Exhaled Nitric Oxide - Klinischer Einsatz bei Atemwegserkrankungen

Interstitielle
Lungenkrankheiten
Assistentenfortbildung
Dr. med. Daniel Franzen
Oberarzt
Klinik für Pneumologie
Begriff „Interstitielle Lungenkrankheit“
Heterogene Gruppe von Erkrankungen mit ähnlichen
physiologischen, pathologischen, klinischen, radiologischen
Manifestationen („Syndrom“)
 Irreführender Begriff:
- Nicht nur interstitielle Krankheit
- Alveolen!
- Atemwege!
 Diffuse Lungenparenchymerkrankung (DPLD)
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Aetiologische Einteilung
Infektionen (Pneumocystis carinii, Mykoplasmen, Chlamydien, Viren)
Inhalative Noxen
 Anorganische Stäube: Pneumokoniosen (Silikate, Asbest, Beryllium, Kohle,
Metalle)
 Organische Stäube: exogen allergische Alveolitis (Pilze, Sporen, Bakterien,
tierische Proteine)
 Chemikalien (Polyester, Bakelit)
 Gase (Isocyanate, NOx, O2)
 Rauche (Oxide von Zink, Kupfer, Cadmium, Eisen)
 Dämpfe (Isocyanate, Quecksilber)
Nicht-inhalative Noxen
 Herbizide (Paraquat)
 Ionisierende Strahlen (Strahlenpneumonitis)
 Medikamente (Amiodaron, MTX, Rituximab, Ipilimumab, Bleomycin,…)
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Aetiologische Einteilung
Kreislaufbedingte Lungenschäden
 Linksherzinsuffizienz
 «Fluid lung»
Systemerkrankungen
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


Sarkoidose
Rheumatoide Arthritis
Kollagenosen
Vaskulitiden
Speicherkrankheiten (M. Gaucher)
Tumoren
 Lymphangiosis carcinomatosa
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Aetiologische Einteilung
Idiopathische interstitielle Pneumonie (IIP)
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

Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)
Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)
Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease (RB-ILD)
Akute interstitielle Pneumonie (AIP)
Nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)
Lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP)
Kryptogene organisierende Pneumonie (COP)
Eosinophile Pneumonie (akut und chronisch)
Pulmonale Histiocytosis X (pulmonale Langerhans-Zell-Histiocytose)
Lymphangioleiomyomatose
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Diagnostik

Wer….
Alter? Geschlecht?

Wo…..
Beruf? Exposition?

Wann…
Gelegenheit? Zeit?

Wie….
Ausprägung?

Weshalb…..
Nikotin? Medikamente?

Was….
Klinik?
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Wer..... Altersverteilung
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Wer…. Geschlechtsverteilung
Prädominanz bei Frauen




Pulmonale Lymphangioleimyomatose
Lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP)
Speicherkrankheiten
Kollagenosen (ausser: rheumatoide Arthritis)
Prädominanz bei Männern
 Pneumokoniosen (berufsbedingt)
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Wo….. Beruf, Exposition
Lebenslange Berufsanamnese
 Ausmass der Exposition («Faserjahre»)
 Schutzmassnahmen
Freizeitanamnese
 Haustiere (insbesondere Vögel)
 Kühlanlagen
 Befeuchter
 Feuchte Wohnung / Wasserschäden
 Topfpflanzen / Zimmerpflanzen
 Cave: Expositionen der anderen Familienmitglieder (Asbest)
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Wann….. Zeit
Akut (Tage – Wochen)




AIP (Hamman-Rich Syndrom)
Eosinophile Pneumonie
Exogen allergische Alveolitis
COP
Subakut (Wochen – Monate)




