Mykotische Endophthalmitis

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Mykotische Endophthalmitis —
Signal für eine Candidasepsis
Hans Eberhard Völcker, Klaus Haas und
Friedrich-Hermann Meythaler
Aus der Augenklinik mit Poliklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Gottfried 0. H. Naumann)
der Universität Erlangen-Nürnberg
1. Einleitung
Eine Endophthalmitis entsteht
entweder exogen, über eine perforierende Wunde oder endogen
infolge einer hämatogenen Absiedlung (8). Sie war in der vorantibiotischen Ära die häufigste
Komplikation einer bakteriellen
Sepsis. Heute steht dagegen die
mykotische Endophthalmitis ganz
im Vordergrund. Sie betrifft vor allem Patienten auf Intensivstationen und solche, die längere Zeit
parenteral ernährt oder mit intravenösen Dauerkathetern behandelt werden müssen. Die korrekte
Diagnose durch den Augenarzt
verhindert nicht nur die Erblindung, sondern kann auch von vitaler Bedeutung sein. Auch der
Nichtaugenarzt sollte das Krankheitsbild kennen, damit er im
Zweifelsfall rechtzeitig ein ophthalmologisches Konsil einholt.
Wir berichten hier über die endogene mykotische Endophthalmitis
bei 15 Patienten (21 betroffene
Augen), die wir in den letzten 3
Jahren im Klinikum der Universität Erlangen-Nürnberg diagnostizierten.
Definitionsgemäß wird unter einer
endogenen mykotischen Endophthalmitis ein entzündlicher Prozeß
verstanden, der meist von der Re-
Nach Eingriffen im Bauchraum
mit kompliziertem Verlauf sowie schweren Schädel-HirnTraumen werden in zunehmendem Maß endogene mykotische Endophthalmitiden
beobachtet. In Fällen, in denen
eine Frühdiagnose dieser Augenerkrankung gestellt wird,
hat man die Chance, durch
konservative antimykotische
Therapie sowie durch den Einsatz moderner Glaskörperchirurgie die Funktion des Auges
zu erhalten. Deshalb sind konsiliarische augenärztliche Untersuchungen bei Patienten
mit parenteraler Ernährung
oder solchen mit Antibiotika-,
bzw. Immunsuppressiva-Langzeitbehandlung erforderlich.
tina ausgeht, sich glaskörperwärts
ausbreitet und zur Abszeßbildung
in Netzhaut und Glaskörper führt.
Ohne rechtzeitige Diagnose und
Therapie führt diese Erkrankung
zu erheblichen Seheinbußen bis
hin zur Erblindung des Auges. Im
Endstadium macht nicht selten
ein schmerzhaftes Sekundärglaukom eine Enukleation notwendig.
Anfangs erscheint das äußere Auge bei der mykotischen Endoph-
thalmitis völlig reiz- und schmerzfrei. Dies mag Ursache für eine
häufig verspätete Diagnose sein,
die schon mit dem Augenspiegel
hätte gestellt werden können. Im
folgenden wird im Rahmen unserer klinischen Beobachtungen zu
auslösenden Ursachen, Diagnose
und Therapie der endogenen mykotischen Endophthalmitis Stellung genommen.
2. Patienten und
Untersuchungsmethoden
Von Oktober 1980 bis März 1983
beobachteten wir bei 15 Patienten
eine endogene mykotische Endophthalmitis als Ausdruck einer
Candidasepsis. Bei 6 Patienten
lag ein doppelseitiger Befall vor
(insgesamt 21 betroffene Augen).
Die auslösenden Ursachen sind in
Tabelle 1 zusammengefaßt, wobei
abdominalchirurgische Eingriffe
mit kompliziertem postoperativen
Verlauf zahlenmäßig die größte
Gruppe darstellen. Die klinischophthalmologische Diagnose
konnte in sehr unterschiedlichen
Stadien der Augenbeteiligung gestellt werden. In Einzelfällen war
bei der Erstdiagnose das fortgeschrittene Stadium einer Glaskörperabszeßbildung mit Traktionsamotio ausgeprägt. Die ophthal-
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Mykotische Endophthalmitis
mologische Diagnose wurde jeweils ergänzt durch die serologische Diagnostik (Candida-HA-Titer). Hier lagen die Titererhöhungen bei jeweils 8tägigen Verlaufskontrollen in einem Bereich von
1:320 bis 1:5120. Die Labordiagnostik wurde in Einzelfällen
durch Blutkulturen ergänzt.
