blutdruck-regulation während der dialyse
Werbung
E. BONN ELSBETH BONN BLUTDRUCK-REGULATION WÄHREND DER DIALYSE HYPOTONIE Häufigkeit und Pathogenese Blutdruckabfälle während der Dialysebehandlung gehören zu den häufigsten Komplikationen. Sie kommen bei etwa 20-30% der Behandlungen vor. Zur Aufrechterhaltung eines konstanten Blutdrucks sind mehrere Regulationsmechanismen notwendig. Diese können sowohl durch die Hämodialysebehandlung als auch durch die diversen Vor- und Begleiterkrankungen des Patienten beeinträchtigt werden. Die Pathogenese ist meist von mehreren Faktoren abhängig. Gemeinsamer Faktor ist eine Abnahme des intravasalen Volumens, das nicht ausreichend durch Gegenregulationsmechanismen ausgeglichen werden kann. Durch Ultrafiltration kommt es zu einer Abnahme des Plasmavolumens. Der Organismus schafft es nicht, das Plasmavolumen, bedingt durch eine gleichzeitige Abnahme der Plasmaosmolarität, aus dem interstitiellen Raum aufzufüllen. Dadurch sinkt der Füllungsdruck des Herzens, und der Blutdruck fällt. Dies wird umso eher geschehen, wenn hohe Ultrafiltrationsraten erforderlich sind. Gehäuft kommen die Blutdruckabfälle bei Patienten mit eingeschränkten HerzKreislauf-Funktionen vor, wie bei älteren Menschen, bei Patienten mit Myokardinsuffizienz, diabetischer Nephropathie, Amyloidose, bilateraler Nephrektomie und bei Einnahme entsprechend kreislaufwirksamer Medikamente. Symptome 20 J nephrol Team 1-2003 • Übelkeit, Erbrechen • Kopfschmerzen (Gefühl der Leere im Kopf), Schwindel • Krämpfe • Müdigkeit • Hautblässe • Kaltschweißigkeit Viele Patienten bemerken die Symptome, bevor die Hypotension durch Blutdruckmessung verifiziert werden kann. Ältere Patienten können außerdem zusätzlich unter neurologischen Symptomen wie generalisierten Krämpfen, Bewusstlosigkeit und fokalen Defiziten leiden. Als schwerste Folge der Hypotension ist der Atem- und Herz-Kreislaufstillstand anzusehen. URSACHEN Hypovolämie Übermäßige Ultrafiltrationsraten führen zu einer starken Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens (Hypovolämie) mit Hypotonie. Die Wiederauffüllung des Plasmavolumens ist durch die herabgesetzte Osmolalität des Blutes aus dem interstiellen Raum verringert. Wenn die Ultrafiltrationsrate die Rate der Wiederauffüllung übersteigt, kommt es zu einer starken Abnahme des Plasmavolumens. Sind die Gegenregulationsmechanismen, wie Zunahme der Herzfrequenz, Myokardkontraktilität und peripherer Gefäßwiderstand, ungenügend, kommt es zur Hypotonie. Um hohe Ultrafiltrationsraten möglichst zu vermeiden, sollten die Patienten im Dialyseintervall wenig an Gewicht zunehmen. In Abhängigkeit von einer evtl. noch vorhandenen Restausscheidung sollten 1 kg /Tag nicht überschritten werden. Auch bei kreislaufgesunden Patienten kann ein Volumenentzug von mehr als 800-1000 ml/stündlich bereits zuviel sein. BLUTDRUCK-REGULATION WÄHREND DER DIALYSE Standard Hypotonie Prinzipien: Ursachen für mögliche hypotone Episoden erkennen und Komplikationen vermeiden Problem Hypovolämie mit Hypotonie durch hohe Ultrafiltration Abfall der Serumosmolalität reduziert das zirkulierende Blutvolumen Ziel Hypotonie vermeiden Gefahren durch regelmäßige Blutdruckkontrollen frühzeitig erkennen Zu starken Abfall der Serumosmolalität vermeiden Ungenügende Vasokonstriktion der Gefäße Eingeschränkte kardiale Kompensation u.U. hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen, Diarrhöen Hohe Gewichtszunahmen im