Notfallmanagent Stoffwechsel 28.1.2011 endg.
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Management des Stoffwechselnotfalls W. Siekmeyer Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen ………...je jünger ein Kind ist, desto limitierter ist sein Repertoire an Reaktionen auf schwere Erkrankungen und die führenden Symptome sind unspezifisch: Trinkschwäche, Lethargie, Gedeihstörung uns so weiter. Wenn Säuglinge mit undiagnostizierten Stoffwechselstörungen sterben, wird ihr Tod meistens einer Sepsis oder anderen üblichen Ursachen zugeordnet............ JM Saudubray, Paris dran denken systematische Aufarbeitung Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik Typische Symptome Beispiel: Harnstoffzykluserkrankungen Symptome im Säuglingsalter: Trinkschwäche, Erbrechen Tachypnoe Lethargie, Krampfanfälle Enzephalopathie, Koma Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik Typische Symptome Beispiel: Harnstoffzykluserkrankungen Symptome im Kleinkindalter : meist weniger dramatisch Gedeihstörung, Nahrungsverweigerung, Ataxie, Irritabilität, Verhaltensauffälligkeiten, Krampfanfälle, Koma Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik Typische Symptome Beispiel: Harnstoffzykluserkrankungen Symptome bei Jugendlichen und Erwachsenen: in metabolischer Stress-Situationen rez. Inappetenz, Lethargie, Reizbarkeit, Agitiertheit, Verwirrtheit, Erbrechen, Kopfschmerzen Ataxie, metabolische Enzephalopathien Koma Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik Einteilung von Stoffwechselerkrankungen genetisch Erbgang biochemisch zelluläre Ebene (Zytoplasma, Mitochondrien, Lysosomen…) defekte Proteinfunktion Transportfunktion, Enzym Metabolite symptomorientiert akut, akut rezidivierend chronisch progredient/persistierend Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik Einteilung von Stoffwechselerkrankungen Intoxikationstyp endogen Harnstoffzykluserkrankungen Organo- / Aminoacidopathien Fettsäureoxidationsstörungen (long chain) exogen Galaktosämie, hered. Fructoseintoleranz gestörte Fastentoleranz Fettsäureoxidationsstörungen (medium chain) Störungen der Gluconeo- /Ketogenese Gykogenspeichererkrankungen gestörter Energiestoffwechsel Atmungskettendefekt Pyruvat-Dehydrogenase-Mangel Störungen der Neurotransmitter folsäure-, pyridoxin-, pyridoxalphosphatabhängige Krampfanfälle Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik Oft führen nur BE in der Dekompensation zur Diagnose Serum (2 ml), Plasma (2 ml) und Trockenblut asservieren Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Hyperammonämie rasches Handeln ist entscheidend Dauer und Höhe der Hyperammonämie entscheiden über weitere mentale Entwicklungsmöglichkeiten Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik basale Laborparameter Ammoniak Laktat Blutgase Anionenlücke Ketonkörper Blutglukose BB, CrP, Gerinnung, ALAT, ASAT, CK, Harnst, Krea, Hsre Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik basale Laborparameter Laktat, freie Fettsäuren, Ketonkörper, org. Säuren Ammoniak Laktat Blutgase Anionenlücke ( [ Na+ + K+ ] – [ Cl- + HCO3- ] ) > 16 mmol/l = pathologisch Ketonkörper Blutglukose BB, CrP, Gerinnung, ALAT, ASAT, CK, Harnst, Krea, Hsre Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik basale Laborparameter Ammoniak Harnstoffzyklusdefekt ↑-↑↑↑ Laktat Blutgase norm. - Alkalose Anionenlücke Ketonkörper Blutglukose BB, CrP, Gerinnung, ALAT, ASAT, CK, Harnst, Krea, Hsre Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik basale Laborparameter Ammoniak Organoazidopahtie norm. - ↑ Laktat Blutgase norm. - Azidose Anionenlücke Ketonkörper + - +++ Blutglukose BB, CrP, Gerinnung, ALAT, ASAT, CK, Harnst, Krea, Hsre Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik basale Laborparameter Störung der Fettsäureoxidation Ammoniak Laktat Blutgase Anionenlücke Ketonkörper negativ Blutglukose ↓ BB, CrP, Gerinnung, ALAT, ASAT, CK ↑, Harnst, Krea, Hsre Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik basale Laborparameter mitochondriale Erkrankungen Ammoniak Laktat ↑-↑↑↑ Blutgase Azidose Anionenlücke Ketonkörper Blutglukose