungen aufgetreten sind, der Lowest Observed Adverse Effect Level (LOAEL). Dieser Wert ist nicht für alle Vitamine bekannt. c. Der nächste wichtige Wert der Höchstmengenempfehlungen ist die höchste Aufnahmemenge eines Stoffes, bei der keine toxischen Wirkungen beobachtet worden sind. Er wird als No Observed Adverse Effect Level (NOAEL) bezeichnet. Der Unterschied zwischen diesen Höchstmengenempfehlungen und den Referenzwerten, die im Folgenden bei den jeweiligen Vitaminen genannt werden, ergibt sich aufgrund der Berücksichtigung weiterer Sicherheitsfaktoren (siehe auch Tab. 1). Wir hoffen diese Zusammenstellung gibt ÄrztInnen und PatientInnen ausreichende Informationen, um im gemeinsamen Gespräch, gegebenenfalls auch mit Familienangehörigen und Lebenspartnern, Entscheidungen treffen zu können. 3 Fettlösliche Vitamine Vitamin A Begriffsbestimmung: Unter der relativ unspezifischen Bezeichnung Vitamin A versteht man alle Substanzen und Verbindungen mit Vitamin-A-ähnlicher biologischer Aktivität: zum einen Vitamin A selbst, z.B. als 11-cisRetinol, Retinsäure, all-trans-Retinal, zum anderen aber auch das so genannte Provitamin A, z.B als βCarotin, das hier aber getrennt unter den Carotinoiden abgehandelt wird.28, 29 „Die biologische Aktivität der einzelnen Vitamin-A-Derivate wird in Internationalen Einheiten (IE) angegeben, wobei 1 IE 0.3 µg Retinol entspricht.“29 Physiologische Wirkung: Notwendig für den Sehvorgang (als Rhodopsin), die Embryogenese (z.B. Skelettsystem, Neuralrohr), Zellproliferation und -differenzierung (Haut und Respirationsschleimhaut). Dosis im Rahmen von Ernährungsempfehlungen: Die empfohlene Menge für die tägliche Zufuhr für gesunde Erwachsene zwischen dem 25. und 51. Lebensjahr liegt, gemäss der DACH, für Frauen bei 0.8 und für Männer bei 1 mg Retinol-Äquivalent (= 1 mg Retinol).27, 30 Die für andere Altersgruppen geringfügig abweichenden Werte sind z.B. in der Schrift der DACH enthalten. Gehalt in Lebensmitteln: Lange Zeit war es üblich, die Angabe über den Gehalt eines Nährstoffes bezogen auf 100 g eines Lebensmittels anzugeben. Mittlerweile geben manche Autoren aber auch gleich an, wieviel Gramm eines Lebensmittels die tägliche empfohlene Menge eines Nährstoffes enthält. Wir geben hier jeweils Beispiele zu beiden Darstellungsarten: In 100 g der folgenden Nahrungsmittel sind die jeweils genannten Mengen Vitamin A (Retinol-Äquivalent) in mg enthalten – tierisch: Rinderleber 15.3; pflanzlich: Karotten (roh) 1.6, Honigmelone 0.78, Aprikosen 0.27.31, Seite 31 Die Menge für die empfohlene tägliche Zufuhr von etwa 0.9 mg sind z.B. enthalten in 10 g Leber (je nach Tierart), 100 g Leberwurst, 150 g Butter, 200 g Camembert oder Thunfisch, 3 l Vollmilch.29 Toxikologie: Bei Erwachsenen wird die akute toxische Dosis mit 2–5 Mio. IE pro Tag angegeben. Es können Symptome wie etwa Kopfschmerz, Schwindel, Erbrechen, Benommenheit auftreten. Die chronische toxische Dosis liegt bei 100’000 IE pro Tag, bei Schwangeren jedoch wegen eventueller teratogener (Fehlbildungen bewirkender) Wirkungen bei 10’000 IE.29 Dieser Wert liegt in der Grössenordnung der Höchstmengenempfehlung (Erklärung siehe Seite 3) für die tägliche Einnahme in mg Retinol-Äquivalent: UL: 3 (ca. 9000 IE), LOAEL: 6.5, NOAEL: 3.27 Aspekte der Datenlage: In der Übersicht von „World Cancer Research Fund“ und dem „American Institute for Cancer Research“ (WCRF/AICR) von 1997 hat sich für keines der 18 dargestellten Organe bzw. Organsysteme ein Zusammenhang zwischen Vitamin A und einem verminderten oder erhöhten Risiko an Krebs zu erkranken dargestellt.5 Die einzige Meta-Analyse mit epidemiologischen Untersuchungen umfasst 6 Studien, die ein vermindertes Risiko für die Erkrankung an Blasenkrebs bei einer Ernährung mit hohem Obst- und Gemüseverzehr und niedriger Fettaufnahme nahe legt. Auf welche Nahrungsbestandteile dies aber genau zurückzuführen ist, blieb unklar. Es fand sich kein erhöhtes Risiko für eine Ernährung mit niedrigem Gehalt an Retinol oder βCarotin. Der Zusammenhang zwischen erhöhtem Risiko, an Blasenkrebs zu erkranken und niedrigem Obstverzehr betrug: relatives Risiko (RR) = 1.4; 95% Konfidenzintervall (CI) = 1.08 – 1.83.32 Zwei neuere epidemiologische Studien mit Befragungen über Ernährungsgewohnheiten weisen in die gleiche Richtung. Eine Fall-Kontrollstudie mit 812 postmenopausalen Frauen zeigte keinen Effekt zwischen der Aufnahme von Vitamin A (oder E) und der Inzidenz von Brustkrebs.33 Eine Kohortenstudie mit 58’279 Männern zwischen 55 und 69 Jahren zeigte keinen Effekt zwischen der Aufnahme von Vitamin A (und C sowie E) und dem Gesamtrisiko an Prostatakrebs zu erkranken.34 Interventionsstudien über Vitamin A und Krebserkrankungen beziehen sich z.B. auf Leukämie (akute promyelotische Leukämie), wobei die Autoren einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT; n = 30 Kinder aus der APL 93-Studie) eine Standard-Chemotherapie in Kombination mit der oralen Gabe von 45 mg/m2/Tag all-trans-Retinolsäure als Behandlung der ersten Wahl ansehen.35 Vitamin D Begriffsbestimmung: Die historisch bedingte Bezeichnung Vitamin D3 ist eigentlich nicht korrekt, hat sich aber im Alltagsgebrauch eingebürgert. Vitamin D3 ist jedoch eine Hormonvorstufe und die hormonelle Wirkform ist das 1,25-Dihydroxicholecalciferol, abgekürzt: 1,25(OH)2 D3, das ein Secosteroidhormon ist. Es wird auch als Calcitriol, Vitamin-D-Hormon oder 1,25-Dihydroxi-Vitamin-D3 bezeichnet. 4 Physiologische Wirkung: Stellt den Bedarf des Organismus an Calcium sicher: im Knochen Differenzierung von Osteoklasten und Anhebung des Knochenumsatzes, im Dünndarm Steuerung der Calcium- und Phosphataufnahme, in der Niere Rückkopplung des Phosphatstoffwechsels, in der Nebenschilddrüse Hemmung der Parathormonbildung.36 Im Rahmen der Cholesterolsynthese beim Menschen entsteht 7-Dehydrocholesterol, das als Ausgangsmolekül für die endogene Vitamin-D-Synthese, durch Einwirkung von Sonnenlicht in der Haut, zu Vitamin D3 umgewandelt wird. Dieses wird in der Leber in das Prohormon 25(OH)-Cholecalciferol und dann in der Niere zu 1,25-Dihydrocholecalciferol, dem eigentlichen Hormon umgewandelt. Durch die photochemische Reaktion der Sonne wird auch das aus pflanzlicher Nahrung aufgenommene Ergosterol letztlich in Vitamin D3 umgewandelt. Dosis im Rahmen von Ernährungsempfehlungen: Die empfohlene Menge für die tägliche Zufuhr für gesunde Erwachsene zwischen dem 25. und 51. Lebensjahr beträgt gemäss der DACH für Frauen und Männer 5 µg (1µg = 40 IE).27 Trotz dieser Angabe ist darauf hinzuweisen, dass bis „heute keine Einigkeit über die zu empfehlende tägliche Zufuhr an Vitamin D3 besteht. Empfehlungen von Konsensus-Konferenzen und gesetzlich festgelegte obere Grenzen werden zeitgleich mit ihrer Publikation bereits wieder infrage gestellt.