Dialyseintervall Gefahren durch zu hohen Gewichtsverlust vermeiden Geringere Gewichtszunahmen im Dialyseintervall Abnahme der Serumosmolalität Während der Hämodialyse fällt die Serumosmolalität ab und schränkt ein schnelles Wiederauffüllen des Plasmavolumens aus dem interstitiellen Raum ein. Dadurch vergrößert sich das osmotische Gefälle zwischen Intra -und Extrazellulärraum mit der Folge einer Wasserverschiebung. Um den osmotischen Druck gleichzuhalten, wird Wasser von extrazellulär Maßnahmen Blutdruck regelmäßig, nach Anordnung und üblicher Vorgehensweise der Station Bei akutem Ereignis sofort Blutdruck und Puls, bei Diabetikern Blutzucker bestimmen Gewicht kontrollieren, möglichst Wiegefehler vermeiden Kontrolle und Dokumentation von Gewichtszunahmen im Dialyseintervall um hohe Ultrafiltrationsraten zu vermeiden Beobachtung des Allgemeinzustandes Ödeme? Dyspnoe? Befragung des Patienten nach Trinkverhalten, evtl. Tipps, um gesteigerte Durststimulation zu vermeiden Verwendung von hypertonen Spüllösungen Verwendung von Natrium- und Ultrafiltrationsprofilen Sollgewicht des Patienten beachten und falls notwendig anpassen Bei akutem Ereignis sofort Trendelenburg-Lagerung, sofern der Patient dies respiratorisch verträgt Abbruch der Ultrafiltration bzw. Reduktion auf ein Minimum Maschinenparameter und Funktion überprüfen i.v. Bolusgabe 30 ml hypertoner NaCl-Lösung oder Glucose 20% i.v. Bolusgabe 100-250 ml NaCl 0.9% evtl. zweiten Helfer hinzuziehen Arzt informieren nach intrazellulär austreten. Diese Flüssigkeitsverschiebung führt zu einer Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens, welches ursächlich für einen Blutdruckabfall ist. Dies ist vor allem zu Beginn einer Dialyse der Fall. Das Serumnatrium fällt zu Beginn der Behandlung am schnellsten und ein hohe Ultrafiltrationsrate verstärkt dies noch. Die Menge der Flüssigkeit, die vom Extrazellulärraum in den Intrazellulärraum verschoben wird, kann 1000-1500 ml errei- 21 J nephrol Team 1-2003 E. BONN chen. Bei Hämofiltration und isolierter Ultrafiltration wird die Flüssigkeit isoosmotisch entzogen und die Abnahme des Plasmavolumens dadurch geringer. Darum werden auch größere Ultrafiltrationsmengen besser vertragen und symptomatische Hypotonien treten seltener auf. Eine Maßnahme, einen Abfall der Serumosmolalität zu verringern, ist die Verwendung einer höheren Natriumkonzentration. Eine Möglichkeit wäre, Spüllösungen mit einer höheren Natriumkonzentration zu verwenden. Dadurch soll eine bessere Kreislaufstabilität erreicht werden und symptomatische Blutdruckabfälle weniger häufig auftreten. Es besteht auch die Möglichkeit, an den Dialysegeräten ein Natriumprofil einzustellen. Diese Natriumprofile ändern während der Behandlung die Natriumkonzentration im Dialysat und können dazu beitragen, Komplikationen vorzubeugen. Ungenügende Vasokonstriktion 22 J nephrol Team 1-2003 Für die Kreislaufstabilität bei Volumenentzug ist vor allem eine kompensatorische Vasokonstriktion mit Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstandes von Bedeutung. Sowohl die venösen als auch die arteriellen Gefäße sind daran beteiligt. Venös führt die Konstriktion zu einer Erhöhung der kardialen Vorlast und damit zur Ventrikelfüllung. Arteriell kommt es zu einer Zunahme der kardialen Nachlast und hilft damit, trotz eines geringeren Herzauswurfvolumens den arteriellen Blutdruck konstant zu halten. Verschiedene Faktoren können allerdings dazu führen, dass