multinodular
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07.11.2014 2 F.S. 1936 Persönliche Anamnese: Donnerstag 6. November 2014, 18.30-20.30 Uhr Fall 2 • • • • St. n. Schädelfraktur als Kind St. n. Myom-Enukleation 1966 St. n. proktol. Untersuch wegen Hämorrhoiden 2. Grades 2001 St. n. Verkehrsunfall mit HWS Distorsionstrauma Chronische Hepatitis C • Koronare Herzkrankheit • Osteopenie diagnostiziert (Bericht LKSL) 2001 • Chronische Hepatitis C ED 2006 - histologisch milde Fibrose und diskrete Steatose - St. n. Interferontherapie während 6 Mt 2006 • Arterielle Hypertonie Y. Peter HR. Zenklusen, Th. Treumann C. Hirschi 2 Gastroenterologie Chronische Hepatitis vereinbar mit C-Hepatitis Entzündungsaktivität Grad 2 Fibrose Stadium 1 nach Metavir 1 07.11.2014 2 F.S. 1936 2 F.S. 1936 Anamnese • seit 17.9.2013 Sz im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in die rechte Schulter • am 30.9. immer noch krampfartige Schmerzen, unabhängig von der Nahrungsaufnahme, zum Teil nach dem Konsum von Süssigkeiten vermehrt • kein Fieber gemessen • Durchfall, der sich wieder stabilisiert hat, leichte Übelkeit • Bis anhin Dafalgan, Immodium und Bioflorin genommen Sonographie Abdomen • Diffus inhomogenes Binnenecho v.a. des rechten Leberlappens Klinische pathologische Befunde • DG spärlich • diffuse Druckdolenz, insbesondere im rechten Oberbauch 7 8 2 F.S. 1936 2 • AFP: 4240 ng/ml (norm < 6) • CT Abdomen 4. Oktober: HCC • Weiterer Verlauf: - Onkologische Sprechstunde am 15. u 22. Oktober - Hospitalisation bei AZ Verschlechterung zur Einleitung einer Palliation am 23. Oktober - Heimplazierung 31. Oktober - Exitus Letalis 26. November Indikation HCV Therapie Verlauf der HCV Infektion Ko-Morbiditäten und Effekt der HCV-Therapie HCC Screening 9 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 2 Seit 2004 dokumentiert leicht erhöhte Transaminasen 2006 Diagnose Hep C Ansteckungsmodus – und Zeitpunkt unklar Frage an Gastroenterologen: Behandlung einer 2006 70 jährigen Pat. mit pegyliertem Interferon und Ribavirin? 2 Leberhistologie: Metavir Score A2, F1 ◦ Mässige Entzündungsaktivität, geringe Fibrose Rat des Gastroenterologen: ◦ Keine Therapie, da Prognose ws. gut ◦ Nebenwirkungen bei älterer Pat. erheblich, Heilungsrate tiefer ◦ CAVE: Anämie unter Ribavirin und KHK ◦ Empfehlung: Kontrolle Transaminasen, jährlich Sono Anamnestisch Angina pectoris Keine wesentliche Begleiterkrankung C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 2 07.11.2014 2 Sicht der Patientin: „ Eine Infektion kann nichts Gutes bedeuten. Sie könne nicht damit leben.