“ Meinungsunterschiede bestehen unter anderem deshalb, weil schon eine Ganzkörper-UV-Bestrahlung unterhalb der Erythemdosis die Produktion von 250 µg Vitamin D3 bewirken kann.36 Gehalt in Lebensmitteln: In 100 g der folgenden Nahrungsmittel sind die jeweils genannten Mengen Vitamin D3 in µg enthalten - tierisch: Hering 26, Ei 1.75, Sahne (30% Fett) 1.1, Milch 0.03; pflanzlich: Steinpilze 3.1, Champignons 1.9.31, 36 S. 33 Toxikologie: Die täglichen Höchstmengenempfehlungen (s. S. 3) in µg lauten: UL: 50, LOAEL: 50, NOAEL: 20.27 Aspekte der Datenlage: In der Übersicht von WCRF/AICR wird Vitamin D nur im Zusammenhang mit einer nicht ausreichenden „Evidence“ für einen Zusammenhang mit einem verminderten Risiko für Tumoren des Kolons und Rektums erwähnt.5, S. 216 Auch die Resultate neuerer Studien bleiben kontrovers.37 In ihrer Übersichtsarbeit von 36 retrospektiven und 16 prospektiven Studien fanden Giles et al. eine Studie mit einem Zusammenhang zwischen Prostatakrebs und der Höhe des im Serum gemessenen Vitamin D. Doch in einer zweiten Studie konnten die Ergebnisse nicht bestätigt werden. Alles in allem beurteilen sie den Erkenntnisstand für einen Zusammenhang zwischen Ernährung und Prostatakrebs schwach und inkonsistent.38, S.15 Eine neueres Review mit 37 prospektiven Kohortenstudien und vier Interventionsstudien weist in die gleiche Richtung.39 In einer Fall-Kontroll-Studie mit 858 Männern mit Prostatakrebs und 905 gesunden in der Kontrollgruppe zeigte die Ernährungsbefragung einen offenbaren schützenden Effekt von Gemüse.40 In einer Nachanalyse der Nurses’ Health Kohortenstudie zeigte sich an einem Kollektiv von 3482 Frauen, dass bei jenen in der Postmenopause (n = 2345) die Aufnahme von Milchprodukten, Calcium oder Vitamin D nicht signifikant mit dem Brustkrebsrisiko zusammenhing.41 Ergebnisse von RCT’s mit dem Fokus auf einem Zusammenhang zwischen Krebs und Vitamin D alleine gab es kaum, sondern meist in Kombination mit Calcium. Daher ist eine Aussage zur Supplementierung des Einzelstoffes schwer möglich. Vitamin E Begriffsbestimmung: Das bedeutendste in der Natur vorkommende Vitamin E ist α-Tocopherol. Andere Verbindungen sind das β-Tocopherol, γ-Tocopherol oder Tocotrienole. Als Referenzsubstanz gilt das RRR-αTocopherol und daher wird das Wirkungsäquivalent anderer Tocopherole als α-Tocopherol-Äquivalent (α-TÄ) angegeben (1 mg = 1.49 IE).42 Physiologische Wirkung: Ist Bestandteil aller biologischen Membranen und schützt wahrscheinlich Membranlipide, Lipoproteine und Depotfette vor dem Abbau durch Lipidperoxidation (Bezeichnung für die Wirkung von Oxidanzien und Radikalen auf Lipide bzw. ungesättige Fettsäuren). So schützt Vitamin E in vitro, etwa in Zellen oder Gewebe den oxidativen Abbau mehrfach ungesättigter Fettsäuren, weshalb es auch als Antioxidans bezeichnet wird.42 Dosis im Rahmen von Ernährungsempfehlungen: Für Vitamin E gibt es von der DACH keine Referenzwerte für die empfohlene tägliche Nährstoffzufuhr, sondern nur Schätzwerte (zur Bestimmung des Bedarfs liegen noch nicht ausreichend Daten vor – die Schätzwerte gelten als unbedenklich)30, S. 9 f. für eine angemessene Zufuhr pro Tag. Für gesunde Erwachsene zwischen dem 25. und 51. Lebensjahr sind es 12 mg α-TÄ für Frauen und 14 mg α-TÄ für Männer.27 5 Gehalt in Lebensmitteln: In 100 g der folgenden Nahrungsmittel sind die jeweils genannten Mengen Vitamin E in mg α-TÄ enthalten – tierisch: Butter 2.2, Hering 1.5; pflanzlich: Sonnenblumenöl 50, Haselnüsse 26.6, Sonnenblumenkerne 21.8, Erdnüsse 10.3, Olivenöl 13.2, Paprika 2.5, Himbeeren 0.9.31 Wie bei vielen anderen Vitaminen, so unterliegt auch der Gehalt an Vitamin E in pflanzlicher Nahrung jahreszeitlichen Schwankungen. Man geht davon aus, dass 20 - 50% der mit der Nahrung aufgenommenen Menge von αTocopherol resorbiert werden.42 Toxikologie: Die täglichen Höchstmengenempfehlungen (s. S. 3) in mg lauten: UL: 1000, LOAEL: keine Angaben, NOAEL: 800.27 Biesalski et al. erachten oral eingenommene Mengen bis 100 mg pro Tag als physiologisch, und auch 100– 300 mg pro Tag sollen keinerlei Nebenwirkungen hervorrufen.42 Aber Fairfield sieht schon im Bereich von 200 bis 800 mg pro Tag die Möglichkeit von gastrointestinalen Beschwerden.43 Bei gleichzeitiger Einnahme von Aspirin erachtet Beutler eine Begrenzung von 200 mg pro Tag als notwendig44 und verweist auf eine mögliche Hemmung der Thrombozytenaggregation mit eventuellen Blutungen ab 800 mg pro Tag.43, 44 Brown et al. empfehlen eine Begrenzung auf 400 bis 800 mg pro Tag.10 Patienten mit Gerinnungsstörungen sollten vor allem vor Operationen oder unter Behandlung mit Antikoagulantien Vitamin E nicht hoch dosiert einnehmen.45 Bei mehr als 1200 mg pro Tag kann es zu Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Krämpfen, Sehstörungen kommen.43 Nach Biesalski et al. sollen aber selbst Höchstdosen von 3200 IE pro Tag keine Schädigungen verursachen (nicht näher beschrieben).42 Aspekte der Datenlage: WCRF und AICR kamen zu dem Ergebnis, dass ein möglicher Zusammenhang zwischen Vitamin E und einem verminderten Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken, besteht.5, S. 130 Bezüglich eines Zusammenhanges zwischen Vitamin E und kolorektalen Krebserkrankungen halten WCRF/AICR die Datenlage für nicht ausreichend. Sie kommen damit zu einem ähnlichen Ergebnis wie die Autoren einer Meta-Analyse von 1992, wonach der Zusammenhang zwischen dem Spiegel an α-Tocopherol im Serum und kolorektalem Krebs nicht gesichert sei.46 Ein Nebenergebnis der Heart Protection Study war, dass 600 mg Vitamin E pro Tag (in Kombination mit 250 mg Vitamin C und 20 mg β-Carotin) keinen signifikanten Einfluss auf die Krebsmortalität hatte.47 In einer 1999 publizierten Kohortenstudie über 17 Jahre mit 2974 gesunden Männern wurde ein signifikant erhöhtes Risiko, an Prostatakrebs zu sterben (n = 30), festgestellt, bei Rauchern mit zusätzlich niedrigem Plasmaspiegel an Vitamin E (n = 12).48 Eine Interventionsstudie, die „Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study“ kurz ATBC-Studie, ergab gegenüber Placebo eine reduzierte Inzidenz (n = 246) und Sterberate (n = 62) für Prostatakrebs unter Rauchern bei der Supplementierung von α-Tocopherol (50 mg/Tag) über durchschnittlich 6 Jahre, aber nicht in der Kombination mit β-Carotin oder β-Carotin alleine (näheres unter Carotinoide).49 Da die Wirkung der Supplementierung auf Prostatakrebs zu den sekundären Studienendpunkten gehört, wäre eine Bestätigung der Ergebnisse in einer unabhängigen Studie notwendig.50 In der gleichen Studie wurden unter der alleinigen Supplementierung von α-Tocopherol keine signifikanten Effekte auf Inzidenz und Mortalität durch Lungenkrebs beobachtet.5, S. 141 Die Gesamtsterblichkeit war in den Studiengruppen, die α-Tocopherol einnahmen, aufgrund hämorrhagischer Infarkte höher, wenn auch nicht signifikant.51 Carotinoide β-Carotin Begriffsbestimmung: Carotinoide sind Pigmente, mit einem zentralen System konjugierter Doppelbindungen, das ihnen eine gelbe bis rote Farbe verleiht, und an deren Enden sie verschiedene Substituenten tragen. Carotinoide sind lipophil. Die mehr als 600 bekannten Carotinoide (z.B. α-Carotin, β-Carotin, Lutein, Lycopin, Phytoen) werden von Pflanzen und niederen Organismen synthetisiert. Ca. 30 - 40 Carotinoide werden mit der Nahrung aufgenommen.52 Physiologische Wirkung: