Folien L. Gerdesmeyer
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Die minimalinvasive perkutane Neurolyse Racz Neue Erkenntnisse L. Gerdesmeyer Orthopädie Orthopädieund und Sportorthopädie Sportorthopädie der derTU TUMünchen München Der Der Racz Racz Katheter Katheter Racz GB, Sabonghy M, Gintautas J et al.: Intractable pain therapy using a new epidural catheter. JAMA, 1982; 248: 579-81 Racz GB, Haynsworth RF, Lipton S: Experiences with the improved epidural catheter. Pain Clin. 1986; 1:21-7 Racz GB, Heavner JE, Sigleton W et al.: Hypertonic saline and corticosteroid injected epidurally for pain control. In Racz ( ed ): Techniques of neurolysis. Boston, Kluwer Academic Publishers, 1989; 7394 Low Low back back pain pain // Radikulopathie Radikulopathie -- Ursachen Ursachen -- Extrusion von Bandscheibengewebe - postoperative Fibrosen (10-30%) - druckbedingte Perfusionsstörungen ab 5-10 mm Hg - venöse Stase mit perineuralen Ödemen - Foramenstenosen Nakamura S, Takahashi K, Takahasi Y, Shimada Y, Moriya H (1996) Origin of nerves supplying the posteroir portion of the lumbar intervertebral disc. Spine 21:917-924 McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS (1987) The inflammatory effect of the nucleus pulposus: A possible element in the pathogenesis of low back pain. Spine;12:760-764344:363-370 Indikationen - „failed-back-surgery-Syndrom“ - chronische Lumbalgie/Ischialgie, „low back pain syndrome“ - epidurale Adhäsionen - Bandscheibenprotrusionen - traumatische und pathologische Wirbelkörperfrakturen - therapieresistente degenerative Mehretagenarthritis - Spinalkanalstenose/Foramenstenose Racz et al. 1997, Seminars in Anesthesia , 16 (4), 302-312 Wirkhypothese Wirkhypothese • • • • • lokale Anästhesie anti ödematöser Effekt anti inflammatorischer Effekt adhäsiolytischer Effekt lokale Lavage Racz: „... schnellerer Wirkbeginn im Subarachnoidalraum im vgl. zum Epiduralraum ...“ Differenzierung - epidural -, - subdural -, - subarachnoidal erleichtert. Wirkung: - enzymatische Spaltung von Hyaluronsäure - Öffnen von Bindegewebsspalten Probleme: - Herstellung aus Rinderhoden (BSE ?) - allerg. Reaktion: 3% bei 1520 PDA´s - bei epiduraler Neurolyse: protektive Wirkung von Volon A wahrscheinlich! Wirkung: - Wasserentzug - abschwellend - verminderter Druck auf nervale Strukturen Probleme: - schmerzhafte Injektion - bei subarchnoidaler Applikation: - Lähmungen - Myelopathie - Paraplegie - Cauda equina –Syndrom - Sphinkter-Schwäche - kardiale Arrythmien - Arachnoiditis, - spinalis ant. syndrom - Verdoppelung der Liquor-Natrium-Konzentration 20 min. nach epiduraler Applikation Wirkung: anti-ödematöser anti-inflammatorischer Effekt - Membranstabilisierung - Phosholipase A2-Hemmung - Suppression der - Sensitivierung von Hinterhornneuronen - neuronalen Spontanaktivität Probleme: - typische Corticoid-NW ..... - Kristallsuspension - Depot-Funktion - NNR-Suppression für ca. 6 Wochen - Benzylalkohol zur Konservierung - bei subarachnoidaler Applikation: - ... aseptische/kalzifizierende/adhäsive Arachnoiditis ! - Cauda equina-Syndrom - cerebrale Thrombosen - tuberkulöse und Streptokokken-Meningitiden Technik: Technik: Racz1997 Racz1997 1 Zielstruktur: Adhäsionen L5 re. 3 Epidurographie vor Medikamenten-Injektion Racz-Katheter in Neuroforamen L5 re. 2 Technik: Technik: Racz1997 Racz1997 Am Tag der Op: Km wasserlöslich Bucain 0.25% Hyaluronidase/PFNS 150 U/ml NaCl 10% + Triamcinolon 40 mg Bupivacain 0.25% 10 ml 10 ml 10 ml 2 ml Tag 1 und 2 post Op: Bupivacain 0.25% NaCl 10% Bupivacain 0.25% 10 ml 10 ml 2 ml Patientenaufklärung Patientenaufklärung • • • • • • • • • starker Blutdruckabfall Infektion Herzstillstand Nervenschäden ( Schwäche/Taubheit ) Blasen - Mastdarmstörungen sexuelle Dysfunktion Katheterschäden nicht nachgewiesene Wirksamkeit irreguläre Anwendung von Hyaluronidase und NaCl 10% Evidenz Racz Technik Zur Zeit keine ausreichende Evidenz Klakow-Franck R, Rheinbeger P :Stellenwert der minimalinvasiven Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz. Deutsches Ärzteblatt (2003);100;15:A1022-3 Unsinn ? Wirksamkeitsstudie Racz procedure Gerdesmeyer et al 2005, Schmerz Vol 19, 285-295 Racz outcome ODS 70 60 50 40 Lysis 30 20 10 0 baseline 3 ms 6 ms Gerdesmeyer et al 2005, Schmerz Vol 19, 285-295 n:61 Manchikanti Studie Wirksamkeitsstudie Manchikanti Studie N:75 3 Gruppen Gruppe 1: Katheter + Kortison + NaCL + LA keine Adhäsiolyse 2,1 Behandlungen Gruppe 2: Katheter + Kortison + NaCL + LA + Adhäsiolyse 2,7 Behandlungen