diese Mechanismen beeinträchtigt sind. Aufgrund ihrer Wirkungsweise können Antihypertensiva, vor allem Kalziumantagonisten, α1-Blocker und Nitrate durch Beeinträchtigung des Kompensationsmechanismus einen frühzeitigen Blutdruckabfall während der Behandlung herbeiführen. Daher ist es ratsam, dass diese Medikamente nicht vor der Behandlung eingenommen werden. Die Temperatur des Dialysats hat ebenfalls einen Einfluss auf die arterielle und venöse Vasokonstriktion. Bei einer hohen Dialysattemperatur kommt es zu einer Erhöhung der Körperkerntemperatur und damit zu einer Vasodilatation. Eine Verminderung der Dialysattemperatur auf 35°C kann die Gefäßre- aktivität wieder erhöhen und den Gefäßtonus steigern. Damit kann diesem Problem vorgebeugt werden. Für die Patienten ist diese Maßnahme meist unangenehm, teilweise können sie sogar mit Schüttelfrost darauf reagieren. Wegen der Vollständigkeit ist folgendes noch zu erwähnen: Eine weitere Ursache für eine Verminderung der Vasokonstriktion könnte unter anderem durch eine Acetatdialyse zustande kommen. Dies ist vor allem der Fall, wenn mehr Acetat zugeführt wird, als verstoffwechselt werden kann. Acetat führt durch die verminderte Ansprechbarkeit der Pressorezeptoren zu einer direkten Vasodilatation und beeinflusst die Kontraktilität des Myokards. Außerdem ist das Acetat für die Hypoxämie mitverantwortlich, weil der respiratorische Quotient aufgrund des Acetatstoffwechsels abnimmt. Vor allem bei herzinsuffizienten Patienten kommt es daher schneller zu Komplikationen. Es kommt zu einer Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes und dadurch zu einer unzureichenden Anpassung des Herzminutenvolumens. Die Folge ist dann eine Hypotonie, vor allem in der ersten Stunde nach Dialysebeginn. Heute wird fast ausschließlich mit Bikarbonat dialysiert, so dass diese Komplikation nicht mehr auftreten sollte. Kardiale Ursachen Aufgrund eingeschränkter kardialer Kompensationsmöglichkeiten sind besonders ältere Patienten und Patienten mit Herzinsuffizienz von Blutdruckabfällen betroffen. Durch die unzureichende Steigerung von Herzfrequenz und Schlagvolumen kann die relative Hypovolämie bei Volumenentzug nicht kompensiert werden. Die Regulationsmechanismen sind bei vielen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz gestört. Durch ihre Erkrankung hat sich zusätzlich eine urämische Neuropathie entwickelt. Vergleichbar wäre dies am ehesten mit Patienten mit langjährigem Diabetes mellitus. Beim Volumenentzug kommt es daher bei den Patienten zu einer verzögerten Vasokonstriktion und einem ungenügenden Anstieg der Herzfrequenz. Die daraus folgenden Blutdruckabfälle sind meist nur schwer zu behandeln. Besonders gravie- BLUTDRUCK-REGULATION WÄHREND DER DIALYSE rend ist dieses Problem bei terminal niereninsuffizienten Diabetikern. Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz hat sich aus jahrelangem Hypertonus, koronarer Herzkrankheit, Klappenvitien u.s.w. ein stark geschädigtes Herz mit eingeschränkter meist linksventrikulärer Funktion entwickelt. Die Patienten sind nicht in der Lage auf einen Volumenentzug mit adäquater Steigerung des Herzzeitvolumens zu reagieren. Die Einnahme von β-Blockern und Kalziumantagonisten führt ebenfalls zu einem unzureichenden Frequenzanstieg bei Volumenentzug. Seltenere, aber mögliche Ursachen sind ein Myokardinfarkt oder eine Lungenembolie. Ein Myokardinfarkt kann bei Dialysepatienten, bedingt durch die urämische