3. Beobachtungen
3.1. Klinik
Erstes subjektives Symptom der
subakut oder chronisch verlaufenden mykotischen Endophthalmitis
ist ein in der Regel undramatisch
einsetzender, zunehmender Visusverfall des betroffenen Auges
(bei 6 der 15 Patienten waren beide Augen betroffen). Häufig sind
insbesondere die intensivmedizinisch betreuten Patienten gar
nicht in der Lage, erste Zeichen
einer Sehverschlechterung mitzuEndogene mykotische
Endophthalmitis — Anamnese
bei 15 betroffenen Patienten
Abdominelle Chirurgie:
6x
Multitrauma:
4x
Herzinfarkt:
2x
Hepatitis:
1x
Colitis ulcerosa:
1x
Morbus Crohn:
1x
Tabelle 1
teilen. Die Frühdiagnostik wird zudem noch dadurch erschwert, daß
das Auge äußerlich zu Anfang der
Erkrankung reizfrei ist (Abbildung
1 a). Nur einer regelmäßigen augenärztlichen konsiliarischen Betreuung gefährdeter Patienten
sind erste objektive Symptome
zugänglich: Sie bestehen aus
weißlichen intra- und präretinal
gelegenen, teils flauschigen Infiltraten, die anfangs leicht mit den
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sogenannten
cotton-wool-Herden, d. h. ischämischen Infarkten
der Nervenfaserschicht der Netzhaut, zu verwechseln sind (Abbildungen 1 d und 2 a). Diese ersten
mykotischen lnfiltrate, die gelegentlich von strichförmigen intraretinalen Blutungen begleitet
sind, finden sich zunächst am hinteren Pol und sind später auch
mehr peripher gelegen (Abbildungen 1 d und 2 a). Im weiteren Verlauf überwiegen präretinale Abszesse.
Sehr früh findet sich eine zelluläre
Glaskörperinfiltration, gefolgt von
einer Glaskörperabszeßbildung in
Form von präretinalen Konglomeraten. Diese weisen gelegentlich
noch retinale Verbindungen auf
(Abbildung 1 c), was für das chirurgische Vorgehen und damit für
die Prognose von erheblicher Bedeutung ist. Ist die Netzhaut in
den sich organisierenden Abszeß
miteinbezogen, folgt im weiteren
Verlauf eine Traktionsamotio.
Kommen diese Veränderungen
nicht zum Stillstand, ist eine zunehmende Traktionsamotio (Ab-
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Abbildung 1: Mykotische Endophthalmitis: 24jähriger Patient
nach Schädel-Hirn-Trauma und
mehrwöchiger intensivmedizinischer Betreuung. Candida HA-Titer: 1:1280
1 a (oben links): Rechtes Auge
äußerlich reizfrei
1 b (oben rechts): Fundusbefund
des rechten Auges mit präretinal
gelegenem Glaskörperabszeß.
Visus: Handbewegung
1 c (links unten): Rechtes Auge
wie Abbildung 1 b nach Parsplana-Vitrektomie. Visus: 0,8 bis
1,0 — vorbereitet durch allgemein
antimykotische Behandlung: Ketoconazol.
1 d (rechts unten): Linkes Auge
mit umschriebenem dezenten intraretinalen Infiltrat als Zeichen
eines Frühstadiums einer beginnenden mykotischen Endophthalmitis! — Visus: 1,0
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bildung 3) und die Ausbildung von
zyklitischen Membranen mit Erblindung die Folge (Abbildung 3).
Selbst in diesem Stadium mag das
Auge äußerlich nur dezente Hinweise auf ein Bestehen einer Endophthalmitis zeigen, so z. B. einen
beginnenden VorderkammerReizzustand mit hinteren Synechien. Die ophthalmologische
Symptomatik ist in Tabelle 3 zusammengefaßt.