Sarkoidose
Medikamentös-induzierte Lungenfibrosen
Kollagenosen
Alveoläre Hämmorhagien
Chronisch (Monate – Jahre)
 Idiopathische Lungenfibrose
 Sarkoidose
 pulmonale Langerhanszell-Histiozytose
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Weshalb…. Nikotin
Prädominanz bei Rauchern
 Pulmonale Histiocytosis X
 Desquamative interstitielle Pneumonie
 Idiopathische pulmonale Fibrose
 Goodpasture-Syndrom
 Akute eosinophile Pneumonie
Prädominanz bei Nierauchern
 Sarkoidose
 Exogen allergische Alveolitis
 Chronisch eosinophile Pneumonie
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Weshalb…. Medikamente
Antibiotika
 Nitrofurantoin, Sulfasalazin, Minocyclin, Ethambutol
Entzündungshemmer
 Gold, Penicillamin, NSAR
Antiarrhythmika
 Amiodaron
Chemotherapeutika und Radiatio
 Bleomycin, Cyclophosphamid, Methotrexat, Etoposid, Taxole, Interferon,
Thalidomid, Rituximab
i.v. Drogen
 Heroin, Kokain, Methadon
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Was…. Klinik
 Dyspnoe
 Husten (i.R. unproduktiv)
 Clubbing
 Sklerosiphonie
 Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz
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Erythema nodosum: Sarcoidosis; connective tissue disease; Behcet's syndrome,
histoplasmosis, coccidioidomycosis
Rash: Drug-induced; amyloidosis; lipoidosis; connective tissue disease; Gaucher's disease
Telangiectasia: Scleroderma
Raynaud's phenomenon: Idiopathic pulmonary fibrosis; connective tissue disease
(scleroderma)
Albinism: Hermansky-Pudlak syndrome
Uveitis: Sarcoidosis; Behcet's syndrome; ankylosing spondylitis
Scleritis: Systermic vasculitis; systemic lupus erythematosus; scleroderma; sarcoidosis
Keratoconjunctivitis sicca: Lymphocytic interstitial pneumonia
Salivary gland enlargement: Sarcoidosis, lymphocytic interstitial pneumonia
Peripheral lymphadenopathy & Hepatosplenomegaly: Sarcoidosis; lymphoma
Pericarditis: Radiation pneumonitis; connective tissue disease
Myositis/muscle weakness: Connective tissue disease; drugs (L-tryptophan)
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Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824
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Röntgen Thorax…. der erste Schritt
 10% der Patienten mit interstitieller Lungenkrankheit haben einen
normalen Befund!
 IMMER: Vergleich mit Vorbildern!
 Geringe Korrelation zwischen radiologischen Befunden und
klinischen Symptomen
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Sarkoidose
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Silikose
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Lungenödem
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Lymphangiosis
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Idiopathische
Lungenfibrose
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HR-CT
Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824
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HR-CT
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HR-CT
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Lungenfunktionsmessung
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Arterielle Blutgasanalyse
Typisch: Hypoxämie und respiratorische Alkalose
 Stellenwert des Aa-Gradienten!
Repetitive Messung des Gasaustausches mittels ABGA in
Ruhe und unter körperlicher Belastung ist der beste
Verlaufsparameter bei interstitiellen Lungenkrankheiten
(Ergospirometrie)
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Laboranalysen
Blutbild
Blutchemie (Kreatinin, CRP)
TSH
CK
proBNP
ANA, RF, anti-CCP, Jo-1, SS-A, SS-B, scl-70 und PM-1
HIV
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Bronchoalveoläre Lavage
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Bronchoalveoläre Lavage
Lymphangiosis carcinomatosa,
Adenokarzinom mit lepidischem
Wachstumsmuster, Pulmonales
Lymphom
Maligne Zellen
Inhalative Noxen
Lipoidpneumonie, Asbestose,
Silikose, Berylliose
Fetteinschlüsse in Alveolarmakrophagen,
multinukleäre Zellen, ferruginous bodies, Stauboder Astbestpartikel,
Lymphozytentransformationstest
Inflammatorische
Pneumopathien
Diffuse alveolare Hämorrhagie
Chronisch eosinophile
Pneumonie
Akute eosinophile Pneumonie
Pulmonale Alveolarproteinose
Pulmonale LangerhanszellHistiocytosis (Histiocytosis X)
Sarkoidose,
Hypersensitivitätspneumonitis,
Infektion
Sequentiell zunehmend hämorrhagische
Recovery, Gold-Score (Hämosiderin-beladene
Makrophagen), Eosinophilenzahl, CD1-positive
Langerhanszellen >5 percent, Birbeckgranula,
BAL-Lymphozytose mit CD4/CD8-Gradienten >
resp. < 3.5, Erregernachweis
Malignome
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Lungenbiopsie
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Histologie
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Prognose
Radiology 2005;236:10-21
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Lungenfibrose (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)
• Definition: IPF ist die klinische Präsentation der histologischen
Diagnose UIP («usual interstitial pneumonia»). UIP sollte nur bei
idiopatischen Fällen diagnostiziert werden. Ein UIP-Muster ist jedoch
bei Asbestose, chronischer Hypersensitivitätspneumonitis,
Hermansky-Pudlak-Syndrom und in Kombinationen mit einigen
Kollagenosen anzutreffen.
• Inzidenz: 7-16 / 100000 / Jahr (Männer > Frauen)
• Risikofaktoren: Alter > 60 Jahre, Reflux (?), männliches Geschlecht
• Komplikationen: (Infekt-)Exazerbationen, Lungenkarzinom,
Pulmonale Hypertonie, Respiratorisches Versagen
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IPF - Diagnosekriterien
Diagnosekriterien ATS/ERS 2011:
1. Ausschluss von inhalativen (Asbest, EAA) und nicht-inhalativen
Noxen (Medikamente) sowie einer Kollagenose mit
- Anamnese
- Klinik (Arthritis, Raynaud, Haut, Ösophagus)
- Serologien (auch ohne Klinik für Kollagenose!): ANA, RF, anti-CCP., Jo-1, CK,
anti-SS-A, antiSS-B, anti-scl-70 und anti-PM-1.
2. „UIP“ pattern im HRCT
3. „Possible UIP“ pattern im HRCT in Kombination mit „UIP“ oder
„Probable UIP“ in der Histologie
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Prognose bei IPF
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IPF - Therapie
► Pulmonale Rehabilitation  verbessert 6MWT und QOL
► O2 bei Dyspnoe und Ruhehypoxämie SpO2<88%  whs. kein Einfluss auf
Survival oder QOL
► Lungentransplantation: Indikation für Überweisung: Alter < 65j, DLCO <
40%, FVC-Abfall > 10% in 6 Monaten  whs. kein Einfluss auf Mortalität,
verbessert QOL
► Steroidstoss bei Exazerbationen und NSIP [AJRCCM 2011;183:788–824]
► Pirfenidon  verminderter Abfall von FVC um 30%, Einfluss auf Mortalität
unklar [Cochrane Database Syst Rev 2010; 9: CD003134]
► Protonenpumpeninhibitor  ?
► N-Acetyl-Cystein  ?
► Keine Antikoagulation  erhöhte Mortalität! [AJRCCM 2012;186:88–95]
► Keine Immunsuppression  erhöhte Mortalität! [NEJM 2012; 366: 1968–1977]
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VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
Dr. med. Daniel Franzen
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