Hygienepläne der Akutkliniken - Kreis Siegen

Hygienebrief Nr. 25/ Hygienemaßnahmen bei MRGN
Revision Nr. 1, Ausgabe November 2013
HYGIENEBRIEF NR. 25
Hygienemaßnahmen bei MRGN
(Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien)
Revision Nr. 1, Ausgabe November 2013
Alle Stationen/ Abteilungen
Dieser Hygienebrief ersetzt den bisherigen Hygienebrief Nr. 19 (ESBL).
Dies wurde notwendig, weil vom RKI eine neue Empfehlung zu Multiresistenten gramnegativen Stäbchenbakterien
veröffentlicht wurde.
1. Hintergrund:
Gramnegative Stäbchenbakterien, zu denen Enterobacteriaceen (z.B. E. coli oder Klebsiella pneumoniae) oder die
Nonfermenter (z.B. Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter baumanii) gehören, weisen zunehmend
Resistenzen gegenüber Antibiotika auf. Einige Stämme sind bereits gegen alle verfügbaren Antibiotika resistent.
Warum wurde ESBL von MRGN abgelöst?
ESBL steht als Abkürzung für einen bestimmten Mechanismus der erweiterten Resistenz gegenüber Antibiotika bei
Bakterien. Es handelt sich bei den ESBL-bildenden Bakterien um gramnegative Keime, sogenannte Enterobakterien,
die originär im menschlichen Darm als Normalflora angesiedelt sind.
Wenn diese Bakterien ihren Standort wechseln, können sie Infektionen verursachen, die dann wiederum nur schlecht
zu therapieren sind.
Da es sich bei ESBL jedoch nur um einen bestimmten Mechanismus der Resistenzentwicklung handelt, es aber die
unterschiedlichsten Mikroorganismen mit verschiedenen Mechanismen der Resistenzbildung gibt, die jedoch letztlich
alle dazu führen, dass eine Resistenz gegenüber mehreren Antibiotikagruppen bestehen kann, wird die
Beschränkung auf ESBL aufgehoben. Sie wird durch eine Einteilung ersetzt, die die Resistenz gegenüber
verschiedenen Antibiotikagruppen beschreibt, ohne auf den zugrunde liegenden Mechanismus zurück zu greifen.
Ein 3 -oder 4 MRGN kann also ein „ESBL-Bildner“ sein, oder auch nicht.
Ein „ESBL-Bildner“, ohne Angabe 3-od. 4 MRGN (also eine Resistenz auf 1- od. 2 Antibiotikaklassen, hat für die
Hygienemaßnahmen auf Normalstation keine Bedeutung, ist jedoch für den Kliniker bzgl. Antibiotikatherapie wichtig)
Wenn ein Erreger die Merkmale eines 3 bzw. 4 MRGN ausweist, wird uns dies vom Labor im Befund mitgeteilt.
Den Patienten und ihren Angehörigen bitte das Informationsblatt „MRGN für betroffene Patienten und ihre
Angehörigen“ (Druckversion im Disweb unter Hygiene/ Siegen/ Formulare) aushändigen.
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2. Definition/ Allgemein:
MRGN steht für Multiresistenz gram negativer Stäbchenbakterien. Hierbei liegen bei einem Erreger Resistenzen
gegen folgende drei bzw. vier bakteriziden Antibiotikagruppen vor:
- Acylureidopenicilline:
- 3. und 4. Generations-Cephalosporine:
- Carbapeneme:
- Fluorchinolone:
Piperacillin
Cefotaxim, Ceftazidim
Imipenem
Ciprofloxacin
Differenzierung der Resistenzen
3 MRGN:
Resistenz gegen 3 Antibiotikagruppen
Enterobakterien:
I.d.R. Carbapenem/ Imipenem sensibel, gegen die drei anderen Antibiotikagruppen resistent
Pseudomonas aeruginosa:
Kann eine variable Kombination von Resistenzen gegen 3 Antibiotikagruppen incl. Carbapenem/ Imipenem
aufweisen.