Neuropathie ohne spezifische Symptome wie retrosternalen Schmerzen, Schweißausbrüchen und ähnlichen ablaufen. Wenn die Maßnahmen zur Behandlung beim Blutdruckabfall nicht ausreichen, sollte an weitere Möglichkeiten gedacht werden. Dabei könnte hier auch ein schneller, unregelmäßiger Puls > 140 oder ein sehr langsamer Puls < 50 Hinweise geben. Blutdruckabfälle können außerdem in der Einnahme von Medikamenten begründet sein. Außer bei den schon erwähnten Antihypertensiva können auch Schmerzmittel, Abführmittel und Psychopharmaka zum Blutdruckabfall führen. Nach Gabe einer Blutkonserve muss bei Auftreten eines Ereignisses an einen anaphylaktischen Schock gedacht werden. Weitere Ursachen Die Ursachen hypotoner Geschehen an der Dialyse sind komplex. Eine wichtige Rolle spielen auch die patientenbezogenen Parameter. Das Sollgewicht des Patienten sollte regelmäßig überprüft werden. Falls nötig muss das Sollgewicht angepasst werden. Gewichtsschwankungen können verschiedene Ursachen haben. Im Sommer muss bei hohen Temperaturen an Gewichtsabnahme durch vermehrtes Schwitzen gedacht werden. Flüssigkeitsverluste von teilweise nicht unerheblicher Menge können bei Diarrhöen auftreten .Bei vermehrter Kalorienzufuhr kommt es zu Gewichtszunahme. Geändertes Trinkverhalten der Patienten führt zu höheren Gewichtszunahmen im Dialyseintervall. Dabei sollten für den Patienten untypische Gewichtszunahmen auch an einen Wiegefehler denken lassen, immer wieder ist auch die Maschineneinstellung oder Fehler der Dialysemaschine selbst mit ursächlich für hypotone Episoden. Jeder Patient hat seine individuelle Ultrafiltrationstoleranz; ist diese einmal verifiziert worden, sollte die maximale Ultrafiltrationsrate während einer Dialyse darauf abgestimmt werden. CHRONISCHE HYPOTONIE Diese Forrn der Hypotonie ist eine seltene Komplikation. Sie bleibt, im Gegensatz zu den hypotonen Episoden während einer Dialyse, zwischen den Behandlungen erhalten. Die chronisch persistierende Hypotonie führt zu einer starken Einschränkung der Lebensqualität und Rehabilitation der Dialysepatienten. Typisch sind schwere Blutdruckabfälle während der Behandlung, bei denen die Patienten keinen Pulsanstieg und keine Vasokonstriktion zeigen. Auf Flüssigkeitssubstitution oder NaCI-Injektionen reagieren sie nur ungenügend. Die Ursache dieser chronisch hypotonen Kreislaufsituation ist eine Störung des autonomen Nervensystems. Weitere Symptome können unter anderem Impotenz, gastrointestinale Störungen und fehlende Schweißsekretion sein. Durch verschiedene klinische Tests des autonomen Nervensystems können die einzelnen Abschnitte des Reflexbogens geprüft und Defekte entsprechend zugeordnet werden. Eine wichtige Ursache ist eine verminderte Ansprechbarkeit der Rezeptoren in den Widerstandsgefäßen auf vasokonstriktorische Substanzen. Die medikamentöse Behandlung ist äußerst schwierig und hat meist nicht den gewünschten Erfolg. Oft führt nur eine Verbesserung der urämischen Stoffwechsellage, z.B. nach einer Nierentransplantation, zu einer Symptomverbesserung. Therapie Die therapeutischen Maßnahmen ergeben sich aus der Ursache des Blutdruckabfalls. 