Carotinoide wirken beispielsweise antioxidativ im Stoffwechsel und induzieren die interzelluläre Kommunikation, die zur Regulation von Wachstums- und Entwicklungsprozessen der Zellen notwendig ist. Von den Hauptserumcarotinoiden werden α-Carotin, β-Carotin, β-Cryptoxanthin als Provitamin A im Organismus zu Vitamin A (Retinol) metabolisiert.52 Dosis im Rahmen von Ernährungsempfehlungen: Es gibt noch keinen empfohlenen Referenzwert für βCarotin, aber die DACH-Organisationen nennen einen Schätzwertbereich von 2 – 4 mg pro Tag.30, S.76 6 Gehalt in Lebensmitteln: Der Carotinoidgehalt kann nach Sorte, Reifegrad und Standortbedingungen der Pflanzen variieren. Pro 100 g Lebensmittel können die folgenden Mengen β-Carotin in mg enthalten sein: Karotten 1.8 – 14.7, Aprikosen 0.6 – 6.4, Mango 0.1 – 3.7, Broccoli 0.5 – 1.1, frischen Tomaten 0.23.52 Toxikologie: Die täglichen Höchstmengenempfehlungen (s. S. 3) in mg lauten: UL: keine Angabe, LOAEL: keine Angabe, NOAEL: 25.27 „Es gibt keine Hinweise auf toxische Effekte von Nahrungscarotinoiden, wenn Mengen, die normalerweise in der Nahrung vorkommen, aufgenommen werden.“ Werden Supplemente in hohen Dosierungen eingenommen, ist eine reversible Gelbfärbung der Haut festzustellen. Bei „kosmetischer Hauttönung“ mit dem Carotinoid Canthaxanthin zeigten sich bei Dosen von 30 mg pro Tag über einen längeren Zeitraum reversible kristalline Ablagerungen in der Retina, die die Dunkeladaptation des Auges störten.52 Aspekte der Datenlage: Viele epidemiologische Daten zeigen eine schwache bis starke Abnahme des Risikos für Lungenkrebs bei hoher Aufnahme von Carotinoiden durch Nahrungsmittel.5, S. 139 Allerdings hat sich die Beweislage durch eine Analyse von Fall-Kontroll- und prospektiven Studien im Sinne einer Meta-Analyse abgeschwächt: Der gesamte Obst- und Gemüseverzehr schien darin protektiv.53 Zuvor führte aber der Erkenntnisstand, dass das Ernährungsverhalten das Risiko an Krebs zu erkranken senkt, zu dem Versuch, Risikogruppen isolierte Einzelstoffe in pharmakologischen Dosen zu geben.12 Zwei Interventionsstudien zeigten dann aber gegenteilige Effekte: I. Die vierarmige ATBC-Interventionsstudie (1. α-Tocopherol; 2. αTocopherol und β-Carotin, 3. β-Carotin, 4. Placebo) unter Rauchern (n = 29’133, Median: Raucher seit 36 Jahren, 20 Zigaretten pro Tag) in Finnland ergab in den Gruppen mit der Supplementierung von β-Carotin (20 mg/Tag über durchschnittlich 6 Jahre) eine signifikant höhere Inzidenz für Lungenkrebs.51 II. Die BetaCarotene and Retinol Efficiacy Trial (CARET) unter starken Rauchern (aktuell 20 pack-years1 oder innerhalb der letzten 6 Jahre aufgehört) oder Arbeitern mit Asbestbelastung (Erstexposition vor 15 Jahren) wurde in den USA durchgeführt. Auch hier zeigte sich eine signifikant höhere Inzidenz für Lungenkrebs (RR = 1.28, p = 0.02) unter der täglichen Supplementierung (30 mg β-Carotin und 25’000 IE Retinol, im Mittel über 4 Jahre), so dass die Studie nach 4 Jahren abgebrochen wurde.54 Die Gründe für dieses unerwartete Ergebnis sind bislang nicht geklärt. Die Autoren der ATBC-Studie diskutieren, das β-Carotin eventuell zu kurz verabreicht wurde oder nicht die aktive krebsverhütende Substanz sei, wie man aufgrund epidemiologischer Studien angenommen hatte. So stellt sich die Frage, ob β-Carotin nur ein Marker für einen gesunden Lebensstil sein könnte.51 Auf diese Möglichkeit hatten schon Peto et al. hingewiesen, die sich 1981 für den Beginn kontrollierter Studien zu β-Carotin aussprachen, obwohl sie damals die wissenschaftliche Erkenntnis, dass β-Carotin wirklich vor Krebs schütze, trotz einer etwas geringeren Inzidenz in Beobachtungsstudien als nicht überzeugend ansahen.28 Für die DACH muss daher „die Unbedenklichkeit höherer β-Carotindosen (20 bzw. 30 mg) bei starken Rauchern in Frage gestellt werden“.30, S. 76 WCRF/AICR bemerken hierzu, die Angaben in den epidemiologischen Studien seien oft grob und unspezifisch gewesen. So sei das in der Nahrung enthaltene gesamte Vitamin A in Retinol und β-Carotin unterteilt worden. Andere Carotinoide seien nicht beachtet und Vitamin A teilweise mit β-Carotin gleichgesetzt worden.5, S. 138 Auch wenn diese zwei Interventionsstudien mit der Supplementierung negativ verliefen, scheint die Abnahme des Krebsrisikos mit der Aufnahme von Carotinoiden in Lebensmitteln (Gemüsen und Früchten) in Zusammenhang zu stehen.5, S. 139 Der Vollständigkeit halber seien noch eine dritte und vierte Interventionsstudie mit β-Carotin erwähnt: III. In der vierarmigen Physicians’ Health Study (PHS) in den USA nahmen Ärzte (n = 22’071) über 12 Jahre hinweg jeden zweiten Tag 50 mg β-Carotin ein (In den anderen Studienarmen wurden 325 mg Aspirin plus Placebo oder β-Carotin plus Placebo oder beide Vera oder beide Placebo gegeben.). Am Ende der Studie fand sich weder ein signifikanter Vorteil noch Nachteil für die Einnahme von β-Carotin bezogen auf Neoplasien, kardiovaskuläre Erkrankungen oder Sterblichkeit.55 IV. In einer grossen Interventionsstudie in China, in Linxian, der Gegend mit einer der höchsten Rate an Speiseröhren-/Magenkrebs und Nährstoffmangel der Bevölkerung, erhielten 29’584 Erwachsene täglich eine Kombination von 15 mg βCarotin, 50 µg Selen und 30 mg α-Tocopherol. Das Ergebnis war eine signifikant geringere Gesamtsterblichkeit (RR = 0.91, p = 0.03) nach 5 ¼ Jahren.56 Diese beiden Studien sind jedoch weder bezüglich der Studienteilnehmer noch der Intervention mit den ersten beiden vergleichbar und geben so singuläre Aussagen für spezielle Bedingungen. Weitere Erkenntnis versprach die SU.Vi.MAX Studie (Supplémentation en Vitamines et Minéraux Antioxydants), ein RCT, mit 13’017 Erwachsenen. Sie erhielten über 7.5 Jahre Supplemente in anderen Dosierungen: täglich 120 mg Vitamin C, 30 mg Vitamin E, 6 mg β-Carotin, 100 µg Selen, 20 mg Zink oder Placebo. Im Gesamtkollektiv zeigte sich keine Abnahme der Krebsinzidenz. Aber in der stratifizierten Analyse 1 20 pack/years = 1 Pack Zigaretten pro Tag während 20 Jahren 7 nach dem Geschlecht zeigte sich für Männer eine Abnahme. Es ist aber unklar, inwiefern dies mit den verringerten Basalwerten der Männer hinsichtlich Antioxidanzien zusammenhängt. 57 Auf die mittlerweile auch viel diskutierten Carotinoide Lutein und Lycopin wird im Rahmen dieser Zusammenstellung nicht näher eingegangen. Wasserlösliche Vitamine Folsäure Begriffsbestimmung: Folsäure wurde erstmals 1941 aus mehreren Tonnen Spinatblättern isoliert; folium (lateinisch) = Blatt. Die biologisch aktive Form ist die 5,6,7,8-Tetrahydrofolsäure. 1 µg Folat-Äquivalent (FA) = 1 µg Nahrungsfolat = 0.5 µg synthetische Folsäure (Pteroylmonoglutamat = PGA),58 was die unterschiedliche Bioverfügbarkeit bzw. Absorption von synthetischem und Nahrungsfolat zeigt.30, S. 119 „Unter dem Begriff Folsäure oder Folate werden etwa 100 Substanzen mit ähnlicher Struktur verstanden.