Postenteritische reaktive Arthritiden und

MEDIZIN
DIE UBERSICHT
Michael Hammer
Jürgen Wollenhaupt
Postenteritische
reaktive Arthritiden und
Spondarthritiden
Reaktive Arthritiden treten in ein bis vier Prozent der Fälle
nach einer gastrointestinalen Infektion mit Yersinien, Salmonellen, Campylobacter und Shigellen auf. Die auslösende Infektion kann als heftige Gastroenteritis oder Enterokolitis,
aber auch asymptomatisch verlaufen. Die Arthritis imponiert
as Auftreten einer Gelenkentzündung nach einer „Dysenterie" wurde schon im 17.
und 18. Jahrhundert von
mehreren Autoren berichtet (5, 34).
Die Fallbeschreibung des Leutnants
N., der wegen „. . . Leibschmerzen
und Durchfall mit geringen Blutbeimengungen (Blutspritzer) . . . " ins
Feldlazarett eingewiesen wurde und
bei dem sich im Verlauf eine Urethritis, eine Konjunktivitis sowie eine Oligoarthritis einstellten, wurde im Jahre
1916 durch den Militärarzt Hans Reiter publiziert (53).
Die Trias aus Urethritis, Konjunktivitis und Arthritis ging später
als „Reiter-Syndrom" in die medizinische Terminologie ein, wobei die initiale Enterokolitis bei der Symptomauswahl unberücksichtigt blieb.
Im Jahre 1948 veröffentlichte
wiederum ein Militärarzt die Folgen
einer Ruhrepidemie bei insgesamt etwa 150 000 Personen in Karelien zwischen Juni und September 1944 (51).
Eine Arthritis, teilweise gemeinsam mit einer Konjunktivitis,
trat bei 344 Patienten auf. Shigella
flexneri wurde als ursächlicher Keim
bestimmt. Der Zusammenhang zwischen einer Shigellen-Dysenterie
und dem Auftreten einer Arthritis
bestätigte sich auch beim Ausbruch
einer Shigella-flexneri-Enteritis auf
einem Kriegsschiff der US-Navy
1966, wobei neun von 602 erkrankten Personen eine Arthritis entwickelten (49).
Auch in der Folge von epidemischen Salmonellen-Infektionen
konnten Arthritiden mit einer vergleichbaren Inzidenz gefunden wer-
D
den (59). 1969 wurde aufgrund sorgfältiger klinischer und serologischer
Untersuchungen die Assoziation zwischen einer Yersinien-Infektion und
einer Arthritis publiziert (1). In diesem Zusammenhang wurde auch
erstmals der Begriff der „reaktiven
Arthritis" vorgeschlagen, der terminologisch einen Fortschritt zu den bis
dahin gebräuchlichen Begriffen
„Reiter-Syndrom" oder „inkomplettes Reiter-Syndrom" bedeutete (Tabelle I). Zehn Jahre später wurde
erstmals auf die Assoziation zwischen
reaktiven Arthritiden und Campylobacter-jejuni-Enteritiden aufmerksam gemacht (4, 61).
Zur Gruppe der reaktiven Arthritiden zählen neben den postenteritischen Formen auch die posturethritischen reaktiven Arthritiden,
zum Beispiel durch Chlamydien, und
das nach Streptokokken-Infektionen
(heute selten) beobachtete rheumatische Fieber. Das „Reiter-Syndrom"
als Trias aus Arthritis, Konjunktivitis
und Urethritis stellt eine Sonderform
dar und kann bei einem Teil der Patienten mit posturethritischen oder anderen reaktiven Arthritiden beobachtet werden (Terminologie siehe
Tabelle I).
2. Klassifikation
1. Definition
Als „postenteritische reaktive
Arthritiden" werden periphere Arthritiden mit oder ohne spondarthritische Komponente bezeichnet, die
durch eine gastrointestinale Infektion
verursacht werden und bei denen der
auslösende Mikroorganismus nicht
mit Hilfe kultureller Routineverfahren aus der Synovialflüssigkeit angezüchtet werden kann. Reaktive Arthritiden sind somit generell durch eine aseptische Synovialitis, das heißt
das Fehlen einer replikativen intraartikulären Infektion charakterisiert
und damit eindeutig von den infektiös-septischen Arthritiden abzugrenzen, bei denen eine produktive intraartikuläre Infektion besteht.
Abteilung Rheumatologie (Direktor: Prof. Dr.
med. Henning Zeidler), Zentrum Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover
A 2738 (52) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 41,13. Oktober 1995
-
meist als eine asymmetrische Oligoarthritis mit Bevorzugung
der unteren Extremitäten, wobei der Erreger kulturell nicht
im Gelenkpunktat angezüchtet werden kann. In den letzten
Jahren gelang es allerdings, Erreger beziehungsweise Erregerbestandteile in den betroffenen Gelenken nachzuweisen.