“ „Die Nebenwirkungen werden wohl nicht so schlimm sein“ „Das Virus wird schon verschwinden“ „Klarer Therapiewunsch“ Beratung der Patientin? Zirrhose ◦ Retrospektive Studien (9-29 Jahre) 42% Negative Selektion ? ◦ Prospektive Studien (8-16 Jahre) 11% Positive Selektion? HCC ◦ Retrospektive Studien (9-29 Jahre) 1-23% ◦ Prospektive Studien (8-16 Jahre) 0.7-1.3% ◦ Ca. 3-5%/ Jahr bei Child A Zirrhose Ko-Faktoren sind entscheidend für Verlauf C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 2 Geschlecht (m>f) Rasse (schwarz>weiss) Alkohol Nikotin Adipositas Diabetes HBV/HIV Co-Infektion Dauer der Infektion √ √ ? √ √ √ √ - 2 Fibrose Nimmt exponentionell zu Ausheilung 15% Akute Infektion Zirrhose 20% HCC Rate. 2-5%/Jahr 15-30 Jahre ◦ Fibrosierung nimmt mit Dauer der Infektion plötzlich exponentiell zu C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November2014 2 2 Hsu et al Hepatology 2014;59:1293-1302 HCV assoziert mit Diabetes und Insulinresistenz Taiwan. Kohorte, prospektiv 3 Gruppen: ◦ 1411 Pat. mit DM und Hep C mit Peg / Riba behandelt ◦ Kontrollgruppe 1411 mit DM Hep C unbehandelt ◦ 5644 Pat. DM ohne Hep C N=24000 zw 30-65,1100 HCV positiv, 69% HCV RNA positiv, follow up 16 Jahre Mortalität für kardiovaskuläre, nephrologische Erkrankungen erhöht Follow up 8 Jahre Endpunkt: Dialysepflicht, Koronarsyndrom, CVI Inzidenz am tiefesten bei behandelten Hep C Pat. Mei Hsuan Lee, J Inf Dis 2012;206:469-77 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 3 07.11.2014 2 2 Hep C Infektion (ED 2006) 9.3% ◦ Metavir A2, F1 ◦ Wahrscheinlich Genotyp 2 oder 3 ◦ Therapie mit pegyliertem Interferon und Ribavirin über 24 Wochen durch Hausarzt ◦ Heilungschance 70-80% 3.3% 1.1% ◦ Toleranz der Therapie?? ◦ Heilung?? Hsu et al Hepatology 2014;59:1293-1302 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 2 September 2013 Schmerzen im Oberbauch rechts Transaminasen und Cholestaseparameter ↑ HCV RNA negativ Pat. geheilt von Hep C AFP mit >4000 ↑ ↑ Dohmen K. Hepatogastroenterology. 2013 Nov-Dec;60(128):2034-8 N=474, HCC bei 23 Pat. in 4 Jahren Risiko kann gesenkt werden durch erfolgreiche HCV Therapie Risiko bleibt bestehen bei Thrombozytopenie und tiefem Albumin Zirrhose Honda T. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug 5. Diagnose: HCC N= 1280., follow up 47 Monate, 50 Pat. mit HCC Ältere Pat.>65 J tiefere HCV-Heilungsraten HCC Risiko erhöht bei Viruspersistenz, ♂, erhöhte GGT, fortgeschrittene Fibrose November 2013 Exitus letalis C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 2 2 Ziel des Screenings: Erkennung des HCC in Frühstadium , Verbesserung des Ueberlebens Hätte die Patientin von HCC Screening profitiert??? Mourad A. HEPATOLOGY 2014;59:1471-1481 Markov Model Rechnung mit verschiedenen Screeningstrategien bei Hep C Pat. mit kompensierter Zirrhose ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 1. 2. 3. 4. 5. Kein Screening „Real life „screening; , 57 % Zugang zu Screening, 97 % Zugang zu Screening Screening im Rahmen RCT (hohe Effektivität) Screening im Rahmen von RCT und 97% Zugang zu Screening C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 4 07.11.2014 2 Diagnose in Frühstadium signifikant erhöht schon bei «real life» Screening (18 vs 42%, vs.87 in RCT) Lebenserwartung signifikant verbessert durch Screening 2 Hätte die Patientin von HCC Screening profitiert??? Ja, aber: Screening nur bei Zirrhose kosteneffizient Pat. hatte keine Risikofaktoren für HCC Zusatzpathologie (NASH)?? Sampling error