Ist unser Vorgehen evidenzbasiert?

Komplexe Kniechirurgie 2012, München
01.12.2012
Ist unser Vorgehen
evidenzbasiert?
Wolf Petersen
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Martin Luther Krankenhaus
Berlin, Grunewald
Inzidenz nach Arthroskopie
- Nach normaler Arthroskopie: 0,16% (Bert et al.
2007).
- Nach größeren arthroskopischen Eingriffen
(z.B. VKB Ersatz) steigt die Infektionsrate jedoch.
Metaanalyse
Anzahl
(Inzidenz)
Trans-plantate
Mikro-organismen
Tage bis zur
Diagnose
Williams et al.
(1997)
7
(0,3%)
4x Patellarsehne
3x Beugesehnen
21
McAllister et al.
(1999)
Indelli et al. (2002)
4
(0,48%)
6
(0,14%)
3x Patellarsehne
1x Beugesehnen
4x Patellarsehne
2x allogene
Achillessehnen
4x S aureus
1x S epidermidie
1x S aureus und
epidemidis
1x S aureus und
Peptostreptococcus
4x S aureus
Burks et al. (2003)
8
(0,42%)
14
(0,78%)
11
(0,62%)
1x Patellarsehne
7x Beugesehnen
14x Patellarsehnen
Fong und Tan
(2004)
7
(1,48 %)
7x Beugesehnen
Schulz et al (2007)
24
(0,78% f ür eigene
Patienten)
Binnet und Basarir
(2007)
6
(0,49%)
12x Patellarsehne
7x Beugesehnen
4x Ref ixation mit
Vicry l Band
1 Trev ira Band
4x Patellarsehne
2x Beugesehnen
Van Tongel et al.
(2007)
15
(0,51% f ür eigene
Patienten)
Viola et al. (2000)
Judd et al. (2006)
11x Beugesehnen
11x Beugesehnen
3x S aureus
2x S epidermidis
1x Nicht
hämoly tische
Streptococcen
3 S arueus
1 Pseudomonas
11x negativ
2 S epidermidis
1x S aureus
8x S epidermidis
1Enterobacter
aerogenes
1x Proprioni
bacterium acnes
2x S aureus
1x MRS aureus
1x S aureus und
Enterobacter
1x Klebsiella und
Peptostreptococcus
2x Peptostreptococcus
12x S aureus
5x S epidermidis
2x Streptococcus
1x S warneri
4x negativ
3x S aureus
1x Pseudomonas
2x negativ
1 S aureus
8x koagulase
negativ e
Staphlokokken
1x Enterobacter
1x Streptococcus
1x Enterobacter
cloacae
1x Mischkultur
Vorangegangene
Eingriffe am selben
Knie
Keine Angabe
Begleiteingriffe
6
Anzahl der
arthroskopischen
Revisionen
1,6
Erhalt des
Transplantate
s
3 v on 7
4-6 Wochen
Dauer der
Antibiose
2-6 Wochen
11,2
3
2
2,7
4 v on 4
20
Keine Angabe
0
2,3
4 v on 6
6 Wochen
24
Keine Angabe
5
2
1 v on 8
6 Wochen
7,7
3
2
1
14 v on 14
2-10 Wochen
14,2
6
0
2,4
10 v on 11
4-6 Wochen
24,5
3
Keine
Angabe
1,4
(1-3)
7 v on 7
17,3 Tage
61,7
13
Keine
Angabe
2,2
(8x arthroskopisch
16x Arthrotomie)
7 v on 24
5-8 Tage
22
Keine Angabe
Keine
Angabe
2,6
(1-5)
6 on 6
Minimum 3
Wochen
6
1,9Autor (Jahr)
14 v on 15
24,6 Tage
10,9
(1x 455 Tage)
Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin
1
Komplexe Kniechirurgie 2012, München
01.12.2012
Metaanalyse
Inzidenz
Autor (Jahr)
Williams et al. (1997)
McAllister et al. (1999)
Indelli et al. (2002)
Burks et al. (2003)
Viola et al. (2000)
Judd et al. (2006)
Fong und Tan (2004)
Schulz et al (2007)
Binnet und Basarir (2007)
Van Tongel et al. (2007)
Anzahl
(Inzidenz)
0,3%
0,48%
0,14%
0,42%
0,78%
0,62%
1,48 %