Die Klassifikation postenteritischer reaktiver Arthritiden orientiert
sich an der klinischen Charakteristik,
wobei evaluierte Kriterien bisher
nicht existieren. Als Beweis für das
Vorliegen einer postenteritischen reaktiven Arthritis kann bisher nur die
intraartikuläre Präsenz von (nichtreplikativen) Gastroenteritis-Erregern
oder Erregerbestandteilen (zum Beispiel Erreger-Antigenen) gelten, wie
dies mit Immunfluoreszenz-Verfahren gezeigt wurde (Abbildung 1). Da
dies nur in Einzelfällen, etwa im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen möglich ist, wird die Diagnose anhand indirekter Hinweise im Sinne einer Wahrscheinlichkeitsabschätzung
vorgenommen (Tabelle 2).
In der Mehrzahl wird die Kriterienkonstellation I. Arthritis, II. Gastroenteritis in der Anamnese und III.
serologischer Hinweis auf einen Gastroenteritis-Erreger vorkommen
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und bei Ausschluß einer anderen definierten rheumatologischen Erkrankung die Diagnose einer reaktiven
Arthritis wahrscheinlich machen.
3. Ätiologie
Die häufigsten GastroenteritisErreger mit der Fähigkeit zur Auslösung reaktiver Arthritiden sind Yersinien, Salmonellen und Campylobacter
(Tabelle 3). Shigellen spielen in den
Industrienationen mit hohem hygienischen Standard heute keine große
Rolle mehr. Die meisten Fälle postenteritischer reaktiver Arthritiden werden nach sporadischen Infektionen
mit diesen Gastroenteritis-Erregern
beobachtet. Daneben gibt es seltener
„epidemische" reaktive Arthritiden,
etwa nach einer Epidemie mit Salmonellen, Campylobacter oder unter entsprechenden hygienischen Voraussetzungen (während Kriegszeiten, in
Slums) mit Shigellen (13).
Die Häufigkeit einer reaktiven
Arthritis nach einer Gastroenteritis
mit einem der genannten Erreger
wird in den meisten Studien mit ein
bis vier Prozent angegeben, wobei für
Yersinien-Infektionen Gelenkbeteiligungen (inklusive Arthralgien) in bis
zu 33 Prozent beschrieben werden
(34). Zusätzlich zu den schon genannten gibt es andere bakterielle und parasitäre Gastroenteritis-Erreger, die
in seltenen Fällen eine postenteritisehe reaktive Arthritis auslösen können (Tabelle 3).
Tabelle 1
Terminologie der Spondarthritiden
Reaktive Arthritis
4. Inzidenz und Prävalenz
Oberbegriff für Arthritiden in der Folge
bakterieller Infektionen (meist des Gastrointestinal- oder des Urogenital-Traktes)
ohne kulturellen Nachweis des auslösenden Mikroorganismus im Gelenk/-erguß
Reaktive Spondarthritis
Wie reaktive Arthritis, aber mit Beteiligung des Achsenskelettes, etwa in Form
einer Sakroiliitis, und/oder mit Enthesiopathien
Reiter-Syndrom
Sonderform der reaktiven Arthritis mit
der klinischen Trias Urethritis, Konjunktivitis und Arthritis
Inkomplettes Reiter-Syndrom
Eingeschränkte Sonderform der reaktiven Arthritis mit Arthritis und Urethritis
oder Konjunktivitis (keine Trias); Begriff
sollte heute nicht mehr verwendet werden
(dann besser reaktive Arthtritis)
Postenteritische reaktive Arthritis
Pathogenetisch orientierte Diagnose mit
Hinweis auf die Eintrittspforte (Urogenitaltrakt = posturethritisch) der auslösenden Infektion ohne Angabe des Erregers
(zum Beispiel wenn dieser nicht identifiziert werden kann)
Yersinien-induzierte Arthritis,
Salmonellen-induzierte Arthritis usw.
Ätiologisch orientierte Diagnose mit Angabe des auslösenden Erregers (zu bevorzugender diagnostischer Begriff!)
Undifferenzierte Arthritis/
Spondarthritis
Entzündlich-rheumatische Erkrankung (ohne/mit Achsenskelettbefall), bei
der weder eine reaktive/infektiöse Genese zu eruieren noch eine Klassifikation als
ein definiertes rheumatologisches Krankheitsbild möglich ist
Seronegative Spondarthritiden
Oberbegriff für die Gruppe der entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen mit
häufigem Achsenskelettbefall, asymmetrischen Arthritiden, Enthesiopathien, fehlendem Rheumafaktor („seronegativ"),