Acinetobacter baumanii:
ist typischerweise 3 MRGN, wenn er gegenüber allen drei Antibiotikagruppen außer den Carbapenemen resistent
ist.
•
•
•
4 MRGN:
Resistenz eines Erregers gegen alle 4 Antibiotikagruppen
Enterobacterien und Acinetobacter baumanii werden dann als 4 MRGN eingestuft, wenn sie gegen
Carbapeneme resistent sind.
•
3. Maßnahmen zur Prävention der Verbreitung von MRGN:
Je nach Erreger und Resistenz sind unterschiedliche Hygiene- und Isolierungsmaßnahmen notwendig. Um hier eine
Übersichtlichkeit zu erreichen, werden die Maßnahmen in drei Stufen unterteilt. Diese Stufen geben Ihnen die
notwendigen hygienischen Maßnahmen vor.
Stufe
I
II
III
Maßnahmen
Standardhygiene (wie bei allen Patientenkontakten üblich) d.h.:
- bei Kontaminationsgefahr Handschuhe, patientenbezogener Kittel u. ggf. weitere Schutzkleidung
Stufe I und zusätzlich Barrierepflege, d.h.:
- Einweisung des Patienten in die Händedesinfektion (patienteneigene Kitteltaschenflasche) und
Desinfektion der WC-Brille.
- eigene Pflegeutensilien
Isolierung im Einzelzimmer oder bei gleichem Erregerspezies und Resistenzmuster - Kohortenisolierung
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Aktives Screening2
Hygienemaßnahmen/ Stufe
Normalstation
Sanierungsmaßnahmen
Risikobereiche1
ESBL-Bildner mit
Nein
I
I
Nein
2 Antibiotikaresistenzen
= 2 MRGN
3 MRGN
Nein
II
III
Nein
E. coli
3 MRGN
Nein
II
III
Nein
Klebsiella spezies
3 MRGN
II
Nein
Nein
III3
Enterobacter spezies
andere 3 MRGN
II
Nein
Nein
III3
Enterobakterien
3 MRGN
II
III
Nein
Nein
Pseudomonas aeruginosa
3 MRGN
II
III
Ungeklärt
Nein
Acinetobacter baumanii
4 MRGN
III
Nein
(rektal, Wunden, Urin)
III
E. coli
4 MRGN
III
III
Nein
(rektal, Wunden, Urin)
Klebsiella spezies
4 MRGN
III
III
Nein
(rektal)
Enterobacter spezies
andere 4 MRGN
III
III
Nein
(rektal)
Enterobakterien
4 MRGN
III
III
(rektal, Rachen)
Nein
Pseudomonas aeruginosa
4 MRGN
III
III
(rektal, Na/Ra, Haut)
Ungeklärt
Acinetobacter baumanii
1 Risikobereiche: Intensivstation, Geburtshilfe, Zimmer mit immunsupprimierten (z.B.haematologisch-onkologischen)
Patienten nach Definition des behandelnden Arztes
2 siehe Punkt 4 Screening der MRGN-Patienten und der Risikopatienten: (Patienten mit kürzlichem Kontakt (Verlegung) zum
Gesundheitswesen aus dem Ausland, Patienten die zu 4 MRGN-Patienen Kontakt hatten)
3 Bei 3 MRGN Enterobacter spezies und 3 MRGN Enterobakterien können auch in Risikobereichen Maßnahmen gemäß
Stufe II ausreichend sein. Dies muss dann grundsätzlich mit der Hygieneabteilung abgestimmt werden.
Eine Kohortenisolierung kann nur für Patienten mit einem MRGN derselben Spezies mit gleichem Resistenzmuster erfolgen.
Bei Patienten mit einer 3 MRGN- Infektion im Respirationstrakt und/ oder mangelnder Compliance ist eine Einzelzimmerunterbringung notwendig.
