Dokument_38.

Aus der
Neurochirurgischen Klinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. M. Buchfelder
Einfluss präoperativer medikamentöser Therapien auf
die Proliferationsaktivität von Hypophysenadenomen
bei Akromegalie
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der
Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt
von
Sven-Martin Schlaffer
aus
Schwetzingen
II
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät
der Universität Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Professor Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent:
Professor Dr. med. M. Buchfelder
Korreferent:
Professor Dr. med. O. Ganslandt
Tag der mündlichen Prüfung: 30. Juli 2012
III
Meiner Frau und
meiner wachsenden Familie gewidmet
1
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung
03
1.1 Hintergrund und Ziele
03
1.2 Methoden
03
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen
03
1.4 Praktische Schlussfolgerungen
04
2. Summary
05
2.1 Aim and background
05
2.2 Methods
05
2.3 Results
05
2.4 Conclusion
06
3. Einleitung und Problemstellung
17
4. Material und Methoden
13
4.1
Patientenkollektiv
13
4.2
Vorbehandlung
14
4.3
Operationen
17
4.4
Histologische Untersuchungen
17
4.5
Bestimmung der Proliferationsparameter
20
4.6
Statistische Analyse
21
5. Ergebnisse
22
5.1
Proliferationsaktivität ohne medikamentöse Vorbehandlung
22
5.2
Wirkung der Vorbehandlung mit Dopamin-Agonisten
25
5.3
Wirkung der Vorbehandlung mit Somatostatin-Analoga
28
5.4
Wirkung der Kombination aus Dopamin-Agonisten
5.5
5.6
und Somatostatin-Analoga
30
Wirkung der Vorbehandlung mit Pegvisomant
31
5.5.1 Monotherapie mit Pegvisomant
32
5.5.2 Kombinationstherapien mit Pegvisomant
34
Einfluss der medikamentösen Monotherapie in Abhängigkeit
von der Histologie
35
5.7
Mehrfach operierte Patienten
37
5.8
Einfluss einer Radiotherapie
40
6. Diskussion
6.1
Proliferationsaktivität von Hypophysenadenomen
41
41
2
6.2
Einfluss einer Vorbehandlung mit Dopamin-Agonisten
44
6.3
Einfluss einer Vorbehandlung mit Somatostatin-Analoga
45
6.4
Einfluss einer Vorbehandlung mit Pegvisomant
46
6.5
Bedeutung mehrfach operierter Patienten
48
6.6
Wirkung der Radiotherapie
50
7. Literaturverzeichnis
52
8. Abbildungsverzeichnis
67
9. Abkürzungsverzeichnis
68
10. Danksagung
69
3
1.
Zusammenfassung
1.1
Hintergrund und Ziele
Die Akromegalie geht unbehandelt mit einer verkürzten Lebenserwartung
einher. Daher ist das Ziel jeglicher Therapie die Normalisierung des
Wachstumshormonexzesses. Neben der kausalen, operativen Therapie
durch
die
Resektion
des
Wachstumshormon-produzierenden
Tumorgewebes, stehen verschiedene Medikamente zur Behandlung zur
Verfügung. Die Aufgabe dieser Arbeit war es, den Einfluss dieser
Medikamente bzw. den einer Radiotherapie auf die immunhistochemische
Expression der Proliferationsmarker Ki-67 und Topoisomerase-IIα von
Wachstumshormon-sezernierenden
vorbehandelten,
primär
operierten
Hypophysenadenomen
im
Vergleich
zu
von
nicht
entsprechend
behandelten Patienten zu untersuchen. Von besonderem Interesse war der
Einfluss des Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten Pegvisomant. Unter
dieser Therapie kam es in einigen Fällen zu einem deutlichen Tumorprogress
mit
einmalig
nachgewiesenem
Anstieg
der
oben
genannten
Proliferationsparameter, die dem Wirkungsmechanismus des Medikaments
zugeordnet wurden.
1.2
Methoden
Insgesamt standen 385 in Formalin fixierte Tumorproben von 368 Patienten
zur retrospektiven Analyse der in den Jahren 2002 bis 2010 operierten
Patienten zur Verfügung. Die Präparate wurden für die Proliferationsmarker
Topoisomerase-IIα und Ki-67 gefärbt und die Proliferationsrate an allen
Tumorproben mikroskopisch anhand der positiv gefärbten Zellen bestimmt.
Diese Ergebnisse wurden mit den klinischen Parametern sowie der Art,
Dauer und Dosis der medikamentösen Vorbehandlung in Beziehung gesetzt.
1.3
Ergebnisse und Beobachtungen
Grundsätzlich verhielten sich die untersuchten Proliferationsparameter
kongruent zu einander. Es fanden sich statistisch signifikant erhöhte
Proliferationsraten bei größeren und invasiven Hypophysenadenomen bzw.
jüngeren Patienten. Die Gabe von Dopamin-Agonisten und SomatostatinAnaloga führten zu einer Minderung beider Proliferationsparameter, wobei
4
die Applikationsdauer bzw. die Dosierung der Medikamente keinen
signifikanten Einfluss zeigten. Einzig Oktreotid führte aber auch nur in der
Gruppe der dicht-granulierten Hypophysenadenome zu einer statistisch
signifikanten Minderung der Proliferationsindices. Einen Anstieg der
Proliferationsparameter unter der Therapie mit Pegvisomant fand sich
dagegen nicht. Bei der Untersuchung von Tumorproben der im Intervall
mehrfach operierten Patienten konnte im Einzelfall eine Änderung der
Proliferationsindices unter veränderter medikamentöser oder strahlentherapeutischer Therapie nachgewiesen werden. Es fand sich aber auch hier
keine Zunahme der individuellen Proliferationsaktivität unter der Therapie mit
Pegvisomant.
1.4
Praktische Schlussfolgerungen
Es bestätigten sich die teilweise in der Literatur beschriebenen Effekte der
Behandlung mit Somatostatin-Analoga bei Patienten mit einer klinisch
floriden
Akromegalie
Hypophysenadenom.
und
einem
Wachstumshormon-sezernierenden
Interessanterweise
scheinen
die
proliferations-
hemmenden Effekte der Therapie mit Somatostatin-Analoga auch nach
deren Beendigung fortzubestehen. Eine Erhöhung der Proliferationsaktivität
durch den Einsatz von Pegvisomant, ließ sich anhand der vorliegenden
Daten aus der zulassungsgerechten klinischen Anwendung dieser Substanz
nicht nachvollziehen. Der bisher unbekannte und erstmalig nachgewiesene,
von der Dosis und Dauer abhängige Effekt einer Therapie mit Pegvisomant
auf die Expression von Topoisomerase-IIα bedarf weiterer klinischer und
experimenteller Untersuchungen.
5
2.
Summary
2.1
Aim and background
Untreated acromegaly is associated with a shortened life expectancy.
Therefore, the goal of any therapy is normalization of growth hormone
secretion. In addition to the causal, surgical treatment by resection of the
growth hormone-producing tumour tissue, different drugs are available for
medical treatment. The purpose of this study was to compare the influence of
the last applied drug or radiotherapy on the immunhistochemical expression
of the proliferation markers Ki-67 and topoisomerase-IIα in patients with
growth hormone-secreting pituitary adenomas. Previously untreated tumours
were compared with medically pretreated or irradiated ones. Of particular
interest was the influence of the growth hormone receptor antagonist
Pegvisomant. In some cases a significant tumour progression occurred
during Pegvisomant therapy and in one patient an increase of the above
mentioned proliferation parameters was reported. This effect has been
assigned to the mechanism of action of the drug itself.
2.2
Methods
A total of 385 formalin-fixed tumour samples from 368 patients, operated in
the years between 2002 and 2010 were available for retrospective analysis.
Each
tumour
sample
topoisomerase-IIα
and
was
Ki-67
stained
and
the
for
the
proliferation
proliferation
was
markers
determined
microscopically by counting positively stained cells. These results were
correlated with clinical parameters and the nature, duration and dosage of
the last applied drug.
2.3
Results
Basically, the proliferation parameters studied behaved congruent to each
other. There were statistically significantly increased proliferation rates in
larger and invasive adenomas or younger patients. The administration of
dopamine agonists and somatostatin analogues resulted in a reduction of
both proliferation parameters, whereas neither the duration of treatment nor
the dosage of the drugs showed a definite influence. Only octreotide led in
the group of densely-granulated pituitary adenomas to a statistically
6
significant reduction in the proliferation indices. An increase of proliferation
parameters in patients treated with Pegvisomant was not detectable. In
addition, investigations of tumour samples of repeatedly operated patients
who had been exposed to different drugs or radiation therapy occasionally
led to a change of the proliferation indices, but an increase of proliferation
during Pegvisomant treatment was never observed.
2.4
Conclusion
This study confirmed some of the published effects of treatment with
somatostatin analogues in patients with acromegaly and a growth hormonesecreting pituitary adenoma. Interestingly, the antiproliferative effects of a
therapy with somatostatin analogues continued even after cessation of the
application. An increase in the proliferative activity caused by the currently
recommended clinical application of Pegvisomant was to not detected. The
up to date unknown and herein demonstrated dose and duration-dependent
effect of treatment with Pegvisomant on the expression of topoisomerase-IIα
warrants further clinical and experimental studies.
7
3.
Einleitung und Problemstellung
Hypophysenadenome
beim
Krankheitsbild
der
Akromegalie
und
bei
Gigantismus sind im Allgemeinen gutartige und langsam wachsende
Tumore. Die vollständige chirurgische Entfernung stellt daher oft eine
kurative Behandlung dar [69, 85]. Allerdings können die Geschwülste auch
invasiv in die umgebenden Strukturen einwachsen und sind dann nicht mehr
komplett resezierbar [91]. Bei den hormonproduzierenden Adenomen
bestimmt die hormonelle Übersekretion und damit die Ko-Morbidität sowohl
bei der Akromegalie als auch beim Morbus Cushing die Prognose und
begründet auch die reduzierte Lebenserwartung der Patienten [5, 35, 96]. Mit
einer Normalisierung der Hormonsekretion verringert sich die Ko-Morbidität
ganz erheblich. Dies entspricht der Korrektur der Lebenserwartung nach
einer erfolgreichen Operation in den Normalbereich hinein [5, 55, 120].
Deshalb ist es für das Schicksal des Patienten mit einer Akromegalie oder
einem Gigantismus entscheidend, die Spiegel des Wachstumshormons
(somatotropes
Hormon,
STH)
bzw.
des
nach
Stimulation
von
Wachstumshormon vornehmlich in der Leber synthetisierten Insulinähnlichem Wachstumsfaktor 1 (insulin-like growth factor 1; IGF-1) zu
normalisieren [10, 48]. Oft gelingt dies nur mit einer Kombinationstherapie
aus Operation, medikamentösen
Maßnahmen
und
ggf.
auch
einer
Radiotherapie [47, 85, 114]. Jedenfalls ist die prämature Mortalität in kaum
einem Fall durch das aggressive Wachstum des Hypophysentumors und
seine raumfordernde Wirkung bedingt, sondern durch die Ko-Morbidität der
Akromegalie
[35,
96,
120].
Von
Wachstumshormon-produzierenden,
aggressiven Hypophysenkarzinomen sind bisher nur in wenigen Kasuistiken
berichtet [34, 51, 70]. Die spontane Progression des Hypophysenadenoms
ohne Behandlung ließe sich zwar im Prinzip durch serielle Untersuchungen
mit bildgebenden Verfahren bestimmen, doch wird wegen der Ko-Morbidität
der Akromegalie heute jede diagnostizierte Erkrankung auch unmittelbar
behandelt
[85].
Obwohl
die
bildgebende
Methode
der
Wahl,
die
Magnetresonanztomographie, seit nunmehr über 20 Jahren verfügbar ist,
existieren kaum Untersuchungen, aus denen sich die Proliferationstendenz
unbehandelter Tumoren über einen längeren Zeitraum ableiten ließe [57, 98].
Eine bessere Datenlage findet sich zum Verlauf von Tumorresten nach einer
8
Operation [24, 37, 52, 117], denn die mikrochirurgische Tumorentfernung ist
aufgrund ihrer Effektivität und Sicherheit als Primärtherapie etabliert und bis
heute allgemein akzeptiert. Sofern keine Kontraindikationen bestehen, wird
dem Patienten daher in aller Regel als erster Schritt der Therapie zur
Operation geraten [69, 85]. Oft reicht aber die alleinige Operation nicht aus,
um eine vollständige Remission der Akromegalie zu erreichen [83] .
Die Kriterien für eine Normalisierung der Wachstumshormon- und IGF-1Spiegel unterliegen wechselnden Definitionen, die in Konsensuskonferenzen
ausgehandelt
werden
Vorbehandlung
mit
[10,
46,
48].
Der
Somatostatin-Analoga
Wert
wird
einer
dabei
präoperativen
unterschiedlich
diskutiert [7-9, 12, 22, 27, 29, 75, 86]. In einigen Arbeiten wird eine höhere
Normalisierungsquote der Wachstumshormon-Sekretion angegeben, wenn
die Patienten präoperativ über Zeiträume von zwei Monaten bis zu einem
Jahr mit einem Somatostatin-Analogon, vornehmlich Oktreotid vorbehandelt
wurden [4, 22, 28, 118]. Andere Autoren finden weder eine Verbesserung der
chirurgischen Ergebnisse, was die Hormonübersekretion betrifft, noch eine
Verringerung der perioperativen Komplikationen [1, 11, 66]. Die meisten der
heute
verwendeten
Therapien
der
Akromegalie
sind
gegen
den
Hypophysentumor gerichtet. Die Operation zielt auf seine Entfernung, die
Radiotherapie auf seine Inaktivierung. Medikamente, wie Dopamin-Agonisten
[45, 90] oder Somatostatin-Analoga [82, 95] interferieren mit intrazellulären
Signalübertragungsmechanismen im Hypophysenadenom. Die parallel zur
Senkung der Wachstumshormonspiegel zu beobachtende Abnahme der
Tumorgröße eines Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysenadenoms
unter einer Behandlung mit Oktreotid oder Lanreotid dokumentiert diese
direkten Effekte [12, 27, 29, 31, 32, 49, 67, 80, 103]. Immerhin kommt es bei
der Mehrzahl der Patienten so zu einer Tumorschrumpfung, wenngleich das
Ausmaß der Volumenreduktion geringer ist, als der Effekt von DopaminAgonisten bei Prolaktinomen [12]. Lediglich die periphere Blockade des
Wachstumshormon-Rezeptors
durch
Antagonisten,
wie
Pegvisomant,
berücksichtigt den Tumor nicht und verhindert mit der Verminderung der
Produktion von IGF-1 ausschließlich die klinischen Manifestationen der
Akromegalie
[54,
64,
123,
128].
