Diagnose und Therapie von interstitiellen Lungenerkrankungen

18.11.2009
Interstitielle
Lungenerkrankungen
Prof. Thomas Geiser
Universitätsklinik für Pneumologie
Inselspital, Bern
Berufsexposition / Umgebungsfaktoren
Idiopathisch
Sarkoidose
Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD):
Neue Klassifizierung (ATS/ERS 2002)
Konnektivitiden
Exogen Allerg.
Alveolitis
Interstitielle
Lungenerkrankungen
Medikamente
Bestrahlung
Verschiedene
(Eosinophile
Lungenerkrank.,
LAM, etc)
Infektiös
Immunsuppression / LTX
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf interstitielle
Lungenmitbeteiligung
Anamnese, Status, Lungenfunktion, Labor, Thoraxröntgenbild
ILD bekannter Aetiologie
• Medikamenten-induziert
• Umgebung (inhalative
Noxen, etc)
• Konnektivitiden
Idiopathisch
interstitielle
Pneumonie
(IIP)
Idiopathische
pulmonale
Fibrose (IPF)
*AJRCCM 2002;165:277-304
Vaskulitis
Granulomatöse
ILD
zB Sarkoidose
Seltene Formen
Histiocytosis X
LAM
Alveolarproteinose
u.a.
Nicht – IPF
Desquamative interstitielle
Pneumonie (DIP)
Respiratory bronchiolitis
interst. lung disease (RB-ILD)
Akute interstitielle Peumonie
(AIP)
Cryptogene organisierende
Pneumonie (COP)
Nichtspezifische interstitielle
Pneumonie (NSIP)
Lymphocytäre interstitielle
Pneumonie (LIP)
Anamnese
Rel. Häufigkeit des
Befundes
Mögliche Diagnosen
Alter
2/3 der IPF-Pat. sind über
60 jährig
IPF bei >60j., Sarkoidose,
Konnektivitis, LAM eher jünger
Geschlecht
LAM 100% weiblich
Ev. LAM, Geschlecht hilft sonst
nicht weiter
Raucheranamnese
RB-ILD 100%
DIP 90%
Goodpasture
Raucher-assozierte ILD
Expositionen !!
- In allen Fällen von
exogen-allergischer
Alveolitis
- Asbest !
Farmerlunge,
Vogelzüchterlunge,
Käserlunge, etc, etc.
Asbestose
Konnektivits (20% mit
initial nur pulm Sympt. !)
Konnektivits-assoz. ILD
(Sklerodermie, RA, Lupus,
Dermatomyositis,
Antisynthetase-Syndrom)
Infektion als Komplikation einer
bestehenden ILD, COP, akuter
EAA, AIP
Begleitsymptome
- Arthralgien,
Myalgien,
Dysphagie,
Raynaud
Fieber
variabel
1
18.11.2009
Befunde
Rel. Häufigkeit des
Befundes
Knisterrasseln
Trommelschlegelfinger
IPF (50%)
Erythema nodosum
Mögliche Diagnosen
Lokalisation der Infiltrate/
Muster
Diagnose
Häufig bei vielen ILD
Mittel- und Oberfeld
Häufig in IPF, eher selten in
EAA, Sarkoidose,
Konnektivitis
Sarkoidose, exogen allergische Alveolitis,
Silikose, Pneumokoniose, ankylosierende
Spondylitis
Unterfeld
Idiopathische Lungenfibrose (IPF),
Konnektivitis-assoziert, Asbestose,
chronische EAA.
Honigwabenmuster (basal
betont)
IPF, Asbestose, Sarkoidose IV,
chronische EAA
Wandernde Infiltrate
Organisierende Pneumonie, EAA,
allergische bronchopulmonale
Aspergillose
Mikronoduli
Sarkoidose, EAA, Infektion
Mit mediastinaler
Lymphadenopathie
Sarkoidose, Malignität, Silikose, Infekt,
IPF.