Weitere Erreger – (Untergruppen), siehe Anhang
Neuaufnahme eines Patienten mit bekanntem MRGN:
- Normalstation: 3 MRGN – Stufe II
4 MRGN – Stufe III
- Risikobereich: 3 MRGN – Stufe III 4 MRGN – Stufe III
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4. zusätzliche Untersuchungen bei bekannten MRGN-Patienten:
3 MRGN:
• Rektalabstrich ist generell nicht notwendig
4 MRGN:
sollen in Abhängigkeit vom Erreger und Risikopopulation gescreent werden :
• Rektalabstrich und in Abhängigkeit vom Erreger zusätzlich:
Urin und Wunden (E. coli, Klebsiella spp.)
Nasen-Rachenraum und Haut (Acinetobacter baumanii)
Rachen (Pseudomonas aeruginosa)
Wiederaufnahmen von Patienten mit bekanntem Nachweis im Rektalabstrich erhalten kein erneutes
Screening, da grundsätzlich mit einem positiven Ergebnis zu rechnen ist.
5. Screening bei Risikopatienten:
Risikopatienten (Patienten die zu 4 MRGN- Patienten Kontakt hatten) sollen in Abhängigkeit vom Erreger und
Risikopopulation gescreent werden:
• Rektalabstrich und in Abhängigkeit vom Erreger zusätzlich:
Urin und Wunden (E. coli, Klebsiella spp.)
Nasen-Rachenraum und Haut (Acinetobacter baumanii)
Rachen (Pseudomonas aeruginosa)
Alle Patienen mit Risiko für eine Besiedelung oder Infektion mit 4 MRGN Acinetobacter baumanii sind zu
isolieren, bis ein Screeningergebnis vorliegt.
Risikopatienten (Patienten mit kürzlichem Kontakt (Verlegung) zum Gesundheitswesen aus dem Ausland)
sollen wie folgt gescreent werden:
• Rektalabstrich
• Chronische Wunden
• Urin
Die Patienten sind bis zum Vorliegen der Screeningergebnisse zu isolieren.
6. Isolierung:
Die Prognose ist für Patienten mit 4 MRGN schlechter als für Patienten mit 3 MRGN. Daher sind gemäß RKI hier
strengere Hygienemaßnahmen erforderlich.
ESBL-Bildner mit 2 Antibiotikaresistenzen (2 MRGN)
• auf Normalstation und Risikobereich: Stufe I (Standardhygiene)
- bei Nachweis im Urin/ Stuhl ist eine eigene Toilette wünschenswert. (z.B. bei Durchfallerkrankungen)
3 MRGN:
• auf Normalstation: Stufe II (Barrierepflege)
- bei Kontaminationsgefahr:
- Handschuhe
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•
- Schutzkittel,
- ggf. Mund-Nasenschutz
- eigene Pflegeutensilien
- Einweisung des Patienten in die Händedesinfektion (patienteneigene Kitteltaschenflasche) und
Desinfektion der WC-Brille.
- bei mangelnder Compliance des Patienten: Einzelzimmerunterbringung mit eigener Toilette
- Bei Infektion im Respirationstrakt: Einzelzimmerunterbringung
in unseren Risikobereichen Intensivstation, Geburtshilfe, Zimmer mit immunsupprimierten (z.B.
haematologisch-onkologische) Patienten nach Definition des behandelnden Arztes: Stufe III.
4 MRGN:
• Stufe III in allen Klinikbereichen
- bei Kontaminationsgefahr:
- Handschuhe
- Schutzkittel (bei direktem Patientenkontakt, bei Acinetobacter baumanii Anlegen des Kittels schon vor
Betreten des Zimmers, Ausziehen im Zimmer)
- Mund-Nasenschutz (bei MRGN-Nachweis im Na/Ra-Raum und bei Kontaminationsgefahr wie z.B.
endotracheales Absaugen)
• Einzelzimmerisolierung erforderlich
• Kohortenisolierung nur von Patienten mit gleichem Erregerspezies und Resistenzmuster möglich
Neuaufnahme eines Patienten mit bekanntem MRGN:
• Normalstation: 3 MRGN Stufe II
4 MRGN Stufe III
• Risikobereich: 3 MRGN Stufe III
4 MRGN Stufe III
7. Aufhebung der Isolierung/ Kontrolluntersuchungen:
Bei allen MRGN-Patienten muss davon ausgegangen werden, dass auch der Darm mit hoher
Wahrscheinlichkeit mitbesiedelt ist!
