Ist unser Vorgehen evidenzbasiert?
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Komplexe Kniechirurgie 2012, München 01.12.2012 Ist unser Vorgehen evidenzbasiert? Wolf Petersen Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Martin Luther Krankenhaus Berlin, Grunewald Inzidenz nach Arthroskopie - Nach normaler Arthroskopie: 0,16% (Bert et al. 2007). - Nach größeren arthroskopischen Eingriffen (z.B. VKB Ersatz) steigt die Infektionsrate jedoch. Metaanalyse Anzahl (Inzidenz) Trans-plantate Mikro-organismen Tage bis zur Diagnose Williams et al. (1997) 7 (0,3%) 4x Patellarsehne 3x Beugesehnen 21 McAllister et al. (1999) Indelli et al. (2002) 4 (0,48%) 6 (0,14%) 3x Patellarsehne 1x Beugesehnen 4x Patellarsehne 2x allogene Achillessehnen 4x S aureus 1x S epidermidie 1x S aureus und epidemidis 1x S aureus und Peptostreptococcus 4x S aureus Burks et al. (2003) 8 (0,42%) 14 (0,78%) 11 (0,62%) 1x Patellarsehne 7x Beugesehnen 14x Patellarsehnen Fong und Tan (2004) 7 (1,48 %) 7x Beugesehnen Schulz et al (2007) 24 (0,78% f ür eigene Patienten) Binnet und Basarir (2007) 6 (0,49%) 12x Patellarsehne 7x Beugesehnen 4x Ref ixation mit Vicry l Band 1 Trev ira Band 4x Patellarsehne 2x Beugesehnen Van Tongel et al. (2007) 15 (0,51% f ür eigene Patienten) Viola et al. (2000) Judd et al. (2006) 11x Beugesehnen 11x Beugesehnen 3x S aureus 2x S epidermidis 1x Nicht hämoly tische Streptococcen 3 S arueus 1 Pseudomonas 11x negativ 2 S epidermidis 1x S aureus 8x S epidermidis 1Enterobacter aerogenes 1x Proprioni bacterium acnes 2x S aureus 1x MRS aureus 1x S aureus und Enterobacter 1x Klebsiella und Peptostreptococcus 2x Peptostreptococcus 12x S aureus 5x S epidermidis 2x Streptococcus 1x S warneri 4x negativ 3x S aureus 1x Pseudomonas 2x negativ 1 S aureus 8x koagulase negativ e Staphlokokken 1x Enterobacter 1x Streptococcus 1x Enterobacter cloacae 1x Mischkultur Vorangegangene Eingriffe am selben Knie Keine Angabe Begleiteingriffe 6 Anzahl der arthroskopischen Revisionen 1,6 Erhalt des Transplantate s 3 v on 7 4-6 Wochen Dauer der Antibiose 2-6 Wochen 11,2 3 2 2,7 4 v on 4 20 Keine Angabe 0 2,3 4 v on 6 6 Wochen 24 Keine Angabe 5 2 1 v on 8 6 Wochen 7,7 3 2 1 14 v on 14 2-10 Wochen 14,2 6 0 2,4 10 v on 11 4-6 Wochen 24,5 3 Keine Angabe 1,4 (1-3) 7 v on 7 17,3 Tage 61,7 13 Keine Angabe 2,2 (8x arthroskopisch 16x Arthrotomie) 7 v on 24 5-8 Tage 22 Keine Angabe Keine Angabe 2,6 (1-5) 6 on 6 Minimum 3 Wochen 6 1,9Autor (Jahr) 14 v on 15 24,6 Tage 10,9 (1x 455 Tage) Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 1 Komplexe Kniechirurgie 2012, München 01.12.2012 Metaanalyse Inzidenz Autor (Jahr) Williams et al. (1997) McAllister et al. (1999) Indelli et al. (2002) Burks et al. (2003) Viola et al. (2000) Judd et al. (2006) Fong und Tan (2004) Schulz et al (2007) Binnet und Basarir (2007) Van Tongel et al. (2007) Anzahl (Inzidenz) 0,3% 0,48% 0,14% 0,42% 0,78% 0,62% 1,48 % 0,78 % 0,49% 0,51% Torres-Claramunt et al. (2012) 1,8% Sonnery-Cottet et al. (2011) Profesionelle Athleten: 5,7% Nonprofessional : 0,37% Gesamt: 0,71% Infekt nach VKB Ersatz • OP Dauer • Transplantatpräparation • Hantes et al. 2008 • Transplantatkontamination: • BPTB: 10% (Päparationsdauer: 10 Minuten) • Semi T: 13% (Päparationsdauer: 19 Minuten) • Keine Infektion • Guelich et al. 2007 • Allograft-Kontamination: • 9,7% • Keine Infektion Metaanalyse Transplantate Patellarsehne: Semi T/Gracilis: BPTB graft 42 49 SemiT/gracilis graft Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 2 Komplexe Kniechirurgie 2012, München 01.12.2012 Infekt nach VKB Ersatzplastik • 18 Jahre, männl. • VKB Ersatzplastik • mehrfache erfolglose Revisionen auswärts • Infektsanierung mit Transplantatresektion im UKM Femorale Fehlposition Tunneldebridement Arthrofibrose Offene Arthrolyse 6 Monate später: c - Arthrofibrose mit erheblichen periartikulären Ossifikationen Arthrofibrose Offene Arthrolyse Schub et al. (2012) AJSM: Langzeitergebnis nach Infekt nach VKB Ersatz • Follow up 17,9 Jahre • Signifikante Verschlechterung von SF 36 und IKDC Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 3 Komplexe Kniechirurgie 2012, München 01.12.2012 Therapie Mechanische Reinigung: -Reduktion der Keimzahl -Entfernung der Zytokine und schädigenden Enzyme Antibiose: -Reduktion der Keimzahl