Pharmakologische sICCA-Therapie

Trockenes Auge
Pharmakologische SICCA-Therapie
Von Univ.-Prof. DI Dr. Leopold Schmetterer
A
us klinischen Studien sind vor allem
die Risikofaktoren des trockenen Auges bekannt geworden. Diese beinhalten unter anderem fortgeschrittenes Lebensalter, postmenopausale Hormontherapie, Vitamin-A-Mangel, Mangel an Omega-3-Fettsäuren, Androgenmangel, Lasik,
sowie das Tragen von Kontaktlinsen. Zusammen mit den Erkenntnissen aus In-vitro- und Tierstudien wissen wir heute, dass
vor allem drei Faktoren im Zentrum der Pathophysiologie des trockenen Auges stehen.
Diese beinhalten Tränenfilminstabilität, Inflammation und Hyperosmolarität.
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Der International Dry Eye Workshop, 2007,
hat eine Klassifikation des trockenen Auges vorgeschlagen, die seitdem als Standard angesehen wird. Dabei wird primär
zwischen Tränenproduktionsstörung und
evaporativem Tränenmangel unterschieden. Zweiteres ist die häufigere Form und
stellt etwa 65 Prozent der Fälle dar. Im klinischen Alltag sind häufig Mischformen anzutreffen.
Univ.-Prof. DI Dr. Leopold Schmetterer
Bei der Tränenproduktionsstörung wird weiters zwischen Sjögren-Patienten (primär
oder sekundär) und Non-Sjögren-Patienten
(z. B. kongenitale Alakrimie, familiäre Dysautonomie, Tränendrüseninfiltration, Tränen­
drüsenobstruktion) unterschieden.
Beim evaporativen Tränenmangel wird zwischen intrinsischen und extrinsischen Faktoren unterschieden. Intrinsische Faktoren
können eine Erkrankung der Meibomschen
Drüsen, gestörter Lidschluss oder reduzierte
Lidschlussfrequenz darstellen. Extrinsische
Faktoren beinhalten zum Beispiel Veränderungen der Augenoberfläche durch VitaminA-Mangel, topische Medikation und Aller­
gie, Kontaktlinsen oder allergische Konjunktivitis.
Universitätsklinik für Klinische
­Pharma­kologie, Zentrum für
Medizinische Technik und ­Physik,
Medizinische Universität Wien
[email protected]
Eine Dysfunktion der Meibomschen Drüsen (MGD) ist nicht ident mit dem evaporativen trockenen Auge. Charakteristisch
für die MGD sind die Obstruktion der Mei-
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bomdrüsenöffnungen und terminalen Ganganteile sowie Veränderungen der Sekretion
der Meibomdrüsen. Wichtig ist auch, dass
die MGD nicht mit der hinteren Blepharitis
gleichzusetzten ist. Unter hinterer Blepharitis versteht man Entzündungsvorgänge im
Bereich des hinteren Lidrandes. MGD kann
eine der Ursachen einer hinteren Blepharitis sein, jedoch gibt es auch andere Gründe.
Im Frühstadium kann die MGD asymptomatisch sein. Die MGD wird in zwei Schweregrade eingeteilt. Erstens Zustände mit geringer und zweitens Zustände mit hoher Ausschüttung von Drüsensekret. Zusammenfassend kann die MGD zu einem evaporativen
trockenen Auge führen, ist aber diesem nicht
gleich zu setzten.
Die Therapie des trockenen Auges erfolgt
je nach Ätiologie und Schweregrad entweder durch Tropftherapie oder durch chirurgische Interventionen. Auch die Einnahme
von Nahrungsergänzungsmitteln, wie etwa
Omega-3-Fettsäuren, wird diskutiert.
Im vorliegenden Artikel liegt der Schwerpunkt auf Tropftherapie. In den USA besteht eine Arzneimittelzulassung für Ciclosporin-A-Augentropfen 0,05% zur kausalen
Behandlung des trockenen Auges (Restasis®, Allergan). Ciclosporin-A ist immunsuppressiv und entzündungshemmend. Weiters
FOTO: ©stryjek / fotalia.com
Das trockene Auge ist eine häufige
Erkrankung der Augenoberfläche.