3.3. Histologisches Bild
hauptsächlichsten Keime dar, woauch Mischinfektionen zwischen beiden Pilzen vorkommen
können. Unter speziellen Bedingungen werden diese opportunistischen Keime zu virulenten Erregern, wobei vor allem Patienten
mit reduzierter Immunlage gefährdet sind. Primär pathogene
Pilze — wie Histoplasma capsulatum, Sporotrix und andere — sind
in Europa eine ausgesprochene
Seltenheit. Bei unseren betroffenen Patienten war fast ausschließlich eine intensivmedizinische Behandlung vorausgegangen (künstliche Beatmung, parenterale Ernährung, Dauerinfusion). Begünstigende Faktoren stellen ferner
langdauernde Kortikosteroidthebei
Eine Enukleation ist unvermeidbar, wenn als Endstadium einer
mykotischen Endophthalmitis ein
schmerzhaftes sekundäres Winkelblock-Glaukom (mit Rubeosis
iridis) oder eine Atrophie des Auges (Schädigung des Ziliarkörpers) besteht (Abbildung 3). Im histologischen Bild finden sich präretinale, im Glaskörperraum gele-
Prädisponierende
Faktoren bei mykotischer
Endophthalmitis
Abbildung 2: Mykotische Endophthalmitis bei einem 77jährigen Patienten
mit Herzinfarkt und mehrwöchiger intensivmedizinischer Betreuung. Candida HA-Titer: 1:5120
2 a (links): Rechtes Auge mit unscharf begrenzten, weißlichen intraretinalen
und präretinalen Infiltraten sowie einer diffusen zellulären Glaskörperinfiltration mit entsprechend unscharf erscheinender Papille samt Gefäßen — Visus: 0,3
2 b (rechts): Rechtes Auge nach alleiniger allgemeiner antimykotischen
Therapie mit Amphotericin B und 5 Fluorocytosin. Die intra- und präretinalen Infiltrate sind verschwunden; klarer Funduseinblick; Visus: 0,8
3.2. Labordiagnostik
Schwerpunkt der Labordiagnostik
ist der Nachweis von IgM- und
IgG-Antikörpern. Der Immunkompetenz des Organismus entsprechend, müssen Titerbewegungen
sehr unterschiedlichen Ausmaßes
erwartet werden. Da die Titerhöhe
allein deshalb nur begrenzten
Aussagewert hat, ist in kurzfristigen Verlaufskontrollen (8 Tage)
der Nachweis einer Titerdynamik
pathognomonisch. Frühe Antikörper (IgM) können dabei von Antikörpern des igG-Typs unterschieden werden (Candida-HA-Titer,
Candida-IF-Titer).
gene Abszesse, an deren Randpartien sich in charakteristischer
Weise Pilzelemente in der GMSFärbung darstellen lassen: Einzelne Sproßzellen reihen sich einander und bilden das für ein invasives Stadium typische Pseudomycel (Abbildung 3 b).
Diskussion
Die endogene mykotische Endophthalmitis wird in der Regel
durch saprophytäre Pilze verursacht. In unseren Breiten stellen
Candida albicans (etwa 80 Prozent) und seltener Aspergillus die
1. Immunschwäche
1.1. bei Systemerkrankungen
(maligne Neoplasie, Diabetes
mellitus, Lebererkrankungen,
Drogenabusus)
1.2. therapiebedingt
(Immunsuppressiva, Kortikosteroide, Zytostatika)
2. Intensivmedizin
mit Dauerkatheter, LangzeitAntibiotika-Therapie und parenteraler Ernährung (insbesondere nach Multitraumen
und abdomineller Chirurgie)
Tabelle 2
rapie, Langzeit-Antibiotika-Therapie bzw. immunsuppressive Therapie dar. Sinngemäß ist eine Resistenzschwäche auch bei Grunderkrankungen wie malignen
Neoplasmen, beim Diabetes mellitus oder beim chronischen Alkoholabusus zu erwarten. Berichte
über Aspergillus-Endophthalmitiden nach Nierentransplantationen
und auch bei Drogensüchtigen
liegen vor (2, 9, 11). Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren
sind in Tabelle 2 zusammengefaßt. Die Einordnung des Krankheitsbildes ist ophthalmo-pathologischen Befunden zu verdanken
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 22 vom 1. Juni 1984 (65)
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Mykotische Endophthalmitis
Abbildung 3 a (links): Makroskopisches
Bild des wegen Schmerzhaftigkeit
enukleierten blinden Auges. Hinter der
Linse findet sich ein Abszeß, in den die
total abgehobene Netzhaut sowie eine
beginnende zyklitische Membran einbezogen sind
(1, 4, 8, 9). Nach Green (3) lagen
bis 1974 lediglich 126 zum Teil
Einzelfallberichte über die mykotische Endophthalmitis vor. In den
weiteren Jahren ist ein nahezu unüberschaubarer Anstieg von Mitteilungen zu dem Thema zu beobachten; sicher ein Zeichen für die
Zunahme der Erkrankung selbst.