“31, S. 49 Physiologische Wirkung: Gilt als antianämischer Faktor; Folate (Coenzymformen) fungieren bei vielen Stoffwechselwegen (z.B. Aminosäuren oder DNA- und RNA-Synthese) auch als Überträger und Akzeptor verschiedener Stoffgruppen.58 Dosis im Rahmen von Ernährungsempfehlungen: Die empfohlene Menge für die tägliche Zufuhr für gesunde Erwachsene zwischen dem 25. und 51. Lebensjahr beträgt, gemäss der DACH, für Frauen und Männer 400 µg (1µg = 40 IE).27 Gehalt in Lebensmitteln: In 100 g der folgenden pflanzlichen und tierischen Nahrungsmittel sind die jeweils genannten Mengen Folsäure in µg enthalten – tierisch: Joghurt (3.5% Fett) 13, Scholle 11, Kalbfleisch 5; pflanzlich: Spinat (roh) 145, Rote Beete 83, Sauerkirschen 75, Ei 67, Kartoffeln 20. Folsäure ist licht- und oxidationsempfindlich und hitzelabil.31 S. 49 Toxikologie: Die täglichen Höchstmengenempfehlungen (s. S. 3) in µg lauten: UL: 1000 (für synthetische Folsäure)30, S. 120, LOAEL: keine Angaben, NOAEL: 1000.27 Aspekte der Datenlage: Nach der Übersicht von WCRF und AICR besteht für den Zusammenhang zwischen Folsäure und kolorektalen Krebsarten eine unzureichende Datenlage für ein vermindertes Risiko.5, S. 405 Aufgrund zum Teil neuer Studien sehen Baerlocher et al. die Ergebnisse günstiger im Sinne einer möglichen 40%igen Risikoreduktion bei Studienteilnehmern mit hoher Folateinnahme.59 Gerade aber auch wegen widersprüchlicher Effekte im Tiermodell ist die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt und der Dosierung für eine sichere und effektive Chemoprävention beim Menschen ungelöst.60 Eine Empfehlung im Rahmen der Supplementierung zwecks der krebsprophylaktischen Wirkung von Folsäure ist daher nicht möglich.61 Vitamin C Begriffsbestimmung: Vitamin C ist der Name „für L-Threo-hex-2-enono-Lacton (L-Xylo-Ascorbinsäure bzw. L(+)-Ascorbinsäure) und deren Derivate.“62 Physiologische Wirkung: Antioxidationsschutz, Hydroxylierungsreaktionen im Stoffwechsel, Beteiligung bei der Biosynthese von Neurotransmittern (Dopamin zu Noradrenalin), Verbesserung der Eisenresorption, Entgiftungsreaktionen in den Lebermikrosomen.62, 63 Dosis im Rahmen von Ernährungsempfehlungen: Die empfohlene Menge für die tägliche Zufuhr für gesunde Erwachsene zwischen dem 25. und 51. Lebensjahr beträgt, gemäss der DACH, für Frauen und Männer 100 mg - bei Rauchern 150 mg.27 Gehalt in Lebensmitteln: In 100 g der folgenden Nahrungsmittel sind die jeweils genannten Mengen Vitamin C in mg enthalten tierisch: Rinderleber 31, Kuhmilch (3.5 % Fett) 231, S. 54; pflanzlich: Sanddornsaft 266, schwarze Johannisbeere 189, Kiwi 100, rohe Paprika 140, gedünstete Paprika 105, roher Broccoli 110, Zitronensaft 51, Orangen 50, gekochte Kartoffel 14.62 „Bei unsachgemässer Lagerung und küchentechnischer Zubereitung von Obst und Gemüse können grosse Anteile des Vitamin-C-Gehaltes verloren gehen, in ganz ungünstigen Fällen sogar bis zu 100 %.“30, S. 143 Toxikologie: Die täglichen Höchstmengenempfehlungen (s. S. 3) in mg lauten: UL: 2000, LOAEL: keine Angabe, NOAEL: 1000.27 8 Aspekte der Datenlage: Nach der Übersicht von WCRF und AICR besteht aufgrund der Datenlage zwischen Vitamin C und Magenkrebs ein wahrscheinlicher Zusammenhang für ein vermindertes Risiko sowie für Mund/Pharynxkrebs oder Krebs an Speiseröhre, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Gebärmutterhals ein möglicher Zusammenhang. Unzureichend ist die Datenlage für kolorektalen Krebs, Kehlkopf-, Brust- und Blasenkrebs.5, S. 405 Der epidemiologische Zusammenhang zwischen Vitamin C und verringerten Krebsraten wird dadurch verzerrt, dass Früchte und Gemüse als Vitamin-C-Quelle auch reich an weiteren Stoffen sind, die protektiv wirken können.64 Eine Meta-Analyse, die den Einfluss der Ernährung auf Brustkrebs untersuchte, kam zu dem Schluss, dass ein hoher Anteil von Obst und Gemüse das Risiko der Erkrankung senken könne.65 Vier weitere Studien zeigten keinen Zusammenhang.33, 53, 66, 67 Eine eigenständige Interventionsstudie mit Vitamin C als alleiniger Substanz wurde bisher nicht durchgeführt.50, 61 In einer prospektiven Untersuchung sank pro Zunahme des Ascorbinsäurespiegels um 20 mikromol/l die Gesamtmortalität von Erwachsenen um jeweils 20% (20 mikromol/l entsprechen ca. 40 mg Vitamin C oder 50 g Früchten oder Gemüse pro Tag). Jedoch ist als Confounding (Störgrösse) zu bemerken, dass Personen mit vorbestehenden Krankheiten oft niedrigere Vitamin-C-Spiegel haben und ein hoher Obstverzehr mit allgemein gesunder Lebensführung zusammenhängen kann.68 Erwachsene, die Vitamin C weniger als zehn Jahre lang einnahmen, hatten in einer prospektiven Kohortenstudie seltener Magenkrebs.69 Bei einer Hochrisikogruppe mit Magenschleimhautläsionen sank die Rate an Präkanzerosen.50, 61 Die Beeinflussung von Präkanzerosen lässt allerdings nicht zwingend einen Rückschluss auf das eigentliche Magenkrebsrisiko zu.61 Ein hoher Konsum an Vitamin-C-reichen Lebensmitteln könnte einen protektiven Effekt hinsichtlich Brustkrebs haben.4 Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung hatten von hoch dosiertem Vitamin C keinen Nutzen.45 Mehrere Studien belegten die antikoagulatorische Wirkung des Vitamins; Patienten mit Gerinnungsstörungen oder Patienten, die operiert werden, sollten hoch dosiertes Vitamin C (ca. 2 g pro Tag) deshalb vermeiden.45 Vitaminzufuhr und Krebserkrankung Zur Prävention Ernährung und Vitamine: Die zurzeit umfangreichste Zusammenfassung der epidemiologischen und klinischen Datenlage zum Thema Ernährung und Krebserkrankung des WCRF/AICR schliesst mit der Empfehlung, zur Gesunderhaltung primär eine auf pflanzlicher Nahrung basierende Ernährung mit viel Obst und Gemüse sowie Vollkornerzeugnissen zu essen. 5, S. 509, 512 f. Auch die „American Cancer Society“ beschreibt in ihren Richtlinien ein vermindertes Risiko an den häufigsten Kebsarten zu erkranken bei einer auf pflanzlichen Lebensmitteln basierenden Ernährung, die reich an Gemüse und Obst, arm an tierischem Fett, Fleisch und Kalorien ist sowie Vollkornerzeugnisse enthält.12, S. 95 f., 112, 70 Diese klaren allgemein anerkannten Ernährungsempfehlungen erfolgen aufgrund epidemiologischer Daten, da für objektivierbare wissenschaftliche Entscheidungen die als „golden standard“ angesehenen RCTs für die meisten Nahrungsfaktoren nicht verfügbar sind und vielleicht nie sein werden.12 Der mittlerweile auch bei uns bekannte Slogan, fünf oder mehr Portionen Obst und Gemüse pro Tag zu konsumieren, basiert auf folgender Annahme: „Der kombinierte Effekt von Nährstoffen, enthalten in Zusammensetzungen, die allgemein als vollwertige Nahrung („whole foods“) bekannt sind, scheint effektiver zu sein, um das Krebsrisiko zu vermindern als Nährstoffe in Supplementen.