blutdruck-regulation während der dialyse

E. BONN
ELSBETH BONN
BLUTDRUCK-REGULATION WÄHREND
DER DIALYSE
HYPOTONIE
Häufigkeit und Pathogenese
Blutdruckabfälle während der Dialysebehandlung gehören zu den häufigsten Komplikationen. Sie kommen bei etwa 20-30%
der Behandlungen vor. Zur Aufrechterhaltung eines konstanten Blutdrucks sind mehrere Regulationsmechanismen notwendig.
Diese können sowohl durch die Hämodialysebehandlung als auch durch die diversen
Vor- und Begleiterkrankungen des Patienten
beeinträchtigt werden.
Die Pathogenese ist meist von mehreren
Faktoren abhängig. Gemeinsamer Faktor ist
eine Abnahme des intravasalen Volumens,
das nicht ausreichend durch Gegenregulationsmechanismen ausgeglichen werden
kann.
Durch Ultrafiltration kommt es zu einer
Abnahme des Plasmavolumens. Der Organismus schafft es nicht, das Plasmavolumen,
bedingt durch eine gleichzeitige Abnahme
der Plasmaosmolarität, aus dem interstitiellen Raum aufzufüllen. Dadurch sinkt der
Füllungsdruck des Herzens, und der Blutdruck fällt. Dies wird umso eher geschehen,
wenn hohe Ultrafiltrationsraten erforderlich
sind. Gehäuft kommen die Blutdruckabfälle
bei Patienten mit eingeschränkten HerzKreislauf-Funktionen vor, wie bei älteren
Menschen, bei Patienten mit Myokardinsuffizienz, diabetischer Nephropathie, Amyloidose, bilateraler Nephrektomie und bei
Einnahme entsprechend kreislaufwirksamer
Medikamente.
Symptome
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• Übelkeit, Erbrechen
• Kopfschmerzen (Gefühl der Leere im
Kopf), Schwindel
• Krämpfe
• Müdigkeit
• Hautblässe
• Kaltschweißigkeit
Viele Patienten bemerken die Symptome,
bevor die Hypotension durch Blutdruckmessung verifiziert werden kann. Ältere Patienten können außerdem zusätzlich unter neurologischen Symptomen wie generalisierten
Krämpfen, Bewusstlosigkeit und fokalen
Defiziten leiden. Als schwerste Folge der
Hypotension ist der Atem- und Herz-Kreislaufstillstand anzusehen.
URSACHEN
Hypovolämie
Übermäßige Ultrafiltrationsraten führen zu
einer starken Abnahme des zirkulierenden
Blutvolumens (Hypovolämie) mit Hypotonie.
Die Wiederauffüllung des Plasmavolumens
ist durch die herabgesetzte Osmolalität des
Blutes aus dem interstiellen Raum verringert.
Wenn die Ultrafiltrationsrate die Rate der
Wiederauffüllung übersteigt, kommt es zu
einer starken Abnahme des Plasmavolumens. Sind die Gegenregulationsmechanismen, wie Zunahme der Herzfrequenz,
Myokardkontraktilität und peripherer Gefäßwiderstand, ungenügend, kommt es zur
Hypotonie. Um hohe Ultrafiltrationsraten
möglichst zu vermeiden, sollten die Patienten im Dialyseintervall wenig an Gewicht
zunehmen. In Abhängigkeit von einer evtl.
noch vorhandenen Restausscheidung sollten
1 kg /Tag nicht überschritten werden. Auch
bei kreislaufgesunden Patienten kann ein
Volumenentzug von mehr als 800-1000
ml/stündlich bereits zuviel sein.
BLUTDRUCK-REGULATION WÄHREND DER DIALYSE
Standard Hypotonie
Prinzipien: Ursachen für mögliche hypotone Episoden erkennen und Komplikationen
vermeiden
Problem
Hypovolämie mit Hypotonie
durch hohe Ultrafiltration
Abfall der Serumosmolalität
reduziert das zirkulierende
Blutvolumen
Ziel
Hypotonie vermeiden
Gefahren durch regelmäßige
Blutdruckkontrollen frühzeitig
erkennen
Zu starken Abfall der Serumosmolalität vermeiden
Ungenügende Vasokonstriktion
der Gefäße
Eingeschränkte kardiale Kompensation
u.U. hohe Flüssigkeitsverluste
durch starkes Schwitzen, Diarrhöen
Hohe Gewichtszunahmen im
Dialyseintervall
Gefahren durch zu hohen Gewichtsverlust vermeiden
Geringere Gewichtszunahmen
im Dialyseintervall
Abnahme der Serumosmolalität
Während der Hämodialyse fällt die Serumosmolalität ab und schränkt ein schnelles
Wiederauffüllen des Plasmavolumens aus
dem interstitiellen Raum ein.