0,78 %
0,49%
0,51%
Torres-Claramunt et al. (2012)
1,8%
Sonnery-Cottet et al. (2011) Profesionelle Athleten: 5,7%
Nonprofessional : 0,37%
Gesamt:
0,71%
Infekt nach VKB Ersatz
• OP Dauer
• Transplantatpräparation
• Hantes et al. 2008
• Transplantatkontamination:
• BPTB: 10% (Päparationsdauer: 10 Minuten)
• Semi T: 13% (Päparationsdauer: 19 Minuten)
• Keine Infektion
• Guelich et al. 2007
• Allograft-Kontamination:
• 9,7%
• Keine Infektion
Metaanalyse
Transplantate
Patellarsehne:
Semi T/Gracilis:
BPTB graft
42
49
SemiT/gracilis graft
Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin
2
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Infekt nach VKB Ersatzplastik
• 18 Jahre, männl.
• VKB Ersatzplastik
• mehrfache erfolglose Revisionen auswärts
• Infektsanierung mit Transplantatresektion im UKM
Femorale Fehlposition
Tunneldebridement
Arthrofibrose
Offene Arthrolyse
6 Monate später: c
- Arthrofibrose mit erheblichen
periartikulären Ossifikationen
Arthrofibrose
Offene Arthrolyse
Schub et al. (2012) AJSM: Langzeitergebnis nach Infekt
nach VKB Ersatz
• Follow up 17,9 Jahre
• Signifikante Verschlechterung von SF 36 und IKDC
Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin
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Therapie
Mechanische Reinigung:
-Reduktion der Keimzahl
-Entfernung der Zytokine
und schädigenden
Enzyme
Antibiose:
-Reduktion der Keimzahl
Prävention der Arthrofibrose
Stadien nach Gächter (1994)
Stadium
I
Befund
Beginnende Synovialitis mit Hyperämie,
petechiale Blutungen
Starke Synovialitis mit Fibrin, Trübes
Sekret, Pus, kein Knorpelschaden
Deutliche Verdickung der Synovialis,
Brieden und fibröse Stränge, beginnender
Knorpelschaden ohne radiologische
Arthrosezeichen
Pannusartiges Wachstum der Synovialis,
der Pannus zerstört den Gelenkknorpel,
freiliegender subchondraler Knochen,
Erosionen und Zysten
II
III
IV
Therapie
Stadium
I
II
Arthroskopische Lavage
III
IV
Offenes Debridement
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4
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Arthroskopische Lavage
•Narkoseuntersuchung
•Arthroskopischer Rundgang: Knorpelstatus
•Material zur Erregerbestimmung
•Entfernung von Detritus, Briden, Fibrin und Hämarthros.
•Synovialis im Stadium I und II möglichst belassen (damit das Antibiotikum in
das Gelenk gelangen kann)
•Spülung mit ausreichend Flüssigkeit (mindestens 10 l).
•Spültrokar in jedes (hintere Kompartimente).
• Stadium III: Lokale Antibiose
•Großlumige Redondrainagen
Kreuzbandersatzplastik
Erhalt des Transplantates wird angestrebt
Wiederholte Spülungen
10 Fälle
Alle 2-3 Tage, 2-4 Spülungen
ASK
und
Spülung
Antibiose
ungerichtet
ASK
und
Spülung
ASK
und
Spülung
Antibiose spezifisch, ca. 3-4 Wochen
Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin
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Ist dieses Vorgehen
evidenzbasiert?