Die Prävalenz ist je nach genauer
Definition unterschiedlich, man kann
jedoch von etwa 15–20 Prozent der
Gesamtbevölkerung ausgehen. Obwohl
das Lebensalter einen Risikofaktor
darstellt, sind auch jüngere Personen
von der Erkrankung betroffen. In den
letzten Jahren wurde Fortschritte im
Verständnis der Pathophysiologie der
Erkrankung gemacht. Diese basieren
einerseits auf klinischen Studien,
andererseits aber auch auf Daten aus
der Grundlagenforschung.
Trockenes Auge
werden vor allem bei schweren Formen des
trockenen Auges Glucocorticoid-Augentropfen verwendet. Dabei steht die initiale Reduktion der Inflammation im Vordergrund.
Selbstverständlich ist aber zu beachten,
dass eine Dauertherapie nicht in Frage
kommt.
Carbomere, Polyvinylalkohol, Carmellose,
Dextrane, Macrogole sowie Salze zum Einsatz. Pharmazeutische Wirkstoffe wie Dexpanthenol oder Vitamin A werden teilweise
zugefügt. Die Applikation kann mehrmals
täglich erfolgen und hängt vom Schweregrad der Symptomatik ab.
Augensalben enthalten Substanzen wie Paraffin, Vaseline, Wollwachs oder Dexpanthenol. Im Vordergrund steht hier die Stabilisierung der Lipidschicht des Tränenfilms.
Dies ist vor allem bei evaporativem trockenem Auge indiziert, um das Verdunsten der
Wasserschicht zu verhindern.
Die Hauptoption zur Behandlung des trockenen Auges stellen jedoch nach wie vor
Lubrikantien dar. Diese sind als Medizinprodukte in Österreich zugelassen. Dabei
kommt eine Vielzahl von Substanzen wie
Povidone, Hyaluronsäure, Hypromellose,
Generell sind Produkte ohne Konservierungsmittel zu bevorzugen. Insbesondere
sind Substanzen die Benzalkoniumchlorid
(BAK) beinhalten aufgrund der toxischen Effekte an der Augenoberfläche zu vermeiden.
Ein anderer Ansatz bei evaporativem trockenem Auge besteht in der Verwendung
von Augensprays. Diese enthalten Phospholipide und werden auf das Lid gesprüht. Dadurch gelangen sie auf den Lidrand und sollen daher die Lipidschicht Fortsetzung >
Grafik: www.tearfilm.org/dewsreport/pdfs/TOS-0502-DEWS-noAds.pdf; Seite 75
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des Tränenfilms stabilisieren. Vitamin-A-Augensalben oder -gele wirken der Verhornung
am Auge entgegen und sind vor allem bei
Vita­min-A-­Mangel indiziert. Bei allen­Salben
und Gelen sind allfällige Sehstörungen direkt
nach dem Eintropfen zu beachten.
Über viele Jahre war im Bereich der Lubrikantien relativ wenig Innovation zu sehen.
Das hat sich in den letzten Jahren geändert
und mehrere Firmen haben neue Produkte
auf den Markt gebracht.
Bei Allergan folgt man dem Prinzip der
Osmoprotektion. Optive® Augentropfen
basieren auf einem dualen Wirkprinzip:
Zum einen benetzen die oberflächenaktiven Substanzen Carboxymethylcellulose
und Glycerin die Oberfläche und sorgen
für eine verbesserte Haftung des Tränenfilmes. Zum anderen dringen die kompatiblen Solute L-Carnithin und Erythritol
in die oberen Epithelzellen ein und revitalisieren diese, indem sie das durch hypertonischen Stress gestörte osmotische
Gleichgewicht wieder herstellen. Bei Optive Plus® setzt man daneben noch auf eine dritte Wirkkomponente.
