Behandlungsüberwachung bei Diabetikern

Behandlungsüberwachung bei Diabetikern
Spezielle Aspekte der Behandlungsüberwachung bei Diabetikern
Gerd Breuch
Nipro Europe N.V.
Weihoek 3H
1930 Zaventem
Belgien
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www.nipro-europe.com
Die Behandlungsüberwachung bei diabetischen Patienten ist eine besondere Herausforderung für Pflegende in der Dialyse. Der nachfolgende Artikel beleuchtet spezielle Aspekte der Vitalzeichenkontrolle während der Dialyse.
Blutdruck
Diabetiker an der Hämodialyse bieten ein spezielles,
höchst anspruchsvolles Muster spezifischer Probleme; dazu zählt auch das Problem der intradialytischen arteriellen Hypotension.
Diese wird hauptsächlich durch eine fortgeschrittene autonome Neuropathie sowie eine gestörte
linksventrikuläre Compliance (verminderte Dehnfähigkeit der linken Herzkammer) verursacht.
Diabetiker sind bei einem beginnenden Blutdruckabfall häufig nicht in der Lage kompensatorisch
mit einem reflektorischen Herzfrequenzanstieg und
einer adäquaten peripheren Vasokonstriktion (Vasoplegie – Gefäßlähmung) zu reagieren. Die Folge
der schwer kontrollierbaren arteriellen Blutdruckschwankungen ist häufig, dass das Trockengewicht
nicht erreicht wird, was wiederum eine schwierigere
und damit schlechtere RR-Einstellung zur Folge hat.
Intradialytische Hypotensionsepisoden bei Diabetikern sollten unbedingt vermieden werden. Dies
kann durch ein Pausieren der Antihypertensiva vor
HD-Beginn sowie längeren Dialysezeiten mit moderaten Ultrafiltrationsraten erreicht werden.
Eine engmaschige Vitalzeichenkontrolle ist
bei Diabetikern unumgänglich.
Eine besondere Bedeutung fällt in diesem Zusammenhang einer exakten Blutdruckmessung während der Hämodialyse zu.
Bei älteren Menschen und bei Menschen mit Diabetes liegt häufig eine Mediasklerose vor. Arterien sind
durch sklerotischen Umbau steif geworden.
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Spektrum der Dialyse
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Der Widerstand der sklerosierten Gefäßwand muss
beim Aufpumpen der Blutdruckmanschette über
den eigentlichen intraarteriellen Druck hinaus überwunden werden.
Der daraus resultierende Gesamtdruck liegt entsprechend um etwa 20 mmHg bis 60 mmHg über
dem Druck in der Arterie und führt zu einer Überschätzung des Blutdrucks.
Die Überprüfung auf das Vorliegen einer Mediasklerose ist wie folgt möglich:
Nach Anlegen der Blutdruckmanschette wird
diese unter Tasten des Radialispulses bis zum
Verschwinden desselbigen aufgepumpt. Ist
die Radialisarterie dann als pulsloser Strang
weiter tastbar, liegt eine Mediasklerose vor.
Fehlerhafte Messergebnisse kann aber auch erhalten, wer ein nicht geeignetes Gerät bzw. eine ungeeignete Stelle zur Blutdruckmessung verwendet.
Sofern sich eine Mediasklerose nicht ausschließen
lässt, ist ein Gerät, das am Oberarm mit seinen
größeren Arterien misst, besser geeignet als Handmessgeräte.
Bei ausgeprägten Herzrhythmusstörungen sind
Geräte, die mit einem Mikrofon die Gefäßgeräusche
erfassen, zuverlässiger als oszillometrische Messverfahren, die Druckänderungen in den Arterien
auswerten. In Dialysegeräten sind zumeist automatische Geräte zur Blutdruckmessung integriert, die
nach der oszillometrischen Methode messen.
Um bei diabetischen Patienten zuverlässige
Blutdruckwerte zu erhalten, muss man
patientenindividuell sowohl die korrekte
Methodik als auch eine geeignete Stelle für
die Messung (ggf. Oberschenkel) eruieren.
Körpertemperatur
Eine weitere Möglichkeit hypotensive Episoden an
der Dialyse zu vermeiden, ist die Verwendung von
kühler Dialysierflüssigkeit. Schon vor mehr als 20
Jahren konnte gezeigt werden, dass der Blutdruck
an der Dialyse durch den Gebrauch von kühler Dialysierflüssigkeit stabilisiert werden kann.
Die Standard-Hämodialyse führt zu einem Anstieg
der Körpertemperatur. Der durchschnittliche Anstieg liegt zwischen 0,39 und 0,67 °C. Eine Reihe
von möglichen Erklärungen für den Temperaturanstieg während der Dialyse wurde diskutiert.
Vermutlich sind im Wesentlichen zwei Mechanismen für den Temperaturanstieg an der Dialyse verantwortlich:
• Die Verwendung von zu hohen Dialysierflüssigkeitstemperaturen (37 °C)
• Eine verminderte Wärmeabgabe über die Haut
durch Vasokonstriktion der Hautgefäße bei
Ultrafiltration.
Dies wurde zuerst durch Gotch beschrieben und
die „Volumen-Hypothese“ genannt. Die Ultrafiltration induziert eine akute Verminderung des Blutvolumens. Daraufhin reagiert der Sympathikus mit einer
Vasokonstriktion.