23 J nephrol Team 1-2003 E. BONN Mit die häufigste Ursache ist das stark verminderte Blutvolumen und daraus resultierend die unzureichende Ventrikelfüllung. Sofort wird der Patient in die Kopftieflage (Trendelenburg-Lagerung) gebracht. Aus den venösen Kapazitätsgefäßen der Beine fließt im Sinne einer Autotransfusion das Blut zum Herzen. Zu beachten ist allerdings, ob der Patient dies aufgrund seiner respiratorischen Situation auch zulassen kann. Die Ultrafiltration wird ganz abgebrochen oder auf ein Minimum reduziert. Sollten diese Maßnahmen allein noch nicht greifen, wird Volumen substituiert. Dies kann in Form von hypertoner Lösung als Bolus über den venösen Schenkel des Blutschlauchsystems oder bei Online-Dialysegeräten, z.B. Gambro AK 200 Ultra als Bolus über die Substituatleitung gegeben werden. Als Lösungen eignen sich 10-30 ml NaCI 10% oder Glucose 20%. Dies kann im Bedarfsfall auch mehrmals wiederholt werden. Alternativ kann auch eine rasche Infusion von 100250 ml NaCI-Lösung 0,9% gegeben werden. Ebenso ist eine Gabe von 50ml Humanalbumin 20% möglich. Die Gabe von blutdrucksteigernden Medikamenten wie z.B. Effortil oder Akrionor ist selten notwendig. Allerdings ist zu beachten, dass eine mehrfache Gabe hypertoner NaCl-Lösung in der Bilanz zu einer Kochsalzüberladung führt, welche dann über die Durststimulation die Flüssigkeitsaufnahme steigert. Besser sind in diesem Fall die Einstellung von Natrium undUltrafiltrationsprofilen. Meist ist die Ursache eines Zwischenfalls nicht gleich ersichtlich, oder mehrere Faktoren können Auslöser sein. Daher sollten einige Maßnahmen parallel ablaufen. Blutdruck und Puls sollten sofort gemessen werden, bei Diabetikern ist zusätzlich der Blutzucker zu bestimmen. Maschinenseitig sollten alle Funktionen und eingestellten Parameter überprüft werden. Falls vorhanden kann ein Überwachungsmonitor angelegt werden. Der Arzt ist zu informieren und gegebenenfalls wird ein zweiter Helfer hinzu gezogen. Bei Atem- und Herz-Kreislaufstillstand muss umgehend die Reanimation eingeleitet werden. 24 J nephrol Team 1-2003 Bei Patienten mit häufigen Blutdruckabfällen sollte der Hydrationszustand erhoben werden. Dabei ist das wichtigste Kriterium der Allgemeinzustand des Patienten. Des weiteren sollte nach den Blutdruckwerten gefragt werden und ob der Patient Dyspnoe oder Ödeme hat. Der Füllungszustand der Gefäße lässt sich leicht überprüfen und ebenso kann man anhand der Dialyseprotokolle nachvollziehen, wie die Gewichtszunahmen zwischen den Dialysen waren. Als weitere Untersuchung wird man eine abdominelle Sonographie durchführen, um den Füllungszustand der Vena cava inferior und der Lebervenen darzustellen. Bei einer Röntgenaufnahme des Thorax wird nach Überwässerungszeichen gesucht und der Herz-Thoraxquotient bestimmt. Dieser errechnet sich aus Thorax dividiert durch den Herzdurchmesser. Wenn der Wert über o,5 liegt, ist der Befund pathologisch. Diese zuletzt genannten Maßnahmen werden vom Arzt angeordnet bzw. durchgeführt. HYPERTONIE Häufigkeit und Pathogenese Bei 70-100% der Patienten besteht eine Hypertonie zu Beginn des dialytischen Stadiums. Im prädialytischen Stadium führt der Bluthochdruck zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Dies tritt unabhängig von der Krankheitsursache auf. Die wichtigsten Ursachen für die renale Hypertonie sind Salz- und Wasserretention (Hypervolämie),eine erhöhte Aktivität des ReninAngiotensin-Aldosteron-Systems, eine erhöhte Aktivität des sympatischen Nervensystems, Veränderungen der Widerstandsgefäße und erhöhte Gefäßaktivität gegenüber pressorischen Stimulatoren. Mit zunehmender Niereninsuffizienz nimmt die Salz-und Volumenabhängigkeit der Hypertonie zu. Schon die Zufuhr von 100-200 mmol Natrium/d kann bei