Sarkoidose, Behcet
Arthritis
variabel
Sarkoidose, Konnektivitis
Trockene
Schleimhäute
variabel
Sjögren Syndrom
Adenopathie,
Hepatosplenomegalie
variabel
Sarkoidose, Amyloidose
Neurologie
variabel
(Neuro)sarkoidose, tuberöse
Sklerose
DD: Medikamenteninduzierte interstitielle Pneumopathie
• Bleomycin
• Busulfan
• Cyclophosphamid
Spirometrie in der Praxis
• Amiodarone
• Vitalkapazität
• Nitrofurantoin
• Minocyclin
• Sulfasalazin
• Methotrexat
• Gold
• Penicillamin
• L-Tryptophan, etc, etc.
www.pneumotox.com
• Residualvolumen
• Totalkapazität
2.6 L (54 % Soll)
1.3 L (56 % Soll)
3.9 L (55 % Soll)
• FEV1 vor
• FEV1 nach
• FEV1/FVC
1.8 L (67 % Soll)
1.8 L (67% Soll)
70%
• CO Diffusion
7.7 mL/mmHg/min (25% Soll)
• Bestrahlung
6-Minuten Gehtest
Datum:
21.11.03 14:20
Barometer (mmHg):
715
ID: 7053789
Alter (J):
Geschlecht:
54
Grösse (cm):
180
m
Gewicht (kg):
66
BMI (kg/m2):
20.4
Borg-Scale:
3
Borg-Scale:
5-6
Ruhe-
Gehstrecke:
485 m
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf interstitielle
Lungenmitbeteiligung
Anamnese, Status, Lungenfunktion, Labor, Thoraxröntgenbild
O2-Sättigung (transkutan)
100
90
SaO2 %
80
70
60
50
0
1
2
3
Zeit (min)
4
5
4
5
6
Hochauflösendes Computertomogramm
HR-CT
Puls
140
S/min
120
100
80
60
0
1
2
3
Zeit (min)
6
2
18.11.2009
Histologische Diagnostik
Transbronchiale
Biopsien via Bronchoskopie
RB-ILD
COP
NSIP
Sarkoidose
Neue Technologien:
Endobronchialer Ultraschall (EBUS)
Thorakoskopische
Wedge Biopsie
Endobronchialer Ultraschall (EBUS)
(BF-UC160F-OL8; Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan)
Das Ansprechen auf Therapie und die Prognose
sind abhängig von der Histologie
59-jährige Patientin mit zunehmendem Husten und Auswurf
- Kein Ansprechen auf Antibiotika
- Verdacht auf interstitielle Pneumopathie im CT
- Restriktion, Belastungshypoxämie
- Beginn mit Steroiden, gutes Ansprechen
- Rezidiv nach Absetzen
der Steroide
-Erneute Evaluation mit
Bronchoskopie, BAL
Histologie
Bjoraker et al, AJRCCM 1998
3
18.11.2009
Abklärung ILD: Vom Hausarzt in die Spezialklinik
Gold –Standard für die Diagnostik von
interstitiellen Lungenerkrankungen
• Klinik
- inkl Lungenfunktionsteste
• Radiologie
- HR-CT
• BAL/ Histologie - Transbronchiale Biopsien
- ev thorakoskopische Wedge Biopsien
C. B., 1943
Hochauflösendes CT
• Anstrengungsdyspnoe, Husten
• Basale RG
• Restriktion
• Diffusionsstörung, Arbeitshypoxämie
• retikuläre, basal betonte Transparenzminderung
Verdacht auf interstitielle Lungenerkrankung
Verdachtsdiagnose ?
Usual interstitial pneumonia (UIP) Muster
4
18.11.2009
Idiopathische Pulmonale Fibrose (IPF)
Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD):
Neue Klassifizierung (ATS/ERS 2002)
Diagnosekriterien (ohne offene Lungenbiopsie)
ILD bekannter Aetiologie
• Medikamenten-induziert
• Umgebung (inhalative
Noxen, etc)
• Konnektivitiden
Minor Criteria
• Alter > 50 Jahre
• Langsamer Beginn der Dyspnoe
• Krankheitsdauer > 3 Monate
• inspiratorische RG basal bds
Nicht spezifische interstitielle Pneumopathie NSIP
Idiopathische
interstitielle
Pneumopathie
(IIP)
Granulomatöse
ILD
zB Sarkoidose
Seltene Formen
Histiocytosis X
LAM
Alveolarproteinose
u.a.