“ 71 Dennoch stellt sich auch im Rahmen der Prävention von Krebserkrankungen gelegentlich die Frage, ob eine Vitaminsupplementierung sinnvoll sei. Die Amerikanische Krebsgesellschaft sagt hierzu, es gäbe zurzeit keine wissenschaftliche Erkenntnis, dass Supplemente das Krebsrisiko senken könnten. „Um das Krebsrisiko zu senken sei momentan der beste Rat, Antioxidazien mittels Nahrung aufzunehmen, und nicht mittels Supplementierung.”12, S. 107 Die wenigen klinischen Studien, die untersuchen ob Supplemente das Krebsrisiko verringern können, haben enttäuschende Resultate hervor gebracht.12, S. 112 Falls Supplemente eingenommen werden, gilt: “die beste Wahl ist ein ausgewogenes Mulitvitamin-Mineral-Supplement, das nicht mehr als 100% der Tagesdosis der meisten Nahrungsmittel enthält, da hohe Dosierungen einen gegenteiligen Effekt haben können. Vor dem Hintergrund der Frage, warum der Gebrauch von Supplementen zur Prävention allgemein mit Zurückhaltung gesehen wird, finden sich bei Grune interessante Aspekte, wie etwa die „Notwendigkeit der Aufnahme komplexer Antioxidanziengemische für das normale und effektive Funktionieren des antioxidativen Schutzsystems.“72 Dabei sei es „äusserst schwierig (und unwahrscheinlich), eine krebshemmende Wirkung einzelnen Antioxidanzien zuzuordnen. Aufgrund der komplexen Wechselwirkung der Antioxidanzien untereinander sind meist verschiedene Stoffe nötig, um die gewünschte Wirkung zu erzielen.“ S. 55 Unabhängig von 9 der Krebserkrankung äussert er sich zum Aspekt der Toxikologie, dass keine Studie über Symptome oder Erkrankungen vorliegt, die „auf eine reine Überdosierung von Antioxidanzien zurückzuführen ist“. Aber Untersuchungen zeigten, „dass Antioxidanzien bei massiver Anwendung normale zelluläre Funktionen unterbinden können.“ So werden etwa den freien Radikalen, gegen die die Antioxidanzien eingenommen werden, auch zelluläre Funktionen zugeschrieben, wie z.B. die der antimikrobiellen Abwehr. Diese Funktion könnte durch den „intensiven Einsatz einiger Antioxidanzien“ beeinflusst werden.S. 56 Neben dem hier fokussierten Blick auf Ernährung bzw. Vitamine sei kurz auf vielfältige Ursachen bei der Krebsentstehung erinnert, die sich auch in den Richtlinien der Amerikanischen Krebsgesellschaft wiederfinden. So tragen auch erhöhte körperliche Aktivität, Normalgewicht und nur geringer Alkoholkonsum zur Verhütung von Krebserkrankungen beiS. 94 (siehe auch 73, 74). Ernährung und Vitamine während der Krebserkrankung Ernährung vor der Therapie: Cody und Selvin weisen bei an Krebs Erkrankten auf die Bedeutung der Nahrung zur Erhaltung eines guten Ernährungszustandes, allgemeiner Gesundheit und des Wohlbefindens hin.3 Denn ein schlechter Ernährungsstatus (etwa Anorexie, Malnutrition) von Patienten mit Krebs kann zu Komplikationen in der Therapie führen und bedarf daher spezifischer Ernährungsberatung und –therapie, gegebenenfalls auch mit parenteraler Ernährung. Den positiven Einfluss einer vollwertigen Ernährung (s.o.) bezogen auf Allgemeinzustand und Lebensqualität unterstreichen heute die meisten Autoren. Ebenso sollten Patienten mit Krebs vor grossen Operationen, intensiver Chemotherapie oder Radiotherapie eine Ernährungsberatung erhalten, um die Therapien besser zu vertragen.9 Andererseits weisen Cody und Selvin darauf hin, es gäbe keine Erkenntnisse, dass eine tiefgreifende Änderung der Ernährungsgewohnheiten den Verlauf der Krebserkrankung selbst verändert, und sie sehen daher keine Grundlage dafür, etwa in der Hoffnung, dass dies heilendes Potential haben könnte.3 Auch nach Kolb war ein Einfluss von Diät, Vitaminen oder Spurenelementen auf das Tumorwachstum in gross angelegten Studien nicht nachweisbar.75 Nicht allgemein notwendig, aber wohl häufig angewendet. Eine Supplementierung von Nährstoffen bei der Möglichkeit einer vollwertigen Ernährung scheint heute bei gutem Ernährungsstatus nicht notwendig und der Nutzen ist nicht belegt. Aber für Risikogruppen einer Vitamin-Unterversorgung, wozu manche Autoren44 unter anderem ganz allgemein kranke Menschen rechnen, wird mitunter eine Vitaminsupplementierung im sicheren Dosisbereich, d.h. gemäss der Referenzwerte empfohlen9, 12, 44, und zwar mit Vitaminkombinationen anstatt hoher Dosen einzelner Vitamine. Es wird aber betont, dass Vitaminsupplemente eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst und Gemüse und Vollkornprodukten nicht ersetzen können. Trotz dieser wissenschaftlichen Direktive möchten manche Patienten Nährstoffsupplemente in höheren Dosen einnehmen, auch wenn kein Einfluss auf die Krebserkrankung selbst bewiesen ist. Nach dem Abwägen möglicher unerwünschter Wirkungen aufgrund der Referenzwerte der DACH und der internationalen Höchstmengenempfehlungen erscheint uns in dieser Situation eine Supplementierung bis zum doppelten der empfohlenen täglichen Zufuhr für einen Zeitraum von mehreren Monaten unbedenklich (Tab. 1). Für einzelne Nährstoffe wäre zwar gemessen an den Höchstmengenempfehlungen theoretisch eine höhere Dosierung möglich, aber es ging uns darum, für alle empfohlenen oder geschätzten Nährstoffmengen eine klare pragmatische Aussage zu treffen. Dies beinhaltet nur eine Ausnahme: Das Doppelte des Referenzwertes für Calcium beträgt 2000 mg und würde damit die Höchstmengenempfehlung für bisher individuell beobachtete unerwünschte Wirkungen, den NOAEL, um 500 mg überschreiten. Neben der Dosierung wurde in der Vergangenheit auch diskutiert, bis zu welchem Zeitpunkt vor dem Beginn der Therapien eine Nährstoffsupplementierung relativ risikoarm sei. Im Hinblick auf eine Chemotherapie, etwa mit Chemotherapeutika aus der Stoffgruppe der alkylierenden Substanzen (Tab. 3), die vor allem über pro-oxidative Sauerstoffverbindungen wirken, wurde die Hypothese formuliert, dass besonders der Effekt der lange Zeit im Gewebe gebundenen fettlöslichen Vitamine in Dosierungen über den Referenzwerten kritisch zu betrachten wäre. Denn Wechselwirkungen zwischen pro-oxidativ wirkenden Chemotherapeutika und antioxidativ wirkenden Nährstoffen sind theoretisch möglich. Die Autoren dieser Warnung weisen aber auch darauf hin, es gäbe bislang keine Berichte über entsprechende Wechselwirkungen, die allerdings mit dem bisherigen Reportingsystem auch nicht erfasst würden.76 Aus diesen Überlegungen wäre ein zeitlicher Sicherheitsabstand zwischen der letzten Einnahme von Antioxidanzien und dem Beginn einer Chemotherapie ratsam. Bisher finden sich hierzu kaum definitive Angaben. Eine Empfehlung lautet, zur Sicherheit einen Zeitabstand von 2 Wochen vor und nach der Chemotherapie einzuhalten.77 In Bezug auf Vitamine mit ihren relativen kurzen Halbwertszeiten im Serum im Bereich von Stunden bei wasserlöslichen Vitaminen (z.B. Vitamin C 10 Stunden) oder wenigen Tagen bei 10 fettlöslichen Vitaminen (z.B. Vitamin E 3.5 Tage) scheint diese Überlegung ausreichend.78 Unklarheit besteht noch bei der Frage nach der Anreicherung fettlöslicher Vitamine im Gewebe in relevanten Konzentrationen und daraus resultierendem längerem Vorhandensein im Organismus, da hierzu fast nur tierexperimentelle Veröffentlichungen vorliegen.79 Hier erscheint uns ein Sicherheitsabstand von 3 Wochen ratsam. Bei Multivitamin-Präparaten mit einem hohen Anteil an β-Carotin, mit einer langen Halbwertszeit von 5 bis 11 Tagen78, 80 wären unserer Einschätzung nach deutlich längere Zeitabstände notwendig. Ernährung und Vitaminsupplementierung während der Therapie (Operation, Chemo-, Radiotherapie): Während einer Krebstherapie ist es empfehlenswert, eine vollwertige Ernährung fortzuführen. Während das im Rahmen der chirurgischen Therapie, abgesehen