Dadurch vergrößert sich das osmotische
Gefälle zwischen Intra -und Extrazellulärraum mit der Folge einer Wasserverschiebung. Um den osmotischen Druck gleichzuhalten, wird Wasser von extrazellulär
Maßnahmen
Blutdruck regelmäßig, nach
Anordnung und üblicher Vorgehensweise der Station
Bei akutem Ereignis sofort Blutdruck und Puls, bei Diabetikern
Blutzucker bestimmen
Gewicht kontrollieren, möglichst Wiegefehler vermeiden
Kontrolle und Dokumentation
von Gewichtszunahmen im
Dialyseintervall um hohe Ultrafiltrationsraten zu vermeiden
Beobachtung des Allgemeinzustandes
Ödeme? Dyspnoe?
Befragung des Patienten nach
Trinkverhalten, evtl. Tipps, um
gesteigerte Durststimulation zu
vermeiden
Verwendung von hypertonen
Spüllösungen
Verwendung von Natrium- und
Ultrafiltrationsprofilen
Sollgewicht des Patienten beachten und falls notwendig
anpassen
Bei akutem Ereignis sofort Trendelenburg-Lagerung, sofern der
Patient dies respiratorisch verträgt
Abbruch der Ultrafiltration bzw.
Reduktion auf ein Minimum
Maschinenparameter und Funktion überprüfen
i.v. Bolusgabe 30 ml hypertoner
NaCl-Lösung oder Glucose 20%
i.v. Bolusgabe 100-250 ml NaCl
0.9%
evtl. zweiten Helfer hinzuziehen
Arzt informieren
nach intrazellulär austreten. Diese Flüssigkeitsverschiebung führt zu einer Abnahme
des zirkulierenden Plasmavolumens, welches ursächlich für einen Blutdruckabfall ist.
Dies ist vor allem zu Beginn einer Dialyse
der Fall. Das Serumnatrium fällt zu Beginn
der Behandlung am schnellsten und ein
hohe Ultrafiltrationsrate verstärkt dies noch.
Die Menge der Flüssigkeit, die vom Extrazellulärraum in den Intrazellulärraum verschoben wird, kann 1000-1500 ml errei-
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chen. Bei Hämofiltration und isolierter Ultrafiltration wird die Flüssigkeit isoosmotisch
entzogen und die Abnahme des Plasmavolumens dadurch geringer. Darum werden
auch größere Ultrafiltrationsmengen besser
vertragen und symptomatische Hypotonien
treten seltener auf. Eine Maßnahme, einen
Abfall der Serumosmolalität zu verringern,
ist die Verwendung einer höheren Natriumkonzentration. Eine Möglichkeit wäre, Spüllösungen mit einer höheren Natriumkonzentration zu verwenden. Dadurch soll eine
bessere Kreislaufstabilität erreicht werden
und symptomatische Blutdruckabfälle weniger häufig auftreten. Es besteht auch die
Möglichkeit, an den Dialysegeräten ein Natriumprofil einzustellen. Diese Natriumprofile ändern während der Behandlung die
Natriumkonzentration im Dialysat und können dazu beitragen, Komplikationen vorzubeugen.
Ungenügende Vasokonstriktion
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Für die Kreislaufstabilität bei Volumenentzug
ist vor allem eine kompensatorische Vasokonstriktion mit Erhöhung des peripheren
Gefäßwiderstandes von Bedeutung. Sowohl
die venösen als auch die arteriellen Gefäße
sind daran beteiligt. Venös führt die Konstriktion zu einer Erhöhung der kardialen
Vorlast und damit zur Ventrikelfüllung. Arteriell kommt es zu einer Zunahme der kardialen Nachlast und hilft damit, trotz eines
geringeren Herzauswurfvolumens den arteriellen Blutdruck konstant zu halten. Verschiedene Faktoren können allerdings dazu
führen, dass diese Mechanismen beeinträchtigt sind.