Individuelle
Berichte
über
die
9
Größenzunahme von einigen Hypophysenadenomen unter der Behandlung
mit dem Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten stammen schon aus der
Zulassungsstudie und aus anekdotischen Fallbeschreibungen [3, 30, 42, 60,
112, 128]. Diese Angaben beunruhigten viele Kliniker, auch weil die
Annahme
eines
wirkungsvollen
Feedback-Mechanismus
zwischen
Wachstumshormon und IGF-1 und damit die Möglichkeit der Entwicklung
besonders aggressiver Hypophysentumoren bei einer Störung dieses
Regelkreises
befürchtet
wurde.
Man
hat
Analogien
zum
ACTH-
sezernierenden Tumor und zu Thyreotropinomen nach Therapien, die gegen
die Nebenniere bzw. Schilddrüse gerichtet waren, hypothetisiert [2, 15, 33,
110]. So gelten ACTH-sezernierende Hypophysenadenome nach der
Behandlung eines Morbus Cushing durch bilaterale Adrenalektomie und
TSH-sezernierende Hypophysenadenome, bei denen die Ersttherapie gegen
die Schilddrüse gerichtet war, als besonders aggressiv, proliferationsaktiv
und schwierig zu behandeln [2]. Klinische Verlaufsuntersuchungen durch die
serielle Analyse von Kernspintomogrammen bei Patienten mit Akromegalie
konnten, trotz aller dabei bestehenden methodischen Schwierigkeiten,
keinen Wachstums-fördernden Einfluss von Pegvisomant finden [18, 19, 59].
Ein ganz anderer Ansatz dagegen ist die Analyse der Proliferationsaktivität
durch Untersuchungen am, bei einer Operation gewonnenen Tumorgewebe.
Hier ist die medizinische Literatur schon seit Jahren reich an Daten. Dabei
sind unterschiedliche methodische Ansätze gewählt worden. Die früher als
Gold-Standard angesehene Flow-Zytometrie liefert zwar Angaben über die
prozentualen Anteile der Zellzyklusphasen, benötigt aber Frischgewebe [41,
79]. Ähnlich umständlich ist die Bestimmung der Inkorporation von
Bromdesoxyuridin oder Tritium-markierten Thymidin in das Adenomgewebe
[21, 26, 87, 115]. Weniger schwierig zu handhaben sind dagegen
immunhistochemische
Untersuchungen
mit
Hilfe
von
Proliferations-
assoziierten Antikörpern, die gegen in proliferationsaktiven Zellzyklusphasen
exprimierte nukleäre Antigene gerichtet sind und daher auch bei langsam
wachsenden Tumoren helfen, die Proliferationsaktivität abzuschätzen und
damit das Wachstumspotenzial vorherzusagen [104, 105, 113]. Man
verwendet dabei das bei einer Operation gewonnene Gewebe, um
prognostische Aussagen treffen zu können. Als Proliferationsmarker hat sich
10
dabei in erster Linie der von Gerdes et al. [43, 44] vorgeschlagene Antikörper
Ki-67 bewährt, der in der kommerziell erhältlichen MIB-1 Variante auch für
Untersuchungen am paraffinfixierten Gewebe tauglich ist und so auch
retrospektive Untersuchungen erlaubt. Im Prinzip vergleichbar, aber weniger
häufig angewendet sind die Markierungen von Topoisomerase-IIα [53, 78,
107, 129, 131], PCNA [105, 113], p53 [122] und Galectin [101, 108]. Für
jeden der angeführten Marker gibt es gewisse methodische Probleme. Die in
der
Literatur
bisher
überwiegend
verwendete
Methode
ist
die
immunhistochemische Untersuchung der MIB-1 Expression. Hierbei ist die
Inhomogenität des Tumors ein erhebliches Problem, so dass sich die
Untersuchung eines Tumors kaum prognostisch für das jeweilige Individuum
verwerten
lässt
[127].
Allerdings
ist
die
Bildung
von
Kohorten
aufschlussreich. Man hat den Eindruck, dass Dopamin-Agonisten bei
Prolaktinomen
und
Somatostatin-Analoga
bei
Wachstumshormon-
sezernierenden Hypophysenadenomen die mittlere Proliferationsaktivität
vermindern [39, 58, 75, 121, 133, 134]. Der Radiotherapie wird ebenfalls ein
Proliferations-reduzierender Einfluss zugeschrieben [124]. Untersuchungen
über den Einfluss von Pegvisomant gibt es bisher kaum. Interessant ist die
Fallbeschreibung von Drake et al. [38], der von zwei Operationen zu
unterschiedlichen Zeitpunkten bei einem Patienten mit einem ungewöhnlich
aggressiven und letztlich auch nicht zu beherrschenden Hypophysentumor
Gewebeuntersuchungen durchführen konnte. Dabei fand sich nach der
Exposition von Pegvisomant eine signifikant erhöhte Proliferation, gemessen
an der immunhistochemischen Expression von Ki-67 und Topoisomerase-IIα
(siehe Abbildung 1).
11
A
B
C
D
Abbildung 1:
Mikroskopische Abbildungen der immunhistochemischen Untersuchungen des in der
Originalpublikation von Drake et al. beschriebenen Patienten (Überlassung der Abbildung im
Original mit freundlicher Genehmigung des Erstautors). In der oberen Reihe (A und B, 400fache Vergrößerung) befinden sich die Färbung für Ki-67, in der unteren Reihe die für die
Topoisomerase-IIα (C und D, 1000-fache Vergrößerung). Die Abbildung A und C
entsprechen den 1986 entnommenen Tumorproben, B und D denen der Operation im Jahre
2003. Für beide Proliferationsmarker war eine deutliche Zunahme nach der Gabe des
Wachstumshormon-Rezeptor-Anatgonisten Pegvisomant in den Jahren 1997 bis 2000 und
2002 bis 2003 zu beobachten (Ki-67: 0 – 0,5 % (1986) auf 1 – 3 % (2003), TopoisomeraseIIα: 2 – 10 % (1986) auf 15 – 80 % (2003)).
Ob die Steigerung der Proliferationsindices der spontanen Entwicklung oder
sogar
Entdifferenzierung
dieses
riesigen
und
invasiven
Tumors
zuzuschreiben war oder Folge der Einwirkung von Pegvisomant, bleibt
unklar. Jedenfalls hat diese Arbeit die Ängste vor einer Steigerung des
Wachstumspotentials
nach
Gabe
des
Wachstumshormon-Rezeptor-
Antagonisten genährt. Systematische vergleichende Untersuchungen gibt es
in der medizinischen Literatur bisher nicht. Die in der Fallbeschreibung von
Drake et al. [38] gemachte Annahme, dass nämlich die immunhistochemisch
12
bestimmte Proliferationsaktivität in dem bei einer Operation gewonnenen
Tumorgewebe Rückschlüsse auf die Wirkung von Substanzen zulässt, denen
der Patient vor der Operation ausgesetzt war, erscheint schlüssig und für
eine
systematische
Untersuchung
geeignet.
Jedenfalls
kann
man
hypothetisch annehmen, dass der Einfluss des letzten, vor der Operation
verwendeten Medikaments dominierend war. Dabei ist zu bedenken, dass
manche Patienten mit unterschiedlichen Pharmaka behandelt wurden und
gelegentlich auch eine Kombination medikamentöser Therapien bzw. eine
Strahlenbehandlung erfolgte. Die medikamentösen Therapien werden mit
unterschiedlichen Präparaten und Dosen durchgeführt. Auch sind keine
einheitliche Dauer der Therapie und natürlich auch kein standardisierter
zeitlicher Abstand der letzten Gabe des Medikaments vor der Operation zu
erwarten gewesen.
Die Aufgabe dieser Arbeit war es somit die immunhistochemisch
nachweisbare
Expression
der
Proliferationsmarker
Ki-67
und
Topoisomerase-IIα an einer ausreichend großen Kohorte von Patienten mit
Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysenadenomen zu untersuchen
und dabei den Einfluss von Dopamin-Agonisten, Somatostatin-Analoga,
Pegvisomant und einer Radiotherapie durch den Vergleich mit primär
operierten, nicht medikamentös behandelten Tumoren herauszufinden.
13
4.
Material und Methoden
4.1
Patientenkollektiv
Zur retrospektiven Auswertung standen die zwischen dem 01. April 2002 und
31.12.2010 gewonnen Tumorproben von insgesamt 385 Operationen bei 368
Patienten mit einer Akromegalie von zwei deutschen Neurochirurgischen
Universitätskliniken (Göttingen und Erlangen) zur Verfügung. Alle Patienten
litten
an
einer
floriden
Akromegalie
mit
einem
erhöhten
basalen
Wachstumshormonspiegel, einer unzureichenden Suppression dessen im
oralen Glukose-Suppressionstest sowie einem erhöhten IGF-1-Spiegel [46,
85]. Insgesamt konnte in 19 Fällen kein ausreichendes Tumormaterial für die
erneute immunhistochemische Färbung aufgearbeitet werden, so dass diese
Fälle von der weiteren Analyse ausgeschlossen wurden.
Die verbleibenden 366 Tumorproben wurden von insgesamt 352 Patienten
gewonnen, von denen 186 (52,8 %) weiblichen (193 Tumorproben; 52,7 %)
bzw. 166 (47,2 %) männlichen (173 Tumorproben; 47,3 %) Geschlechts
waren. Das Lebensalter zum Zeitpunkt der Operation lag zwischen 14 und 87
Jahren, im Mittel bei 44,96 mit einer Standardabweichung von ± 13,12
Jahren (Anmerkung: im weiteren Verlauf werden alle Mittelwerte ± einer
Standardabweichung angegeben).
In 81 Fällen (22,1 %) war bereits mindestens eine Operation vorangegangen.
Zum Zeitpunkt der Operation erfüllten 85 Tumore (23,2 %) die Kriterien eines
Hypophysenmikroadenoms mit einem Tumordurchmesser unter 10 mm, 273
Tumore (74,6 %) die Kriterien eines Hypophysenmakroadenoms mit einem
Tumordurchmesser zwischen 10 und 40 mm bzw. 8 Tumore (2,2 %) die
Kriterien eines Giant-Hypophysenadenoms mit einer Durchmesser von über
40 mm.
Von den 366 untersuchten Adenomen respektierte die überwiegende Zahl
(n=229; 62,6 %) zum Zeitpunkt der Operation die anatomischen Grenzen
und waren somit im Gegensatz zu den invasiven Adenomen (n=137; 37,4 %)
nicht in die umliegenden Strukturen (wie z.B. den Sinus cavernosus)
eingewachsen.
14
4.2
Vorbehandlung
Von den insgesamt 366 Fällen, war in 216 (59,0 %) keine medikamentöse
Therapie zum Zeitpunkt der Operation erfolgt. Eine medikamentöse
Monotherapie erfolgte in insgesamt 118 (32,2 %), eine Kombinationstherapie
aus zwei verschiedenen Medikamenten in 23 (6,3 %) Fällen bzw. von drei
Medikamenten in 1 (0,3 %) Fall. In insgesamt 8 (2,2 %) Fällen war eine
Strahlentherapie vorausgegangen (siehe Tab.1).
Art der medikamentösen Therapie
n=
%
Keine
216
59,0
Monotherapie mit Somatostatin-Analoga
88
24,0
Dopamin-agonistische Monotherapie
21
5,7
Kombinationstherapie aus DopaminAgonisten und Somatostatin-Analoga
18
4,9
Monotherapie mit Pegvisomant
9
2,5
Kombinationstherapien mit Pegvisomant
6
1,6
stereotaktische Einzeldosiskonvergenzbestrahlung („Radiochirurgie“)
3
0,8
konventionelle Strahlentherapie
5
1,4
andere präoperative Therapien
Tabelle 1:
Übersicht über die Verteilung der einzelnen Gruppen in Abhängigkeit der präoperativ zuletzt
applizierten Medikation bzw. der bisher erfolgten Strahlentherapie.
Zum Zeitpunkt der Operation war in 109 (29,8 %) Fällen eine Monotherapie
erfolgt, die entweder die Wachstumshormon- oder Prolaktin-Sekretion
hemmen. In 21 Fällen erhielten die Patienten eine dopamin-agonistische
Monotherapie, die in 13 Fällen mit Cabergolin und in 5 Fällen mit
Bromocriptin erfolgte. In 3 weiteren Fällen litten die Patienten an einem
Morbus Parkinson und erhielten hierfür Levodopa.
15
Die Therapiedauer der mit Cabergolin behandelten Patienten lag zwischen 1
und 36 Monaten (Mittelwert: 9,5 ± 10,9 Monate; Median: 3 Monate), die der
mit Bromocriptin behandelten Patienten zwischen 4 und 120 Monaten
(Mittelwert: 47,2 ± 39,6 Monate; Median: 36 Monate).
Die kumulative Gesamtdosis des Cabergolins lag zwischen 4 und 2700 mg
(Mittelwert: 238 ± 711,43 mg; Median 16 mg), die des Bromocriptins
zwischen 0,3 und 16,2 g (Mittelwert: 7,2 ± 5,7 g; Median 7,8 g). Weder die
Gesamtdosis noch die Dauer der Levodopa-Medikation konnten hinreichend
genau zurückverfolgt werden.