bei Biopsie 2006, damals schon Zirrhose? C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 2 C. Hirschi, Gastropraxis Luzern, November 2014 Mortalität - HCC vs andere Karzinome US Cancer Mortality Trends in Men, 1990-2005 • abnehmende Mortalität ausser • rasche Zunahme der Todesfälle durch HCC Hepatozelluläres Karzinom Better Worse Hodgkin’s lymphoma Stomach Prostate Colorectal Oropharynx Larynx Lung Gallbladder Non-Hodgkin’s lymphoma Small intestine Brain Leukemia Myeloma Sarcomas Bladder Kidney Pancreas Melanoma Esophagus Liver All malignant cancers Luzern, 06.11.2014 -60 HCC - Inzidenz 1975-2009 (USA) 2 -20 0 20 Percent Change Lung& bronchus Prostate Colon & rectum Pancreas Liver & intraheptic bile duct Leukemia Esophagus Urinary bladder Non-Hodgkin’s lymphoma Kidney & renal pelvis All other sites 8.0 • Verdreifachung der Inzidenz 7.0 Rate per 100,000 2013 Estimated US Cancer Deaths Men 306,920 9.0 • Anhaltender Trend -40 40 60 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-249. Ralph Winterhalder MD Medical Oncology 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009 28% 10% 9% 6% 5% 4% 4% 4% 3% 3% 24% 2 Women 273,430 26% 14% 9% 7% 5% 4% 3% 3% 2% 2% 25% Lung & bronchus Breast Colon & rectum Pancreas Ovary Leukemia Non-Hodgkin’s lymphoma Uterine corpus Liver & intrahepatic bile duct Brain/other nervous system All other sites • HCC 2013 in den USA: – The #5 cancer killer in men (up from #7 in 2005) – The #9 cancer killer in women (not among top 10 in 2005) Yr of Diagnosis National Cancer Institute. SEER fast stats. Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2013;63:11-30. 5 07.11.2014 2 2013 Estimated US Cancer Deaths Men 306,920 Lung& bronchus Prostate Colon & rectum Pancreas Liver & intraheptic bile duct Leukemia Esophagus Urinary bladder Non-Hodgkin’s lymphoma Kidney & renal pelvis All other sites Women 273,430 28% 10% 9% 6% 5% 4% 4% 4% 3% 3% 24% 26% 14% 9% 7% 5% 4% 3% 3% 2% 2% 25% # 6 weltweit # 3 cancer killer weltweit 2 Wer erkrankt an einem HCC? • Patienten mit Leberzirrhose • Patienten mit chronischer Hepatitis B oder C • Risiko steigend bei Lung & bronchus Breast Colon & rectum Pancreas Ovary Leukemia Non-Hodgkin’s lymphoma Uterine corpus Liver & intrahepatic bile duct Brain/other nervous system All other sites 750’000 / Jahr 692’000 / Jahr • HCC 2013 in den USA: – The #5 cancer killer in men (up from #7 in 2005) – The #9 cancer killer in women (not among top 10 in 2005) – Männern – Alter – Diabetes Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2013;63:11-30. 2 Ätiologie des HCC im Trend 2 Diagnose des HCC Raumforderung bei Leberzirrhose Others: 21% Others: 38% HBV:10% NAFLD:7% Others: 46% HBV: 4% Alcohol alone: 25% Alcohol alone: 45% 1-2 cm > 2 cm 1-2 dynamic imaging studies 1 dynamic imaging technique 1991-2000 Atypical vascular pattern with both techniques Typical vascular pattern* HBV: 4% NAFLD: 11% Stable > 18-24 mos Alcohol alone: 19% Return to surveillance every 6-12 mos Alcohol and HCV: 17% Nondiagnostic of HCC Other diagnosis Repeat biopsy or imaging follow-up Proceed according to lesion size HCV alone: 28% Typical vascular pattern on dynamic imaging* Atypical vascular pattern Biopsy Enlarging Diagnostic of HCC Alcohol and HCV: 7% HCV alone: 18% 1976-1990 < 1 cm Repeat US every 3-4 mos Change in size/profile Repeat imaging and/or biopsy + 2001-2008 - Treat as HCC Yang JD, et al. Mayo Clin Proc. 2012;87:9-16. Adapted from Bruix J, et al. Hepatology. 