Abbildung 3 b (rechts): Mikroskopisches Bild aus der Randpartie des mykotischen Abszesses mit dem für das invasive Stadium einer Candida-Mykose
typischen Pseudomycel.
(Ophthalmopathologisches Labor der Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen—Nürnberg, Nr. 7878, GMS-Färbung)
z. B. bei der Endocarditis lenta
oder leukämischen Infiltraten zu
denken. Bei gleichzeitig bestehendem Glaskörperinfiltrat kommen auch ein seltenes metastatisches Karzinom der Netzhaut, eine retinale Sarkoidose oder Toxoplasmose, das sogenannte Re-
Häufig bestehen die ersten klinischen Symptome einer Candidasepsis in Frühstadien einer mykotischen Endophthalmitis (siehe
Tabelle 3). Neben diesen ophthalmologischen Befunden wird die
klinische Verdachtsdiagnose „mykotische Endophthalmitis" durch
serologische, mikrobiologische
und ggf. histologische Befunde
ergänzt.
Ophthalmologische
Symptomatik
der mykotischen
Endophthalmitis
Differentialdiagnostisch kommen
in den Anfangsstadien die erwähnten ischämischen Infarkte
der Netzhaut (cotton-wool-Herde),
perivaskuläre Einscheidungen bei
Vaskulitis anderer Genese oder
weißliche Infiltrate mit engem Bezug zu den Kollagenfasern des
Glaskörpers bei der familiären
Amyloidose in Betracht. Bei weißlichen Netzhautinfiltraten mit zentralen Blutungen ist ferner an die
klassische Retinitis septica Roth,
3. Glaskörperabszesse
4. Traktionsamotio
5. Zyklitische Membran
1788
1. Diskrete, runde, weißliche
retinale Herde mit oder
ohne retinalen Begleitblutungen
2. Dichte, zelluläre Glaskörperinfiltration
6. Cataracta complicata
7. Sekundäres Winkelblock
Glaukom (mit Rubeosis
irid is)
8. Schmerzhafte Atrophia
bulbi
Tabelle 3
(66) Heft 22 vom 1. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
tikulumzell-Sarkom der Netzhaut
oder die Zytomegalie-Retinitis in
Betracht (siehe Tabelle 4).
Die Therapie der mykotischen
Endophthalmitis muß eingeleitet
werden durch das Ausschalten
der o. g. prädisponierenden Faktoren (Tabelle 2) — soweit dies
überhaupt vertretbar ist (z. B. Immu nsu ppressiva).
Daneben nimmt die früh einsetzende und sofortige systemische
Anwendung von Antimykotika den
ersten Stellenwert ein. Für diese
Therapie bieten sich Miconazol,
Ketoconazol sowie die Kombinationstherapie von 5-Fluorocytosin
und Amphotericin B an. Wegen
der nicht unerheblichen Nebenwirkungen unter anderem auf Leber und Niere liegt diese Therapie
ausnahmslos in der Hand des Internisten oder des intensivmedizinisch betreuenden Arztes. Bei
rechtzeitiger Diagnose und früh
einsetzender systemischer antimykotischer Therapie kann nicht
nur ein Fortschreiten bereits bestehender Netzhaut- und Glaskörperinfiltrate verhindert, sondern
die Netzhaut- und Glaskörperinfiltration zur Rückbildung veranlaßt
werden (Abbildung 2).