Im Falle der Monotherapie mit einem der beiden verwendeten SomatostatinAnaloga Oktreotid (n=80) bzw. Lanreotid (n=8) lag die Gesamtdauer der
Oktreotid-Therapie zwischen 0,5 und 89 Monaten (Mittelwert: 11,6 ± 14,5
Monate, Median: 6 Monate), die des Lanreotid zwischen 1 und 31 Monaten
(Mittelwert: 12,5 ± 9,2 Monate; Median: 11 Monate). Die applizierte,
kumulative Gesamtdosis des Oktreotid lag zwischen 3 und 2544 mg
(Mittelwert: 285,8 ± 408,9 mg; Median 120 mg), die des Lanreotid zwischen
120 und 3720 mg (Mittelwert: 1350 ± 1132,0 mg; Median: 1020 mg).
In 9 (2,5 %) Fällen wurde zum Zeitpunkt der Operation eine Monotherapie
der peripheren Rezeptorblockade des Wachstumshormons durchgeführt. Die
Dauer der Therapie lag zwischen 5 und 68 Monaten (Mittelwert: 20,1 ± 18,8
Monate; Median: 15 Monate), die der applizierten Gesamtdosis zwischen 1,5
und 39,6 g (Mittelwert: 10,8 ± 10,8 g; Median 7,65 g).
In 18 (4,9 %) Fällen erfolgte bis zur Operation die kombinierte Hemmung der
Wachstumshormon- und Prolaktin-Sekretion bestehend aus Oktreotid und
verschiedenen Dopamin-Agonisten. In 14 Fällen (3,8 %) erfolgte die
Kombinationstherapie mit Cabergolin, in 3 (0,8 %) Fällen mit Bromocriptin
und in 1 (0,3 %) Fall mit Quinagolid.
In der Kombination aus Oktreotid und Cabergolin lag die Gesamtdauer der
Oktreotid-Therapie zwischen 3 und 34 Monaten (Mittelwert: 10,4 ± 9,2
Monate; Median: 7 Monate), die des Cabergolins zwischen 3 und 29
Monaten (Mittelwert: 8,6 ± 6,7 Monate; Median: 6 Monate). Die kumulative
Gesamtdosis des Oktreotid lag in dieser Kombinationstherapie zwischen 50
und 1020 mg (Mittelwert: 280,2 ± 285,4 mg; Median: 180 mg), die des
16
Cabergolins zwischen 10 und 540 mg (Mittelwert: 95,1 ± 138,1 mg; Median:
38 mg).
In der Kombination Oktreotid und Bromocriptin lag die Gesamtdauer der
Oktreotid-Therapie zwischen 1,8 und 24 Monaten (Mittelwert: 16,6 ± 10,5
Monate; Median: 24 Monate), die des Bromocriptin zwischen 1,8 und 24
Monaten (Mittelwert: 16,6 ± 10,5 Monate; Median: 24 Monate). Die
kumulative Gesamtdosis des Oktreotid lag in dieser Kombination zwischen
2,1 und 720 mg (Mittelwert: 480,7 ± 338,4 mg; Median: 720 mg), die des
Bromocriptin zwischen 105 und 18000 mg (Mittelwert: 12035,0 ± 8435,8 mg;
Median: 18000 mg).
In der Kombination Oktreotid und Quinagolid lag die Gesamtdauer der
Oktreotid-Therapie bei 86 Monaten, die des Quinagolid bei 24 Monaten. Die
kumulative Gesamtdosis des Oktreotid lag bei 12520 mg, die des
Quinagolids bei 109,5 mg.
In 3 (0,8 %) Fällen erfolgte eine Kombination aus der peripheren
Rezeptorblockade des Wachstumshormons und dem Somatostatin-Analogon
Oktreotid. Die Gesamtdauer der Pegvisomant-Therapie lag zwischen 3 und 6
Monaten (Mittelwert: 5 ± 1,4 Monate; Median: 6 Monate), die des Oktreotid
zwischen 6 und 27 Monaten (Mittelwert: 13,3 ± 9,7 Monate; Median: 7
Monate). Die kumulative Gesamtdosis des Pegvisomant lag zwischen 1,8
und 3,6 g (Mittelwert: 2,3 ± 0,5 g; Median: 2,7 g), die des Oktreotid zwischen
180 und 770 mg (Mittelwert: 386,7 ± 271,3 mg; Median: 210 mg).
In 2 (0,5 %) Fällen erfolgte eine Kombinationstherapie aus Pegvisomant mit
einem Dopamin-Agonisten. In dem Falle des Quinagolid lag die Dauer der
Kombinationstherapie bei 23 Monaten. Die kumulative Gesamtdosis der
Pegvisomant-Therapie lag bei 10,35 g, die des Quinagolid bei 103,5 mg. Im
Falle der Kombination des Pegvisomant mit Cabergolin lag die Dauer der
Kombinationstherapie bei 9 Monaten. Die kumulative Gesamtdosis der
Pegvisomant-Therapie betrug 8,1 g, die des Cabergolin 36 mg.
In einem einzigen Fall (0,3 %) erfolgte die Dreifach-Kombination aus
Pegvisomant, Oktreotid und Bromocriptin. Die kumulative Therapiedauer des
Pegvisomant betrug 8, die des Oktreotid 67 und die des Bromocriptin 11
Monate. Die kumulative Gesamtdosis des Pegvisomant lag bei 4,8 g, die des
Oktreotid bei 2010 mg, die des Bromocriptin bei 1650 mg.
17
4.3
Operationen
Von den 366 durchgeführten Operationen wurden 352 (96,2 %) über einen
transsphenoidalen und 14 (3,8 %) über einen transkraniellen Zugangsweg
durchgeführt. Die jeweiligen standardisierten Operationstechniken sind an
anderen Stellen im Detail beschrieben [13, 16, 17]. Insgesamt erfolgten 285
(77,9 %) primäre und 81 (22,1 %) Rezidiv-Operationen. Von den 14
transkraniellen Eingriffen ging in 13 (92,9 %) Fällen bereits eine
transsphenoidale (n=12) oder eine transkranielle (n=1) Operation voraus.
Von den 352 transsphenoidalen Eingriffen waren 272 (77,3 %) primäre und
80 (22,7 %) Rezidiveingriffe.
Eine Besonderheit in der Analyse stellen die 13 sequentiell operierten
Patienten dar, bei denen zu unterschiedlichen Zeitpunkten Tumorproben
gewonnen werden konnten. Diese flossen sowohl in die Gruppenanalyse ein,
werden aber auch gesondert als individuelle Langzeitverläufe betrachtet.
4.4
Histologische Untersuchungen
Das
während
der
Operation
entfernte
Tumorgewebe
wurde
in
physiologischer Kochsalzlösung gesammelt. Repräsentative Tumoranteile
wurden für die histologische Untersuchung ausgesucht, in Formalin fixiert,
nachfolgend in Paraffin eingebettet, geschnitten und auf Objektträgern
aufgebracht.
Die histo-pathologische Diagnose eines Hypophysenadenoms mit der
Überexpression von Wachstumshormon im Sinne einer Akromegalie wurde
von den lokalen Neuropathologischen Instituten in der Universität Göttingen
bzw. Erlangen-Nürnberg sowie im Referenzzentrum für Hypophysentumore
der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (Institut für Pathologie,
Marienkrankenhaus Hamburg) für alle Tumorproben bestätigt.
Routinemäßig
wurden
Periodic-Acid-Schiff
eine
Haematoxylin-Eosin-Färbung
(PAS)-Reaktion
durchgeführt.
sowie
eine
Für
die
immunhistochemischen Untersuchungen wurden Antikörper gegen die vom
Hypophysenvorderlappen sezernierten Hormone genutzt: Prolaktin (PRL),
Wachstumshormon
(STH),
Thyroidea-stimulierendes
Hormon
(TSH),
18
lutenisierendes
und
follikel-stimulierendes
Hormon
(LH
und
FSH),
adrenokortikotrophes Hormon (ACTH) [106]:
Antigen
Antikörper
anti-STH
STH
(monoklonal)
PRL
TSH
FSH
LH
Hersteller
Sigma
Immunochemicals
1:200
St. Louis, USA
anti-Prolaktin
Zytomed
(monoklonal)
Berlin, Deutschland
anti-TSH
Immunotech
(monoklonal)
Marseille, Frankreich
anti-FSH
Immunotech
(monoklonal)
Marseille, Frankreich
anti-LH
Immunotech
(monoklonal)
Marseille, Frankreich
anti-ACTH
Zytomed
(polyklonal)
Berlin, Deutschland
ACTH
Verdünnung
1:12000
1:5000
1:20000
1:2500
1:30
Tabelle 2:
Übersicht über die im Pathologischen Institut am Marienkrankenhaus Hamburg von Prof.
Saeger verwendeten Antikörper in der immunhistologischen Diagnostik.
Entsprechend den histologischen Kriterien für Hypophysenadenome wurden
diese in:
 dicht-granulierte,
 gering-granulierte,
 gemischt
Prolaktin
(PRL)-
und
Wachstumshormon
(STH)-
sezernierende,
 mamma-somatotrope bzw.
 plurihormonelle Adenome
unterteilt [72, 106].
Histologisch fanden sich insgesamt 156 dicht-granulierte (42,6 %), 119
gemischt Prolaktin- und Wachstumshormon-sezernierende (32,5 %), 83
19
gering-granulierte (22,7 %), 5 (1,4 %) mamma-somatotrope und 3 (0,6 %)
plurihormonelle Adenome.
Von den 156 dicht-granulierten Adenomen befanden sich 89 (57,1 %) in der
Gruppe ohne eine medikamentöse Therapie, 44 (28,2 %) in der Gruppe der
Monotherapie mit einem Somatostatin-Analogon, 9 (5,8 %) in der Gruppe
einer medikamentösen Kombinationstherapie, 7 (4,5 %) in der Gruppe der
dopamin-agonistischen
Monotherapie,
2
(1,3%)
in
der
Gruppe
der
Monotherapie mit einem Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten und 5
(3,2 %) in der Gruppe der zuvor radiotherapeutisch behandelten Patienten.
Von den 119 gemischt Prolaktin- und Wachstumshormon-sezernierenden
Adenomen befanden sich 77 (64,7 %) in der Gruppe ohne eine
medikamentöse Therapie, 23 (19,3 %) in der Gruppe der Monotherapie mit
einem Somatostatin-Analogon, 7 (5,9 %) in der Gruppe der dopaminagonistischen Monotherapie, 5 (4,2 %) in der Gruppe einer medikamentösen
Kombinationstherapie, 5 (4,2 %) in der Gruppe der Monotherapie mit einem
Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten und 2 (1,7 %) in der Gruppe der
zuvor radiotherapeutisch behandelten Patienten.
Von den 83 gering-granulierten Adenomen befanden sich 45 (54,2 %) in der
Gruppe ohne eine medikamentöse Therapie, 20 (24,1 %) in der Gruppe der
Monotherapie mit einem Somatostatin-Analogon, 10 (12,0 %) in der Gruppe
einer medikamentösen Kombinationstherapie, 7 (8,4 %) in der Gruppe der
dopamin-agonistischen Monotherapie und 1 (1,2 %) in der Gruppe der zuvor
radiotherapeutisch behandelten Patienten.
Von den 5 mamma-somatotropen Adenomen befanden sich 3 (60 %) in der
Gruppe ohne eine medikamentöse Therapie und je einer (20 %) in der
Gruppe der Monotherapie mit einem Somatostatin-Analogon bzw. einem
Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten.
Von den drei plurihormonellen Adenomen befanden sich 2 in der Gruppe
ohne eine medikamentöse Therapie und eines in der Gruppe der
Monotherapie mit einem Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten.
20
4.5
Bestimmung der Proliferationsparameter
Zusätzlich zu den in 4.4 genutzten Antikörpern wurden folgende Antikörper
für die Antigene Ki-67 bzw. Topoisomerase-IIα verwendet:
Antigen
Antikörper
Hersteller
Verdünnung
Ki-67
Mib-1
(monoklonal)
Loxo,
Dossenheim,
Deuschland
1:100
Topoisomerase-IIα
KiS1
(monoklonal)
Dako,
Glostrup,
Dänemark
1:100
Tabelle 3:
Übersicht über die verwendeten Antikörper für die Proliferationsmarker Ki-67 und
Topoisomerase-IIα.
Die gefärbten Präparate wurden unter einem Durchlichtmikroskop (Leica
DM1000) systematisch und bei 400-facher Vergrößerung betrachtet. Sofern
es das Gesamtgewebe zuließ, wurden mindestens an 10 verschiedenen
Stellen des Präparats gelegene Gesichtsfelder und insgesamt mindestens
1000 Zellen gezählt. Nekrotische bzw. fibrotische Areale wurden ebenso wie
die Randbereiche des Präparats ausgelassen. Als „positiv“ wurden nur die
Zellen gewertet, bei denen die nukleare Färbung homogen nachzuweisen
war.
Der Proliferationsindex wurde als Quotient der positiv gewerteten Zellen und
der Gesamtzellzahl der gezählten Zellen berechnet (sog. Labeling-Index) [63,
109].
21
4.6
Statistische Analyse
Alle statistischen Berechnungen wurden mit der der 18. Version des
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) von IBM durchgeführt.
In der Annahme, dass parametrische Tests für die Proliferationsindices von
Ki-67 und Topoisomerase-IIα nicht valide waren (Kolmogorov-Smirnov
p<0,05), wurden die Daten mittels der nicht-parametrischen Kruskal-Wallis-,
Mann-Whitney U- und Wilcoxon-Tests verglichen.
Für den Vergleich von drei oder mehr Gruppen wurde zunächst der KruskalWallis-Test durchgeführt um zu prüfen, ob ein signifikanter Unterschied
bestand. Bei dem Nachweis der Signifikanz wurde eine post hoc Analyse mit
dem Mann-Whitney-U-Test und der Bonferroni-Korrektur (p<0,05 /(k(k-1)/2))
durchgeführt (k entsprach der Anzahl der verglichenen Gruppen).