Bei Nachweis im Darm ist keine Sanierung möglich, daher sind Kontrolluntersuchungen von den klinischen
Erregerlokalisationen nach erfolgter Therapie nicht notwendig!
Die Maßnahmen gemäß Stufe II bzw. Stufe III müssen bis zur Entlassung des Patienten beibehalten werden!
Wenn ein Rektalabstrich durchgeführt wird (z.B. bei 4 MRGN):
(Laboranforderung Wisplinghoff Screening/ Serien Anal ESBL-Screening)
Wird im Darm (Rektalabstrich) kein MRGN/ ESBL festgestellt:
3 negative bakteriologische Kontrolluntersuchungen von den klinischen Erregerlokalisationen innerhalb einer Woche
Aufhebung der Isolierung
8. Patiententransport:
•
•
Information bzgl. der Kolonisation bzw. Infektion mit MRGN an Zielabteilung.
3 MRGN-Patient:
Bei Kontaminationsgefahr trägt das Personal Schutzkleidung.
Bei Infektion der Atemwege sollte der Patient einen Mund-Nasenschutz anlegen.
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•
4 MRGN-Patient:
Schutzkittel für Begleitpersonal
bettlägrige Patienten ggf. in sauberes Bett umlagern bzw. Bett frisch beziehen und Kontaktflächen
desinfizieren.
Patient hat frische Kleidung anzulegen
Transportliege oder Rollstuhl nach Gebrauch desinfizieren
Wenn der Patient zwischenzeitlich auf andere Unterlagen (z.B. CT-Tisch) gelagert werden muss, sind
auch diese nach Benutzung zu desinfizieren.
9. Hinweise für Funktionsabteilungen wie z.B. OP:
•
•
•
•
Operationen/ Untersuchungen möglichst ans Ende des Tagesprogramms legen.
Bei 3 MRGN gilt: Schutzkittel bei Kontaminationsgefahr
Bei 4 MRGN gelten die Hygienemaßnahmen wie bei allen multiresistenten Erregern. (z.B. MRSA):
Patient soll möglichst nicht in den Aufwachraum
Die an dem Eingriff beteiligten Personen müssen anschließend frische Bereichskleidung anlegen.
Desinfektionsmaßnahmen sind wie in der Routine durchzuführen.
10. Desinfektions- / Entsorgungsmaßnahmen:
Maßnahmen
Händehygiene
Instrumente
wie üblich
wie üblich
Geschirr
wie üblich
Pflegeutensilien
wie üblich
Laufende Desinfektion
wie üblich, bei Stufe III Patientenzimmer zum Schluss aufbereiten
Schlussdesinfektion bei Stufe III - Mittel und Konzentration wie in der Routine
- Beim Abrüsten der Betten langärmlige Schutzkittel tragen
- Pflegeutensilien ggf. verwerfen, Toilettenbürste erneuern!
- Bei Aufhebung der Isolierung erhält der Patient ein aufbereitetes Bett
- Maßnahmen beziehen sich auf patientennahe Flächen, Fußboden, Schränke,
Sanitäreinrichtung. Wände müssen im Regelfall (sofern keine Verschmutzungen
vorliegen) nicht gewischt werden.
Raumtextilien
- Aufbereitung routinemäßig nicht notwendig
- Ausnahme: bei stattgefundener Kontamination z.B. bei ausgedehnter
Besiedelung und/ oder mangelhafter Compliance des Patienten (nach
Rücksprache Hygieneabteilung)
Wäsche
wie üblich
Müll
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wie üblich
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11. Umgang mit Kindern MRGN positiver Mütter:
•
•
•
Es gilt hier eine Barrierepflege (Stufe II). Das Neugeborene ist grundsätzlich mit Schutzkittel und Handschuhen
zu versorgen. Händehygiene nach Kontakt ist obligat!