Aufgrund ihrer Wirkungsweise können Antihypertensiva, vor allem Kalziumantagonisten, α1-Blocker und Nitrate durch Beeinträchtigung des Kompensationsmechanismus einen frühzeitigen Blutdruckabfall während der Behandlung herbeiführen. Daher ist
es ratsam, dass diese Medikamente nicht
vor der Behandlung eingenommen werden.
Die Temperatur des Dialysats hat ebenfalls
einen Einfluss auf die arterielle und venöse
Vasokonstriktion. Bei einer hohen Dialysattemperatur kommt es zu einer Erhöhung der
Körperkerntemperatur und damit zu einer
Vasodilatation. Eine Verminderung der Dialysattemperatur auf 35°C kann die Gefäßre-
aktivität wieder erhöhen und den Gefäßtonus steigern. Damit kann diesem Problem
vorgebeugt werden. Für die Patienten ist
diese Maßnahme meist unangenehm, teilweise können sie sogar mit Schüttelfrost
darauf reagieren.
Wegen der Vollständigkeit ist folgendes
noch zu erwähnen: Eine weitere Ursache für
eine Verminderung der Vasokonstriktion
könnte unter anderem durch eine Acetatdialyse zustande kommen. Dies ist vor allem
der Fall, wenn mehr Acetat zugeführt wird,
als verstoffwechselt werden kann. Acetat
führt durch die verminderte Ansprechbarkeit
der Pressorezeptoren zu einer direkten
Vasodilatation und beeinflusst die Kontraktilität des Myokards. Außerdem ist das Acetat
für die Hypoxämie mitverantwortlich, weil
der respiratorische Quotient aufgrund des
Acetatstoffwechsels abnimmt. Vor allem bei
herzinsuffizienten Patienten kommt es daher
schneller zu Komplikationen. Es kommt zu
einer Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes und dadurch zu einer unzureichenden Anpassung des Herzminutenvolumens.
Die Folge ist dann eine Hypotonie, vor allem in der ersten Stunde nach Dialysebeginn. Heute wird fast ausschließlich mit
Bikarbonat dialysiert, so dass diese Komplikation nicht mehr auftreten sollte.
Kardiale Ursachen
Aufgrund eingeschränkter kardialer Kompensationsmöglichkeiten sind besonders
ältere Patienten und Patienten mit Herzinsuffizienz von Blutdruckabfällen betroffen.
Durch die unzureichende Steigerung von
Herzfrequenz und Schlagvolumen kann die
relative Hypovolämie bei Volumenentzug
nicht kompensiert werden.
Die Regulationsmechanismen sind bei vielen
Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz
gestört. Durch ihre Erkrankung hat sich zusätzlich eine urämische Neuropathie entwickelt. Vergleichbar wäre dies am ehesten
mit Patienten mit langjährigem Diabetes
mellitus. Beim Volumenentzug kommt es
daher bei den Patienten zu einer verzögerten Vasokonstriktion und einem ungenügenden Anstieg der Herzfrequenz. Die daraus folgenden Blutdruckabfälle sind meist
nur schwer zu behandeln. Besonders gravie-
BLUTDRUCK-REGULATION WÄHREND DER DIALYSE
rend ist dieses Problem bei terminal niereninsuffizienten Diabetikern.
Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz hat
sich aus jahrelangem Hypertonus, koronarer
Herzkrankheit, Klappenvitien u.s.w. ein stark
geschädigtes Herz mit eingeschränkter meist
linksventrikulärer Funktion entwickelt. Die
Patienten sind nicht in der Lage auf einen
Volumenentzug mit adäquater Steigerung
des Herzzeitvolumens zu reagieren.
Die Einnahme von β-Blockern und Kalziumantagonisten führt ebenfalls zu einem unzureichenden Frequenzanstieg bei Volumenentzug.
Seltenere, aber mögliche Ursachen sind ein
Myokardinfarkt oder eine Lungenembolie.