Die
Korrelationen
zwischen
den
Proliferationsindices
Ki-67
bzw.
Topoisomerase-IIα und Dosis bzw. Dauer verschiedener medikamentöser
Therapien
und
anderer
Variablen
wurde
der
Spearmans-
Rangkorrelationskoeffizient berechnet. Unterschiede mit einem p<0,05
wurden als statistisch signifikant angesehen.
22
5.
Ergebnisse
5.1
Proliferationsaktivität ohne medikamentöse Vorbehandlung
In der Gruppe der nicht behandelten Tumoren (n=216; 59,0 %) fanden sich
56 (25,9 %) Mikro-, 156 (72,2 %) Makro- und 4 (1,9 %) Giant–
Hypophysenadenome. In bereits 20 Fällen (9,3 %) war eine Operation
vorausgegangen. Das Alter zum Zeitpunkt der Operation lag zwischen 14
und 78 Jahren, im Durchschnitt bei 45,84 ± 12,65 Jahren. Eine Invasion in
den Sinus cavernosus fand sich bei 66 Tumoren (30,5 %). Histologisch
überwogen die dicht-granulierten (n=89; 41,2 %), gefolgt von gemischt STH/
PRL-exprimierenden (n=77; 35,6 %) und gering-granulierten Adenomen
(n=45; 20,8 %). Ferner fanden sich 3 (1,4 %) mamma-somatotrope und zwei
(0,9 %) plurihormonelle Adenome.
Der mittlere Proliferationsindex aller nicht vorbehandelten Tumore von Ki-67
lag bei 0,70 ± 1,05 %, der Median bei 0,3 % (0,0 – 7,3 %). Der mittlere
Proliferationsindex der Topoisomerase-IIα lag bei 0,31 ± 0,55%, der Median
bei 0,1 % (0,0 – 4,2 %).
Zwischen den Geschlechtern sowie der Unterscheidung zwischen Erst- oder
Re-Operation fand sich kein signifikanter Unterschied oder Trend in Hinblick
auf die Proliferationsindices (siehe Tab. 4).
Mit zunehmender Größe des Adenoms steigen beide Proliferationsindices
(Ki-67: von 0,37 ± 0,56 % bei Mikro- über 0,81 ± 1,16 % bei Makro- auf 1,03
± 0,95 % bei Giant-Adenomen; Topoisomerase-IIα: von 0,20 ± 0,45 % bei
Mikro- über 0,35 ± 0,59 % bei Makro- auf 0,45 ± 0,51 % bei GiantAdenomen) stetig an. Die Zunahme der Proliferation war von Mikro- zu
Makroadenomen für beide Indices statistisch signifikant (p<0,05), bei dem
Vergleich von Mikro- zu Giant-Adenomen nur für Ki-67, aber nicht für die
Topoisomerase-IIα. Die Zunahme der Proliferation bei dem Vergleich von
Makro- und Giant-Adenomen war für beide Parameter nicht signifikant.
Ebenso fanden sich statistisch signifikant höhere Proliferationindices bei
invasiven, als bei nicht-invasiven Hypophysenadenomen (Ki-67 nicht-invasiv:
0,60 ± 0,96 %, invasiv: 0,95 ± 1,20 %, p<0,05; Topoisomerase-IIα nichtinvasiv 0,28 ± 0,53 %, invasiv: 0,38 ± 0,61 %, p<0,05).
23
Klinische
Parameter
Ki-67 – Index
Mittelwert
(%)
Gesamt
0,70
± 1,05
männlich
0,68
± 1,11
weiblich
0,72
± 0,99
Mikroadenom (1)
0,37
± 0,56
Makroadenom (2)
0,81
± 1,16
Giantadenom (3)
1,03
± 0,95
nichtinvasiv
0,60
± 0,96
invasiv
0,95
± 1,20
ErstOperation
0,72
± 1,07
ReOperation
0,52
± 0,75
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00 –
7,30)
0,20
(0,00 6,80)
0,40
0,31
± 0,58
p=0,12
0,31
± 0,53
(0,00 7,30)
0,10
(0,00 2,30)
0,40
(0,00 7,30)
0,20
± 0,45
p1,2<0,05
p1,3<0,05
p2,3=0,32
0,70
0,20
0,50
0,28
± 0,53
p<0,05
0,38
± 0,61
(0,00 7,30)
0,35
(0,00 7,30)
0,35
± 0,59
0,45
± 0,51
(0,30 2,40)
(0,00 6,80)
Mittelwert
(%)
0,31
± 0,56
p=0,15
0,10
0,30
± 0,43
(0,00 2,40)
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00 –
4,20)
0,10
(0,00 3,50)
0,10
p=0,99
(0,00 4,20)
0,10
(0,00 3,10)
0,20
(0,00 4,20)
p1,2<0,05
p1,3=0,26
p2,3=0,62
0,35
(0,00 1,10)
0,10
(0,00 3,50)
0,20
p<0,05
(0,00 4,20)
0,10
(0,00 4,20)
p=0,83
0,10
(0,00 1,40)
Tabelle 4:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Tests innerhalb der Gruppe der nicht
medikamentös
vorbehandelten
Tumore
der
Abhängigkeit verschiedener klinischer Parameter .
untersuchten
Proliferationsindices
in
24
Hinsichtlich der histologischen Klassifikation fand sich eine Zunahme der
Proliferation für Ki-67 von dicht- über gering-granulierte und gemischte STH/
PRL-Adenome (Ki-67: dicht-granuliert 0,50 ± 0,78 %, gering-granuliert 0,76 ±
0,93 %, gemischt-STH/ PRL 0,94 ± 1,33 %) ohne aber die Kriterien der
Signifikanz zu erfüllen (siehe Tab. 5a).
Ki-67 – Index
Histologie
n=
Mittelwert
(%)
dichtgranuliert (1)
89
0,50 ± 0,78
geringgranuliert (2)
45
0,76 ± 0,93
gemischt
PRL/ STH (3)
77
0,94 ± 1,33
Median
(%)
KruskalWallis-Test
U-Test
0,30
(0,00 - 5,80)
0,50
(0,00 - 3,30)
p=0,068
p1,2>0,008
p2,3>0,008
0,40
(0,00 - 7,30)
Topoisomerase-IIα – Index
Histologie
n=
Mittelwert
(%)
dichtgranuliert (1)
89
0,23 ± 0,54
geringgranuliert (2)
45
0,44 ± 0,48
gemischt
PRL/ STH (3)
77
0,35 ± 0,60
Median
(%)
KruskalWallis-Test
U-Test
0,10
(0,00 - 4,20)
0,20
(0,00 - 1,80)
p<0,05
p1,2<0,008
p2,3>0,008
0,10
(0,00 – 3,50)
Tabellen 5a und 5b:
Übersicht über die Gruppe der nicht medikamentös vorbehandelten Tumoren und den
Proliferationsindices (Tab. 5a: Ki-67, Tab. 5b: Topoisomerase-IIα) der verschiedenen
histologischen Befunde. Der Vergleich der Parameter zueinander wurde mit dem KruskalWallis-Test sowie einer post-hoc-Analyse durchgeführt (Mann-Whitney U-Test mit
Bonferroni-Korrekur; p<0,0083 wurde als signifikant angesehen).
Für die Topoisomerase-IIα zeigte sich ein ähnlicher Trend, der für den
Unterschied zwischen dicht- und gering-granulierten Adenomen aber
statistisch signifikant war (Topoisomerase-IIα: dicht-granuliert 0,23 ± 0,54 %,
gering-granuliert 0,44 ± 0,48 %, gemischt-STH/ PRL 0,35 ± 0,60 %, siehe
Tab. 5b)
25
In der Korrelationsanalyse nach Spearman fand sich eine negative
Korrelation
zwischen
dem
Alter
der
Patienten
und
beiden
Proliferationsindices Ki-67 (R= - 0,226; p<0.001) bzw. Topoisomerase-IIα
(R= - 0,264; p<0,001).
Die beiden untersuchten Parameter verhielten sich konkordant zueinander,
wobei die absoluten Werte der Topoisomerase-IIα niedriger waren, als die
des Ki-67.
Die hier erhobenen Parameter der mittleren Proliferationsindices stellten den
Ausgangswert
für
den
Vergleich
der
nachfolgenden,
medikamentös
vorbehandelten Gruppen dar.
5.2
Wirkung der Vorbehandlung mit Dopamin-Agonisten
Wie schon in der Gruppe der nicht vorbehandelten Tumoren fanden sich
überwiegend
Makroadenome
(n=
16;
76,2
%),
aber
kein
Giant-
Hypophysenadenom. Fünf Adenome (23,8 %) waren bereits invasiv in die
umgebenden Strukturen eingewachsen und in anderen 5 Fällen (23,8 %)
wurde schon eine Operation durchgeführt. Das Alter zum Zeitpunkt der
Operation lag zwischen 26 und 72 Jahren, das Durchschnittsalter bei 43,29 ±
12,62 Jahren.
Histologisch fanden sich in dieser Gruppe je 7 (33,3 %) gemischt STH/ PRLexprimierende, dicht- bzw. gering granulierte Adenome.
Insbesondere der Proliferationsindex für Ki-67 lag bei allen verwendeten
Dopamin-Agonisten (Cabergolin 0,31 ± 0,55 %; Bromocriptin 0,28 ± 0,47 %;
Levopoda 0,23 ± 0,25 %) unterhalb der bei Adenomen ohne Vorbehandlung.
Statistisch signifikant war der Unterschied aber nicht (siehe Tab. 6).
Der Proliferationsindex der Topoisomerase-IIα verhielt sich ähnlich dem des
Ki-67 (Cabergolin 0,25 ± 0,42 %; Bromocriptin 0,28 ± 0,57 %; Levopoda 0,20
± 0,35 %), aber auch diese waren nicht statistisch signifikant (siehe Tab. 6).
26
Ki-67 – Index
n=
Mittelwert
(%)
Median
(%)
keine
Therapie
216
0,70
± 1,05
0,30
Cabergolin
13
0,31
± 0,55
Bromocriptin
5
0,28
± 0,47
Levodopa
3
0,23
± 0,25
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
(0,00 - 7,30)
0,10
(0,00 - 1,80)
0,20
(0,00 - 0,50)
Median
(%)
0,31
± 0,55
0,10
p=0,07
0,25
± 0,42
p=0,24
0,28
± 0,57
p=0,46
0,20
± 0,35
0,10
(0,00 - 1,10)
Mittelwert
(%)
U-Test
(0,00 - 4,20)
0,05
(0,00 - 1,30)
p=0,46
0,00
(0,00 - 1,30)
0,00
(0,00 - 0,60)
p=0,35
p=0,52
Tabelle 6:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit der verwendeten dopamin-agonistischen Therapie in
Relation zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.
Im Vergleich mit der Gruppe der nicht medikamentös vorbehandelten
Adenome fand sich keine statistisch signifikante Abhängigkeit von der
Gesamtdauer (siehe Tab. 7) bzw. kumulativen Gesamtdosis (siehe Tab. 8)
des Cabergolins oder eindeutiger Trend in Hinblick auf die untersuchten
Proliferationsindices. Einschränkend ist sicherlich der ohnehin kleine
Stichprobenumfang (n=21), so dass die Berechnungen auch nur für die
größte Gruppe der dopamin-agonistischen Monotherapie (Cabergolin; n=13)
durchgeführt wurden.
27
Cabergolin
Therapie
(Monate)
Ki-67 – Index
n=
keine Therapie 216
Mittelwert
(%)
0,70
± 1,05
≤6
7
0,11
± 0,09
>6
6
0,53
± 0,78
≤ 12
10
0,39
± 0,61
> 12
3
0,03
± 0,06
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00 - 7,30)
0,10
(0,00 - 0,20)
0,10
(0,00 - 1,80)
0,15
(0,00 - 1,80)
0,00
(0,00 - 0,10)
Mittelwert
(%)
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00 - 4,20)
0,11
p=0,06
0,11
± 0,12
p=0,51
0,44
± 0,62
p=0,31
0,30
± 0,44
(0,00 - 1,30)
p=0,05
0,00
0,00
(0,00 - 0,30)
0,00
(0,00 - 1,30)
0,15
p=0,41
p=0,84
p=0,93
p=0,10
Tabelle 7:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit von der kumulativen Dauer der Cabergolin-Gabe in
Relation zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.
Cabergolin
Dosis
(mg)
Ki-67 – Index
n=
keine Therapie 216
Mittelwert
(%)
0,70
± 1,05
≤ 50
7
0,30
± 0,56
> 50
6
0,33
± 0,59
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00 - 7,30)
0,10
(0,00 - 1,80)
0,05
(0,00 - 1,20)
Mittelwert
(%)
p=0,15
0,19
± 0,29
p=0,26
0,43
± 0,75
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00 - 4,20)
0,10
(0,00 - 0,90)
0,00
(0,00 - 1,30)
p=0,53
p=0,67
Tabelle 8:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit von der kumulativen Gesamtdosis der Cabergolin-Gabe
in Relation zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.
28
5.3
Wirkung der Vorbehandlung mit Somatostatin-Analoga
Die verwendeten Somatostatin-Analoga waren Lanreotid (n=8) und Oktreotid
(n=80), wobei beim Letztgenannten sowohl kurzwirksame (tägliche s.c.
Injektion), als auch Depotpräparate des Oktreotid (i.m. Injektion alle 4 bzw. 6
Wochen) zum Einsatz kamen.
Das Alter zum Zeitpunkt der Operation lag zwischen 19 und 75 Jahren, im
Durchschnitt bei 44,88 ± 12,79 Jahre und es fanden sich ähnlich viele
weibliche (n=43) wie männliche Patienten (n=45). Der überwiegende Anteil
der
therapierten
Adenome
waren
Makrodadenome
(n=66;
75
%).
