Anforderungen an die Hygiene bei der Versorgung von Patienten

Anforderungen an die Hygiene bei der
Versorgung von Patienten mit cystischer
Fibrose
Birgit Ross
Krankenhaushygiene
Universitätsklinikum Essen
2
BGH, 20.3.2007, AZ: VI ZR 158:
Bei der Verwirklichung von Risiken, die nicht vorrangig aus den
Eigenheiten des menschlichen Organismus erwachsen, sondern
durch den Klinikbetrieb oder die Arztpraxis gesetzt und durch
sachgerechte Organisation und Koordinierung des
Behandlungsgeschehens objektiv voll beherrscht werden
können, kommt der Rechtsgedanke des § 282 BGB zur
Anwendung, wonach die Darlegungs- und Beweislast für
Verschuldensfreiheit bei der Behandlungsseite liegt.
 Hygiene zählt zu den voll beherrschbaren Risiken!
 Hygienefehler (auch unabhängig vom tatsächlichen Schaden)
 Beweislastumkehr!
„Beweislastumkehr bei Hygienemängeln bestätigt
Spritzenabszess kann ein „voll beherrschbares Risiko“ sein
3
von Ulrich Smentkowski
….
Erhebliche praktische Folgen
Das Urteil dürfte für die Organisation des ärztlichen wie des nichtärztlichen
Dienstes erhebliche praktische Folgen haben. Es fordert letztlich von den
Verantwortlichen, Personal in Kliniken und Arztpraxen bei erkennbaren akuten
Infekterkrankungen, die eine Gefahr für die Ansteckung von Patienten mit sich
bringen, von Behandlungs- oder Assistenzmaßnahmen, bei denen eine
Keimübertragung möglich ist, konsequent auszuschließen. Nur so kann nämlich
eine Haftung nach den Grundsätzen des voll beherrschbaren Risikos für durch
Infektion hervorgerufene Gesundheitsschäden des Patienten zuverlässig
vermieden werden.“
Rheinisches Ärzteblatt, Heft 9/2007
§2, Abs 8 IfSG
Nosokomiale Infektion:
Eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als
Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die
im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten
medizinischen Maßnahme steht, soweit diese Infektion nicht bereits
vorher bestand.
§ 23 IfSG
Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass die…erforderlichen
Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die
Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu
vermeiden:
1. Krankenhäuser
2. Einrichtungen für ambulantes Operieren
3. Vorsorge/Rehabilitationseinrichtungen
4. Dialyseeinrichtungen
5. Tageskliniken
6. Entbindungseinrichtungen
7. Vergleichbare
8. Arztpraxen, Zahnarztpraxen
9. Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe
Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen
(Infektionsschutzgesetz - IfSG) IfSG Ausfertigungsdatum: 20.07.2000
Vollzitat: "Infektionsschutzgesetz vom 20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), das durch Artikel 5
Absatz 2 des Gesetzes vom 20. April 2013 (BGBl. I S. 868) geändert worden ist"
§ 23 IfSG
Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet
wird vermutet, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der KRINKO
und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beachtet worden
sind.
Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen
(Infektionsschutzgesetz - IfSG) IfSG Ausfertigungsdatum: 20.07.2000
Vollzitat: "Infektionsschutzgesetz vom 20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), das durch Artikel 5
Absatz 2 des Gesetzes vom 20. April 2013 (BGBl. I S. 868) geändert worden ist"
§ 23 IfSG
Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet
wird vermutet, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der KRINKO*
und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie** beachtet worden
sind.
*Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am
Robert-Koch-Institut
** ???
Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen
(Infektionsschutzgesetz - IfSG) IfSG Ausfertigungsdatum: 20.07.2000
Vollzitat: "Infektionsschutzgesetz vom 20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), das durch Artikel 5
Absatz 2 des Gesetzes vom 20. April 2013 (BGBl. I S. 868) geändert worden ist"
http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Muk
oviszidose_AG.pdf?__blob=publicationFile
Virale Erreger bei CF:
 RSV
 Humanes Metapneumovirus
 Humanes Bocavirus (unbehüllt)
 Influenza (evtl. verlängerte Virusausscheidung)
Impfung des Personals !
Pilze:
- Aspergillus fumigatus
- Candida spp.
Keine spezifischen Maßnahmen, aber NOSOKOMIALE INFEKTION!
Staphylococcus aureus
Umgebungskontamination!!!
Small colony variants
MRSA Kolonisationsraten 0 bis 17 %
(Screening!)
Möglicherweise schlechterer klinischer Verlauf
Dasenbrook EC, Checkley W, Merlo CA, Konstan MW, Lechtzin N, Boyle MP.
Association between respiratory tract methicillin-resistant
Staphylococcus aureus and survival in cystic fibrosis. Jama 2010;303:2386–2392.
From: Association Between Respiratory
Tract Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus and Survival in Cystic Fibrosis
Sonstige grampositive Erreger:
Nocardia spp
Pneumokokken
Streptokokken
Standardhygiene
Gramnegative bakterielle Erreger
Haemophilus influenzae
- Standardhygienemaßnahmen
Pseudomonas aeruginosa
- Segregation
Burkholderia cepacia-Komplex
- Nosokomiale Ausbrüche beschrieben
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia pseudomallei
Ralstonia spp.
…
MRGN
Übertragung von Pseudomonas aeruginosa im häuslichen
Umfeld unklar, für Spezialambulanzen evident
Prospective Surveillance for Pseudomonas aeruginosa Cross-Infection at a Cystic
Fibrosis Center
Andrew M. Jones, Mary E. Dodd, John R. W. Govan, Catherine J. Doherty, Catherine
M. Smith, Barbara J. Isalska, and A. Kevin Webb
Read More: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200404-513OC
Gramnegative bakterielle Erreger
Hämophilus influenzae
- Standardhygienemaßnahmen
Pseudomonas aeruginosa
- Segregation
Burkholderia cepacia-Komplex
- Nosokomiale Ausbrüche beschrieben
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia pseudomallei
Ralstonia spp.
…
MRGN
Übertragung von Pseudomonas aeruginosa im häuslichen
Umfeld unklar, für Spezialambulanzen evident
Prospective Surveillance for Pseudomonas aeruginosa Cross-Infection at a Cystic
Fibrosis Center
Andrew M. Jones, Mary E. Dodd, John R. W. Govan, Catherine J. Doherty, Catherine
M. Smith, Barbara J. Isalska, and A. Kevin Webb
Read More: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200404-513OC
KRINKO Empfehlung
Cystische Fibrose
Umgang mit MRGN
RKI, Epidem. Bull. 05/2011
Modifiziert nach Spelberg et
al,Clinical Infectious
Diseases,May 1,2004
ESBL-bildende gramnegative Erreger
(ESBL: Extended Spectrum β-Lactamasen)
Insbesondere E. coli,
Klebsiella spp., E. cloacae,
Serratia marcescens, Citrobacter spp.
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.)
ESBL-bildende gramnegative Erreger
(ESBL: Extended Spectrum β-Lactamasen)
Insbesondere E. coli,
Klebsiella spp., E. cloacae,
Serratia marcescens, Citrobacter spp.
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.)
MRGN – Multiresistente Gramnegative Stäbchen –
welche Bakterien?
Erregergruppe
Enterobacteriaceae
Erreger
E. coli,
Klebsiella spp..
Enterobacter spp.,
Enterobakterien
wie Proteus spp., Morganella morganii,
Serratia spp., Citrobacter spp.
Pseudomonas
aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Acinetobacter baumannii
Bevorzugte
Besiedlungsorte
Darm
Lunge, Wasser
Haut
Antibiotika
gruppe
Leitsubstanz
Enterobacteriaceae
3MRGN
4MRGN
R
Axylureido
penicilline
Piperacillin/
Tazobactam
R
Cephalospor
ine der 3./4.
Generation
Cefotaxim/
Ceftazidim
R
R
Carba
peneme
Imipenem/
Meropenem
S
R
Fluor
chinolone
Ciprofloxacin
R
R
Epidem. Bull. 36/2011
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
3MRGN
4MRGN
3MRGN
4MRGN
R
R
R
R
R
R
R
S
R
R
R
R
Nur eine
der vier
Antibiotika
gruppen
wirksam
Hygienemaßnahmen bei MRGN
Hygienemaßnahmen bei MRGN
Expositionsprophylaxe nosokomialer Infektionen