Quelle: Beratungskarte optima
Bei Alcon setzt man bei der Wahl der Konservierungsmittels auf Polyquad®, das im
Vergleich zu BAK weniger Nebenwirkungen
an der Augenoberfläche zeigt. Auch im
Glaukombereich wird bei Travatan® und
­Duotrav® auf diese Form der Konservierung
zurück gegriffen. Systane® Balance sind
röses Filterschwämmchen sowie eine 0,2 µm
Filtermembran verwendet, die ein Mehrfachtropfen ohne Konservierungsmittel ermöglichen. Mit Hyabak® steht ein Produkt mit
0,15 Prozent Hyaluronsäure zur Verfügung.
schließend entsteht ein besonders stabiler
Tränenfilm. Schließlich steht mit ­Systane®
Geltropfen ein Benetzungsgel in Tropfenform zur Verfügung. Das Produkt ist vorwiegend für Patienten mit schwerer Symptomatik gedacht und wird ergänzend für
die Nacht verabreicht.
lipid­haltige Benetzungstropfen, die speziell
zur Therapie trockener Augen bei MGD entwickelt wurden. Das Konzept ist hier, den
gestörten Lipidanteil im Tränenfilm zu ergänzen und zu stabilisieren.
Bei Systane® Ultra handelt es sich um Benetzungstropfen, die Polyethylenglykol, Propylenglykol und Hydroxypropyl-Guar beinhalten. Wie bei anderen Polymeren ist der
Wirkeffekt dadurch bedingt, dass sie an der
Augenoberfläche haften und sich zu strukturierten dreidimensionalen Netzwerken
verbinden. Diese zeichnen sich durch hohe Viskosität und Elastizität aus. Durch seine elastischen Eigenschaften reorganisiert
sich das Netzwerk nach jedem Lidschlag
und gleicht mechanische Kräfte aus, an18
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Eine neue zusätzliche Lipidkomponente bewirkt eine Stabilisierung der Lipid­schicht
des Tränenfilms. Diese Lipidkomponente
enthält Rizinusöl, das die natürlichen Lipide im Tränenfilm ergänzt und dadurch für
eine Stabilisierung der Lipidschicht, vor
allem bei MGD, sorgt. Die Konservierung erfolgt bei Allergan mit dem Konservierungsmittel Purite®. Dabei handelt es sich um einen stabilisierten Oxo-Chloro-­Komplex, der
unter Lichteinfluss in die natürlichen Bestandteile des Tränenfilmes NaCl, H2O und
O2 zerfällt und weniger ­toxisch als BAK ist.
Thea steht mit dem Abak®-System ein Multi­
dosisbehälter für konservierungsmittel- und
phosphatfreie Verabreichung von Lubrikantien zur Verfügung. Dabei wird ein mikropo-
Weiters wurde kürzlich mit Thealoz®
ein neuartiges Konzept auf den Markt
gebracht. Auch dabei greift man auf
das Abak®-System
zurück. Der Inhaltsstoff ist ein Disaccharid, das in Pflanzen und Insekten
natürlich vorkommt,
Trehalose. Zwei Einfachzucker sind kovalent über eine glycosidische Bindung
verknüpft, was hohe
Stabilität und Resistenz gegen Hydrolyse gewährleis­
tet. Trehalose wird von Pflanzen in großer Menge ausgeschüttet, falls diese einem
trockenen Milieu ausgesetzt sind. Dabei
wird durch Verhinderung der Proteindenaturation und Stabilisierung von Lipiddoppelschichten der Zellmembranen der Zelltod verhindert. Dieses Konzept wird nun auf
Hornhautzellen übertragen, so dass diese
auch unter trockenen Bedingungen besser
überleben können.
Croma Pharma wiederum hat Chitosan-NAcetylcysteine (Effecoat®) für die Behandlung
des trockenen Auges in die klinische Entwicklung gebracht. Chitosan ist ein poly-kationi­
sches Polysaccharid mit extrem hoher Bio­kompatibilität, dessen mukoadhäsiven Ei­genschaften durch Thiolierung weiter verbessert werden.
Es entsteht eine extrem stabile kovalente
Bindung zum natürlichen Mucin. Dadurch
werden extrem lange Residenzzeiten der
Substanz an der Augenoberfläche erreicht.
Im Tierversuch war die Substanz bis zu 22
Stunden nach topischer Verabreichung an
der Augenoberfläche zu detektieren. Das
bedeutet protektiven Effekt der Augenoberfläche für einen ganzen Tag. Dadurch unterscheidet sich die Substanz von allen anderen Lubrikantien, die nur einen relativ kurzfristigen Effekt an der Augenoberfläche erzielen. Tierversuche zeigen ein Reduktion
der Inflammation der Augenoberfläche, ers­
te Studien an Probanden ein gutes Verträglichkeitsprofil. k