Mikroadenome fanden sich in 23,9 % der Fälle (n=21) sowie ein GiantHypophysenadenom (1,1 %). Eine Invasion in die umliegenden Strukturen
fand sich in 43,2 % (n=38) der Fälle.
Histologisch fanden sich 44 dicht- (50 %) bzw. 23 gering-granulierte (26,1
%), 20 gemischte STH/ PRL-exprimierende (22,7 %) Adenome und ein
mamma-somatotropes (1,1 %) Adenom.
In dieser Gruppe waren bereits 29 Patienten (33,0 %) schon einmal operiert.
Im Vergleich der Gruppe der mit Somatostatin-Analoga vorbehandelten
Patienten mit der der nicht medikamentös behandelten, waren beide
untersuchten Proliferationsindices statistisch signifikant vermindert (Ki-67
0,38 ± 0,97 %; Topoisomerase-IIα 0,18 ± 0,53 %; jeweils p<0,05). In der
Subgruppenanalyse der verwendeten Somatostatin-Analoga führen zwar
beide im Vergleich mit der Gruppe nicht vorbehandelter Tumoren zu einer
Minderung der Proliferation (Oktreotid: Ki-67 0,38 ± 1,01 %, TopoisomeraseIIα 0,18 ± 0,55 %, Lanreotid: Ki-67 0,35 ± 0,42 %, Topoisomerase-IIα 0,18 ±
0,32 %), die aber nur für die Oktreotid-Gruppe statistisch signifikant war
(siehe Tab. 9).
Betrachtet man die kumulative Gesamtdosis (siehe Tab. 10) bzw. die –dauer
(siehe Tab. 11) der Anwendung von Oktreotid, so führt dieses, bereits in
einer niedrigen Dosierung (≤ 100 mg) bzw. kurzfristigen Gabe (≤ 6 Monate)
zu einer statistisch signifikanten Reduktion beider Proliferationsindices. Eine
Steigerung der Gesamtdosis oder Dauer der Anwendung führt dagegen zu
keiner weiteren Reduktion der Proliferationsindices.
29
Ki-67 – Index
n=
keine Therapie 216
alle
Mittelwert
(%)
0,70
± 1,05
88
0,38
± 0,97
Oktreotid
80
0,38
± 1,01
Lanreotid
8
0,35
± 0,42
SSA
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00 - 7,30)
0,10
(0,00 - 5,80)
0,00
(0,00 - 5,80)
0,25
(0,00 - 1,00)
Mittelwert
(%)
p<0,05
0,18
± 0,53
p<0,05
0,18
± 0,55
p=0,37
0,18
± 0,32
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00 - 4,20)
0,11
(0,00 - 4,20)
0,00
(0,00 - 4,20)
0,15
(0,00 - 0,90)
p<0,05
p<0,05
p=0,26
Tabelle 9:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit der verwendeten Somatostatin-Analoga im Vergleich zur
Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.
OktreotidTherapie
(Monate)
Ki-67 – Index
n=
keine Therapie 216
Mittelwert
(%)
0,70
± 1,05
≤6
45
0,31
± 0,95
>6
35
0,46
± 1,10
≤ 12
60
0,37
± 1,01
> 12
20
0,40
± 1,10
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00 - 7,30)
0,00
(0,00 - 5,80)
0,00
(0,00 - 4,80)
0,00
(0,00 - 5,80)
0,00
(0,00 - 4,80)
Mittelwert
(%)
p<0,05
0,09
± 0,18
p<0,05
0,30
± 0,81
p<0,05
0,18
± 0,60
p<0,05
0,18
± 0,37
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00 - 4,20)
0,00
(0,00 - 0,80)
0,00
(0,00 - 4,20)
0,00
(0,00 - 4,20)
0,00
(0,00 - 1,40)
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p=0,32
Tabelle 10:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit von der Dauer der Anwendung von Oktreotid im
Vergleich zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.
30
Oktreotid
Dosis
(mg)
Ki-67 – Index
Mittelwert
(%)
n=
0,70
± 1,05
keine Therapie 216
≤ 100
38
0,19
± 0,42
> 100
42
0,53
± 1,30
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00 - 7,30)
0,00
(0,00 - 2,00)
0,00
(0,00 - 5,80)
Mittelwert
(%)
p<0,05
0,19
± 0,29
p<0,05
0,26
± 0,74
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00 - 4,20)
0,10
(0,00 - 0,50)
0,00
(0,00 - 4,20)
p<0,05
p<0,05
Tabelle 11:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit von der applizierten Gesamtdosis von Oktreotid im
Vergleich zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.
5.4
Wirkung
der
Kombination
aus
Dopamin-Agonisten
und
Somatostatin-Analoga
In
insgesamt
18
Fällen
wurden
Somatostatin-Analoga
mit
einer
dopaminagonistisch wirksamen Therapie kombiniert. In 14 Fällen mit
Cabergolin, in drei Fällen mit Bromocriptin und in einem Fall mit Quinagolid,
welches in der vorliegenden Serie nie als alleiniges Therapeutikum
eingesetzt wurde.
Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation lag bei 39,60 ± 14,37
Jahren (14 – 76 Jahre) und es fanden sich neun männliche bzw. weibliche
Patienten.
In dieser Gruppe überwogen erstmalig die invasiven (n=12; 66,7 %)
gegenüber den nicht-invasiven Adenomen (n=8; 33,2 %).
Wiederum
dominierend waren Makroadenome (n=15; 83,3%), bei zwei Mikro- (11,1 %)
und einem Giant-Adenom (5,6 %).
Histologisch fanden sich 9 gemischt STH/ PRL-exprimierende (50 %), 6
dicht- (33,3 %) bzw. 3 gering-granulierte Adenome (16,7 %).
31
Ki-67 – Index
n=
keine Therapie 216
DA + SSA
(gesamt)
Oktreotid +
Cabergolin
Oktreotid +
Bromocriptin
Oktreotid +
Quinagolid
Mittelwert
(%)
0,70
± 1,05
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00-7,30)
0,50
18
0,77
± 0,87
14
0,69
± 0,94
3
1,30
± 0,53
(0,90-1,90)
1
0,30
0,30
(0,00-3,40)
0,25
(0,00-3,40)
1,10
Mittelwert
(%)
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00-4,20)
0,30
p=0,44
0,36
± 0,40
p=0,95
0,31
± 0,44
p=0,06
0,60
± 0,10
(0,50-0,70)
p=0,96
0,30
0,30
(0,00-1,20)
0,10
(0,00-1,20)
0,60
p=0,45
p=0,75
p<0,05
p=0,56
Tabelle 12:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase II-α in Abhängigkeit von der Kombination von Oktreotid und verschiedenen
Dopamin-Agonisten in Relation zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore
Entgegen der vorherigen Ergebnisse fand sich sowohl in der Gesamtheit der
Gruppe,
als
auch
in
der
Subgruppenanalyse
der
verwendeten
Kombinationsbehandlungen von Oktreotid und einem Dopamin-Agonisten
keine verminderte Proliferationsaktivität im Vergleich mit der Gruppe der
nicht behandelten Tumoren (siehe Tab. 12).
5.5
Wirkung der Vorbehandlung mit Pegvisomant
Insgesamt wurden 15 Patientinnen und Patienten vor der Operation mit
Pegvisomant behandelt. Neun erhielten eine Monotherapie, drei eine
Kombination aus Pegvisomant und Oktreotid, zwei eine Kombination aus
Pegvisomant und einem Dopamin-Agonisten (Quinagolid bzw. Cabergolin)
und eine Patientin erhielt eine Kombination aus Pegvisomant, Oktreotid und
Bromocriptin.
Das Alter zum Zeitpunkt der Operation lag zwischen 22 und 87 Jahren, im
Durchschnitt bei 46,67 ± 16,67 Jahren und es überwogen Tumore weiblicher
Patientinnen (n=12; 80 %).
32
Es fanden sich überwiegend Makroadenome (n=14; 93,3 %), aber kein
Giant-Adenom.
Ähnlich wie in der Gruppe der kombiniert mit einem Somatostatin-Analogon
und einem Dopamin-Agonisten behandelten Patienten überwogen die
invasiven Adenome (n=12; 80 %) und die der bereits einmal operierten
Patienten (n=9; 60 %).
Histologisch fanden sich 7 gering- (46,7 %). 5 dicht-granulierte (33,3 %) und
je ein (6,7 %) gemischt STH/ PRL-exprimierendes bzw. mammasomatotropes und plurhormonelles Adenom.
Für alle Patienten mit einer Pegvisomant Monotherapie galt, wie oben
beschrieben, daß diese zuvor Oktreotid in unterschiedlichen Dosierungen
(kumulativ zwischen 20 und 900 mg) bzw. Dauer (kumulativ zwischen 3 und
45 Monaten) erhielten.
5.5.1 Monotherapie mit Pegvisomant
In der Gruppe der Patienten, die unmittelbar vor der Operation mit dem
Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten Pegvisomant behandelt wurden,
lag die Gesamtdosis zwischen 1,5 und 39,6 g, die Behandlungsdauer
zwischen 4 und 68 Monaten.
Unter der Therapie mit Pegvisomant zeigte sich eine Reduktion beider
Proliferationsindices (Ki-67: 0,27 ± 0,28 %; Topoisomerase-IIα: 0,11 ± 0,16
%) im Vergleich mit der Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumoren. Diese
war aber nicht statistisch signifikant (siehe Tab. 13).
Ki-67 – Index
n=
Mittelwert
(%)
keine Therapie 216
Pegvisomant
9
0,70
± 1,05
0,27
± 0,28
Median
(%)
0,30
(0,00-7,30)
0,30
(0,00-0,80)
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
p=0,26
Mittelwert
(%)
0,31
± 0,55
0,11
± 0,16
Median
(%)
0,10
(0,00-4,20)
0,10
U-Test
p=0,25
(0,00-0,50)
Tabelle 13:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase II-α in Abhängigkeit von Pegvisomant im Vergleich zur Gruppe der nichtvorbehandelten Tumore.
33
Interessanterweise führte eine längere Therapiedauer zu einer deutlichen
Minderung beider Proliferationsindices verglichen mit der Gruppe der nichtvorbehandelten Adenome. Dieser Trend war nicht nur nach 6 Monaten (Ki-67
≤ 6 Monate: 0,40 ± 0,36 %, > 6 Monate: 0,22 ± 0,24 %; Topoisomerase-IIα ≤
6 Monate 0,30 ± 0,28 %, > 6 Monate 0,05 ± 0,05%), sondern auch nach 12
Monaten Behandlungsdauer zu beobachten (Ki-67 ≤ 12 Monate: 0,40 ± 0,30
%, > 12 Monate: 0,18 ± 0,25 %; Topoisomerase-IIα ≤ 12 Monate 0,23 ± 0,23
%, > 12 Monate 0,04 ± 0,05 %). Statistisch signifikant waren diese
Unterschiede aber nicht (siehe Tab. 14).
Eine kumulative Gesamtdosis von über 5 g führte zu einer weiteren, wenn
auch minimalen Reduktion beider Proliferationsindices, welche aber
wiederum nicht statistisch signifikant waren (Ki-67 ≤ 5 g: 0,30 ± 0,36 %; > 5 g
0, 26 ± 0,24 %; Topoisomerase-IIα ≤ 5 g: 0,23 ±0,23 %; < 5 g 0,04 ± 0,05)
(siehe Tab. 15).
Pegvisomant
Therapie
Monate
Ki-67 – Index
n=
keine Therapie 216
Mittelwert
(%)
0,70
± 1,05
≤6
3
0,40
± 0,36
>6
6
0,22
± 0,24
≤ 12
4
0,40
± 0,30
> 12
5
0,18
± 0,25
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00-7,30)
0,30
(0,10-0,80)
0,20
(0,00-0,50)
0,35
(0,10-0,80)
0,00
(0,00-0,50)
Mittelwert
(%)
p=0,98
0,30
± 0,28
p=0,17
0,05
± 0,05
p=0,96
0,23
± 0,23
p=0,12
0,04
± 0,05
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00-4,20)
0,30
(0,10-0,50)
0,05
(0,00-0,10)
0,10
(0,10-0,50)
0,00
(0,00-0,10)
p=0,52
p=0,09
p=0,69
p=0,08
Tabelle 14:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase II-α in Abhängigkeit der Dauer der Anwendung von Pegvisomant im
Vergleich zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.
34
Pegvisomant
Dosis
(g)
Ki-67 – Index
n=
keine Therapie 216
Mittelwert
(%)
0,70
± 1,05
≤5
4
0,30
± 0,36
>5
5
0,26
± 0,24
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00-7,30)
0,20
(0,00-0,80)
0,40
(0,00-0,50)
Mittelwert
(%)
p=0,37
0,23
± 0,23
p=0,49
0,04
± 0,05
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00-4,20)
0,10
(0,10-0,50)
0,00
(0,00-0,10)
p=0,69
p=0,08
Tabelle 15:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase II-α in Abhängigkeit von der applizierten Gesamtdosis von Pegvisomant im
Vergleich zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.
5.5.2 Kombinationstherapie mit Pegvisomant
Insgesamt waren die einzelnen Gruppen für aussagekräftige statistische
Betrachtungen zu gering. Zu beobachten aber war eine weitere Abnahme
beider Proliferationsindices (siehe Tab. 16)
Ki-67 – Index
keine
Therapie
Pegvisomant
Monotherapie
Pegvisomant +
DA
Pegvisomant +
SSA
Pegvisomant +
SSA + DA
n=
Mittelwert
(%)
Median
(%)
0,30
216
0,70
± 1,05
9
0,27
± 0,28
(0,00-0,80)
2
0,00
3
1
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test
0,31
± 0,55
(0,00-7,30)
0,30
Mittelwert
(%)
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00-4,20)
0,10
p=0,26
0,11
± 0,16
0,00
p=0,06
0,25
± 0,35
(0,00-0,50)
0,00
0,00
p<0,05
0,00
0,00
p<0,05
0,00
0,00
p=0,23
0,00
0,00
p=0,34
(0,00-0,50)
0,25
p=0,25
p=0,97
Tabelle 16:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase II-α in Abhängigkeit von den verschiedenen Therapien von Pegvisomant im
Vergleich zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.