BB, CrP, Gerinnung, ALAT, ASAT, CK, Harnst, Krea, Hsre Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Diagnostik erweiterte Stoffwechseldiagnostik Acylcarnitine (Trockenblutkarte) Aminosäuren (Plasma) freie Fettsäuren, Ketonkörper (Serum) Urin: organische Säuren, Orotsäure, DNPH-Test bei Hypoglycämie: endokrinologische Diagnostik: Insulin, Cortisol, STH, ACTH Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Therapiegrundsätze Intoxikationstyp endogen anabole Stoffwechsellage herstellen Entfernung toxischer Substanzen exogen Zufuhr toxischer Substanzen stoppen gestörte Fastentoleranz Zufuhr von Glucose gestörter Energiestoffwechsel Korrektur der Azidose, ggf. Coenzym-Gabe cave: Glucose kann Azidose verstärken Störungen der Neurotransmitter Zufuhr der fehlenden Substrate, Unterbrechung der Krampfanfälle Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Ch. Werner, München 2007 Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Therapiegrundsätze hochkalorische Infusion kataboler Stoffwechsel kann zur endogenen Intoxikation führen exogene Zufuhr kann zur Intoxikation führen orale Nahrung absetzen nur Tee mit Glukose erlaubt anabole Stoffwechsellage herstellen initial Glukose ohne Aminosäuren und Fette kurzfristige Kontrolle des Effekts Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Therapiegrundsätze Glukosezufuhr 15 mg/kg KG/d + Elektrolyte wenn keine Fettstoffwechselstörung vorliegt → Fettsubstitution wenn mitochondriale Erkrankung vorliegt → evtl. Reduktion der Glukose Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Therapiegrundsätze Entgiftung von Ammoniak Hyperammonämie bei Neugeborenen ältere Kinder ab 150 µmol/l ab 100 µmol/l Akuttherapie erforderlich extrakorporale Verfahren ab 200 µmol/l ab 500 µmol/l Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Therapiegrundsätze Entgiftung von Ammoniak Na-Benzoat Benzoat + CoA → Benzoyl-CoA + Glycin → Hippursäure 1 mol Stickstoffäquivalente pro mol Na-Benzoat Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Therapiegrundsätze Entgiftung von Ammoniak Na-Phenylbutyrat/Na-Phenylacetat Phenylbutyrat + CoA → Phenylbutyrat-CoA → Phenylacetat-CoA + Glutamin → Phenylacetylglutamin 2 mol Stickstoffäquivalente pro mol Na-Phenylbutyrat/-acetat Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Therapiegrundsätze Entgiftung von Ammoniak Argininhydrochlorid/ Citrullin Carbamylglutamat Ch. Werner, München 2007 Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Therapiegrundsätze Carnitin sekundärer Carnitinmangel durch den ATP-Bedarf der Konjugation von Benzoat und Glycin durch hohe Fettinfusion Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Therapiegrundsätze Indikation zur Transfusion/FFP-Gabe sehr streng stellen Proteinbelastung Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Stoffwechselnotfall möglich Basislabor, Rest-Blut/-Urin asservieren Pat. nüchtern lassen Infusion Glukose 15g/kg/d + E-lyte V.a. Harnstoffzyklusdefekt Organo-/Aminoazidopahtie Störung langkettiger Fettsäuren* erweiterte Labordiagnostik Anabole Stoffwechsellage erzielen Glukose 20-30 g/kg/d + E-lyte evtl. Insulininfusion Beginn 0,05-0,1 IE /kg/h * wenn nicht: Fettinfusion 1-2 g/kg/d Hyperammonämie medikamentöse/extrakorporale Entgiftung V.a. Glykogenose Störungen der Glukoneogenese Galaktosämie/Fruktoseintoleranz Mitochondiopathie Hyperinsulinismus erweiterte Labordiagnostik Glukose 12 g/kg/d bei Hyperglykämie/Azidose je nach Wert Reduktion der Zufuhr Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Hyperammonämie Na-Benzoat 250mg/kg in 1-2 h, dann 250-400 mg/kg/d Na-Phenylbutyrat o. -acetat 250 mg/kg in 1-2 Std, dann 250-500 mg/kg/d Arginihydrochorid 2 mmol/kg in 1-2 h, dann 2 mmol/kg/d wenn keine Fettsdäureoxidationsstörung: Carnitin 50 mg/kg in 1-2 h, dann 100-200 mg/kg/d altersentsprechende Flüssigkeits- / Elektrolytsubstitution Furosemid 1-4 mg/kg/d Carbamylglutamat 100 mg/kg/d in 3 Dosen Ammoniak > 500 µmol/l: Hämofiltration Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen Frühzeitig Kontaktaufnahme zu einem Stoffwechselzentrum ! Notfallmanagement Stoffwechselerkrankungen