hohem Prozentsatz HLA-B-27-positiver
Patienten: Spondylitis ankylosans, reaktive
Arthritiden, Psoriasisarthritis, Arthritis bei
M. Crohn/Colitis ulcerosa usw.
A-2740 (54) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 41, 13. Oktober 1995
Obwohl nur ein kleiner Teil aller bakteriell bedingten Gastroenteritiden durch eine reaktive Arthritis kompliziert wird, ist diese Arthritisform von epidemiologischer Bedeutung. Zwischen sechs und elf
Prozent der Patienten mit einer Arthritis von weniger als zwölf Monaten Krankheitsdauer, die in universitäre Rheumaambulanzen überwiesen werden, haben eine postenteritische reaktive Arthritis. Hieraus errechnet sich eine Inzidenz von 5
bis 14 Fällen pro 100 000 Einwohner
pro Jahr, wobei jedoch von einer hohen Dunkelziffer nicht erkannter
oder anders klassifizierter Erkrankungen sowie selbstlimitierender
Verläufe auszugehen ist, so daß die
tatsächliche Inzidenz deutlich höher
sein dürfte (32, 33, 37).
Zudem wurde in letzter Zeit die
Bedeutung klinisch inapparenter gastrointestinaler Infektionen, beispielsweise mit Yersinien und Campylobacter, erkannt (7, 45, 55, 62). Es ist
anzunehmen, daß mit Hilfe weiter
verbesserter diagnostischer Möglichkeiten in Zukunft noch mehr bislang
nicht klassifizierbare Arthritisfälle
der Gruppe der reaktiven Arthritiden
zugeordnet werden können.
5. Pathogenese
5.1 Die auslösende Infektion
Ein entscheidendes Charakteristikum der reaktiven Arthritiden ist
die vorausgehende bakterielle Infektion, die abseits der Gelenke im Ga-
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Grafik
DA
Konjunktivitis
lritis/lridozyklitis
Neuritis
Pharyngitis/cervikale
Lymphadenopathie
Endokarditis
Myokarditis
Perikarditis
Pleuritis
Mesenteriale
Lymphadenitis
(Pseudoappendizitis)
Glomerulanephritis
Urethritis/Cystitis
Hämolytisch-urämisches
Syndrom
Yersinien-Sepsis (bei
Leberzirrhose, Hämoehromatose und immunsupprimierten Patienten
gehäuft)
Guillain-Barre-Syndrom
(besonders bei Campylobacter-lnfektionen)
Thrombosen
Thrombophlebitiden
Erythema nodosum
(bes. bei HlA-8 27negativen Patienten)
Keratoderma
blennorhagicum
Mögliche Komplikationen bei Patienten mit postenteritischen reaktiven Arthritiden
strointestinal-, Urogenital-Trakt oder
einer anderen Region im Körper
. stattfindet. Im Falle der postenteritiseben reaktiven Arthritis spielt sich
die Symptomatik der auslösenden
Gastroenteritis oder Enterokolitis
Tage bis Wochen vorher ab und ist
beim Auftreten der Arthritis meist
abgeklungen. In bis zu einem Viertel
der Fälle bleibt die Infektion klinisch
inapparent (37).
Frühere Vorstellungen zur Pathogenese gingen davon aus , daß die
Infektion mit Sistieren der gastrointestinalen Symptomatik ausgeheilt
ist und die Arthritis eine verspätete,
durch eine Fehlregulation des Immunsystems ausgelöste "reaktive"
( immunpathologische) Komplikation ist. So sind Stuhlkulturen beim
Auftreten der Arthritis nach einer
Yersinien-Enteritis meist negativ
(16, 29).
Mit der Einführung neuer serologischer Methoden wie Immunoblot
und ELISA in der Diagnostik Yersinien-induzierter Arthritiden konnten
langfristig nachweisbare erregerspezifische Serum-IgA- und IgG-Antikörper als Indiz für eine Erregerpersistenz erkannt werden (15, 23 , 24). Immunfluoreszenz-Untersuchungen der
Darmschleimhaut von Patienten mit
Yersinien-induzierter Arthritis bestätigten, daß die Erreger lange Zeit
in der Mukosa persistieren können
(20, 29). Yersinien wurden zudem in
Lymphknoten bei Patienten mit chronischer Yersiniose nachgewiesen,
auch wenn die initiale Gastroenteritis
schon Jahre zurücklag (30).
Die in einer umfangreichen Studie gefundene hohe Korrelation zwischen der Präsenz von Semm-IgAAntikörpern gegen Yersinien-Gruppenantigene und dem Nachweis der
Bakterien in der Darmschleimhaut
unterstützte die neuen Vorstellungen
der persistierenden Infektion eindrücklich (11).
Während die humorale Immunantwort (vor allem IgA-Antikörper)
somit diagnostisch verwertet werden
kann, könnte die labortechnisch aufwendiger zu bestimmende erregerspezifische zelluläre Immunantwort von
besonderer pathogenetischer Bedeutung sein. So weisen synoviale T-Lymphozyten auf Stimulation mit zum
Beispiel Yersinien oder Salmonellen
signifikant höhere Proliferationsraten
auf als Lymphozyten des peripheren
Blutes (56). Außerdem ließen sich bei
Patienten mit Yersinien- und Salmonellen-induzierter Arthritis HLADR-restringierte erregerspezifische TLymphozyten-Klone aus der Synovia
gewinnen (26, 27, 60).