35
5.6
Einfluss der medikamentösen Monotherapie in Abhängigkeit von
der Histologie
Bei dem Vergleich der Proliferationsindices der drei größten histologischen
Gruppen (dicht- bzw. gering-granulierte und gemischt Prolaktin- und
Wachstumshormon-sezernierende Hypophysenadenome) gegenüber der
medikamentösen Monotherapien (Cabergolin, Pegvisomant und Oktreotid),
führte nur die Therapie mit Oktreotid in der Gruppe der dicht-granulierten
Hypophysenadenome,
die
in
der
Gruppe
der
nicht
medikamentös
behandelten Adenome die niedrigste Proliferationsrate aufwiesen, zu einer
statistisch signifikanten Reduktion beider untersuchten Proliferationsindices
(Ki-67 ohne medikamentöse Therapie: 0,49 ± 0,78 % bzw. Ki-67 unter
Oktreotid: 0,14 ± 0,36 %; p=0,000; siehe Tab. 17a; Topoisomerase IIα ohne
medikamentöse Therapie: 0,23 ± 0,54 % bzw. Topoisomerase IIα unter
Oktreotid: 0,06 ± 0,14 %; p=0,001; siehe Tab. 17b).
Auch unter der Therapie mit Cabergolin war eine Reduktion der
Proliferationsindices
in
der
Gruppe
der
dicht-granulierten
Hypophysenadenome am stärksten zu verzeichnen. Dieser war aber
statistisch nicht signifikant (p>0,083).
Unter der Monotherapie mit Pegvisomant war keine statistisch signifikante
Änderung,
insbesondere
kein
Anstieg
verzeichnen (siehe Tab. 17a und 17b).
der
Proliferationsindices
zu
0,35 ± 0,60
0,44 ± 0,48
0,23 ± 0,54
Ki-67-Index (%)
Therapie
5
3
5
n=
5
3
5
n=
0,28 ± 0,43
0,53 ± 0,68
0,06 ± 0,09
IIα-Index (%)
Topoisomerase
Cabergolin
0,40 ± 0,79
0,53 ± 0,58
0,08 ± 0,05
Ki-67-Index (%)
Cabergolin
p>0,016
p>0,0083
p>0,0083
U-Test
p>0,016
p>0,0083
p>0,0083
U-Test
0
5
2
n=
0
5
2
n=
0,14 ± 0,21
0,10 ± 0,07
IIα-Index (%)
Topoisomerase
Pegvisomant
0,32 ± 0,34
0,25 ± 0,21
Ki-67-Index (%)
Pegvisomant
p>0,0083
p>0,0083
U-Test
p>0,0083
p>0,0083
U-Test
19
21
39
n=
19
21
39
n=
0,13 ± 0,23
0,46 ± 1,02
0,06 ± 0,14
IIα-Index (%)
Topoisomerase
Oktreotid
0,61 ± 1,35
0,62 ± 1,40
0,14 ± 0,36
Ki-67-Index (%)
Oktreotid
p>0,016
p>0,0083
p=0,001
U-Test
p>0,016
p>0,0083
p=0,000
U-Test
Wallis-Test sowie einer post-hoc-Analyse durchgeführt (Mann-Whitney U-Test mit Bonferroni-Korrekur. p<0,05/(k(k-1)/2) wurde als signifikant angesehen).
verschiedenen Gruppen der medikamentösen Monotherapien mit Cabergolin, Pegvisomant und Oktreotid. Der Vergleich der Parameter zueinander wurde mit dem Kruskal-
Übersichten über die Verteilung der Proliferationsindices Ki-67 (Tab. 17a) bzw. Topoisomerase IIα (Tab. 17b) gegenüber den histologischen Ergebnissen in den
77
45
p>0,05
p>0,05
89
n=
p=0,027
Test
Wallis-
Kruskal-
0,94 ± 1,33
0,76 ± 0,93
0,49 ± 0,78
Ki-67-Index (%)
Therapie
keine medikamentöse
77
45
p>0,05
p>0,05
89
n=
p=0,002
Test
Wallis-
Tabellen 17a und 17b :
PRL/ STH
gemischt
granuliert
granuliert
gering-
dicht
Histologie
PRL/ STH
gemischt
granuliert
granuliert
gering-
dicht
Histologie
Kruskal-
keine medikamentöse
36
37
5.7
Mehrfach operierte Patienten
Im Untersuchungsintervall wurden insgesamt 12 Patienten (8 männliche, 4
weibliche)
zweimal,
Hypophysenadenom
eine
bei
Patientin
sogar
persistierender
dreimal
an
einem
Akromegalie
oder
größenprogredientem Adenom operiert und entsprechendes Gewebe zur
Analyse gesichert.
Bei zwei Patienten (Nr. 1 & 2) wurde keine medikamentöse Therapie, bei drei
Patienten (Nr. 3 – 5) keine veränderte medikamentöse Therapie zwischen
den Operationen durchgeführt.
Bei insgesamt sieben Patienten (Nr. 6 – 12) wurde nach der ersten Operation
eine medikamentöse Therapie (1 x Cabergolin, 5 x Oktreotid, 1 x
Kombination Cabergolin und Oktreotid) initiiert.
Bei einer Patientin (Nr. 13) wurde die Therapie von Oktreotid auf ansteigende
Dosierungen von Pegvisomant verändert.
Unter der unverändert fortgeführten medikamentösen Therapie (Nr. 3 – 5)
findet sich bei allen drei Fällen eine Minderung beider Proliferationsindices im
Verlauf.
Führte die initiierte medikamentöse Therapie bei (Nr. 6; 9; 11) zu einer
Minderung der Proliferationsindices, zeigte sich bei einem Patienten (Nr. 12)
keine
Änderung
und
bei
drei
Patienten
sogar
ein
Anstieg
der
Proliferationsindices im Verlauf (Nr. 7; 8; 10).
Im letzten Fall (Nr. 13, siehe Abbildung 2) bot sich die Gelegenheit, das
Verhalten der Proliferationsindices bei einer Patientin sehr differenziert zu
beurteilen, die insgesamt viermal an ihrem Hypophysenadenom bei
Akromegalie operiert wurde. Es standen insgesamt drei Gewebeproben zur
Verfügung. Die erste Operation erfolgte nach mehrmonatiger Exposition mit
Oktreotid. Vor einem weiteren Eingriff wurde (in dieser Sequenz) Oktreotid
LAR, Cabergolin und Pegvisomant verabreicht. Die Monotherapie mit
Pegvisomant wurde dann fortgeführt und es bot sich wegen der
Tumorprogredienz eine weitere Möglichkeit Tumorproben zu gewinnen. Die
Operationen erfolgten in den Jahren 2003, 2006 und 2010. Zu allen drei
Untersuchungszeitpunkten findet sich eine homogene, fast identische
Expression der Proliferationsparameter Ki-67 und Topoisomerase-IIα (siehe
Tab. 18).
38
PatientGeschlecht
Nr.
#1
weiblich
#2
männlich
#3
männlich
#4
männlich
OPDatum
Alter
Mai 10
15
Topoisomerase-IIα
– Index (%)
Therapien vor
Operation
0,00
-
0,40
0,10
-
0,10
0,10
-
0,10
0,10
-
1,40
0,30
Oktreotid
0,80
0,10
Oktreotid
2,00
0,10
Oktreotid
0,30
0,30
Oktreotid
0,40
0,10
Oktreotid +
Pegvisomant
0,00
0,00
Oktreotid +
Pegvisomant
0,70
0,30
-
0,10
0,10
Cabergolin
0,90
0,50
-
1,90
0,60
Oktreotid
0,00
0,00
-
0,10
0,00
Oktreotid
0,30
0,10
-
0,10
0,00
Oktreotid
1,80
1,40
-
2,50
1,60
Oktreotid
3,50
2,20
RTX
2,30
1,50
RTX + Oktreotid
0,10
0,05
-
0,10
0,05
Cabergolin +
Oktreotid
0,50
0,05
Oktreotid
Nov. 06
0,50
0,05
Pegvisomant
Jan. 10
0,50
0,00
Pegvisomant
Aug. 10
Okt. 07
53
Okt. 07
Sep. 04
34
Jul. 06
Sep. 07
29
Apr. 08
Mai 04
#5
30
männlich
Sep. 04
#6
männlich
#7
weiblich
#8
männlich
#9
weiblich
# 10
männlich
# 11
weiblich
Feb. 05
männlich
Okt. 04
weiblich
37
Apr. 05
Jul. 09
33
Apr. 10
Apr. 10
48
Aug. 10
Jul. 03
57
Mai 05
Sep. 07
14
Jan. 08
23
Mai 04
Mai 03
# 13
38
Okt. 05
Mai 03
# 12
Ki-67 –
Index
(%)
0,00
40
Tabelle 18:
Übersicht über die mindestens zweimal operierten Fälle im Untersuchungszeitraum inklusive
der Proliferationsindices und der initiierten Therapien vor den jeweiligen Operationen.
39
A
B
C
D
E
F
Abbildung 2:
Mikroskopische
Abbildungen
der
immunhistochemischen
Untersuchungen
für
die
Proliferationsmarker Ki-67 (A, C, E) und Topoisomerase-IIα (B, D, F) der seriell aus den
Jahren 2003 (A und B), 2006 (C und D) und 2010 (D und E) gewonnen Tumorproben der
Patientin #13; 400-fache Vergrößerung. Bis zur Operation 2003 erhielt die Patientin
Oktreotid über 15 Monate mit einer Gesamtdosis von 135 mg. Im Jahre 2006 und 2010 hatte
die Patientin Pegvisomant über 33 bzw. 71 Monate mit einer Gesamtdosis von 13,3 bzw.
39,5 appliziert bekommen. Änderungen der Proliferationsindices fanden sich nicht, welche
im Mittel bei jeweils 0,5 % lagen.
40
5.8
Einfluss einer Radiotherapie
Insgesamt wurden acht Hypophysenadenome vor der Operation bestrahlt (3
x stereotaktische Einzeldosiskonvergenzbestrahlung, 5 x konventionelle
Strahlentherapie).
In einem Fall wurde keine medikamentöse Therapie durchgeführt, bei zwei
Patienten eine dopamin-agonistische Monotherapie (1 x Cabergolin, 1 x
Bromocriptin), in drei Fällen eine Monotherapie mit Oktreotid, in einem Fall
eine Kombinationstherapie aus Oktreotid und Cabergolin und in einem Fall
eine Kombinationstherapie aus Pegvisomant und Oktreotid bis zur Operation
durchgeführt.
Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation betrug 36,0 ± 16,17
Jahre (14 – 63 Jahre) und es fanden sich fast ausschließlich weibliche
Patientinnen (n=7: 87,5 %). Ein Mikroadenom fand sich nicht, dafür zwei
Giant-Hypophysenadenome (25 %) und sechs Makroadenome (75 %).
Die überwiegende Anzahl der Tumore war invasiv entwickelt (n=6; 75 %) und
schon einmal operiert (n=7; 87,5 %).
Histologisch fanden sich fünf dicht- (62,5 %), zwei gering-granulierte (25 %)
sowie ein gemischt STH/ PRL-exprimierendes Adenom.
In der Gruppe der bestrahlten Adenome lagen beide Proliferationsindices Ki67 und Topoisomerase-IIα trotz der unterschiedlichen medikamentösen
Therapien bis zur Operation höher als in der Gruppe der nicht
vorbehandelten Adenome (Ki-67: 1,33 ± 1,39 %, Topoisomerase-IIα 0,59 ±
0,89 %). Eine statistische Signifikanz fand sich aber nicht (siehe Tab. 19).
Ki-67 – Index
n= Mittel (%)
keine Therapie 216
0,70
± 1,05
Radiotherapie
1,33
± 1,39
8
Median
(%)
0,30
Topoisomerase-IIα – Index
U-Test Mittel (%)
0,31
± 0,55
(0,00 - 7,30)
0,95
(0,10 - 3,50)
p=0,26
0,59
± 0,89
Median
(%)
0,10
U-Test
(0,00 - 4,20)
0,20
(0,00 - 2,20)
p=0,82
Tabelle 19:
Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und
Topoisomerase-IIα der radiotherapeutisch behandelten Fälle in Relation zur Gruppe der
nicht-vorbehandelten Tumore.
41
6.
Diskussion
6.1
Proliferationaktivität von Hypophysenadenomen
Hypophysenadenome sind üblicherweise langsam wachsende Tumore, die
als gutartig klassifiziert werden [72, 106]. Allerdings unterliegt ihr
Wachstumsverhalten ganz erheblichen interindividuellen Schwankungen [57,
98]. Während viele Mikroadenome der Hypophyse über Jahre hinweg auch
ohne Therapie in ihrer Größe konstant bleiben können, gibt es auch rasch
proliferierende Tumoren, die innerhalb von Monaten an Größe zunehmen
und auch nach radiologisch dokumentierter, (anscheinend) vollständiger
Resektion immer wieder rasch Rezidive entwickeln [56, 57, 68, 132]. Eine
Möglichkeit, die Proliferationsaktivität von Hypophysentumoren radiologisch
zu dokumentieren, sind kernspintomographische Verlaufsuntersuchungen mit
volumetrischer Auswertung. Diese sind aber für die Akromegalie nicht
sinnvoll, da die mit der Erkrankung verbundene Mortalität eine abwartende
Haltung verbietet [82, 85]. Überall auf der Welt, wo die Möglichkeit von
kernspintomographischen seriellen Untersuchungen besteht, werden die
Vorschläge der Fachgesellschaften zur Therapie auch in der klinischen
Praxis umgesetzt. So muss, um überhaupt einen Eindruck über das
Wachstumsverhalten von Hypophysenadenomen zu bekommen, auf die
Gruppe der hormonell inaktiven Hypophysenadenome zurückgriffen werden.