Therapie
Autor (Jahr)
Williams et al. (1997)
Arthroskopisch
Anzahl der
arthroskopischen
(offenen)
Revisionen
1,6
McAllister et al.
(1999)
Indelli et al. (2002)
Burks et al. (2003)
Viola et al. (2000)
Judd et al. (2006)
Fong und Tan (2004)
Schulz et al (2007)
Arthroskopisch
2,7
Ja
Arthroskopisch
Arthroskopisch
Arthroskopisch
Arthroskopisch
Arthroskopisch
8x arthroskopisch
16x Arthrotomie
Arthroskopisch
2,3
2
1
2,4
1,4 (1-3)
2,2
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
2,6
(1-5)
1,9
Ja
Binnet und Basarir
(2007)
Van Tongel et al.
(2007)
Operative Therapie
Arthroskopisch
Antibiose
Ja
Ja
Metaanalyse
Tage bis zur Diagnose
70
Schulz et al (2007); 61,7
60
Tage
50
Früher Therapiebeginn!
40
30
Burks et al. (2003); 24
Williams et al. (1997);
21 et al. (2002); 20
Indelli
20
17,3 Tage
McAllister et al. (1999);
11,2
10
0
0
2
4
Fong und Tan (2004);
Binnet und Basarir
24,5
(2007); 22
Judd et al. (2006); 14,2
Viola et al. (2000); 7,7
6
8
Van Tongel et al. (2007);
10,9
10
12
Publikationen
Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin
6
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01.12.2012
Metaanalyse
Erhalt des Transplantates
Williams et al. (1997)
Erhalt des
Transplantates
3 von 7
McAllister et al. (1999)
Indelli et al. (2002)
4 von 4
4 von 6
Burks et al. (2003)
Viola et al. (2000)
Judd et al. (2006)
1 von 8
14 von 14
10 von 11
Fong und Tan (2004)
7 von 7
Schulz et al. (2007)
7 von 24
Binnet und Basarir (2007)
Van Tongel et al. (2007)
6 on 6
14 von 15
Gesamt
70 von102
Metaanalyse
Dauer der Antibiose
Williams et al. (1997)
Dauer der Antibiose
4-6 Wochen
McAllister et al. (1999)
Indelli et al. (2002)
2-6 Wochen
6 Wochen
Burks et al. (2003)
Viola et al. (2000)
Judd et al. (2006)
6 Wochen
2-10 Wochen
4-6 Wochen
Fong und Tan (2004)
17,3 Tage
Schulz et al. (2007)
5-8 Tage
Binnet und Basarir (2007)
Van Tongel et al. (2007)
Minimum 3 Wochen
24,6 Tage
Gesamt
4 Wochen
Metaanalyse
Erreger
Staph. aureus:
(2 xMRSA)
Staph. epidermidis:
Koagulase neg. Staph.:
Kein Nachweis :
39
19
18
17
Proprioni:
2
Pseudomonas:
2
Enterokokken:
3
Klebsiella:
1
Nicht hämolytische Streptokokken: 1
Peptostreptokokken:
3
Enterobacter cloacae:
1
Staph. Warneri:
1
Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin
7
Komplexe Kniechirurgie 2012, München
01.12.2012
Zusammenfassung
Was ist evidenzbasiert?
Level 4 Evidenz
- Das Gelenkemphyem nach KB Plastik ist eine
ernsthafte Erkrankung
- Schnelle Diagnostik und Therapie erforderlich
- Inzidenz ca. 0,7%
- Auftreten des Infektes ca. 17 Tage nach VKB Plastik
- Erreger: 50% Staphylokokken
- Arthroskopische Spülung mit Antibiose Therapie der
Wahl bei Stadium I-III
- Stadium IV (Osteolysen): Offenes Debridement
- Mehrwöchige Antibiose
- Erhalt des Transplantates in 1/3 der Fälle möglich
Arthroskopie - Rehabilitation
12.-14.9.2013
12.-14.9.2013
Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin
8