Ein Myokardinfarkt kann bei Dialysepatienten, bedingt durch die urämische Neuropathie ohne spezifische Symptome wie retrosternalen Schmerzen, Schweißausbrüchen
und ähnlichen ablaufen. Wenn die Maßnahmen zur Behandlung beim Blutdruckabfall nicht ausreichen, sollte an weitere Möglichkeiten gedacht werden. Dabei könnte
hier auch ein schneller, unregelmäßiger Puls
> 140 oder ein sehr langsamer Puls < 50
Hinweise geben.
Blutdruckabfälle können außerdem in der
Einnahme von Medikamenten begründet
sein. Außer bei den schon erwähnten Antihypertensiva können auch Schmerzmittel,
Abführmittel und Psychopharmaka zum
Blutdruckabfall führen. Nach Gabe einer
Blutkonserve muss bei Auftreten eines Ereignisses an einen anaphylaktischen Schock
gedacht werden.
Weitere Ursachen
Die Ursachen hypotoner Geschehen an der
Dialyse sind komplex. Eine wichtige Rolle
spielen auch die patientenbezogenen Parameter. Das Sollgewicht des Patienten sollte
regelmäßig überprüft werden. Falls nötig
muss das Sollgewicht angepasst werden.
Gewichtsschwankungen können verschiedene Ursachen haben. Im Sommer muss bei
hohen Temperaturen an Gewichtsabnahme
durch vermehrtes Schwitzen gedacht werden. Flüssigkeitsverluste von teilweise nicht
unerheblicher Menge können bei Diarrhöen
auftreten .Bei vermehrter Kalorienzufuhr
kommt es zu Gewichtszunahme. Geändertes Trinkverhalten der Patienten führt zu
höheren Gewichtszunahmen im Dialyseintervall.
Dabei sollten für den Patienten untypische
Gewichtszunahmen auch an einen Wiegefehler denken lassen, immer wieder ist auch
die Maschineneinstellung oder Fehler der
Dialysemaschine selbst mit ursächlich für
hypotone Episoden.
Jeder Patient hat seine individuelle Ultrafiltrationstoleranz; ist diese einmal verifiziert
worden, sollte die maximale Ultrafiltrationsrate während einer Dialyse darauf abgestimmt werden.
CHRONISCHE HYPOTONIE
Diese Forrn der Hypotonie ist eine seltene
Komplikation. Sie bleibt, im Gegensatz zu
den hypotonen Episoden während einer
Dialyse, zwischen den Behandlungen erhalten. Die chronisch persistierende Hypotonie
führt zu einer starken Einschränkung der
Lebensqualität und Rehabilitation der Dialysepatienten. Typisch sind schwere Blutdruckabfälle während der Behandlung, bei
denen die Patienten keinen Pulsanstieg und
keine Vasokonstriktion zeigen. Auf Flüssigkeitssubstitution oder NaCI-Injektionen reagieren sie nur ungenügend. Die Ursache
dieser chronisch hypotonen Kreislaufsituation ist eine Störung des autonomen Nervensystems. Weitere Symptome können unter
anderem Impotenz, gastrointestinale Störungen und fehlende Schweißsekretion sein.
Durch verschiedene klinische Tests des autonomen Nervensystems können die einzelnen Abschnitte des Reflexbogens geprüft
und Defekte entsprechend zugeordnet werden. Eine wichtige Ursache ist eine verminderte Ansprechbarkeit der Rezeptoren in
den Widerstandsgefäßen auf vasokonstriktorische Substanzen. Die medikamentöse
Behandlung ist äußerst schwierig und hat
meist nicht den gewünschten Erfolg. Oft
führt nur eine Verbesserung der urämischen
Stoffwechsellage, z.B. nach einer Nierentransplantation, zu einer Symptomverbesserung.
Therapie
Die therapeutischen Maßnahmen ergeben
sich aus der Ursache des Blutdruckabfalls.
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Mit die häufigste Ursache ist das stark verminderte Blutvolumen und daraus resultierend die unzureichende Ventrikelfüllung.
Sofort wird der Patient in die Kopftieflage
(Trendelenburg-Lagerung) gebracht. Aus den
venösen Kapazitätsgefäßen der Beine fließt
im Sinne einer Autotransfusion das Blut zum
Herzen. Zu beachten ist allerdings, ob der
Patient dies aufgrund seiner respiratorischen
Situation auch zulassen kann.