Nicht – IPF
Idiopathische
pulmonale
Fibrose (IPF)
*AJRCCM 2002;165:277-304
Major Criteria
• Ausschluss von anderen Ursachen einer interstitiellen
Lungenerkrankung (Med.induziert, Konnektivitis, EAA)
• Restriktion, Hypoxämie, verminderte CO Diffusion
• Retikuläre Transparenzminderungen basal in HR-CT
• Bronchoskopie mit TBB/BAL ohne Hinweise auf andere
Ursachen
Desquamative interstitielle
Pneumonie (DIP)
Respiratory bronchiolitis
interst. lung disease (RB-ILD)
Akute interstitielle Peumonie
(AIP)
Cryptogene organisierende
Pneumonie (COP)
Nichtspezifische interstitielle
Pneumonie (NSIP)
Lymphocytäre interstitielle
Pneumonie (LIP)
IPF/UIP
Fibrotische NSIP
Zelluläre NSIP
Fibrotic
NSIP
Cellular
NSIP
Martinez, 2006
Steroid non responsive
Cryptogene organisierende Pneumopathie (COP)
= idiopathic BOOP
Steroid responsive
RB-ILD and DIP: Raucherassoziert ?
• subacute with fever, cough,
malaise, weight loss, mild dyspnea
• age 30-50 years old
• smoking history almost universal !!
• chronic progressive dyspnea, dry cough
• PFT: mild to moderate restriction,
hypoxemia
• PFT:
• HR-CT: multiple patchy opacities,
from ground glass to consolidation
• HR-CT:
RB-ILD: scattered bilateral, ground glass,
centrilobular nodules, bronchial wall
thickening
DIP: diffuse bilateral, ground glass
opacities, reticular abnormalities
• BAL: mixed pattern with
lymphocytosis
• Histology: intra-alveolar
granulation tissue
• Prognosis: excellent on steroids
(usually 6-12 months)
normal to obstructive in RB-ILD,
restrictive in DIP
• BAL:
BAL
macrophages (> 90%)
• Good prognosis if stop smoking and treatment with
steroids !
5
18.11.2009
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf interstitielle
Lungenerkrankung
Anamnese, Status, Lungenfunktion, Labor, Thoraxröntgenbild
HR-Computertomographie
Atypische klinische/radiol. Veränderungen
Exogen-allergische Alveolitis (HypersensitivitätsPneumonitis)
• akut, subakut, chronisch
• Vogelzüchter-Lunge
• Farmer-Lunge
• Käser-Lunge
• Luftbefeuchter-Lunge
• etc, etc
• oft rasche Besserung bei
fehlender Exposition
Typische Klinik und
Radiologie (bspw IPF,
EAA,Konnektivitiden,
Sarkoidose)
Bronchoskopie mit transbronchialer
Biopsie, BAL ?
Falls nicht diagnostisch
Thorakoskopische Biopsie
UIP
NSIP
RB
DIP
OP
LIP
DAD
Non-IIP
*AJRCCM 2002;165:277-304
Antiinflammatorisch
• Steroide
• Azathioprin
• N-Acetylcystein
• Cyclophosphamid
Neue Therapien in IPF:
das BUILD Studienprogramm
King et al, Am J Respir Crit Care Med 177;75-81, 2008
Antifibrotisch
• Bosentan (ERA)?
• Pyrfenidon ?
• TGF- Inhibitoren ?
BUILD-1 Resultate:
100
90
80
70
Bosentan
p=0.009
(biopt.
bestätigt)
60
50
Placebo
40
Lungenschädigung
30
Entzündung
20
10
0
0
Mod. ATS
Fibrose
Indikationen Dauersauerstofftherapie CH
(Schweizer Richtlinien 2006)
1) Chronisch arterielle Hypoxämie in klinisch stabilem
Zustand
mit PaO2 < 55 mm Hg / 7.3 kPa
3
6
9
Behandlung (Monate)
12
Wahl der Sauerstoffquelle
O2-Konzentrator
Flüssigsauerstoff
2) Oder PaO2 < 60 mm Hg bei sekundärer Polyglobulie und
/oder Zeichen des chronischen Cor pulmonale
3) Patienten mit situativ lang dauernden Hypoxämien
→ belastungsinduzierte Hypoxämie (PaO2 < 55 mmHg)
mit dem Nachweis einer verbesserten
Leistungstoleranz unter Sauerstoffatmung
6
18.11.2009
Interstitielle Lungenerkrankungen :
Multidisziplinäre Diagnostik und Therapie
Pathologe
Pneumologe
Radiologe
Hausarzt
7