COPD Stolz D

COPD
Prof. Dr. med. Daiana Stolz
LA Pneumologie
USB
Outline
•  Neue Erkenntnis
–  Exazerbation
•  Neue Guidelines
–  GOLD 2013
•  Neue Medikation
–  LAMA
•  Neue Erkrankung?
–  ACOS – Asthma/COPD Overlap Syndrom
Chronische Obstruktive
Lungenerkrankung (COPD)
•  nicht vollständige reversible
Einschränkung des
exspiratorischen Flusses
•  Üblicherweise progredient
•  Erhebliche extra-pulmonale
Effekte/Komorbiditäten
Diagnose: Lungenfunktion
•  55 jähriger Patient
•  Dyspnoe bei
Treppensteigen
•  3 Exazerbationen/J
Q1
Womit würden Sie diesen
Patienten behandeln?
A) kurz-wirksamer Bronchodilatator
B) Lang-wirksamer β2-Agonist
C) Lang-wirksames Anticholinergikum
D) Inhalatives Steroid
E) Theophyllin
GOLD Richtlinien ?
Stufe 4 sehr schwere COPD Stufe 3 schwere COPD Stufe 2 miTlere COPD Stufe 1 leichte COPD Stufe 0 gefährdet Chronische Symptome (Husten, Auswurf) Spirometrie normal FEV1/FVC < 70% FEV1> 80% des Sollwertes Mit oder ohne Symptome FEV1/FVC < 70% 50% > FEV1< 80% des Sollwertes Mit oder ohne Symptome FEV1/FVC < 70% 30% > FEV1 < 50% des Sollwertes Mit oder ohne Symptome FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% des Sollwertes Respiratorische Insuffizienz Rechtsherzinsuffizienz Plus O2-­‐Therapie Plus InhalaYve Steroide Plus Lang wirksame Bronchodilatatoren Plus Bronchodilatatoren bei Bedarf Meidung von Risikofaktoren, Rauchentwöhnung, RehabilitaYon COPD - Exazerbation
•  Akute Zunahme von
–  Atemnot
–  Husten
–  Auswurf
•  Erfordert eine Änderung
der Medikation
Exazerbationen und Lungenfunktion
Atemwegsinfektionen / Exazerbationen
normal
FEV1
Respiratorische
Insuffizienz
Zeit [Jahre]
Exazerbationen/Hospitalisierungen
Kaplan-Meier-Überlebenskurven
Überlebenswahrscheinlichkeit 1.0
Schwere
Exazerbationen
0.8
0
0.6
p<0,0002
1-2
0.4
p<0,0001
≥3
0.2
0.0
0
10
20
30
40
50
60
Monate Soler-Cataluna Thorax 2005; 60:925-931
Phenotyp «häufiger
Exazerbator» (≥ 2 ECOPD/year)
Hurst JR, NEJM 2010
Exazerbation als Risikofaktor bei
COPD
•  ↑ Morbidität
•  ↑ Mortalität
•  ↑ Hospitaliasationen
•  Lungenfunktionsverlauf
Hurst et al, NEJM 2010
Das FEV1 ist nicht alles…
Neue multidimensionale
Phenotypisierung der COPD
Modified Medical Research
Council Dyspnea Scale
0
nie Atemnot, außer bei max. körperlicher Anstrengung
1
Atemnot bei Anstrengung in der Ebene oder leichter Steigung
2
Atemnot bei normalem Gehtempo (altersentsprechend) oder
häufigere Atempausen
3
Atemnot bei geringer Belastung (z.B. gehen nach 100 m in der
Ebene oder nach wenigen Minuten, beim An- und Auskleiden ...)