HLA-B-27-restringierte T-Zellklone konnten bisher nur in Einzelfäl-
Tabelle 2
Kriterien für die postenteritisehe reaktive Arthritis und ihre Zuordnungen
I.
Arthritis in mindestens einem Gelenk (typischerweise asymmetrische Oligoarthritis, bevorzugt der unteren Extremitäten) und/oder Spondarthritis (entzündlicher Rückenschmerz, Enthesiopathien)
Il. Anamnese oder Klinik eines gastrointestinalen Infektes in zeitlichem Zusammenhang mit dem Auftreten der Gelenksymptomatik
III. Nachweis von erregerspezifischen Serum-Antikörpern (vorrangig der !gAKlasse)
IV. Nachweis der Erreger im Stuhl beziehungsweise in GastrointestinaltraktBiospien
V. Nachweis der Gastroenteritis-Erreger oder von Erreger-Bestandteilen im
betroffenen Gelenk mit Spezialverfahren (zum Beispiel Immunfluoreszenz)*
... Postenteritisehe reaktive Arthritis
I und II
... Reaktive Arthritis mit Erregerbenennung (z. B. Yersinieninduzierte Arthritis)
I, Il und III, IV oder V, sowie
IundiVoder
I und V
... Undifferenzierte Arthritis
mit möglicher reaktiver Genese
I und III
* Nicht kultureller Erregernachweis; bei kulturellem Erregernachweis Ausschluß einer
reaktiven Arthritis und Diagnose einer infektiös-septischen Arthritis
A-2742 (56) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 41, 13. Oktober 1995
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len aus der Synovia von Partienten mit
Yersinien-induzierter Arthritis gewonnen werden, so daß der pathogenetische Zusammenhang zwischen HLAB-27 und der T-Zellantwort im Gelenk
zur Zeit noch unklar ist (28, 36, 52).
5.2 Erreger/Erregerbestandteile
im Gelenk
Im Gegensatz zur infektiös-septischen Arthritis (meist durch Staphylokokken oder Streptokokken bedingt) ist bei der reaktiven Arthritis
der Ereger mit kulturellen Methoden
nicht im Gelenk nachzuweisen. Sowohl bei der Yersinien- als auch bei
der Salmonellen- und Shigellen-induzierten Arthritis konnten bakterienspezifische Antigene (Membran-
den bisher vorliegenden Befunde für
die intraartikuläre Präsenz von Erregerbestandteilen respektive kulturell nicht anzüchtbaren, das heißt
nicht replikativen Erregern in Analogie zur Chlamydien-induzierten
Arthritis. Eine direkte Induktion der
Entzündungsreaktion im Gelenk
durch Lipopolysaccharide oder andere Erregerbestandteile ist damit
denkbar.
gen. Eine zur Zeit favorisierte Hypothese postuliert ein „Arthritogenes
(Selbst-)Peptid", welches aus Gelenkstrukturen stammt und spezifisch an
das HLA-B -27-Molekül bindet. Eine
Infektion mit Bakterien, die Peptide
mit ähnlichen oder identischen Aminosäure-Sequenzen besitzen, führt
zur Sensibilisierung von T-Lymphozyten, die sich gegen das Selbst-Peptid richten und eine Zell-Destruktion
Tabelle 3
5.3 Assoziation zum
Histokompatibilitäts-Antigen
B 27
Schon 1974 wurde über eine hohe
Frequenz von HLA-B 27 bei Patienten mit Yersinien-induzierter Arthri-
Gastroenteritis-Erreger mit der
Fähigkeit zur Induktion einer reaktiven Arthritis
Genus
Relevante/
häufige Species
Yersinia
Y. enterocolitica
Serovare 0:3, 0:8
und 0:9
Y. pseudotuberculosis Serotypen I—VI
Salmonella
S. typhimurium
S. enteritidis
S. paratyphi
S. heidelberg
Campylobacter C. jejuni
Abbildung 1: Yersinien in
der Synovialmembran eines
Patienten mit postenteritischer reaktiver Arthritis
proteine, Lipopolysaccharide) in Synovia-Phagozyten gefunden werden
(16, 17, 18). Zusätzlich ließen sich mit
Immunfluoreszenz-Untersuchungen
unter Verwendung monospezifischer
Antikörper gegen das YersinienMembranprotein YadA Bakterien in
der Synovialmembran von Patienten
mit Yersinien-induzierter Arthritis
identifizieren, die fluoreszenz-morphologisch identisch zu Befunden in
der Darmschleimhaut waren (Abbildung 1) (19).