vom Operationstag und eventuellen Eingriffen an Verdauungsorganen, meist möglich ist, kann dies unter einer Chemotherapie oder Strahlentherapie z.B. aufgrund von Appetitlosigkeit, Diarrhö, Mundschleimhautentzündung anders sein. Beispiele. Zum Ernährungsstatus von PatientInnen während der Chemotherapie gibt es zwar einige sehr kleine Studien, aber die Frage eventueller Supplementierung mit Nahrungsstoffen während der Chemotherapie ist in keiner Weise abschliessend geklärt. So berichtet z.B. Atukorala über den Ernährungsstatus bei 14 Patienten mit metastasierendem testikulärem Teratom. Während der Chemotherapie verloren die Patienten in dieser älteren Longitudinalstudie mit jedem Zyklus (Vinblastin und Bleomycin und teilweise zusätzlich Cisplatin) an Gewicht und holten den Verlust zwischen den Zyklen nicht wieder auf. Auch die Vitamine Retinol, E, B1 und B6 seien während der Zyklen gesunken.81 Henquin et al. berichten über die Ergebnisse ihrer Studie zum Einfluss einer 2-monatlichen Ernährungsberatung auf den Ernährungsstatus von Patienten (n = 19) mit 1-jähriger Chemotherapie wegen Krebsmanifestationen im Gastrointestinaltrakt: Die meisten Patienten mit gutem Ernährungsstatus hatten diesen beibehalten, jene mit mittlerem Ernährungsstatus konnten ihn verbessern und ein schlechter Ernährungsstatus sank weiter ab. Sie sehen daher einen möglichen Vorteil in der Ernährungsberatung, auch wenn aufgrund der kleinen Patientenzahl die Aussagekraft ihrer Studie begrenzt sei. Von den einzeln untersuchten Nährstoffen blieb Carotin unverändert, Retinol leicht verändert, Vitamin B1 sank vom 2. bis zum 5. Zyklus, dann wieder Zunahme; ähnlich für Vitamin B2 und Eisen, aber für B6 seien die Werte bei mehr als 50% der Patienten zu Beginn und Ende der Therapie niedrig gewesen. Aufgrund dieses Ergebnisses und der Vergleichbarkeit mit anderen Studien erwägen sie eine Supplementierung von Vitamin B6.82 Erfahrungen bei Kindern. In einer neuen prospektiven 6-monatigen Beobachtungsstudie bei Kindern (n = 103) mit akuter lymphoblastischer Leukämie (ALL) untersuchten Kennedy et al. die Beziehung der Nährstoffe zwischen Aufnahme, Plasmakonzentration und die Inzidenz von Nebenwirkungen der Chemotherapie. Die Analyse der Nährstoffzufuhr über Nahrung und Supplemente für Vitamin A, C, E und Carotinoide zeigte, im Vergleich der ersten Befragung vor Therapiebeginn mit der letzten Befragung 6 Monate später, eine signifikant gesunkene Aufnahme an Vitamin A (gesamt) und Vitamin E (aus der Nahrung) sowie eine konstante Aufnahme von β-Carotin und keine signifikanten Unterschiede für Vitamin C. Der Vergleich der Plasmaspiegel von der ersten zur letzten Untersuchung brachte eine signifikante Zunahme für Vitamin A und Carotinoide, für Vitamin C zuerst einen signifikanten Anstieg und dann Abfall und für Vitamin E einen signifikanten Abfall. Eine grössere Nährstoffaufnahme war assoziiert mit einer geringeren Inzidenz an Nebenwirkungen (signifikant für Vitamin C und β-Carotin in Bezug auf hämatologische und nicht hämatologische Toxizität) und in der Regressionsanalyse über alle 3 Untersuchungen blieb Vitamin C signifikant. Eine Erklärung für diese Beobachtungen konnte nicht gegeben werden. Der Vergleich von Nährstoffzufuhr und dem Ansprechen auf die Therapie zeigte, dass höhere Vitamin-A-Zufuhr bei Diagnosestellung mit langsamer Ansprechrate und hohe Vitamin-E-Zufuhr mit schneller Ansprechrate einherging. Die Vitaminzufuhr durch Supplemente zwischen dem ersten und letzten Untersuchungstermin lag mit 4% und 1% unterhalb der erwarteten Häufigkeit und war nicht mit Nebenwirkungen assoziiert. Ausser für Vitamin C lag die Zufuhr für alle anderen gemessenen Nährstoffe unterhalb der empfohlenen täglichen Werte. Aufgrund der Debatte möglicher, unerwünschter Wechselwirkungen zwischen Chemotherapeutika und der Gabe von Antioxidanzien empfehlen die Autoren keine Supplementierung während der Chemotherapie, aber eine Ernährungsberatung.83 Beispiel Radio- und Chemotherapie. Den Stand der theoretischen Überlegungen über Nutzen oder eventuelles Risiko von Vitaminen als Antioxidanzien verdeutlicht folgender Satz: „So wirken die Radiotherapie ... sowie einige Chemotherapeutika über die Generierung freier Radikale, so dass die Anreicherung von Radikalfängern wie Vitamin C, E oder Carotinoiden im Tumorgewebe unerwünscht wäre. Andererseits wäre eine Anreicherung im gesunden Gewebe ein wichtiges Schutzschild gegenüber therapieinduzierten Schäden.“16 Die Frage in welche Richtung „Vitamine und Spurenelemente eine Modifikation der zellulären Strahlensensitivität bewirken“ könnten, ist noch nicht geklärt.84 Es wird momentan als sicher angesehen, während Krebstherapien die Mengen an Nährstoffen, darunter auch Vitamine, zu sich zu nehmen, die den Mengen der Ernährungsempfehlungen für die tägliche Aufnahme entsprechen.10 Höhere Mengen werden allgemein kon11 trovers diskutiert. Nur bei Folsäure wird während einer Chemotherapie mit Methotrexat eindeutig vor Supplementierung in höheren Dosen oder entsprechend angereicherten Lebensmitteln gewarnt, da dieses Chemotherapeutikum dadurch wirkt, dass es in den Folsäuremetabolismus eingreift und seine Wirkung durch hohe Folsäurezufuhr verringert werden könnte.10 Frage der Effekte von Anti-Oxidanzien bei der Chemotherapie. Für Chemotherapeutika, die reaktive Sauerstoffverbindungen bilden, die dann eine oxidative Schädigung des Tumorgewebes verursachen, haben Labriola et al. theoretische Überlegungen hinsichtlich der Änderungen der Wirksamkeit durch Antioxidanzien dargelegt (Tab. 2). Die Autoren sehen die Gefahr, dass erzielte Kurzzeiteffekte, wie die Verbesserung der Verträglichkeit von Chemotherapeutika durch Antioxidanzien, mit einer Verminderung der Wirksamkeit einhergingen. Bei verminderter Wirksamkeit sehen sie die Möglichkeit unerwünschter Langzeiteffekte, wie ein Tumorrezidiv durch das Überleben von Mikrometastasen.76 Daher warnen sie während der Chemotherapie vor Dosierung von Supplementen über der Menge der einfachen Referenzwerte (Tab. 1), was von der Amerikanischen Krebsgesellschaft in ihren Richtlinien übernommen wurde.10 Bagley kritisiert an der Hypothese von Labriola et al., dass die Annahme, eine Verminderung der Konzentration der durch die Chemotherapie gebildeten freien Radikale könne den gleichen Effekt wie eine Dosisreduktion des Chemotherapeutikums haben, ohne Datenbelege nicht gerechtfertigt sei.85 Gleichwohl wurde in einer Studie eine Methode beschrieben, mit der eine Wechselwirkung zwischen reaktiven Sauerstoffverbindungen, die durch alkylierende Chemotherapeutika entstanden sind, und Antioxidanzien im Plasma möglich sein soll (TRAP = Trapping Antioxidant Parameters – total peroxyl radical).86 Es wird sich zeigen müssen, ob sich dieses Verfahren als Messinstrument etablieren kann. Reilly kritisiert, einige in-vitro-Experimente haben gezeigt, dass einige Antioxidanzien den Antitumoreffekt von Chemotherapeutika verbessern könnten, wie z.B. bei menschlichen Melanomzellen.87 Er äussert sich aber nicht inwiefern die experimentellen Daten überhaupt