Bei einer retrospektiven, volumetrischen Analyse von 15 hormoninaktiven
Hypophysenadenomen, haben Honegger et al. [57] mathematische Modelle
über das Wachstum erstellt. Sie fanden eine logistische Wachstumskurve bei
5 Adenomen und ein konstantes Tumorvolumen bei einem Patienten. In der
Mehrzahl der Fälle (n=9) fand sich ein exponentielles Wachstumsverhalten
der
Adenome.
Daraus
lässt
sich
ableiten,
dass
bei
kurzen
Beobachtungszeiträumen nur sehr geringe Volumenveränderungen auftreten
können und man bei der Mehrzahl der Patienten nach Zeiträumen von
wenigen Monaten bis wenigen Jahren noch keine definitive Aussage über
eine Größenzunahme machen kann, die sich bei einer exponentiellen
Charakteristik erst nach längeren Beobachtungszeiträumen erkennen lässt
[57, 68]. Die operative Therapie ist nach den gängigen Algorhythmen oft die
Erstbehandlung der Wahl bei Hypophysenadenomen [13]. Dies gilt
insbesondere für die Akromegalie [85, 91]. Durch die Operationen wird
42
Gewebe
gewonnen
Untersuchungen
in
und
seit
langer
Zeit
den
Tumorbiopsien
versuchte
Informationen
man
über
durch
das
Wachstumsverhalten des individuellen Tumors zu finden. Mitosen lassen
sich bei Hypophysenadenomen kaum nachweisen, so dass man auf
Zellzyklusanalysen zurückgreifen musste. Die Zellzyklusanalyse durch FlowZytometrie wird heute nicht verwendet. Hoffnungen hat man in den von
Gerdes und Mitarbeitern [43, 44] entwickelten monoklonalen Antikörper Ki-67
gesetzt, der die nukleären Proteine von 345 und 395 kDa in proliferierenden
Zellen markiert, wenn Sie nicht in der G0-Phase des Zellzyklus sind. Die
Anwendung war zunächst auf Gefrierschnitte beschränkt. Die ersten
Anwendungen der Methode in der Neuropathologie sind von Burger et al.
[20] beschrieben. Ein Klon des ersten Antikörpers Ki-67, namens MiB-1
erlaubte auch die retrospektive Untersuchung von in Paraffin eingebettetem
Gewebe. Bereits frühe Untersuchungen [14, 127] ließen aber Hoffnungen
enttäuschen,
dass
man
prognostische
Aussagen
aus
dem
Operationsmaterial für das weitere Schicksal des individuellen Patienten
ziehen könnte. Innerhalb eines einzigen Tumors kann der Anteil Ki-67positiver Zellen erheblich variieren [14, 127]. Allerdings hatte man dann den
Eindruck, dass die Expression des nukleären Antigens Ki-67 in Kohorten von
Patienten mit invasiven Hypophysenadenomen, gemessen am Anteil der
Zellen, die sich mit dem Antikörper anfärben lassen, bezogen auf alle
gezählten Zellen (also dem sogenannten Labeling-Index LI), mit einer
Invasion des Tumors korreliert [58, 68, 93, 121, 130, 131]. Dies würde
bedeuten, dass aggressiver wachsende Tumoren auch rascher proliferieren.
Auch meinte man, die Größe des Tumors, zumindest wenn sie in Mikro-,
Makro- und Giant-Adenome kategorisiert wurde, mit der Ki-67-Expression
korrelieren zu können. Größere Tumoren hatten in der Regel höhere
Proliferationsaktivitäten [58, 74, 125]. In den meisten Untersuchungen aber
wurden alle Hypophysenadenome zusammen betrachtet und nicht nach der
hormonellen
Sekretionsaktivität
bzw.
den
endokrinologischen
Krankheitsbildern differenziert.
Ähnlich verhält es sich mit der Topoisomerase-IIα, einem Enzym, das in der
Kontrolle der DNA-Topologie, beim Aufspleissen und Replikation der DNA
beteiligt ist. Auch dieses ist ausschließlich in proliferierenden Zellen
43
außerhalb der G0-Phase exprimiert. In einer Korrelationsanalyse bestätigte
sich, dass die beiden Parameter bei Hypophysenadenomen sehr gut
miteinander korrelieren [131].
Auch
nach
einer
Ausweitung
der
Untersuchungen
mit
den
Proliferationsparameter Ki-67 auf Paraffin-fixierte Gewebeproben findet sich
kein einheitliches Bild [109]. Während die Mehrzahl der Untersucher eine
Korrelation
zwischen
der
invasiven
Wachstumstendenz
des
Hypophysentumors und der Expression des Proliferationsparameters Ki-67
fand [58, 68, 93, 121, 130, 131] konnten andere keine entsprechende
Korrelation herstellten [36, 56, 126, 132].
Ähnlich verhält es sich mit der Korrelation zwischen rezidivierenden und
nicht-rezidivierenden Tumoren, wobei aber überwiegend keine Korrelation
zwischen der Expression von Ki-67 und dem Auftreten eines Rezidivs zu
beobachten war [58, 93, 111]. Die Mehrzahl der Untersucher fand zumindest
eine positive Korrelation mit der Größe eines Hypophysentumors [14, 58, 76,
126], aber auch hier gibt es gegensätzliche Angaben [36]. Wiederum ähnlich
verhält es sich mit dem Geschlecht des Patienten, dem Alter und der
sekretorischen Aktivität [109].
Einschränkend muss festgestellt werden, dass sich die genannten
Untersuchungen auf die gepoolten Ergebnisse sämtlicher Arten von
Hypophysenadenomen beziehen. In allen angefertigten Arbeiten liegt die
Zahl der Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysenadenome unter 50,
mit der Ausnahme von Delgrange et al. [36], die 96 Präparate untersucht
haben. Demgegenüber sind die hier vorliegenden statistischen Analysen von
insgesamt 366 Tumorproben viel aussagekräftiger.
Während in der vorliegenden Arbeit keine Korrelation zwischen dem
Geschlecht und der Expression von Ki-67 bei den hier untersuchten
Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysenadenomen nachzuweisen
war, fand sich eine Korrelation zwischen dem Invasionsverhalten und der
Größe
des
Adenoms.
Bei
invasiv
wachsenden
Adenomen
sowie
Makroadenomen waren beide untersuchten Proliferationsparameter Ki-67
und Topoisomerase-IIα statistisch signifikant erhöht. Ferner bestätigte sich,
44
dass eine negative Korrelation von Alter sowohl mit der Ki-67 und
Topoisomerase-IIα–Expression (R = -0,226, p<0,001; R = -0,264, p<0,001)
besteht. Dies bedeutet, dass das Lebensalter der Patienten mit den
untersuchten Proliferationsmarkern invers korreliert.
6.2
Einfluss einer Vorbehandlung mit Dopamin-Agonisten
Die Therapie mit Dopamin-Agonisten ist heute bei Prolaktinomen allgemein
akzeptiert [62, 84]. Bei der Akromegalie sind Dopamin-Agonisten aber nicht
so effektiv wie Somatostatin-Analoga, was die Normalisierung der erhöhten
WachsumshormonNormalisierung
und
dieser
IGF-1-Spiegel
Parameter
betrifft
[12,
entsprechend
83,
der
in
114].
Eine
Konsensus-
Konferenzen geforderten strikten Normalisierungskriterien tritt eher selten auf
[83]. Allerdings gibt es auch kasuistische Berichte von eindrucksvoll
radiologisch
dokumentierten
Tumorschrumpfungen
bei
Patienten
mit
Akromegalie, allein nach dopamin-agonistischer Therapie mit Cabergolin
[100]. Wenn eine Volumenverminderung eines Tumors auftritt, ist eine
Hemmung der Proliferationsaktivität zu vermuten. So ist bei Prolaktinomen
auch eine antiproliferative Wirkung dokumentiert [45]. In Gewebeproben von
Patienten, die zuvor mit Dopamin-Agonisten behandelt wurden, fand sich
eine verminderte Expression des Proliferationsparameters DNA Polymerase
und ein signifikant niedriger Ki-67 Index [14]. Allerdings sind diese bisher in
der Literatur niedergelegten Einflüsse auf die Proliferationsmarker auf
Prolaktinome beschränkt. Angaben über den Einfluss einer Vorbehandlung
mit
Dopamin-Agonisten
auf
Proliferationsparameter
bei
akromegalen
Patienten finden sich bisher in der medizinischen Literatur nicht.
Die dopamin-agonistische Therapie führte in dieser Untersuchung zwar zu
einer
nachweislichen
Minderung
der
beiden
untersuchten
Proliferationsparameter, signifikant war diese Reduzierung jedoch nicht und
spiegelt auch den klinischen Eindruck des Effekts einer dopaminagonistischen Monotherapie bei Akromegalie wider. Ähnlich verhält es sich
bei der Kombinationstherapie aus Somatostatin-Analoga und DopaminAgonisten. Auch hier war in dem untersuchten Material eine Minderung, aber
keine signifikante Absenkung der durchschnittlichen Proliferationsindices
nachzuweisen. Ursächlich hierfür auch die Therapieresistenz dieser
45
vorwiegend invasiven Adenome sein, da die Monotherapie mit SomatostatinAnaloga nicht zu einer Normalisierung des Hormonexzesses führte und somit
der Therapieversuch aus der Kombination initiiert wurde.
6.3
Einfluss einer Vorbehandlung mit Somatostatin-Analoga
Somatostatin-Analoga sind heute die, allgemein akzeptiertem primäre
medikamentöse Therapie bei der Akromegalie [82, 83, 85, 114]. Bei der
Mehrzahl der Patienten kommt es schon nach wenigen Monaten zu einer
deutlichen
Verminderung
der
IGF-1-Spiegel.
Häufig
ist
eine
Volumenreduktion des Tumors häufig zu beobachten [12]. Sowohl für
Oktreotid und Oktreotid LAR ist dieser positive Effekt dokumentiert [12, 29,
31, 32, 49, 67]. Eine signifikante Tumorschrumpfung ist nach 12 Monaten
einer Therapie mit Lanreotid als Primärtherapie der Akromegalie auch für
Lanreotid beschrieben [27]. Auch Parsireotide, ein neues SomatostatinAnalogon, welches gerade die klinische Prüfung bestanden hat, schrumpft
etwa 1/3 der behandelten Tumoren bei akromegalen Patienten nach drei
Monaten Behandlungsdauer in einem signifikanten Ausmaß [92]. Allerdings
können die antiproliferativen und andere sekretorische Effekte auch
divergieren und müssen daher nicht immer konkordant auftreten [99]. Dass
Somatostatin-Analoga, parallel zu ihren anderen sekretorischen und
Tumorvolumen-reduzierenden Effekten, auch die Proliferationsaktivität der
Tumoren (gemessen an im Gewebe bestimmten Proliferationsparametern)
vermindern können, ist seit langem bekannt. So haben Buchfelder et al. [14]
eine reduzierte Aktivität der DNA-Polymerase gefunden, wenn die Patienten
mit Somatostatin-Analoga vorbehandelt wurden. Thapar et al. [121]
beschreiben, dass die Wachstumsfraktionen im Adenom bei 16 akromegalen
Patienten, die präoperativ mit Oktreotid behandelt worden waren, im
Vergleich zu 16 akromegalen, präoperativ nicht medikamentös behandelten
Patienten um 83 % vermindert waren. Losa et al. [74] zeigen, dass die
Vorbehandlung mit Oktreotid zwar den Ki-67-LI signifikant reduziert, den
apoptotischen Index aber nicht verändert. Während die Lebensdauer der
Tumorzellen offensichtlich nicht verkürzt war, fand sich eine eindeutige
Wirkung auf die Proliferationsaktivität. In ihrer Untersuchung gingen
insgesamt 78 Patienten ein, von denen 39 Patienten präoperativ Oktreotid
46
erhielten. Die Kontrollgruppe bestand aus ebenfalls 39 Patienten ohne
Medikamentenexposition.
Konkordant zu der bisherigen Literatur fand sich anhand der hier
verwendeten Tumorproben eine verminderte Proliferationsrate unter der
Therapie mit Somatostatin-Analoga. Hierbei zeigte sich, dass der in der
Literatur vorbeschriebe Effekt des Oktreotid [40] auf die Proliferationsindices
bei dicht-granulierten Hypophysenadenomen statistisch signifikant über
denen der anderen histologischen Gruppen lag. Ursächlich hierfür könnte die
vermehrte
Expression
des
Somatostatin-Rezeptor-Subtyp-2
in
dicht-
granulierten, im Vergleich zu gering-granulierten Hypophysenadenomen sein
[61], insbesondere da der Verlust dieses Subtyps auch mit einer OktreotidResistenz in Hinblick auf die Normalisierung der Wachstumshormon-Spiegel
beobachtet wird [94]. Dieser Effekt könnte insbesondere als prognostischer
Faktor in Hinblick auf das Ansprechen einer postoperativen Therapie mit
Oktreotid angesehen werden. Interessanterweise war es jedoch unerheblich,
wie hoch die kumulative Gesamtdosis oder die Gesamtanwendungsdauer
war.
Eine
Erklärung,
warum
keine
weitere
Reduktion
der
Proliferationsparameter mehr stattfindet, wäre die ohnehin nur sehr niedrige
Proliferationsrate der Hypophysenadenome. Da schon eine kumulative
Gesamtdosis von bis zu 100 mg (was etwa einer dreimonatigen
hochdosierten Therapie mit Oktreotid entspricht) zu einer Minderung der
durchschnittlichen Proliferationsaktivität (Ki-67 und Topoisomerase-IIα) auf
0,0 % führt, kann nur spekuliert werden, inwieweit diese bei langfristiger
Anwendung noch weiter gesenkt werden kann. Die in anderen Studien
beobachtete
Schrumpfung
der
Adenomgröße,
auch
nach
längerer
Anwendung als drei Monate, könnte ein entsprechendes Indiz für diese
Annahme sein, wenngleich hierfür eine histologische Verifizierung noch fehlt.