Die Ultrafiltration wird ganz abgebrochen
oder auf ein Minimum reduziert. Sollten
diese Maßnahmen allein noch nicht greifen,
wird Volumen substituiert. Dies kann in
Form von hypertoner Lösung als Bolus über
den venösen Schenkel des Blutschlauchsystems oder bei Online-Dialysegeräten, z.B.
Gambro AK 200 Ultra als Bolus über die
Substituatleitung gegeben werden. Als Lösungen eignen sich 10-30 ml NaCI 10%
oder Glucose 20%. Dies kann im Bedarfsfall
auch mehrmals wiederholt werden. Alternativ kann auch eine rasche Infusion von 100250 ml NaCI-Lösung 0,9% gegeben werden.
Ebenso ist eine Gabe von 50ml Humanalbumin 20% möglich. Die Gabe von blutdrucksteigernden Medikamenten wie z.B.
Effortil oder Akrionor ist selten notwendig.
Allerdings ist zu beachten, dass eine mehrfache Gabe hypertoner NaCl-Lösung in der
Bilanz zu einer Kochsalzüberladung führt,
welche dann über die Durststimulation die
Flüssigkeitsaufnahme steigert. Besser sind in
diesem Fall die Einstellung von Natrium undUltrafiltrationsprofilen.
Meist ist die Ursache eines Zwischenfalls
nicht gleich ersichtlich, oder mehrere Faktoren können Auslöser sein. Daher sollten
einige Maßnahmen parallel ablaufen. Blutdruck und Puls sollten sofort gemessen werden, bei Diabetikern ist zusätzlich der Blutzucker zu bestimmen. Maschinenseitig sollten alle Funktionen und eingestellten Parameter überprüft werden. Falls vorhanden
kann ein Überwachungsmonitor angelegt
werden. Der Arzt ist zu informieren und
gegebenenfalls wird ein zweiter Helfer hinzu
gezogen. Bei Atem- und Herz-Kreislaufstillstand muss umgehend die Reanimation
eingeleitet werden.
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Bei Patienten mit häufigen Blutdruckabfällen
sollte der Hydrationszustand erhoben werden.
Dabei ist das wichtigste Kriterium der Allgemeinzustand des Patienten. Des weiteren
sollte nach den Blutdruckwerten gefragt
werden und ob der Patient Dyspnoe oder
Ödeme hat. Der Füllungszustand der Gefäße lässt sich leicht überprüfen und ebenso
kann man anhand der Dialyseprotokolle
nachvollziehen, wie die Gewichtszunahmen
zwischen den Dialysen waren.
Als weitere Untersuchung wird man eine
abdominelle Sonographie durchführen, um
den Füllungszustand der Vena cava inferior
und der Lebervenen darzustellen. Bei einer
Röntgenaufnahme des Thorax wird nach
Überwässerungszeichen gesucht und der
Herz-Thoraxquotient bestimmt. Dieser errechnet sich aus Thorax dividiert durch den
Herzdurchmesser. Wenn der Wert über o,5
liegt, ist der Befund pathologisch. Diese
zuletzt genannten Maßnahmen werden vom
Arzt angeordnet bzw. durchgeführt.
HYPERTONIE
Häufigkeit und Pathogenese
Bei 70-100% der Patienten besteht eine
Hypertonie zu Beginn des dialytischen Stadiums. Im prädialytischen Stadium führt der
Bluthochdruck zu einer Verschlechterung
der Nierenfunktion. Dies tritt unabhängig
von der Krankheitsursache auf. Die wichtigsten Ursachen für die renale Hypertonie
sind Salz- und Wasserretention (Hypervolämie),eine erhöhte Aktivität des ReninAngiotensin-Aldosteron-Systems, eine erhöhte Aktivität des sympatischen Nervensystems, Veränderungen der Widerstandsgefäße und erhöhte Gefäßaktivität gegenüber
pressorischen Stimulatoren. Mit zunehmender Niereninsuffizienz nimmt die Salz-und
Volumenabhängigkeit der Hypertonie zu.