Das Neugeborene einer MRGN pos. Mutter muss separiert werden. D.h. im Säuglingszimmer muss das Kind in
räumlichem Abstand zu den übrigen Kindern untergebracht sein. Der Bereich soll für alle sichtbar als Barriere
gekennzeichnet sein. (Hinweisschild: „Barrierepflege“)
Ist das Neugeborene gesund und die Mutter in der Lage das Kind selbst zu versorgen, sollte die Unterbringung in
einem gemeinsamen Raum erfolgen (Rooming- in). Sollte Rooming- in nicht möglich sein, so ist der Transport
des Neugeborenen jeweils in einem frischen Bettchen durchzuführen.
12. Entlassung des Patienten:
•
•
•
Bei Entlassung des Patienten sind die Zieleinrichtung, sowie der weiterbehandelnde Arzt zu informieren.
MRGN- Überleitungsbogen verwenden! Der Überleitungsbogen kann nur in elektronischer Form in
Phoenix vom Arzt erstellt werden. ausgefülltes Worddokument für Hausarzt und ggf. Zieleinrichtung
ausdrucken.
Dabei sind die mikrobiologischen Kumulativbefunde beizufügen.
13. Hinweise für Angehörige/ Besucher:
•
•
•
•
Bei Patienten in Stufe III: Schutzkittel
Bei Patienten mit einer Infektion im Respirationstrakt: zusätzlich Mund-Nasenschutz
Die Besucher sind auf korrekte Händedesinfektion hinzuweisen.
Zur Information erhalten die Patienten und Angehörige das Informationsblatt „MRGN für betroffene Patienten und
ihre Angehörigen“ (Druckversion im Disweb unter Hygiene/ Siegen/ Formulare)
14. Organisation in unseren Häusern:
Patienten die bei einem früheren Klinikaufenthalt einen MRGN- Nachweis hatten, werden in Phoenix über den RisikoButton kenntlich gemacht.
Cave!
In der Vergangenheit (bis 31.12.2012) gab es nur einen Hinweis auf ESBL.
Bei Patienten die vor dem 01.01.2013 mit dem Hinweis „ESBL“ gekennzeichnet sind, kann jedoch nicht
ausgeschlossen werden, dass hier auch ein MRGN vorliegt.!
Interne Meldung und Information:
• Unser mikrobiologisches Labor meldet den positiven Befund dem Arzt der behandelnden Abteilung unverzüglich
nach Diagnose. Die Hygienefachkräfte erhalten die Befunde zeitnah.
• Der abteilungsverantwortliche Arzt ist für die Durchsetzung der erforderlichen Hygienemaßnahmen
verantwortlich.
• Die Hygienefachkräfte organisieren und kontrollieren die durchzuführenden Hygienemaßnahmen.
• Die Teilnahme an der Erfassung der MRGN mittels KISS wurde vom Haus über die Geschäftsführung bestätigt.
Ergebnisse der Erfassung werden der Hygienekommission vorgestellt.
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Anhang
In der Tabelle wurden nur die wichtigsten Erreger aufgeführt. Die hier aufgeführten Erreger werden noch mal
in Untergruppen unterteilt:
Nonfermenter
• Acinetobacter spezies: (Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter haemolyticus)
• Pseudomonas aeruginosa
• Stenotrophomonas maltophilia
Enterobacteriaceae
• Enterobacter spezies:
(Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter sakazakii)
• Andere Enterobakterien:
Morganella morganii
Proteus spezies:
(Proteus mirabilis, Proteus vulgaris)
Serratia spezies:
(Serratia marcecensens)
Citrobacter spezies:
(Citrobacter freundii, Citrobacter koseri)
Klebsiella spezies:
(Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca)
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