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Mykotische Endophthalmitis
Differentialdiagnose der mykotischen Endophthalmitis
1. Ischämische NetzhautInfarkte (cotton-woolHerde)
2. Bakterielle Retinitis
septica (ROTH)
3. Familiäre Amyloidose
4. Retinochorioiditis (Sarkoidose, Toxoplasmose)
5. Leukämische NetzhautInfliltrate
6. Zytomegalie-Retinitis
7. „Primäres" RetikulumZellsarkom der Netzhaut
Tabelle 4
Durch eine Pars-plana-Vitrektomie, eine Entfernung von Glaskörperabszessen unter mikrochirurgischen Bedingungen, sind gute
Spätergebnisse möglich (Abbildung 1). Die Prognose wird jedoch immer abhängen vom vorbestehenden Ausmaß einer retinalen Schädigung, insbesondere
der gefürchteten Traktionsamotio
(Abbildung 3). Es kam bei den 15
Patienten bzw. den 21 betroffenen Augen unseres Beobachtungsguts zu folgenden Behandlungsergebnissen: 9 Augen mit einer Funktion von Visus 0,1 bis 1,0;
9 Augen mit sogenannter Defektheilung (Lichtscheinwahrnehmung bis 1 m-Visus); 3 Augen mit
Amaurose und nachfolgender
Enukleation. Trotz der zusätzlichen chirurgischen Möglichkeiten sind Frühdiagnose, Ausschalten prädisponierender Faktoren und eine früh einsetzende
systemische antimykotische Therapie prognostisch entscheidend.
Eine regelmäßige kurzfristige augenärztliche Kontrolle prädisponierter Patienten ist deshalb notwendig und gerechtfertigt.
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Anschrift für die Verfasser:
Professor
Dr. med. Hans Eberhard Völcker
Leitender Oberarzt
Augenklinik mit Poliklinik
Universität Erlangen—Nürnberg
Schwabachanlage 6
8520 Erlangen
verschluß eine peripher gelegene
Saktosalpinx. Die Verfasser raten
wegen der hohen Versagerquote
von der Anwendung der BleierClips ab. see
wird die Leberdurchblutung des
Zirrhotikers durch Cimetidin nicht
beeinflußt. Hingegen ist die Clearance infolge einer Störung der
tubulären Sekretion bei diesem
Patientenkollektiv gestört. Bislang
orientierte man sich am Serumkreatininwert und reduzierte bei
erhöhten Kreatininspiegeln die
Dosis. Aber auch bei schweren
Leberfunktionsstörungen sollte
die Cimetidindosis reduziert werden, um unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden.
FÜR SIE GELESEN
Die Sterilisierung
durch Bleier-Clips
Es wird über 243 Sterilisierungen
durch Tubenunterbrechung mit
Bleier-Clips berichtet (davon 234
durch eine hintere Zöliotomie). In
9 Fällen erfolgte die Sterilisierung
bei -einem Kaiserschnitt. Bei 4
Frauen kam es zu einer Gravidität
(16 Promille), im Durchschnitt 43
Monate nach dem Eingriff. Demzufolge handelt es sich nicht
um einen operationstechnischen
Fehler, sondern um einen systemmethodischen Fehler der BleierClips. Alle Frauen wurden daraufhin zur Hysterosalpingographie
einige Jahre später einbestellt.
Nur in 16 Prozent der Fälle war ein
glatter Abbruch der Tubenfüllung
zu erkennen, in 84 Prozent fand
sich zusammen mit dem Tuben1790
Jung, H.; Karl, C.H.; Persigehl, M.; Liedtke, B.;
Etzrodt, A.: Spätergebnisse bei der Tubenuntersuchung mit dem Bleier-Clip, Gebh. u.
Frauenheilk., Jg. 43 (1983) 67-69 (Sonderheft
1), Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe
der medizinischen Fakultät der RheinischWestfälischen Technischen Hochschule
Aachen, Goethestraße 27-29,5100 Aachen
Cimetidin
und Leberzirrhose
Cimetidin reduziert die Leberdurchblutung beim Gesunden,
weshalb der Einsatz dieser Substanz bei der Ösophagusvarizenblutung kritisch bewertet wurde.
Wie Untersuchungen der Universität von Atlanta jedoch ergaben,
(68) Heft 22 vom 1. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Henderson, J. M.; Ibrahim, S. Z.; Millikan,
W. J.; Senil, M.; Warren, W. D.: Cimetidine
does not reduce liver blood flow in cirrhosis.
Hepatology 3 (1983) 919-922, Department of
Surgery and the Clinical Research Facility,
Emory University School of Medicine, Atlanta,
GA 30322, USA — Villeneuve, J.-P.; FortunetFouin, H.; Arsene, D.: Cimetidine kinetics and
dynamics in patients with severe liver disease.
Hepatology 3 (1983) 923-927, Liver Unit, De-'
partment of Medicine, Höpital Saint-Luc and
Universite de Montreal, Montreal H2X 3J4, Kanada