Schon die Zufuhr von 100-200 mmol Natrium/d kann bei urämischen Patienten zu
deutlichem Blutdruckanstieg führen.
VERLAUF UNTER HÄMODIALYSETHERAPIE
70-80 % der Patienten zeigen bei Behandlungsbeginn eine deutliche Hypertonie.
Dabei kann es bei ungefähr 60-70% der
Patienten schon etwa 6 Monate nach Beginn der Dialysebehandlung durch Volumenentzug und Ausgleich der Salz -und
Flüssigkeitsbilanz zu einer Normalisierung
BLUTDRUCK-REGULATION WÄHREND DER DIALYSE
Standard Hypertonie
Prinzipien: Ursachen für Hypertonie erkennen und Komplikationen vermeiden
Problem
Salz- und Wasserretention
Hypervolämie
Übelkeit, Erbrechen,
Kopfschmerzen
u.U. Verwirrtheit
neurologische Störungen,
Krampfanfälle
instabile Angina pectoris
akute Linksherzinsuffizienz
Myocardinfarkt
hypertensive Krise
Ziel
Regulierung des Salz- und Wasserhaushaltes
Hypervolämie vermeiden
Maßnahmen
Ausgleich des Salz- und Flüssigkeitshaushaltes anstreben, führt zur Blutdruckregulation
Sollgewicht nach der Behandlung
Sollgewicht nach der Behandlung anstreben und falls erforderlich
erreichen
überprüfen
Überwachung des Blutdrucks wähBlutdruckwerte im Normbereich rend der Behandlung nach Anordnung und üblicher Vorgehensweise
der Station
Überwachung des Blutdrucks zwischen den Dialysen
Einnahme der Medikamente überwachen
Hohe Gewichtszunahmen vermeiden, Tipps zum Trinkverhalten
Oberkörper hoch, Beine tief lagern
Medikamentöse Therapie mit Medikamenten nach Arztanordnung
einleiten, evtl. Antihypertensiva vor
Dialyse verabreichen
Technische Fehler ausschließen,
falsch eingestellte Ultrafiltration,
Maschinenfehler bei der Volumenbilanzierung
Hartwassersyndrom überprüfen und
ausschließen
Disäquilibriumsyndrom durch zu
rasche Absenkung der harnpflichtigen Substanzen vermeiden (Erstdialysen)
Keine Erhöhung der Ultrafiltrationsrate
hypertoner Blutdruckwerte kommen. Die
verbleibenden 10-20 % der Patienten benötigen außer dem Volumenentzug zusätzlich
eine medikamentöse Therapie. Eine ungenügende Einhaltung der Kochsalz- und Flüssigkeitseinschränkung seitens des Patienten
kann die Ursache sein.
Unter Umständen ist auch das Soll- oder
Trockengewicht des Patienten falsch bestimmt. Das Sollgewicht sollte so sein, dass
der Patient weder Oedeme hat, noch eine
orthostatische Tachykardie und orthostatische Hypotonie. Auch bei fehlenden Oedemen kann eine leichte Überwässerung
des Patienten vorliegen. Der Patient sollte
sich gleich nach der Dialyse wohl fühlen und
leistungsfähig sein.
Ein kleiner Teil der Patienten ist jedoch von
einer Hypertonieform betroffen, die nur
schwer beherrschbar ist. Hier ist die Plasmareninaktivität stark erhöht. Früher bestand
die einzige Therapiemöglichkeit in einer
bilateralen Nephrektomie. Heute verfügt
man aber über potente antihypertensive
Medikamente.
Meist stellt sich mit Beginn der Dialyse,
durch Regulierung des Salzhaushaltes und
Erreichen des Sollgewichtes, der Blutdruck
auf Normwerte ein.
Bei Patienten mit vorher bestehender Hypertonie oder bei den ersten Behandlungen
kommt es manchmal während der Dialysebehandlung zu einem Blutdruckanstieg. Die
Ursache hierfür ist eine vermehrte Stimulation von Pressorsubstanzen (Renin und Catecholaminen) durch zu raschen Natrium und Flüssigkeitsentzug.