Es konnte gezeigt werden, dass die Ansammlung
von Wärme im Körper genau mit der Menge der Ultrafiltration während der Behandlung korreliert. Je
mehr Volumen entzogen wird, desto mehr Wärme
staut sich im Körper an.
Die Daten legen nahe, dass die Wahrscheinlichkeit
eines Blutdruckabfalls mit zunehmender Ultrafiltration steigt, da an einem bestimmten Punkt des
Wärmestaus der Impuls, die Hautgefäße zur Wärmeableitung zu dilatieren, höher ist als der Impuls,
die Hautgefäße wegen des Volumenmangels eng
zu stellen.
• Damit der Patient die Vasokonstriktion unter
Volumenentzug aufrecht erhalten kann, sollte
die Hämodialyse unter isothermischen Bedingungen durchgeführt werden. Dies bedeutet,
dass die Dialysierflüssigkeit den Patienten nicht
aufwärmen sollte.
• Die Dialysierflüssigkeit sollte vielmehr die Menge an Wärmeenergie entfernen, die den Körper
wegen der Vasokonstriktion nicht mehr über
die Haut verlassen kann.
Als Ergebnis dieser Wärmeabfuhr bleibt
die Kerntemperatur des Patienten auf dem
Niveau vor Dialysebeginn.
Ob die Absenkung der Dialysierflüssigkeitstemperatur auch für Patienten mit Diabetes mellitus
ein erfolgreiches Konzept darstellt, ist zumindest
bei Patienten mit langjährigem Diabetes und fortgeschrittener autonomer Neuropathie sowie ausgeprägter Mediasklerose zweifelhaft. Diese Patientengruppe ist zu einer Vasokonstriktion unter
Volumenentzug nur bedingt in der Lage. Dennoch
sollte diese Möglichkeit zur Vermeidung hypotensiver Episoden auch bei diabetischen Patienten,
wenn sie unter Blutdruckabfällen an der Dialyse leiden, auf jeden Fall geprüft werden.
Die vorliegenden Untersuchungen zur Verwendung
von kühler Dialysierflüssigkeit verdeutlichen zumindest, warum diabetische Patienten eher zu hypotensiven Episoden während der Dialyse neigen als
nichtdiabetische Patienten.
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Behandlungsüberwachung bei Diabetikern
Pulsfrequenz
Orthostatische Hypotonie
Doch nicht nur die Überwachung des Blutdrucks,
sondern auch die der Pulsfrequenz ist bei Diabetikern an der Dialyse von entscheidender Bedeutung.
Last but not least sei auf das Symptom der orthostatischen Hypotonie bei Diabetikern, vor allem
nach Volumenentzug (Dialyse) hingewiesen. Die
orthostatische Hypotonie ist eine bei Wechsel in
die aufrechte Körperlage (Orthostase) auftretende
Regulationsstörung des Blutdrucks mit Schwindel,
Sehstörungen, Schwarzwerden vor Augen, Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen bis hin zur
Ohnmacht.
Die betroffenen Patienten zeigen oft schon
vor Einsetzen der Ultrafiltration im Rahmen
der Dialysebehandlung einen sehr hohen Puls
(Ruhetachykardie), der mit Behandlungsbeginn (Start Ultrafiltration) dramatisch
abfallen kann.
Der Einsatz von vasoaktiven Substanzen (Vasokonstringenzien: gefäßverengende, blutdrucksteigernde Arzneimittel) führt auf Grund der beschriebenen
Vasoplegie an den Gefäßen häufig nicht zu dem
gewünschten Erfolg.
Engmaschige Pulskontrollen und eine moderate
Modulation der Ultrafiltration sind hier das Mittel der
Wahl.
Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die häufigste
und gefährlichste Komplikation des Diabetes mellitus. Jeder zweite Betroffene stirbt an den Folgen
dieser Erkrankung, die bei Neuropathie oft symptomlos (stumme Myokardischämien und stumme
Myokardinfarkte) verläuft. Ein weiterer Grund, der
für eine engmaschige Kontrolle der Vitalzeichen
und insbesondere des Allgemeinzustands bei diabetischen Patienten während der Dialyse spricht.
Nach Beendigung der Dialysebehandlung
sollte zur Vermeidung einer orthostatische
Hypotonie zwischen Liegen und Aufstehen
eine mindestens zweiminütige Sitzphase eingelegt werden, damit sich der Kreislauf an die
veränderte Körperlage adaptieren kann.
Es empfiehlt sich vor dem Aufstehen erneut den
Blutdruck zu kontrollieren. Diabetiker sollten nur in
Begleitung und/oder an Handläufen das Behandlungszimmer verlassen.
Als Sonderform oder verwandtes Syndrom könnte
man die postprandiale Hypotension (PPH) bezeichnen. Sie tritt häufig bei älteren Menschen mit Bluthochdruck und Diabetikern auf, zumeist 2 Stunden
nach einer Mahlzeit. Ein Aspekt der hinsichtlich der
Nahrungsaufnahme während der Dialyse beachtet
werden muss.
Literaturverzeichnis:
„Spezialwissen Dialyse und Diabetes“
G. Breuch, E. Müller, B. Oser; elsevier, urban & fischer Verlag
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Spektrum der Dialyse
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