auf den Menschen übertragbar sind. Ratain warnt vor einer Hemmung des Stoffwechsels von Chemotherapeutika durch Flavonoide und empfiehlt deshalb während der Chemotherapie auch auf Supplemente zu verzichten.88 Kelly empfiehlt, da der Nutzen korrigierter Blutspiegel an Antioxidanzien bei Krebspatienten nicht adäquat gezeigt wurde, einen Aufschub der Supplementierung bis nach der Chemotherapie.89 Eine radikale Hypothese stellen Kong et al. auf. Für sie könnte der Einsatz von Hemmstoffen gegen Antioxidanzien den Effekt der Tumortherapie verbessern.90 Dem gegenüber steht die Hypothese von Prasad et al., wonach in vitro durch Antioxidanzien der wachstumshemmende Effekt von Radiotherapie, Chemotherapie oder Hyperthermie auf das Tumorgewebe verstärkt werden könne. Ausserdem könne die Toxizität einer Standard-Tumortherapie auf gesunde Zellen durch Antioxidanzien verringert werden.91 Lamson et al. sind ähnlicher Meinung und nennen einige Fallberichte hierzu.92 Weiger nennt aber einzelne Studien in denen widersprüchliche Wirkungen von Antioxidanzien auf die Chemotherapie beobachtet wurden:45 Etwa eine Studie bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom, wo Vitamin B6 zwar die neurotoxischen Nebenwirkungen signifikant senkte, aber wegen eines unerklärlichen gegenteiligen Effektes auf die Ansprechdauer die Autoren eine gleichzeitige Anwendung ablehnen.93 Von einer Anwendung von Antioxidanzien während der Chemotherapie in höheren Dosierungen wird aufgrund der widersprüchlichen Meinungen und experimentellen Datenlage auch von anderen Autoren abgeraten.77, 94, 95 Sollte dennoch ein Versuch unternommen werden, nur nach Absprache und Abstimmung mit dem/der behandelnden ÄrztIn/OnkologIn. Die Diskussion um Vor- oder Nachteile der Supplementierung mit Antioxidanzien wird dadurch komplexer, weil neben Vitaminen als Antioxidanzien auch Medikamente als Antioxidanzien bekannt sind (Tab. 3). So wird das Medikament Mesna als Antioxidans in klinischen Studien auf seine Wirksamkeit zur Minderung von Nebenwirkungen des Chemotherapeutikums Cyclophosphamid untersucht. Eventuell kann die voraussichtlich Ende 2004 beendete Women’s Healthy Eating and Living (WHEL)-Studie neue Erkenntnisse bringen. Darin wird der Effekt einer gemüse-, obst- und faserstoffreichen und fettarmen Ernährung bei Frauen mit Brustkrebs im frühen Stadium untersucht. Ernährung und Vitaminsupplementierung nach der Therapie (Chemo-, Radiotherapie): Gerade die Chemotherapie bewirkt aufgrund der gewünschten und notwendigen Hemmung des Zellstoffwechsels, der stärker im Tumorgewebe als im gesunden Gewebe ausgeprägt ist, einen verminderten Stoffwechsel z.B. der Proteinsynthese, was teilweise die Abgeschlagenheit der PatientInnen erklären könnte. Auch nach der Therapie ist es daher wichtig, eine Ernährung mit ausreichend Kalorien und Nährstoffen zu sich zu nehmen. Auch hier wäre eine vollwertige Ernährung empfehlenswert. Für manche Patienten ist es wichtig, gerade in dieser Zeit möglichst schnell wieder das Gefühl zu erhalten, nicht mehr andauernd krank zu sein, wieder das gewohnte Funktionieren ihres Körpers zu spüren und ihr Leben wohlmöglich wieder stärker selbst bestimmen zu können. Dazu gehört auch das subjektive Empfinden, dass eine Besserung durch eigene aktive Mitgestaltung unterstützender Massnahmen, etwa in Form von bewusster Entspannung, 12 Psychotherapieformen oder auch Heil- und Arzneimitteln, beeinflusst werden kann. Auch hier stellt sich die Frage der Ernährung und Supplementierung. Eine vollwertige Nahrung gilt auch hier als empfehlenswert, und gegebenenfalls zusätzliche Nahrungssupplemente in der einfachen Dosierung der Referenzwerte (Tab. 1) sind unbedenklich. Dem Wunsch mancher PatientInnen die Erholung ihres Organismus nach den Therapien mit einer erhöhten Nährstoffzufuhr zu begünstigen, kann von der Sicherheit her nach Abwägung der Höchstmengenempfehlungen in einer Dosierung bis zum doppelten der Referenzwerte entsprochen werden. Ein wissenschaftlicher Nachweis für eine Wirkung fehlt allerdings bislang nach den Kriterien der „Evidence-basierten Medizin“ im Hinblick auf randomisierte, kontrollierte Studien. Auch die Amerikanische Krebsgesellschaft sieht zur Erholung nach der Therapie die Einnahme eines ausgewogenen Multivitamin- und Multimineralpräparates ein- oder zweimal täglich als vernünftige Empfehlung.10 Neben der Dosierung ist auch hier der Zeitpunkt des Beginns der Supplementierung unklar und wird von manchen Autoren10 nicht berücksichtigt. Ein zeitlicher Sicherheitsabstand von 2 Wochen77, bzw. unserer Meinung nach bis zu 3 Wochen, nach der Therapie wird empfohlen. Nach einer Zeit der erhöhten Zufuhr sollten Supplemente wieder nur im Bereich der empfohlenen Referenzwerte eingenommen werden. Nach dem 15. Hohenheimer Konsensustreffen gibt es keine „Evidence“ dafür, dass ein Langzeitgebrauch in der einfachen Dosierung, auch zusätzlich zu einer vollwertigen Ernährung, Nebenwirkungen hätte.96 Diese Empfehlungen beziehen sich auch auf Aspekte einer adjuvanten (unterstützenden) Therapie und können unter den Bedingungen einer palliativen (pflegend-symptomatischen) Therapie individuell abweichend verändert werden. Fazit Aus einem rein ernährungsmedizinischen Blickwinkel gilt zur Zeit, z.B. nach Meinung von WCRF/AICR, American Cancer Society oder DACH, eine vollwertige Ernährung, basierend auf pflanzlichen Nahrungsmitteln, also reich an Gemüse, Obst und Vollkornerzeugnissen, als einer der präventiven Lebensstilfaktoren in Bezug auf Krebserkrankungen (zu sonstigen Aspekten siehe auch: „Europäischer Kodex zur Krebsprävention“2). Die gleiche Ernährung gilt auch im Falle der Erkrankung oder während der Therapie als empfehlenswert. Allgemein bleibt festzuhalten, dass die Erkenntnisse zu Vitaminzufuhr in der Nahrung während der Krebserkrankung nicht abschliessend geklärt sind. Es bleiben einige Unsicherheiten. Dennoch sollte versucht werden, für Betroffene eine Aussage zu treffen. Wenn also aufgrund der Erkrankung oder Therapie die Nahrungsaufnahme eingeschränkt ist, dann kann die Nährstoffzufuhr durch Supplementierung unterstützt werden. Dabei liegt unserer Einschätzung nach, basierend auf dem bisherigen Diskussions- und Wissensstand, die vertretbare Dosierung in Höhe der einfachen Referenzwerte für die tägliche Nährstoffaufnahme (Tab. 1), bezogen auf den Zeitraum von 3 Wochen vor, bis 3 Wochen nach einer Chemo- oder Radiotherapie. Nach dieser Zeitspanne (Sicherheitsabstand) kann die Dosierung nach einer Chemotherapie unter dem Gesichtspunkt der Rekonvaleszenz auch auf das Doppelte der Referenzwerte erhöht werden. Diese Einschätzung bezieht sich auf Sicherheits- bzw. Risikoabwägungen, da ein tatsächlicher Nutzen dieser höheren Dosierung bislang nicht in randomisierten Studien belegt wurde. Für den Fall einer Supplementierung ist nach bisherigen Erkenntnissen auf jeden Fall zu beachten, dass nicht einzelne Vitamine bzw. Nährstoffe, sondern ein Präparat mit einer komplexen Mischung an Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen eingenommen wird. Wir ermuntern Patienten, ihren behandelnden Arzt über die Einnahme von Nährstoffsupplementen zu informieren oder dies zu besprechen, damit ein umfassendes Therapiekonzept nach den Vorstellungen beider Seiten partnerschaftlich berücksichtigt werden kann. *** Diese Dokumentation wurde im Auftrag der SKAK von Dr. med. Jörg Melzer erarbeitet. Wir danken folgenden Kolleginnen und Kollegen für die kritische Durchsicht der Dokumentation: Hans Konrad Biesalski für die Deutsche Krebsgesellschaft, Monika Eichholzer, AG Biologische Krebstherapie an der Medizinischen Klinik 5 in Erlangen, Reinhard Saller, Abt. Naturheilkunde, UniversitätsSpital Zürich, sowie W. Felix Jungi, Karsten Münstedt, Annette Ridolfi, Sandro Rusconi und Walter Weber für die Krebsliga Schweiz. 