Gruppe 3: Katheter + Kortison + NaCL 10% + LA + Adhäsiolyse 2,1 Behandlungen Zielparameter Oswestry Score, Schmerzmittelverbrauch, VAS, AUF Klinisch relevante Schmerzreduktion ≥ 50% Pain Physician Vol. 7, No. 2, 2004 Pain Physician Vol. 7, No. 2, 2004 Racz outcome ODS 25 20 15 control Lysis 10 5 0 baseline 3 ms 6 ms 12 ms Veihelman et al 2006, JOrthopSci n:99 AE perkutane Neurolyse Keine schweren Komplikationen in 99 Patiente radikuläres sensorisches Defizit n:15 Katheter Fehllage n:2 Katheter Abscherung n:1 Veihelmann et al.:J Orthop Sci 2006;11:365-369 Minimal invasive percutaneous neurolysis in chronic radiculopathy a prospective placebo controlled multicenter trial the efficacy study Department of Orthopedic Surgery and Sporttraumatoloy Technical University of Munich IDV medical trial planing Department of Statistics and Biometrics Technical University of Munich Department of Anesthesia and Pain Technical University of Munich mdt medical device testing GmbH Department of Orthopedic Surgery and interventional pain treatment Mare Clinic Kiel Einschlusskriterien Einschlusskriterien • • • • Radikulopathie > 12 Wochen positiver Lasègue Test radikulär neurologischer Befund CT/MRI Korrelation Placebo Placebo Therapie Therapie Technik Technik Racz Racz 1997 1997 Intervention Placebo: Bupivacain 0.25% NaCl 0,9% 10 ml 10 ml Ergebnisse (primary endpoint) (ODS) Primary Efficacy Criteria as Defined in the submitted study protocol Confirmatory Analysis, ITT, LOCF 60 50 * 40 * * 30 Kontrolle Racz 20 10 0 Baseline 3 Mo 6 Mo 12 Mo ODS 3 Monate nach Intervention n:90 -3 (Mann-Whitney U-Test (ITT, LOCF): p < 10 Median difference ( V – P) = 0.31 with 95% confidence interval (0.17 … 0.42) Ergebnisse (primary endpoint) (VAS) Primary Efficacy Criteria as Defined in the submitted study protocol Confirmatory Analysis, ITT, LOCF 7 6 5 * * 4 * 3 Kontrolle Racz 2 1 0 Baseline 3 Mo 6 Mo 12 Mo ODS 3 Monate nach Intervention n:90 -3 (Mann-Whitney U-Test (ITT, LOCF): p < 10 Median difference ( V – P) = 0.31 with 95% confidence interval (0.17 … 0.42) Ergebnisse Safety – AE device related 50 40 30 Racz Placebo 20 10 0 Behandlungsschmerz Schwellung Rötung partielles Neuro Defizit Fehllage Abscherung Racz 34 3 42 1 1 Placebo 20 2 6 0 0 Ergebnisse Safety – AE device related Ergebnisse Safety – AE device related Google AE Neurolysis n: 12400 AE perkutane Neurolyse Trescot A, et al.:Pain Physician 2007; 10:129-146 • ISSN 1533-3159 AE perkutane Neurolyse Manchikanti et al:. 1/75 subarachnoidaler Block V.a. Infektion 1/75 Infektion 1/75 mit Abszess Dura Punktion 4/178 Trescot A, et al.:Pain Physician 2007; 10:129-146 • ISSN 1533-3159 AE perkutane Neurolyse Infektion Infektion an der Eintrittsstelle (3/250;1.2%) Tiefe epidurale Infektion (2/250; 0.8%) Erdine et al: Pain Practice, Volume 2, Number 4, 2002 308–314 2% Infektion 0.5% epiduraler Abszess Pain Manchikanti L, et al. :Role of adhesiolysis and hypertonic saline neurolysis in management of low back pain: evaluation of modification of the Racz protocol. Digest. 1999;9:91–96. Antibiose bis incl. 1. Tag nach Katheterentfernung AE Parästhesie transiente Parästhesie für 3 - 5 Tage 4 (4/250; 1.6%) Permanente Parästhesie Inkontinenz (3/250; 1.2%) (2/250; 0.8%) Erdine et al: Pain Practice, Volume 2, Number 4, 2002 308– 314 AE Gefäß Penetration Duraperforation mit Myelogramm a.p. lateral Isobares LA wird hypobar wenn die Temperatur ansteigt Katheter Fehllage Dura Penetration hypertone NaCl: • starker Schmerz, Muskelkrämpfe • Hypertension • Arrhythmien • Lungenödem Parese Stunden Parästhesien Wochen transiente Hemiplegie/Verlust der Sphinkter Kontrolle Mc Lain RF, Fry M, Hecht ST. Transient paralysis associated with epidural steroid injections. J Spinal Disord. 1997;10:441–444. AE Postinjektionsdruck Injektion in ein Semi-Compartment reduzierter transforaminal run-off AE peri venous counter spread PVCS AE regionales Compartment Syndrom Kitagawa T. : Spine 2004;29: 2821-25 Take home Neurolyse nach Racz inzwischen deutlich verbesserte Evidenz aber HTA AG Urteil weiter gültig Klakow-Franck R, Rheinbeger P :Stellenwert der minimalinvasiven Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz. Deutsches Ärzteblatt (2003);100;15:A1022-3 Wirksamkeit nachgewiesen Take home • • • • • sinnvoll bei präziser Indikation sehr gute Nutzen/Risiko Relation gute Kosten/Nutzen Relation sinnlos bei unspezifischer Anwendung keine Mittel für „neue“ Techniken sozialökonomischer Nachweis einer systemischen Kostenreduktion fehlt vielen Danke