Neuere elektronenmikroskopische Untersuchungen von Synoviazelten bei Patienten mit Yersinien-induzierter Arthritis zeigten ausschließlich degradiertes Erregermaterial,
wobei allerdings nur wenige Patienten und keine Synovialmembran untersucht wurde (47).
Insgesamt sprechen die bei den
postenteritischen reaktiven Arthriti-
tis berichtet. Heute wird die Frequenz
von HLA-B 27 bei reaktiven Arthritiden mit 60 bis 80 Prozent angenommen, wobei die postenteritischen eine
höhere Frequenz haben als die posturethritischen Arthritiden. HLA-B27-positive Individuen haben ein etwa
50 bis 100fach höheres Risiko, eine reaktive Arthritis nach Infektionen mit
den in Frage kommenden Erregern zu
entwickeln, als HLA-B-27-negative
Individuen. Im Verlauf einer reaktiven Arthritis entwickeln HLA-B-27positive Patienten häufiger einen
Achsenskelett-Befall (Sakroiliitis),
schwere und chronische Arthritiden
und extraartikuläre Komplikationen
(zum Beispiel Uveitis, Karditis) als
HLA-B-27-negative Patienten (41).
Die pathogenetische Bedeutung
des HLA-B 27 für die Auslösung und
den Verlauf reaktiver Arthritiden ist
Gegenstand aktueller Untersuchun-
Shigella
Sh. flexneri
Sh. dysenteriae
Clostridien
C. difficile
Lamblien
Giardia lamblia
bewirken (sogenannte „autoreaktive
T-Zellen"). Dieses Modell faßt die
Vorstellung der auslösenden Infektion, der Erregerpersistenz sowie der
Kreuzimmunität antigener Strukturen auf körpereigenen Zellen und
Bakterien zusammen (35).
6. Klinisches Bild
6.1 Auslösender Infekt
Der auslösende Infekt im Magen-Darm-Trakt imponiert in Abhängigkeit vom jeweiligen Erreger
und seiner Virulenz, der aufgenommenen Keimzahl und der Abwehrlage des Patienten als Gastroenteritis
beziehungsweise Enterokolitis, wobei das klinische Spektrum von asymptomatischen Infektionen bis zur
schweren Dysenterie reicht. Für die
Deutsches Ärzteblatt 92 , Heft 41, 13. Oktober 1995 (59) A-2743
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Klinik ist die Erkenntnis wichtig, daß
bei bis zu 26 Prozent der postenteritischen reaktiven Arthritiden die gastrointestinale Infektion asymptomatisch ist (37).
Neben der Symptomatik am Gastrointestinalktrakt und den Manifestationen am Bewegungsapparat gibt
es zahlreiche Komplikationen dieser
Infektionen, die in der Grafik dargestellt sind (2, 6, 8, 12, 39). Die Zeitdauer zwischen der vorausgehenden
Gastroenteritis und dem Auftreten
der Arthritis liegt meist zwischen 10
bis 19 Tagen (34). Bei wenigen Patienten manifestieren sich abdominelle
und arthritische Symptome am gleichen Tage (1).
zen vom entzündlichen Typ bei 13 bis
34 Prozent der Patienten beschrieben
(34, 42, 44, 46).
6.3 Verlauf der Arthritis und
Prognose
Die Dauer der akuten Gelenkbeschwerden mit initial oft ausgeprägten Synovialitiden beträgt ein bis fünf
Monate (2, 39, 42).
lung erosiver Gelenkveränderungen
(42, 46).
Eine schwer verlaufende, erosive Yersinien-induzierte Polyarthritis
kommt nur in Einzelfällen vor (38).
Weiterhin weist etwa ein Drittel der
Patienten, die überwiegend HLA-B27-positiv sind, im Verlauf chronisch
rezidivierende Kreuzschmerzen entzündlichen Charakters auf mit Entwicklung einer Sakroiliitis, die sich ei-
elle
Erregernachweis bei postenteritischen reaktiven Arthritiden
Untersuchungsmaterial
Erreger
Nachweis
Stuhlkulturen
Yersinien
nur während oder unmittelbar
(ein bis zwei Wochen) nach der
Gastroenteritis erfolgversprechend, danach > 95 Prozent
negativ
Salmonellen
bis zu acht Wochen nach der
Gastroenteritis positive Ergebnisse (seltenDauerausscheider), sehr sensitive Nachweismethode
Campylobacter
bis zu vier Wochen nach der
Gastroenteritis sinnvoll, rascher Transport ins Labor (< 2
Stunden bis zur Ausimpfung
auf Selektivnährboden) oder
geeignete Transportmedien erforderlich
Shigellen
sofortige (körperwarme) Verarbeitung des Stuhls oder von
Schleimfetzen aus der Stuhlprobe im Labor oder spezielle
(gepufferte) Transportmedien
erforderlich, eventuell endoskopische Abstriche von der
Rektumschleimhaut
Yersinien
Immunfluoreszenz-Nachweis
mit monospezifischenfmonoklonalen Antikörpern (nur in
einzelnen Labors etabliert)
(30 a)
Yersinien und
Campylobacter
Kultureller Nachweis in Biopsien der Kolon- und der terminalen Ileum-Schleimhaut (3,
50)
6.2 Arthritis — Befallsmuster/
Spondarthritis
Die postenteritischen reaktiven
Arthritiden präsentieren sich klinisch
meist als asymmetrische Oligoarthritis der unteren Extremitäten mit oder
ohne spondarthritische Komponente.