2 http://europa.eu.int/rapid/pressReleasesAction.do?reference=IP/03/853&format=HTML&aged=0&language=DE&guiLanguage=en 13 Literatur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Eichholzer M. Ernährung und Krebs. Ther Umsch 2000; 57: 146-51. Zöllner I. Epidemiologie der Neoplasien. In: Biesalski HK, Köhrle J, Schürmann K, editors. Vitamine, Spurenelemente und Mineralstoffe. Stuttgart/New York: Thieme; 2002. p. 610-615. Cody MMH, Slevin ML. Support systems for cancer patients. In: Peckham M, Pinedo H, Veronesi U, editors. Oxford Textbook of Oncology. Oxford, New York, Tokyo: Oxford University Press; 1995. p. 2470-2481. Rajower I, Eichholzer M, Reinli K, Sasco AJ, Charrondiére UR, Riboli E. Ernährung und Krebs: epidemiologische Beweislage. 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SKAK und Krebsliga Schweiz geben jedoch keine Versicherung, Garantie oder Zusage im Hinblick auf die Richtigkeit, Genauigkeit, Aktualität oder Vollständigkeit der darin enthaltenen Informationen. Dementsprechend haften SKAK und Krebsliga Schweiz nicht für Schäden, die daraus entstehen, dass jemand auf die darin enthaltenen Informationen vertraut. Herausgeberin: Krebsliga Schweiz Effingerstrasse 40, Postfach 8219, 3001 Bern Tel. +41 31 389 91 00, Fax +41 31 389 91 60 E-Mail: [email protected] www.swisscancer.ch © 2005, Krebsliga Schweiz SKAK Bestellung Dokumentationen: Postfach 8219, 3001 Bern Tel.: +41 31 389 92 84 Fax: +41 31 389 91 62 E-Mail: [email protected] www.swisscancer.ch Krebstelefon Montag bis Freitag 10-18 Uhr Tel.: 0800 11 88 11 (kostenlos) E-Mail: [email protected] www.krebsforum.ch 17 Bibliothek Montag bis Freitag 9-12 und 14-17 Uhr Tel.: +41 31 389 91 14 E-Mail: [email protected] Tabelle 1: Internationale Höchstmengenempfehlungen, Referenzwerte für die empfohlene Nährstoffzufuhr und Gehalt in ausgewählten Supplementen (eine Auswahl) Höchstmengen tgl. Nährstoffzufuhr UL LOAEL Nährstoffe NOAEL 3 mg 6.5 mg 3 mg 2000 mg 1000 mg 50 µg 1000 µg - 1500 mg 1000 mg 500 mg 50 µg - 1000 mg 800 mg 50 mg 200 mg 500 mg 200 mg 3000 µg 30’000 µg 20 µg 1000 µg 1000 mg 2500 µg - - - 2500 mg 350 mg - 2500 mg - 1500 mg 700 mg - 45 mg 100 mg - 1000 µg 65 mg 1000 µg 40 mg 910 µg 60 mg 9 mg 10 mg 0.35 mg 200 µg 30 mg - - - - - 35 mg 100 mg - 10 mg 11 mg 2 mg Anhang empfohlene / geschätzte Supplemente tgl. Nähstoffzufuhr für gesunde (21-50 Jahre) Vitamine A C E B1 B2 Niacin Nicotinsäure B6 B12 K D Folsäure Pantothensäure Biotin Vitaminoide Cholin Inositol Betain PABA Mineralien Kalium Calcium Calciumpantothenat Magnesium Phosphor Spurenelemente Chrom Eisen Jod Erwachsene allsan min Multivita- Burgerstein Multi-Vitamin-Mineral careimmun (1 Kapsel) ABC 25 (1 Tablette.) CELA (1Tablette) Hermes Multivitamin Orthomol immun (1 Trinkampulle) 0.8-1 mg RÄ 4500 IE - 2500 IE (1 Tablette) 1000 IE (=300 µg) 100 % RDA 100 mg / Raucher 150 mg (12-14 mg α-TÄ) 1-1.2 mg 1.2-1.4 mg 13-16 mg 1.2-1.5 mg 3 µg (60-70 µg) 5 µg 400 µg (6 mg) (30-60 µg) 40 mg 60 mg 4.5 mg 4.5 mg 30 mg 4.5 mg 2 µg 200 IE D3 1 mg - 250 mg 200 IE 25 mg 25 mg 25 mg Niacinamid 25 mg 25 µg 30 µg 200 IE D3 0.2 mg 25 mg 25 µg 83.4 mg 13.4 IE 0.67 mg 0.67 mg 6.67 mg Niacinamid 1 mg 3 µg 133 IE D3 0.134 mg 0.1 mg 40 mg 8 mg 0.8 mg 1 mg 10 mg Niacin 1 mg 3 µg 5 µg (= 200 IE) 125 µg 6 mg 70 µg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 - 30 mg 30 mg 25 mg 25 25 25 25 83.4 mg 83.4 mg 10 mg - - - 1000 mg 300-350 mg 700 mg 40 mg 26 mg 40 mg - 45 mg (Chlorid) 50 mg (Citrat) 25 mg (Oxid) - 83.4 mg 5 mg 66.7 mg 83.4 mg 30 mg - 100 % RDA - - (30-100 µg) 10-15 mg 150-200 µg 35 µg 11.1 mg 45 µg 67 µg 5 mg 50 µg 60 µg - - 30 µg 800 µg 150 µg 0.3 mg (Sulfat) 0.3 mg 50 µg 3 mg 25 µg (aus Kelp) 10 mg (Glycinat) 75 µg (Kaliumjodit u. Kelp) 1 mg (Gluconat) 3 mg (Chlorid) 25 µg (aus Kelp) 10 mg (Glukonat) 0.67 mg 1.67 mg 34 µg 6.7 µg 5 mg 1.6 mg 160 µg 33 µg (aus Hefe) 8.3 mg - 500 µg 2 mg 60 µg 50 µg 10 mg 4 mg Rutosid - 3 mg β-Carotin 66.7 mg Rutin 1 mg β-Carotin - 5 mg 5 mg (β-Carotin, Lutein, Lycopin) - - - Kupfer (1-1.5 mg) Mangan (2-5 mg) Molybdän (50-100 µg) Selen (30-70 µg) Zink 7-10 mg sekundäre Pflanzenstoffe Bioflavonoide 25 mg Carotinoid β-Carotin (nicht für Raucher) andere - 6 mg Hesperidin, 9 mg Orotsäure 18 mg mg mg mg % RDA % RDA % RDA % RDA % RDA % RDA % RDA % RDA % RDA % RDA 2500 IE (=750 µg RÄ) 950 mg 150 mg (natürl.) 25 mg 25 mg 60 mg 25 mg 6 µg 60 µg 5 µg D3 (= 200 IE) 800 µg 18 mg 225 µg Tabelle 2: Antioxidantien als Nahrungssupplemente, die Wirkung von Chemotherapeutika verändern könnenLabriola Chemotherapeutikum Wirkmechanismus/Wirkhypothese Stoffklasse Wirkstoff Substanzen, deren Wirkung auf reaktiven Sauerstoffverbindungen beruht Alkylierende Substanzen Busulfan, Chlorambucil, bilden reaktive Sauerstoffverbindungen, die durch Antioxidanzien transformiert werden könntenLabriola Ifosfamid Q-Enzym-10, Anthracycline Doxorubicin, α-Tocopherol (Antibiotika) Daunorubicin, Idarubicin Epirubicin Antibiotika Mitomycin, Bleomycin, Streptozocin Pflanzen-Alkaloide Etoposid, Teniposid Epipodophyllotoxine Substanzen, deren Wirkung kaum auf reaktiven Sauerstoffverbindungen beruht A, B6, C, β-Carotin Antimetabolite Methothrexat, 5-Fluorouracil, Floxuridin, Cytarabin, 6-Mercaptopurin Pflanzenalkaloide Vincristin, Vinblastin, Vindesin Vinca-Alkaloide Pflanzenalkaloide Taxane Paclitaxel, Docetaxel Antioxidans Andere Nährstoffe Folsäure Methotrexat Methotrexat wirkt, indem es in den Folsäurestoffwechsel eingreift; Supplementierung von Folsäure oder Nahrungsmitteln, die mit Folsäure angereichert sind und daher den Referenzwert übersteigen, könnten gegenteilige Effekte habenBrown Tabelle 3: Antioxidanzien als Medikamente zur Verringerung von (organspezifischen) Nebenwirkungen der Chemotherapie Antioxidanzien Mesna Amifostine Anhang Chemotherapeutikum Stoffklasse Wirkstoff Alkylierende Ifosfamid Substanzen Cyclophosphamid Cisplatin Wirkmechanismus/Wirkhypothese des Antioxidans Mesna im Körper metabolisiert zu Mesna-Disulfid, dies tritt in Wechselwirkung mit dem Metaboliten Acrolein, dadurch Verminderung der Toxizität alkylierender Stoffe; schnelle renale Elimination ohne WirkungsminderungLabriola Schutz vor Cisplation-induziertem Nierenschaden Reilly ; auch zugelassen zur Prävention der sekundären Xerostomie durch Radiatio von Tumoren von Kopf und NackenReilly 19