Standardhygienemaßnahme
 Annahme, dass Blut und andere Körperflüssigkeiten von jedem Patienten
infektiös sein können
 Ausmaß des Personalschutzes hängt von der Art der
Tätigkeit am Patienten ab
 bei jedem Patienten vom gesamten medizinischen
Personal zu beachten

Übertragungsspezifische Maßnahmen
 bei bestimmten Infektionskrankheiten oder –erregern, entsprechend dem
Übertragungsmodus
 Kontaktisolierung (Einzelzimmer- oder Kohortenisolierung)
 Segregation
Standardhygiene
 Händehygiene
 Schutzkittel oder Schürze
 z. B. bei Verbandwechsel
 Mund-Nasenschutz
 z. B. Absaugen
 z. B. Atemwegsinfektionen beim Personal
 Handschuhe
 z. B. Verbandwechsel
 Flächendesinfektion
 vor aseptischen Arbeiten
 nach sichtbarer Kontamination
Microbial survival on surfaces
**
**
**Prolonged survival when suspended in dust/organic debris of
up to six months to a year has been reported (Dancer 2007,
Hardy 2007)
X VRE-Nachweis
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a
VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
fortbildung -1/2011
29
Spezielles:
- Patienten, die mit einem übertragbaren Infektionserreger kolonisiert sind, benötigen
einen Mund-Nasen-Schutz
- Keine Topfpflanzen, Teppichböden, etc. in Spezialambulanzen
- Hygienepläne/QM-Konzept/schriftliche Standards
- Reinigung von Tastaturen, Monitor, etc. nicht vergessen
(Cave: beeinträchtigte Wirkung gegen gramnegative Erreger bei Quats)
Tucheimer
Stellungnahme der VAH*
Kritisch:
- Verwendung von nicht mit Desinfektionsmitteln kompatiblen Tüchern
- Wirksamkeitsverlust bei langen Standzeiten
- Wirksamkeitsverlust durch Austrocknung
- Kontamination von aus Eimern frei herausragenden Wischtüchern
- Vermehrung gramnegativer Bakterien in Behältnissen
*Hyg Med 2012, 37 - 11
Ausbruch
- Örtliche und zeitliche Häufung übertragbarer Krankheiten
(oder Nachweis von Krankheitserregern)
- § 6 IfSG: das Auftreten von zwei oder mehr gleichartigen übertragbaren
Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang
wahrscheinlich ist oder vermutet wird
MELDEPFLICHTIG!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Pediatr Pulmonol. 2002 Aug;34(2):91-100.
Pseudomonas aeruginosa and other predictors of mortality and
morbidity in young children with cystic fibrosis.
Emerson J, Rosenfeld M, McNamara S, Ramsey B, Gibson RL.
Hygienemaßnahmen bei MRGN