6.4
Einfluss einer Vorbehandlung mit Pegvisomant
Die periphere Rezeptorblockade des Wachstumshormon-Rezeptors durch
Pegvisomant stellt eine der wirksamsten therapeutischen Optionen dar, um
eine biochemische Normalisierung der IGF-1-Sekretion und somit den
klinischen Manifestationen zu ermöglichen. In den Zulassungsstudien wurde
47
eine Normalisierung von IGF-1 bei fast allen Patienten erreicht [123, 128].
Zwar haben sich die Ergebnisse in Bezug auf die Kontrolle der Akromegalie
in
Anwendungsbeobachtungen,
die
die
klinische
Praxis
besser
repräsentieren, als nicht ganz so gut erwiesen [112, 119], doch handelt es
sich bei den Patienten, die mit Pegvisomant behandelt werden auch um die
negative Selektion von Patienten mit einer Akromegalie. Die Zulassung des
Medikamentes setzt voraus, dass eine vorhergehende Therapie mit
Somatostatin-Analoga nicht zu einer Normalisierung der Akromegalie geführt
hat [112]. Schon aufgrund des Wirkungsmechanismus ist keine Minderung
der
Proliferationsaktivität
erwarten.
Bereits
in
des
der
ursächlichen
Hypophysenadenoms
Zulassungsstudie
fanden
sich
zu
einzelne
größenprogrediente Adenome während der Behandlung mit Pegvisomant
[128].
Weitere Berichte von Tumorvolumenexpansionen folgten und alarmierten die
Therapeuten von Hypophysenadenomen weltweit [3, 30, 42, 60, 112].
Demgegenüber
war
in
volumetrischen,
nach
strengen
Protokollen
ausgerichteten, prospektiven kernspintomographischen Untersuchungen des
Tumorvolumens über Behandlungsdauern von 12 [30] und 24 Monaten [19]
keine Veränderung des mittleren Tumorvolumens nachweisbar. Drake et al.
[38] konnten in einem Fall eines invasiven Makroadenoms beeindruckend
eine erhöhte Proliferationsaktivität nach der Behandlung mit Pegvisomant
nachweisen. In der hier vorliegenden Studie waren die von Drake et al.
untersuchten Proliferationsparameter nicht nur nicht-erhöht, sondern auch
signifikant im Vergleich zu nicht behandelten Adenomen vermindert.
Ursächlich hierfür wird die schon oben beschriebene klinische Anwendung
von Pegvisomant diskutiert.
In der hier vorgelegten Untersuchung wird davon ausgegangen, dass das
letzte Pharmakon, dem der Patient ausgesetzt war, bevor die Tumorprobe
dann bei der Operation gewonnen wird, den stärksten Effekt hat. In der
medizinischen Literatur ist bis auf die von Drake et al [38] publizierten Fall,
bisher nicht über den Einfluss von Pegvisomant auf die Proliferationsaktivität
in einem Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysenadenom berichtet.
Da die Verschreibung von Pegvisomant ein Versagen der Therapie mit
Somatostatin-Analoga oder deren Unverträglichkeit voraussetzt, sind die
48
untersuchten Adenome zuvor mit eben auch diesen Präparaten behandelt
worden.
Die
hier
nachweisbaren
Effekte
der
Minderung
der
Proliferationsindices sind somit möglicherweise gar nicht dem Pegvisomant,
sondern
dem
vorausgehenden
Einfluss
der
Somatostatin-Analoga
zuzuordnen. Dies würde bedeuten, dass die Effekte der SomatostatinAnaloga-Medikation auf die Proliferationsaktivität im Gewebe auch nach
deren Absetzen bestehen bleiben. Demgegenüber steht aber die klinische
Beobachtung, dass es nach dem Absetzen von Somatostatin-Analoga
klinisch rasch zu einem „rebound“ der pathologischen Sekretion von
Wachstumshormon und IGF-1 und zu einer Expansion des Tumors kommt
[19, 25, 73, 97, 116].
Interessanterweise aber fand sich eine nahezu signifikant verminderte
Expression
von
Topoisomerase-IIα,
wenn
die
Patienten
länger
mit
Pegvisomant behandelt wurden bzw. wenn die Gesamtdosis 5 g überschritt.
Da dieser Effekt nicht in der Gruppe derer auftrat, die kürzer behandelt
wurden bzw. eine geringere Gesamtdosis erhielten, könnte dieses ein bisher
nicht beobachteter Effekt der Therapie mit Pegvisomant sein. Die Minderung
der Expression von Ki-67 folgt dem Verlauf der Topoisomerase-IIα, wenn
aber auch nicht in so umfangreichem Ausmaß. Ob dieser Effekt direkt oder
indirekt zu Stande kommt, müssen weitere Studien untersuchen.
In der hier vorliegenden Untersuchung während der Therapie mit
Pegvisomant lässt sich die Beobachtung von Drake et al. jedenfalls nicht
nachvollziehen [38]. Eine Exposition von Pegvisomant führte in diesem
Material nicht zu einer erhöhten Expression der in den Gewebeproben
untersuchten Proliferationsparameter.
6.5
Bedeutung mehrfach operierter Patienten
Eine besondere Erkenntnis-theoretische Bedeutung kommt Einzelfällen zu,
bei denen man die Gelegenheit hatte, zu mehreren Zeitpunkten die zellulären
Mechanismen zu analysieren. Der Anlass zur vorliegenden Untersuchung ist
der Fallbericht von Drake et al. [38], die über einen aggressiven und zu
keinem Zeitpunkt zufrieden stellend behandelten Patienten berichten. Dieser
wurde in einem Intervall von 17 Jahren zweimal operiert, so dass zwei
Gewebeproben zur Untersuchung zur Verfügung standen. Der Patient wurde
49
neben den Operationen auch bestrahlt und erhielt eine ganze Reihe
medikamentöser
Therapien,
unter
anderem
auch
über
einen
Gesamtzeitraum von vier Jahren zur Kontrolle der immer erhöhten IGF-1Spiegel Pegvisomant. In den gewonnenen Tumorproben 1986 bzw. 2003
wurden die Proliferationsindices von Ki-67 und Topoisomerase-IIα bestimmt.
Bei der ersten Operation lagen diese für Ki-67 zwischen 0 – 0,5 % und für
Topoisomerase-IIα zwischen 2 – 10 %. Bei der Re-Operation im Jahr 2003
ist es dann zu einem erheblichen Anstieg der Proliferationsindices für Ki-67
auf 1 – 3 % gekommen. Parallel dazu stieg die Expression von
Topoisomerase-IIα im Jahr 2003 auf 15 – 80 % der Zellen an (siehe
Abbildung 1). Keine der Therapien konnte diesen Tumor kontrollieren, an
dem der Patient dann letztlich auch verstorben ist, so dass ein ungünstiger
Einfluss von Pegvisomant zwar diskutiert werden könnte, aber nicht
ursächlich wahrscheinlich ist.
Die
Besonderheit
liegt
darin,
dass
die
Gewebeuntersuchung
nach
Pegvisomant bisher nur in diesem einen kasuistischen Bericht in der
medizinischen Literatur dokumentiert ist. Bei ihr bot sich die Gelegenheit eine
weitere Patientin, die insgesamt viermal an ihrem Hypophysenadenom bei
Akromegalie operiert wurde, zu betrachten. Es standen insgesamt drei
Gewebeproben von unterschiedlichen Operationen zur Verfügung. Eine
Zunahme der Proliferationsaktivität wurde nicht beobachtet.. Eine Exposition
von Pegvisomant ist also nicht notwendigerweise mit einer Erhöhung der
Expression dieser Proliferationsparameter vereinbar. Die Patientin weist
auch
eine
bemerkenswerte,
im
MR
überzeugend
dokumentierte
Tumorprogression auf, zu einem Zeitpunkt, als die Akromegalie noch nicht
erkannt und sie mit keiner Therapie behandelt wurde.
Wenngleich diese Einzelfallbeobachtung natürlich keine Beweiskraft hat, so
dokumentiert sie immerhin, dass eine Exposition mit Pegvisomant nicht
notwendigerweise zu einer nachweisbaren Steigerung der im Gewebe
nachweisbaren Proliferationsaktivität führen muss und ist in diesem
Zusammenhang sicherlich interessant.
50
Insgesamt bot sich die Möglichkeit, 13 Patienten zu verschiedenen
Zeitpunkten zu untersuchen. Die Veränderung der Proliferationsaktivität war
dabei kaum jemals dramatisch.
6.6
Wirkung der Radiotherapie
Die Radiotherapie ist ein sehr probates und zuverlässiges Mittel zur
Verminderung der Rezidivquote von Hypophysenadenomen [6, 77]. Wenn es
sich technisch realisieren lässt, versucht man heute den Tumor soweit mit
chirurgischen
Methoden
zu
verkleinern,
dass
eine
stereotaktische
Einzeldosiskonvergenzbestrahlung möglich ist [17]. Bei dieser wird die zur
Inaktivierung des Tumors notwendige Dosis in einer einzigen Sitzung mit
stereotaktischer Therapieplanung auf den Tumor appliziert [81, 89]. Gerade
die Wirkung der stereotaktischen Einzeldosiskonvergenzbestrahlung auf das
Tumorvolumen von hormoninaktiven bzw. Hypophysenadenomen bei einer
Akromegalie sowie der damit verbundenen antiproliferative Effekt ist in
kernspintomographischen Verlaufsuntersuchungen gut dokumentiert [23, 50,
65, 71, 88, 102]. Zum Effekt auf die Proliferationsaktivität im Gewebe finden
sich nur wenige Angaben. In der Mehrzahl der Situationen bedingt die
Radiotherapie eine Tumorkontrolle und die entsprechenden Patienten
werden dann nicht noch einmal operiert, so dass keine weiteren
Tumorproben zur Analyse von Proliferationsparametern gewonnen werden
können.
Zwar fand sich in der hier dokumentierten Gruppe der radiotherapierten
Patienten
eine
höhere
Proliferationsrate
als
in
der
Gruppe
ohne
Medikamente. Abzuleiten, dass eine Strahlentherapie zu einer erhöhten
Proliferationsaktivität in Hypophysenadenomen führt, wäre aber nicht
zulässig. Zum einen ist der Stichprobenumfang von acht Fällen des
untersuchten Kollektivs von insgesamt 366 Tumorproben zu klein, zum
anderen handelt es sich bei den bestrahlten Patienten um diejenigen, bei
denen vorangegangene Operationen und eine medikamentöse Therapie
keine Normalisierung der Sekretionsdynamik erreichen konnte oder bei dem
der Tumor weiter progredient war. Diese wenigen Fälle entsprechen also der
„negativ“-Selektion der nur schwer zu therapierenden Adenome, die mit einer
51
ausgesprochenen Aggressivität trotz erfolgter Strahlentherapie weiter
wachsen
und
somit
in
keinster
Weise
mit
einem
„normalen“
Hypophysenadenom verglichen werden dürfen. Auffällig ist zudem das
niedrigere Durchschnittsalter der bestrahlten Patienten.
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8.
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1:
Mikroskopische Abbildungen der immunhistochmischen Untersuchungen des
in der Originalpublikation von Drake et al. beschriebenen Patienten
(Überlassung der Abbildung im Original mit Genehmigung des Erstautors).
Abbildung 2:
Mikroskopische Abbildungen der immunhistochmischen Untersuchungen für
die Proliferationsmarker Ki-67 und Topoisomerase-IIα der seriell aus den
Jahren 2003, 2006 und 2010 gewonnen Tumorproben der Patientin #13.
68
9. Abkürzungsverzeichnis
ACTH
Adrenocorticotropes Hormon
bzw.
beziehungsweise
CT
Computertomographie
DA
dopamin-agonistisch
g
Gramm
i.m.
intramuskulär
IGF-1
insulin-like growth factor-1; Insulinähnlicher Wachstumsfaktor 1
LAR
longer-acting slow-release; Depotpräparat
LI
Labeling-Index
mg
Milligramm
MRT
Magnetresonanztomographie
Nr.
Nummer
Pat.
Patient
Peg.
Pegvisomant
PRL
Prolaktin
RTX
Radiotherapie
s.c.
subcutan
SSA
Somatostatin-Analoga
STH
Somatotropes Hormon, Wachstumshormon
Tab.
Tabelle
U-Test
Mann-Whitney U-Test
µg
Mikrogramm
69
10.
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. med. Michael Buchfelder,
dem Direktor der Neurochirurgischen Klinik der Universität ErlangenNürnberg, der für die Diskussion der Problemstellung und für seine
fortwährende Unterstützung in allen Stadien dieser Inauguraldissertation zur
Verfügung stand.
Ich danke Herrn Prof. Dr. med. Wolfgang Saeger, dem Leiter des
Pathologischen
Instituts
Bereitstellung
des
immunhistochemischen
am
Marienkrankenhaus
Tumormaterials,
Färbungen
sowie
der
der
Hamburg
für
die
Durchführung
der
Anleitung
der
bei
mikroskopischen Bewertung der immunhistochemischen Untersuchungen.
Ich danke Herrn Dr. William M. Drake, Endokrinologe am St. Bartholomew’s
Hospital (West Smithfield, London, England) für die freundliche Überlassung
nicht-publizierter Originalbilder der immunhistochemischen Untersuchungen
seiner Originalpublikation.
Ich danke Frau Silke Speck für die Hilfe bei der Überarbeitung und Korrektur
der Arbeit.
Ich bedanke mich bei meinen Kollegen, Frau Yu Xi und Herrn Fuhua Lin, die
mich bei der Zählkontrolle der Färbeindices sowie den statistischen
Auswertung unterstützt und beraten haben.
Zuletzt danke ich meiner Frau Jana Schlaffer die mir in allen Phasen der
Arbeit mir die Kraft und den Rückhalt zur Erstellung der Arbeit gegeben hat.