urämischen Patienten zu deutlichem Blutdruckanstieg führen. VERLAUF UNTER HÄMODIALYSETHERAPIE 70-80 % der Patienten zeigen bei Behandlungsbeginn eine deutliche Hypertonie. Dabei kann es bei ungefähr 60-70% der Patienten schon etwa 6 Monate nach Beginn der Dialysebehandlung durch Volumenentzug und Ausgleich der Salz -und Flüssigkeitsbilanz zu einer Normalisierung BLUTDRUCK-REGULATION WÄHREND DER DIALYSE Standard Hypertonie Prinzipien: Ursachen für Hypertonie erkennen und Komplikationen vermeiden Problem Salz- und Wasserretention Hypervolämie Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen u.U. Verwirrtheit neurologische Störungen, Krampfanfälle instabile Angina pectoris akute Linksherzinsuffizienz Myocardinfarkt hypertensive Krise Ziel Regulierung des Salz- und Wasserhaushaltes Hypervolämie vermeiden Maßnahmen Ausgleich des Salz- und Flüssigkeitshaushaltes anstreben, führt zur Blutdruckregulation Sollgewicht nach der Behandlung Sollgewicht nach der Behandlung anstreben und falls erforderlich erreichen überprüfen Überwachung des Blutdrucks wähBlutdruckwerte im Normbereich rend der Behandlung nach Anordnung und üblicher Vorgehensweise der Station Überwachung des Blutdrucks zwischen den Dialysen Einnahme der Medikamente überwachen Hohe Gewichtszunahmen vermeiden, Tipps zum Trinkverhalten Oberkörper hoch, Beine tief lagern Medikamentöse Therapie mit Medikamenten nach Arztanordnung einleiten, evtl. Antihypertensiva vor Dialyse verabreichen Technische Fehler ausschließen, falsch eingestellte Ultrafiltration, Maschinenfehler bei der Volumenbilanzierung Hartwassersyndrom überprüfen und ausschließen Disäquilibriumsyndrom durch zu rasche Absenkung der harnpflichtigen Substanzen vermeiden (Erstdialysen) Keine Erhöhung der Ultrafiltrationsrate hypertoner Blutdruckwerte kommen. Die verbleibenden 10-20 % der Patienten benötigen außer dem Volumenentzug zusätzlich eine medikamentöse Therapie. Eine ungenügende Einhaltung der Kochsalz- und Flüssigkeitseinschränkung seitens des Patienten kann die Ursache sein. Unter Umständen ist auch das Soll- oder Trockengewicht des Patienten falsch bestimmt. Das Sollgewicht sollte so sein, dass der Patient weder Oedeme hat, noch eine orthostatische Tachykardie und orthostatische Hypotonie. Auch bei fehlenden Oedemen kann eine leichte Überwässerung des Patienten vorliegen. Der Patient sollte sich gleich nach der Dialyse wohl fühlen und leistungsfähig sein. Ein kleiner Teil der Patienten ist jedoch von einer Hypertonieform betroffen, die nur schwer beherrschbar ist. Hier ist die Plasmareninaktivität stark erhöht. Früher bestand die einzige Therapiemöglichkeit in einer bilateralen Nephrektomie. Heute verfügt man aber über potente antihypertensive Medikamente. Meist stellt sich mit Beginn der Dialyse, durch Regulierung des Salzhaushaltes und Erreichen des Sollgewichtes, der Blutdruck auf Normwerte ein. Bei Patienten mit vorher bestehender Hypertonie oder bei den ersten Behandlungen kommt es manchmal während der Dialysebehandlung zu einem Blutdruckanstieg. Die Ursache hierfür ist eine vermehrte Stimulation von Pressorsubstanzen (Renin und Catecholaminen) durch zu raschen Natrium und Flüssigkeitsentzug. 