Eine Monarthritis, meist des Kniegelenkes, wird in 15 bis 19 Prozent der
Fälle beschrieben, polyartikuläre
Verlaufsformen mit Beteiligung von
fünf und mehr Gelenken und auch ein
Befall der kleinen Finger- und Zehengelenke werden jedoch ebenfalls beobachtet.
Ein Reiter-Syndrom manifestiert
sich bei Yersinien-, Campylobacterund Salmonellen-induzierten Arthritiden in ungefähr zehn Prozent der
Fälle; bei der Shigellen-induzierten
Arthritis wird ein Reiter-Syndrom
wesentlich häufiger gefunden (34).
Die meisten klinischen Beschreibungen liegen bei der Yersinien-induzierten Arthritis vor, wo am häufigsten die Kniegelenke, Sprunggelenke
und einzelne Zehen- oder Fingergelenke (asymmetrisch) betroffen sind,
erst danach Hand-, Ellenbogen- und
Schultergelenke. Bei einem Teil der
Patienten liegt ein Gelenkbefall im
Strahl vor, so daß es zum Beispiel zu
einer „Wurstzehe" kommt (Abbildung 2). Insertionstendopathien (vor
allem am Kalkaneus), Fasziitiden
(zum Beispiel Plantarfaszie) und Tendinitiden werden bei fünf bis 13 Prozent der postenteritischen reaktiven
Arthritiden beobachtet (34). Im akuten Stadium werden Rückenschmer-
Bioptischer
Erregernachweis
(Kolon- und
terminale IleumSchleimhaut)
Nach einem halben Jahr sind
mehr als ein Drittel der Patienten und
nach einem Jahr mehr als zwei Drittel
beschwerdefrei.
Bei den restlichen Patienten
kommt es zu chronischen oder rezidivierenden Arthralgien, Lumbalgien,
Myalgien und meist blanden Arthritiden, überwiegend ohne Entwick-
nige Jahre nach der akuten Arthritis
im Röntgenbild nachweisen läßt (38,
39, 54).
Insgesamt ist die Langzeitprognose der postenteritischen reaktiven
Arthritis trotz der teilweise chronisch
rezidivierenden Verläufe deutlich
günstiger als die anderer Arthritisformen wie zum Beispiel bei den Krank-
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 41, 13. Oktober 1995 (61) A-2745
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heitsverläufen der chronischen Polyarthritis oder auch der Psoriasisarthritis.
7. Diagnostik
Die Anamnese besitzt einen hohen Stellenwert in der Diagnostik reaktiver Arthritiden, wird jedoch dadurch kompliziert, daß die Patienten
häufig zwischen der vorangehenden
gastrointestinalen Infektion und den
sich anschließenden Symptomen am
Bewegungsapparat keine kausale
Verknüpfung herstellen. Daher ist eine dezidierte Befragung der Patienten in bezug auf Diarrhö-Episoden
oder sonstige, auch geringfügige Änderungen der Stuhlbeschaffenheit
kurz vor Auftreten der Gelenksymptome zu empfehlen. Da die Infektion
an der Eintrittspforte jedoch auch klinisch inapparent verlaufen kann,
schließt eine negative Infektionsanamnese eine postenteritische reaktive Arthritis nicht aus.
Bei der klinisch-rheumatologischen Untersuchung sind die von der
Arthritis betroffenen Gelenke
druck- und bewegungsschmerzhaft
und weisen meist eine synovialitische
Schwellung oder Überwärmung auf;
eine Rötung ist seltener. Der Anzahl
betroffener Gelenke und dem Befallsmuster kommt in der klinischen
Zuordnung rheumatologischer Erkrankungen eine wichtige Bedeutung zu. Eine asymmetrische Arthritis, vornehmlich der unteren Extremität, mit oligoartikulärem Befall
(zwei bis vier betroffene Gelenke)
läßt bereits klinisch an eine reaktive
Arthritis oder eine Erkrankung aus
dem Kreis der HLA-B-27-assoziierten Spondarthritiden denken. Häufig
finden sich auch Symptome einer
Wirbelsäulenbeteiligung/Sakroiliitis
oder einer begleitenden Insertionstendopathie.