4
Atemnot in Ruhe, kann das Haus nicht verlassen
Therapie Empfehlungen
COPD Gruppe A
Low Risk, FEV1 > 50%
•  Kurzwirksamer Bronchodilatator bei Bedarf
–  Kombination von kurzwirksamem β2-Agonisten und
Anticholinergikum besser als Monotherapie
•  GOLD I:
–  Keine Studien Daten vorhanden
–  Keine randomisierte Studie
–  Keine Evidenz für die Behandlung asymptomatischer
Patienten, unabhängig ob eine Obstruktion in der
Lungenfunktion vorhanden ist oder nicht
COPD Gruppe > B
High Risk, FEV1 > 50%
•  Langwirksame Bronchodilatatoren
–  Langwirksame Anticholinergika:
•  Tiotropium, Glycopyrronium, Aclidinium
–  Langwirksame β2-Agonisten:
•  Salmeterol
•  Formoterol
–  Ultralangwirksamer β2-Agonisten
•  Indacaterol
–  Additive Wirkung der Kombination von LAMA und
langwirksamem β2-Agonisten
Neue Langwirksame
Anticholinergika (LAMA)
•  Glycopyronium (Seebri Breezhaler ™) 1x/d,
Novartis (64.15 CHF/Monat)
•  Aclidiniumbromid (Eklira Genuair ™) 2x/d,
Almirall (65.15 CHF/Monat)
•  Tiotropium (Spiriva ™), 1x/d, BoehringerIngelheim, (79.90 CHF/ Monat)
Was ist am wirksamsten in Bezug
auf Lungenfunktion?
A) 
B) 
C) 
D) 
E) 
LABA
LAMA
Steroid
LABA+LAMA
LABA+ICS
LABA/LAMA bewirken grössere
Verbesserungen der Lungenfunktion
nach 6 Wochen als LABA/ICS
Tiotropium 18 µg 1x/d + Formoterol 12 µg 2x/d
(n = 304)
1.8
Salmeterol 50 µg 2x/d + Fluticasonpropionat
500 µg 2x/d (n = 301)
* * * * * 1.7
* * FEV1 (l)
* 1.6
* 1.5
1.4
1.3
*p<0.05 zwischen den Gruppen
0
12
34
5 6
7 8
9 10
11 12
Zeit nach Dosisgabe (Stunden)
20 Rabe et al. Chest 2008
LABA/LAMA > LABA/ICS
in allen Patienten Gruppen
Data are LSM (95% CI); p-values for subgroup treatment interaction tests: ICS subgroup, p=0·79; age subgroup, p=0·31; gender
subgroup, p=0·34; disease severity subgroup, p=0·67; N1=number of patients analysed in the QVA149 group; N2=number of patients
analysed in the SFC group; FEV1=forced expiratory volume in 1 second; LSM=least squares means; CIs=confidence intervals;
COPD=chronic obstructive pulmonary disease; SFC= salmeterol/fluticasone; ICS=inhaled corticosteroids; *Severity of COPD is based
on the GOLD 2009 criteria.
Vogelmeier CF, et al. Lancet Resp Med. 2012
LABA/LAMA Fixe Kombinationen
in Entwicklung
Produkt Dosierung Company Indacaterol/ Glycopyrronium (QVA149) Once a day
NovarGs Vilanterol/Umeclidinium Once a day
Theravance/GSK Olodaterol/ Tiotropium Once a day
BI Formoterol/ Aclidinium Twice daily
Almirall/Forest Formoterol/ Glycopyrrolate Twice daily
Pearl TherapeuGcs www.clinicaltrials.gov
COPD C und D
FEV1 < 50% oder ≥ 2 Exazerbationen/Jahr
•  Zusätzlich inhalative Steroide
–  Beeinflusst die Lebensqualität, die Lungenfunktion und die
Exazerbationshäufigkeit
–  Kein gesicherter Effekt auf die Langzeit Mortalität
nachgewiesen
–  Erhöhte Pneumonierate
Inhalative Kortikoide: Pneumonierisiko!