2011;53:1020-1022. *Radiologische Kennzeichen: arterielle Hypervaskularität, venöses Washout 2 Child-Pugh Klassifikation BCLC Staging and Treatment Strategy 2 HCC Bilirubin, mg/dL 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte < 2.0 2.0-3.0 > 3.0 Albumin, g/dL > 3.5 2.8-3.5 < 2.8 Prothrombinzeit, sec < 4.0 4.0-6.0 > 6.0 Aszites None Slight Moderate Enzephalopathie, Grad None I-II III-IV Grad Total Punkte Chirurg.Risiko 2-Yr Survival, % A (well-compensated disease) 1-6 Good 85 B (significant functional compromise) 7-9 Moderate 60 10-15 Poor 35 C (decompensated disease) PS 0, Child-Pugh A Very early stage (0) Single < 2 cm Carcinoma in situ Early stage (A) Single or 3 nodules < 3 cm, PS 0 Single Normal Intermediate stage (B) Multinodular, PS 0 Terminal stage (D) Associated diseases No Liver transplantation Yes RFA/PEI kurative Therapie (30%) Pugh RN, et al. Br J Surg. 1973;60:646-649. Lucey MR, et al. Liver Transpl Surg. 1997;3:628-637. Advanced stage (C) Portal invasion, N1, M1, PS 1-2 3 nodules ≤ 3 cm Portal pressure/bilirubin Increased Resection PS > 2, Child-Pugh C PS 0-2, Child-Pugh A-B TACE Sorafenib palliative Therapie (50%) symptomat. Therapie (20%) Llovet JM, et al. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100:698-711. 6 07.11.2014 2 Faktor Resektion Ablation Transplantation Tumor Einzige kurative Option für Tumoren >3cm, nur bei erhaltener Leberfunktion Hohes Rezidivrisiko wenn ≥3cm Nähe zu grossen Gefässen ? 1 Tumor <5cm oder 1-3 Tu’s <3cm (Milan) 1 Tumor <6.5cm oder 1-3 Tu’s <4.5cm (UCSF) Leber Keine Therapie der Zirrhose Keine Therapie der Zirrhose Behandelt die Zirrhose Patient Komorbiditäten !! Niedrigste Morbidität Komorbiditäten !! Gesundheitssystem Keine Wartelisten Keine Wartelisten Spendermangel, bis 50% sind progredient bis Tx 2 Überleben - Tumorstadium • Überleben mit HCC ist abhängig vom Tumostadium • Früherkennung !! 1.0 0.8 Survival Therapie-beeinflussende Faktoren I 0.6 II 0.4 III 0.2 IV 0 0 1 2 3 4 5 Yrs Stravitz RT, et al. Am J Med. 2008;121:119-126. 2 Überleben - Tumorstadium • Überleben mit HCC ist abhängig vom Tumostadium • Früherkennung Very early stage (0) Early stage (A) Intermediate stage (B) Advanced stage (C) Terminal stage (D) 1.0 Pathologie 0.8 Hepatologie I Hausarzt Survival BCLC stages Multidisziplinäre Betreuung der Patienten mit HCC 0.6 II 0.4 mOS ohne Therapie >36 mo 36 mo 16 mo 0 mo 4-8 0 <4 mo 0.2 1 III mit Therapie Prognose 70-90% 5yr-OS 1 50-70% 5yr-OS 1 IV 2 20 mo mOS 6-11 mo mOS 3 2 3 Yrs Radiologie Onkologie Patient 4 5 Interventionelle Radiologie Chirurgie 1 OLT, Ablation, Resektion; 2 TACE; 3 Sorafenib 7