Laborchemisch sind bei reaktiven Arthritiden in der Akutphase
häufig deutlich erhöhte Entzündungsparameter (BKS, C-reaktives
Protein, Alpha- und Beta-Globulinfraktion, erniedrigtes Serumeisen bei
erhöhtem Ferritin) zu beobachten.
Bei chronischem Verlauf können diese Werte jedoch auch normal sein.
Rheumafaktoren und andere Auto-
antikörper (antinukleäre Faktoren,
anti-DNA-Antikörper, anti-ENAAntikörper) sind nicht nachweisbar.
60 bis 80 Prozent der Patienten mit
postenteritischen reaktiven Arthritiden sind HLA-B-27-positiv im Vergleich zu sechs bis zehn Prozent
HLA-B-27-Merkmalsträgern in der
Normalbevölkerung.
Die erregerbezogene mikrobiologische und serologische Diagnostik
ist für die Klassifikation reaktiver Ar-
Abbildung 2: Daktylitis am 1. und 2. Strahl („Wurstzehel bei einem Patienten mit Yersinien-induzierter
Arthritis
thritiden entscheidend. Der kulturelle Nachweis einer floriden Infektion
an der Eintrittspforte, das heißt im
Gastrointestinaltrakt, sollte durch
Stuhluntersuchung auf pathogene
Darmbakterien angestrebt werden,
insbesondere bei erst kürzlich
zurückliegender Diarrhoe. Bei der
Yersinien-induzierten Arthritis gelingt der Erregernachweis in der
Stuhlkultur zum Zeitpunkt des Beginns der Arthritis jedoch nur in Ausnahmefällen, und auch bei den anderen postenteritischen reaktiven Arthritiden ist der kulturelle Nachweis
der Keime im Stuhl nicht unproblematisch (Tabelle 4).
Die Diagnosestellung postenteritischer reaktiver Arthritiden muß
daher häufig auf indirekten Indizien
wie dem Nachweis erregerspezifischer Serumantikörper in Kombination mit den anamnestischen Daten
und klinischen Befunden basieren.
Trotz der Fortschritte der serologischen Nachweisverfahren, beispielsweise für Antikörper gegen Yersini-
en (Immunoblot-Verfahren unter
Verwendung von virulenzassoziierten Yersinien-Gruppenantigenen)
(22, 23) ist die Interpretation positiver Antikörperbefunde oft schwierig. Mit Ausnahme besonderer Befundkonstellationen (Serokonversion, dreifacher Titeranstieg) kann der
serologische Nachweis spezifischer
Antikörper nur Hinweise auf eine
kürzlich abgelaufene oder persistierende Infektion liefern. Im Falle der
verbesserten Yersinien-Serologie
(Immunoblot) konnte eine hohe
Korrelation zwischen eindeutig positiven IgA-Serumantikörpern und der
Persistenz von immunfluoreszenzmikroskopisch nachweisbaren Yersinien in Darmschleimhaut-Biopsien
gezeigt werden (11). Bei den anderen
Gastroenteritis-Erregern muß oft
noch auf weniger sensitive oder unspezifischere serologische Techniken
wie die Agglutinationsreaktion nach
Widal oder die Komplementbindungs-Reaktion zurückgegriffen
werden (Tabelle 5).
Im klinischen Kontext mit einer
eindeutigen Infektionssymptomatik
vor Entwicklung der Arthritis ist die
Klassifikation aufgrund des spezifischen Nachweises von Antikörpern
gegen einen Gastroenteritis-Erreger
mit hoher Wahrscheinlichkeit möglich; fehlt jedoch eine eindeutige
Korrelation von anamnestischer
oder klinischer Symptomatik und
den serologischen Untersuchungsergebnissen, sind letztere nur von eingeschränkter Aussagekraft. Die derzeit absehbare Verbesserung der serologischen und molekularbiologischen Erregerdiagnostik (Verwendung rekombinanter Antigene,
DNA-Nachweis mit PolymeraseKetten-Reaktion) wird die Klassifikation postenteritischer reaktiver
Arthritiden in der Zukunft erleichtern.
8. Therapie
Die Therapie postenteritischer
reaktiver Arthritiden richtet sich
nach der aktuellen Krankheitsaktivität und dem bisherigen Krankheitsverlauf.
Initial sollten nichtsteroidale
Antiphlogistika in regelmäßiger und
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 41,13. Oktober 1995 (63) A-2747
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ausreichender Dosis symptomatisch
eingesetzt werden.
Physikalische Therapie (vor allem aktive krankengymnastische Bewegungsübungen) und ergotherapeutische Gelenkschutzmaßnahmen
ergänzen diese Behandlung. Der lokale oder systemische Einsatz von
Glukokortikoiden ist bei anhaltend
hoher Krankheitsaktivität wirksam,
aus pathogenetischen Überlegungen
(Immunsuppression bei persistieren-
gastrointestinalen Infektion, die
durch kulturellen Erregernachweis
gesichert ist, erfolgt häufig eine Antibiotikatherapie zur schnelleren Erregerelimination.