25 J nephrol Team 1-2003 E. BONN Eine weitere Ursache des Blutdruckanstiegs kann auch das Disäquilibriumsyndrom und damit zentralvenösen Ursprungs sein. Eine zu rasche Senkung der harnpflichtigen Substanzen im Extrazellulärraum kann wegen des verstärkten osmotischen Quotienten zu einem vermehrten Einstrom von Flüssigkeit in die Gefäßwand und so durch eine Schwellung der Gefäßwand zu einer Erhöhung des Gefäßwiderstandes führen. Keinesfalls sollte ein Blutdruckanstieg dazu verleiten, durch eine verstärkte Ultrafiltration korrigiert zu werden. Als hypertensive Krise wird ein plötzlicher Blutdruckanstieg bezeichnet. Er ist weniger durch die Höhe des Blutdrucks als vielmehr durch die Symptome definiert. Zu diesen gehört die hypertonische Enzephalopatie mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Verwirrtheit mit unter Umständen neurologischen Ausfällen und Krampfanfällen. Außerdem kann es zu einem Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris und einer akuten Linksherzinsuffizienz kommen. Kommt es während der Dialyse zu einer hypertensiven Krise, sollte in schweren Fällen die Behandlung abgebrochen und sofort eine Notfalltherapie eingeleitet werden. Eine weitere mögliche Ursache für einen Blutdruckanstieg während der Dialyse könnte ein sogenanntes Hartwassersyndrom sein. Diese Komplikation geht ebenfalls mit Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, zusätzlich aber auch mit einem Hitzegefühl und Bradykardie einher. Die Ursache ist hier ein technisches Problem oder Mängel in der Wasserenthärtungsanlage bzw. Umkehrosmose. Eine erhöhte Kalziumkonzentration führt zu einer akuten Hyperkalziämie. Treten bei mehreren Patienten dieselben Symptome auf, sollte daran gedacht werden. Auszuschließende Ursachen für den Blutdruckanstieg sind auch andere technische Fehler seitens der Maschine bei der Volumenbilanzierung. Aber auch falsch eingestellte Ultrafiltration bzw. Backfiltration oder sogar Messfehler bei der Blutdruckbestimmmung müssen ausgeschlossen werden. Zur medikamentösen Blutdrucksenkung hat sich als Mittel der Wahl Nifedipin z.B. Adalat 10 sublingual, bzw. heute vermehrt mit Nitrendipin z.B. Bayotensin akut sublingual erwiesen. Sollte es nicht zu einem ausreichenden Effekt kommen, kann nach 15 Min. Clonidin 0,075mg (Catapressan) 1 Ampulle i.v. oder Urapidil (Ebrantil) 25 mg i.v. vom Arzt verabreicht werden. Bei Hypertonie mit schwerer Linksherzinsuffizienz ist Niroglycerin z.B. 1 Hub Nitrolingual = 0,4 mg in einer Gesamtdosierung von 3 Hüben sublingual indiziert. Für die Therapie der hypertensiven Enzephalopatie steht kein Medikament zur Verfügung. Es sollten aber keine Medikamente verabreicht werden, die zu einer Abnahme der zerebralen Durchblutung führen, da bei diesem Krankheitsbild die zerebrale Autoregulation gestört ist. Das Sollgewicht des Patienten sollte in jedem Fall kritisch überprüft und gegebenenfalls angepasst werden. Ein Blutdrucktagebuch, vom Patienten zu Hause geführt, hilft bei der Überwachung der Blutdruckwerte zwischen den Dialysen. Außerdem sollte die Einnahmetreue des Patienten in Bezug auf seine Medikamente überprüft werden. Der Patient sollte zwischen den Dialysen nicht zu viel an Gewicht zunehmen. Manchmal hat es sich erwiesen, dass die Einnahme der Antihypertensiva vor der Dialyse sinnvoll ist, im Gegensatz zu dem ansonsten üblichen Verfahren, diese Medikamente nicht vor der Behandlung einzunehmen. In jedem Fall sollten engmaschige Blutdruckkontrollen, evtl. durch Anlage eines Blutdruckmonitors z.B. Dinamap, durchgeführt werden. Therapie 26 J nephrol Team 1-2003 Der Oberkörper des Patienten sollte hoch, die Beine entsprechend tief gelagert werden. ELSBETH BONN Gerhard-Welter-Str. 13 D-41812 Erkelenz