Prävention der Arthrofibrose Stadien nach Gächter (1994) Stadium I Befund Beginnende Synovialitis mit Hyperämie, petechiale Blutungen Starke Synovialitis mit Fibrin, Trübes Sekret, Pus, kein Knorpelschaden Deutliche Verdickung der Synovialis, Brieden und fibröse Stränge, beginnender Knorpelschaden ohne radiologische Arthrosezeichen Pannusartiges Wachstum der Synovialis, der Pannus zerstört den Gelenkknorpel, freiliegender subchondraler Knochen, Erosionen und Zysten II III IV Therapie Stadium I II Arthroskopische Lavage III IV Offenes Debridement Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 4 Komplexe Kniechirurgie 2012, München 01.12.2012 Arthroskopische Lavage •Narkoseuntersuchung •Arthroskopischer Rundgang: Knorpelstatus •Material zur Erregerbestimmung •Entfernung von Detritus, Briden, Fibrin und Hämarthros. •Synovialis im Stadium I und II möglichst belassen (damit das Antibiotikum in das Gelenk gelangen kann) •Spülung mit ausreichend Flüssigkeit (mindestens 10 l). •Spültrokar in jedes (hintere Kompartimente). • Stadium III: Lokale Antibiose •Großlumige Redondrainagen Kreuzbandersatzplastik Erhalt des Transplantates wird angestrebt Wiederholte Spülungen 10 Fälle Alle 2-3 Tage, 2-4 Spülungen ASK und Spülung Antibiose ungerichtet ASK und Spülung ASK und Spülung Antibiose spezifisch, ca. 3-4 Wochen Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 5 Komplexe Kniechirurgie 2012, München 01.12.2012 Ist dieses Vorgehen evidenzbasiert? Therapie Autor (Jahr) Williams et al. (1997) Arthroskopisch Anzahl der arthroskopischen (offenen) Revisionen 1,6 McAllister et al. (1999) Indelli et al. (2002) Burks et al. (2003) Viola et al. (2000) Judd et al. (2006) Fong und Tan (2004) Schulz et al (2007) Arthroskopisch 2,7 Ja Arthroskopisch Arthroskopisch Arthroskopisch Arthroskopisch Arthroskopisch 8x arthroskopisch 16x Arthrotomie Arthroskopisch 2,3 2 1 2,4 1,4 (1-3) 2,2 Ja Ja Ja Ja Ja Ja 2,6 (1-5) 1,9 Ja Binnet und Basarir (2007) Van Tongel et al. (2007) Operative Therapie Arthroskopisch Antibiose Ja Ja Metaanalyse Tage bis zur Diagnose 70 Schulz et al (2007); 61,7 60 Tage 50 Früher Therapiebeginn! 40 30 Burks et al. (2003); 24 Williams et al. (1997); 21 et al. (2002); 20 Indelli 20 17,3 Tage McAllister et al. (1999); 11,2 10 0 0 2 4 Fong und Tan (2004); Binnet und Basarir 24,5 (2007); 22 Judd et al. (2006); 14,2 Viola et al. (2000); 7,7 6 8 Van Tongel et al. (2007); 10,9 10 12 Publikationen Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 6 Komplexe Kniechirurgie 2012, München 01.12.2012 Metaanalyse Erhalt des Transplantates Williams et al. (1997) Erhalt des Transplantates 3 von 7 McAllister et al. (1999) Indelli et al. (2002) 4 von 4 4 von 6 Burks et al. (2003) Viola et al. (2000) Judd et al. (2006) 1 von 8 14 von 14 10 von 11 Fong und Tan (2004) 7 von 7 Schulz et al. (2007) 7 von 24 Binnet und Basarir (2007) Van Tongel et al. (2007) 6 on 6 14 von 15 Gesamt 70 von102 Metaanalyse Dauer der Antibiose Williams et al. (1997) Dauer der Antibiose 4-6 Wochen McAllister et al. (1999) Indelli et al. (2002) 2-6 Wochen 6 Wochen Burks et al. (2003) Viola et al. (2000) Judd et al. (2006) 6 Wochen 2-10 Wochen 4-6 Wochen Fong und Tan (2004) 17,3 Tage Schulz et al. (2007) 5-8 Tage Binnet und Basarir (2007) Van Tongel et al. (2007) Minimum 3 Wochen 24,6 Tage Gesamt 4 Wochen Metaanalyse Erreger Staph. aureus: (2 xMRSA) Staph. epidermidis: Koagulase neg. Staph.: Kein Nachweis : 39 19 18 17 Proprioni: 2 Pseudomonas: 2 Enterokokken: 3 Klebsiella: 1 Nicht hämolytische Streptokokken: 1 Peptostreptokokken: 3 Enterobacter cloacae: 1 Staph. Warneri: 1 Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 7 Komplexe Kniechirurgie 2012, München 01.12.2012 Zusammenfassung Was ist evidenzbasiert? Level 4 Evidenz - Das Gelenkemphyem nach KB Plastik ist eine ernsthafte Erkrankung - Schnelle Diagnostik und Therapie erforderlich - Inzidenz ca. 0,7% - Auftreten des Infektes ca. 17 Tage nach VKB Plastik - Erreger: 50% Staphylokokken - Arthroskopische Spülung mit Antibiose Therapie der Wahl bei Stadium I-III - Stadium IV (Osteolysen): Offenes Debridement - Mehrwöchige Antibiose - Erhalt des Transplantates in 1/3 der Fälle möglich Arthroskopie - Rehabilitation 12.-14.9.2013 12.-14.9.2013 Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 8