So zeigte sich bei Patienten mit
Yersinien-induzierter Spondarthritis
nach einer antibiotischen Therapie eine schnellere Rückbildung von erregerspezifischen IgA-Antikörpern,
verbunden mit der Elimination der
Yersinien aus der Darmschleimhaut,
Tabelle 5
Serologische Verfahren bei postenteritischen reaktiven Arthritiden
Erreger
Verfahren
Bewertung
Yersinien
Immunoblot unter Verwendung von virulenzassoziierten YersinienGruppenantigenen (24,
30 a)
sehr sensitives und spezifisches Verfahren zum Nachweis von IgG-/IgA-Antikörpern gegen alle relevanten
humanpathogenen Yersinien
Agglutinationsreaktion
obsolet bei reaktiver Arthritis o. a. Spätkomplikationen
einer Yersiniose; nur zur Gastroenteritis-Diagnostik sinnvoll, da überwiegend IgMAntikörper erfaßt werden
Agglutinationsreaktion
nach Widal
niedrige Spezifität und
Sensitivität
ELISA (Salmonellen-LPS)
hohe Spezifität, nicht in allen
Labors etabliert
Agglutinationsreaktion
nach Widal
niedrige Spezifität und
Sensitivität
ELISA (Shigellen-LPS)
(10)
höhere Spezifität und Sensitivität, bisher nur für wissenschaftliche Fragen und
Durchseuchungsstudien eingesetzt
Salmonellen
Shigellen
Campylobacter
Komplementbindungsreaktion
niedrige Spezifität und
Sensitivität
ELISA, Immunoblot (25)
höhere Spezifität und Sensitivität (abhängig von den eingesetzten Antigenen), wenig
etabliert, noch kaum klinisch
evaluiert
der Infektion) jedoch mit theoretischen Nachteilen behaftet und sollte
daher mit Zurückhaltung nur dann
erfolgen, wenn nichtsteroidale Antiphlogistika nicht ausreichen.
Wegen der Infektionsätiologie
der Erkrankung wird seit längerem
der Stellenwert einer Antibiotikatherapie postenteritischer reaktiver Arthritiden diskutiert. Bei einer durch
eine reaktive Arthritis komplizierten
im Vergleich zu unbehandelten Patienten (31). Eine Auswirkung dieser
schnelleren Erregerelimination auf
die Spondarthritis-Symptomatik wurde dabei nicht untersucht.
In zwei anderen Untersuchungen konnte ein Effekt einer kurzfristigen Antibiotikatherapie (zum Beispiel 7 bis 14tägig) auf die Krankheitsdauer, -intensität oder Aktivität
der postenteritischen reaktiven Ar-
thritis nicht gesichert werden (14, 44).
Ob im Gegensatz dazu eine prolongierte, mehrmonatige antibiotische
Therapie die Gelenkerkrankung positiv beeinflußt, wird derzeit in klinischen Studien geprüft. Die bisher
verfügbaren Daten legen keinen derartigen Effekt nahe und berechtigen
zur Zeit sicher nicht zum generellen
Einsatz von Antibiotika in der Therapie postenteritischer reaktiver Arthritiden (40, 43, 57).
Insbesondere ist der alleinige serologische Nachweis von spezifischen
Antikörpern gegen einen der Enteritiserreger ohne anhaltende gastrointestinale Symptomatik einer derartigen Infektion keine Indikation für eine antibiotische Therapie.
Obwohl der Spontanverlauf der
Erkrankung überwiegend günstig
verläuft und Remissionen innerhalb
eines Jahres bei der Mehrheit der Patienten beobachtet werden, entwickeln einige Patienten eine chronische Arthritis. In diesen Fällen ist eine langfristige antirheumatische Therapie mit einem sogenannten Basistherapeutikum, etwa mit Sulfasalazin (Azulfidine ® RA, Colo-Pleon®
RA), alternativ in schweren Fällen
auch Methotrexat (zum Beispiel Lantarel®, Methotrexat medac) erforderlich (9, 21, 48, 58, 63).
Prof. Dr. med. Fritz Hartmann, Hannover, zum 75. Geburtstag gewidmet
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-2738-2749
[Heft 41]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf
das Literaturverzeichnis im Sonderdruck,
anzufordern über die Verfasser.
Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Hammer
Dr. med. Jürgen Wollenhaupt
Abteilung Rheumatologie
Zentrum Innere Medizin und
Dermatologie
Medizinische Hochschule Hannover
Konstanty-Gutschow-Straße 8
30625 Hannover
Deutsches Ärzteblatt 92 , Heft 41, 13. Oktober 1995 (65) A-2749