25
8
15
10
13.3
18.3
19.6
Salmeterol Fluticason Salmeterol+
n = 1542 n = 1552 Fluticason
n= 1546
Calverley et al 2007
(N Engl J Med TORCH)
6
% der Patienten
6
% der Patienten
% der Patienten
20
4
2
1.8
Salmeterol+
Placebo
n =384
5.6
Salmeterol+
Fluticason
n = 408
Kardos et al. 2006
(AJRCCM)
4
2
4
8
Tiotropium
n = 665
Salmeterol+
Fluticason
n = 658
Wedzicha et al. 2008
(Am J Respir Crit Care
Med, INSPIRE)
Fluticasone/Salmeterol vs. Budesonide/
Formoterol und Pneumonie Risiko
•  Pneumonia Risk
1.73 (1.57-1.90)
•  Hospitalisation
1.74 (1.56-1.94)
•  Hospitalisationsdauer
6.5 vs. 7.1 Tage
•  Pneumonie Mortalität
1.76 (1.22-2.53)
•  All-cause Mortalität
1.08 (0.93-1.14)
Larsson K., Journal of Internal Medicine 2013
Diagnose: Lungenfunktion
•  55 jähriger Patient
•  Dyspnoe bei
Treppensteigen
•  3 Exazerbationen/J
Womit würden Sie diesen
Patienten behandeln?
A) kurz-wirksamer Bronchodilatator
B) Lang-wirksamer β2-Agonist
C) Lang-wirksames Anticholinergikum
D) Inhalatives Steroid
E) Theophyllin
Multimodale Therapie der COPD
Inhalative
Medikation
Impfung/AB
Dauertherapie
Sauerstoff
Heimtherapie
Lungentransplantation
Rauchentwöhnung
Behandlung der
COPD
LVRS/BVRS
Mechanische
Ventilation
Rehabilitation/
Komorbiditäten
Roflumilast (Daxas)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
PDE-4 Inhibitor mit antiinflammatorischer Wirkung
2 grosse randomisierte Studien publiziert in Lancet 2009
FEV1 Verbesserung 50-80ml
Reduktion der Exazerbationen um 17%
Nebenwirkungen: abdominell; Gewichtsverlust
DaxasTM,Takeda 78.55 CHF/Mo
Indikation: COPD GOLD III/IV mit bronchitischen
Symptomen und rezidivierenden Exazerbationen
Antibiotische Dauerbehandlung in
COPD
•  1142 Patienten
•  O2, 1x orale steroide oder
Hospitalisation/Jahr
•  250mg Azithromycin/d für 1
Jahr
Nur selektionierte Patienten!
•  Exazerbation 1.48 vs. 1.83
Ausschluss einer Kolonisation
pro Patient/Jahr
mit atypischen Mykobakterien!
•  HR 0.73 (0.63-0.84)
•  Mehr Hörverlust, weniger
bakterielle Kolonisation
•  Mehr bakterielle Resistenz
!
Albert et al, NEJM 2011
Was diagnostizieren Sie bei
diesem Patienten?
•  59 jähriger Raucher, 30 PY
•  Pollenallergie, Husten
•  2 Exazerbationen/Jahr
Was diagnostizieren Sie bei
diesem Patienten?
A) COPD GOLD I
B) COPD Gruppe D
C) Unkontrolliertes Asthma
D) Bronchitisches Asthma
E) Asthma und COPD
COPD/Asthma Overlap Syndrom
•  15-55% der Patienten haben
eine Obstruktion mit Asthma
und COPD Merkmalen
•  Prävalenz ↑ mit Alter (<10% in
< 50J, 50% in > 80j)
•  Raucher mit Asthma oder
nicht-Raucher mit
chronischem, teilweise
unbehandeltem Asthma
Soler-Cataluna, Arch Bronconeumol 2012
A
C
O
S
GINA Guidelines 2014
Zusammenfassung
•  Atemnot, Anzahl Exazerbationen und FEV1%soll sind
Therapieentscheidend
•  Bronchodilatatoren für alle, Steroid bei FEV1 < 50% oder
>2 AECOPD/Jahr
•  LAMA/LABA > LABA/ICS
•  Asthma+COPD=ACOS►ICS + LABA/LAMA