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Eine weitere Ursache des Blutdruckanstiegs
kann auch das Disäquilibriumsyndrom und
damit zentralvenösen Ursprungs sein. Eine
zu rasche Senkung der harnpflichtigen Substanzen im Extrazellulärraum kann wegen
des verstärkten osmotischen Quotienten zu
einem vermehrten Einstrom von Flüssigkeit
in die Gefäßwand und so durch eine
Schwellung der Gefäßwand zu einer Erhöhung des Gefäßwiderstandes führen. Keinesfalls sollte ein Blutdruckanstieg dazu verleiten, durch eine verstärkte Ultrafiltration
korrigiert zu werden.
Als hypertensive Krise wird ein plötzlicher
Blutdruckanstieg bezeichnet. Er ist weniger
durch die Höhe des Blutdrucks als vielmehr
durch die Symptome definiert. Zu diesen
gehört die hypertonische Enzephalopatie
mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen
und Verwirrtheit mit unter Umständen neurologischen Ausfällen und Krampfanfällen.
Außerdem kann es zu einem Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris und einer
akuten
Linksherzinsuffizienz
kommen.
Kommt es während der Dialyse zu einer
hypertensiven Krise, sollte in schweren Fällen die Behandlung abgebrochen und sofort
eine Notfalltherapie eingeleitet werden.
Eine weitere mögliche Ursache für einen
Blutdruckanstieg während der Dialyse könnte ein sogenanntes Hartwassersyndrom sein.
Diese Komplikation geht ebenfalls mit Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, zusätzlich
aber auch mit einem Hitzegefühl und Bradykardie einher. Die Ursache ist hier ein
technisches Problem oder Mängel in der
Wasserenthärtungsanlage bzw. Umkehrosmose. Eine erhöhte Kalziumkonzentration
führt zu einer akuten Hyperkalziämie. Treten
bei mehreren Patienten dieselben Symptome auf, sollte daran gedacht werden. Auszuschließende Ursachen für den Blutdruckanstieg sind auch andere technische Fehler
seitens der Maschine bei der Volumenbilanzierung. Aber auch falsch eingestellte Ultrafiltration bzw. Backfiltration oder sogar
Messfehler bei der Blutdruckbestimmmung
müssen ausgeschlossen werden.
Zur medikamentösen Blutdrucksenkung hat
sich als Mittel der Wahl Nifedipin z.B. Adalat
10 sublingual, bzw. heute vermehrt mit
Nitrendipin z.B. Bayotensin akut sublingual
erwiesen.
Sollte es nicht zu einem ausreichenden Effekt kommen, kann nach 15 Min. Clonidin
0,075mg (Catapressan) 1 Ampulle i.v. oder
Urapidil (Ebrantil) 25 mg i.v. vom Arzt verabreicht werden. Bei Hypertonie mit schwerer Linksherzinsuffizienz ist Niroglycerin z.B.
1 Hub Nitrolingual = 0,4 mg in einer Gesamtdosierung von 3 Hüben sublingual
indiziert.
Für die Therapie der hypertensiven Enzephalopatie steht kein Medikament zur Verfügung. Es sollten aber keine Medikamente
verabreicht werden, die zu einer Abnahme
der zerebralen Durchblutung führen, da bei
diesem Krankheitsbild die zerebrale Autoregulation gestört ist.
Das Sollgewicht des Patienten sollte in jedem Fall kritisch überprüft und gegebenenfalls angepasst werden. Ein Blutdrucktagebuch, vom Patienten zu Hause geführt, hilft
bei der Überwachung der Blutdruckwerte
zwischen den Dialysen. Außerdem sollte die
Einnahmetreue des Patienten in Bezug auf
seine Medikamente überprüft werden. Der
Patient sollte zwischen den Dialysen nicht
zu viel an Gewicht zunehmen. Manchmal
hat es sich erwiesen, dass die Einnahme der
Antihypertensiva vor der Dialyse sinnvoll ist,
im Gegensatz zu dem ansonsten üblichen
Verfahren, diese Medikamente nicht vor der
Behandlung einzunehmen.
In jedem Fall sollten engmaschige Blutdruckkontrollen, evtl. durch Anlage eines
Blutdruckmonitors z.B. Dinamap, durchgeführt werden.
Therapie
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Der Oberkörper des Patienten sollte hoch,
die Beine entsprechend tief gelagert werden.
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