Bakterielle Hauterkrankungen_free
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Bakterielle Erkrankungen der Haut Julia Welzel Klinik für Dermatologie und Allergologie Klinikum Augsburg HAUT = Grenzorgan zu mikrobiologischer Umwelt Grenzorgan zu mikrobiologischer Umwelt Im Verhältnis zum Keimangebot Infektionen der Haut selten Schutzsystem!! Schutzsystem Stratum corneum Hydrolipidfilm Barrierefunktion !! Niedriger pH-Wert 5,5 Freie FS, Lysozym, sekretorisches IgA Symbiontische Flora Mechanische Barriere Hornschicht Trockenheit der Oberfläche Niedriger pH – Wert Lipide, freie FS, Lysozym, sekretorisches IgA Antimikrobielle Peptide Symbiontische Keimflora Schutzsystem Schutzsystem Einteilung 1. 2. 3. 4. 5. 6. Überwucherung der residenten Keimflora Primäre Pyodermien Sekundäre Pyodermien Tiefe einschmelzende Infekte Hautinfekte durch seltene Erreger Hautsymptome bei systemischen Infektionen 2. Primäre Pyodermien, follikulär • Follikulitis • Furunkel • Karbunkel 2. Primäre Pyodermien, follikulär • Follikulitis • Furunkel • Karbunkel Vorwiegend staphylogen 2.Primäre Pyodermien, nicht follikulär • • • • • Impetigo Ekthyma Paronychie Erysipel Lymphangitis Vorwiegend streptogen 5. Hautinfekte durch seltene Erreger • • • • • • Hautdiphtherie (Coryn. diphtheriae) Milzbrand (Bacillus anthracis) Pest (Yersinia pestis) Erysipeloid (Erysipelothrix rusiopathiae) Rotz (Burkholdaria mallei) Gramnegative Erreger 59jährige Frau, Grunderkrankung Non-Hodgkin-Lymphom, Z.n. Chemotherapie, September 2002 1 Tag nach Baden in der Ostsee mehrere Nekroseareale, hohes Fieber, Gelenkschwellungen Diagnose: Vibrio-vulnificus-Sepsis Krengel S et al., JDDG 1, 959-961 Vibrio-vulnificus-Sepsis 1994 erste Erkrankungsfälle in Deutschland 2002 1 Fall (Ostsee Timmendorfer Strand) 2004 2 Fälle, beide mit Beinamputation, ein letaler Ausgang (Ostsee Vorpommern) 2006 3 Fälle (Ostsee Usedom) 3 Fälle (Ostsee Südschweden) 3 Fälle (Nordsee Osterschelde) °C Wassertemperaturen der Ostsee Timmendorfer Strand Häufige Erreger von Hautinfektionen • • • • Streptokokken Staphylokokken Borrelien (Treponema pallidum) Streptokokkeninfektionen der Haut und Schleimhäute • ICD-10: • Impetigo contagiosa: L01.0 (L01.090; L01.020) • Bulla repens (Umlauf, blistering distal dactylitis, Streptodermia bullosa superficialis manuum): L01.0 (L01.030) • • • • Ekthyma: L08.8 (L08.830) Lymphangitis: L03.9 (L03.910) Erysipel: A46.x Streptokokkengangrän (Nekrotisierende Fasciitis): M72.5 (M72.510) Streptokokken Serogruppe Spezies Hämolyse A S. pyogenes, S. anginosus-Gruppe β (α, γ) B S. agalactiae β (γ) C S. anginosus-Gruppe, S. dysgalactiae subsp. equisimilis β (α, γ) D* S. bovis α F S. anginosus-Gruppe β (α, γ) G S. anginosus-Gruppe, S. dysgalactiae subsp. equisimilis β (α, γ) divers "vergrünende" Streptokokken α (γ) nicht typisierbar S. pneumoniae α Streptokokken Streptokokkus pyogenes β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A Streptokokkus agalactiae β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B Streptococcus pyogenes • besitzt verschiedene Virulenzfaktoren, die es dem Bakterium ermöglichen, sich der Abwehrreaktion des menschlichen Immunssystems zu entziehen und Krankheiten auszulösen. • Einer der wichtigsten Virulenzfaktoren ist das M-Protein, ein antiphagozytotisches Oberflächenprotein. • Einen ähnlichen Effekt hat die bei einigen Stämmen vorhandene Kapsel aus Hyaluronsäure. Darüber hinaus spaltet eine C5a-Peptidase wichtige Signalmoleküle im Komplementsystem und unterbindet so die Aktivierung dieses Teiles des Immunsystems. Impetigo contagiosa Hochkontagiöse Erkrankung im Kindesalter. Bei Erwachsenen nach Grunderkrankungen suchen ! Auf die Epidermis beschränkte Infektion der Haut durch Staphylococcus aureus oder Streptococcus pyogenes. Man unterscheidet eine kleinblasige Form von einer bullösen Form. Systemische Antibiose mit oralem Penicillin / Cephalosporin Grund: Gefahr der Glomerulonephritis, Lymphangitis, ggf Sepsis, Besiedelung des Rachenraums möglich Externe Behandlung mit z.B. Fusidinsäure oder lokalen Antiseptika Erysipel Die Fibronektin-bindenden Proteine F1 und SfbI dienen zur Anheftung des Bakteriums an die Endothelzellen und unterstützen so ein Eindringen von Streptococcus pyogenes in menschliches Gewebe. Dort angekommen, zerstören die Streptolysine O und S rote Blutkörperchen und andere Zellen. Die Streptokinase löst Fibrin auf. Außerdem helfen auch verschiedene Enzyme wie DNAsen, Proteasen und Hyaluronidasen dem Bakterium bei der Ausbreitung im Gewebe. Um sich gegenüber anderen Bakterien behaupten zu können, sezerniert S. pyogenes des Weiteren Bakteriengifte. Ausgehend von Mikrotrauma Starke Schmerzen, Allgemeinsymptome, hohes Fieber, Lymphangitis, Leukozytose, Überwärmung, Erythem Eintrittspforten Ausgehend von Fußmykose Komplikationen: Abszedierung, Einblutung Systemische Antibiose bei Streptokokkeninfektion Wirkstoff Applikationsform Mittlere Dosierung* (Erwachsene) Besonderheiten, Indikationen Penicillin V Penicillin G p.o. i.v. 3 x 1,2-1,5 Mio. IE/Tag 3 x 5-10 Mio. IE/Tag (1 Mio. IE = 0.6 g ) Penicillin G + β-Laktamaseinhibitor i.v. 3 x 5 Mio. IE/Tag i.v. 3 x 1 g/Tag Cefalexin (1. Generation Cephalosporin) p.o. 3 x 1g/Tag Cefazolin (1. Generation Cephalosporin) i.v. 2-3 x 2g/Tag i.v. Cephalosporin; Auch bei Staphylokokkenbeteiligung inkl. Betalaktamasebildner Roxithromycin p.o. 2 x 150 mg/Tag bzw. 1 x 300 mg/Tag Bei Penicillinallergie Clindamycin p.o. i.v. 3 x 300-600mg/Tag 3 x 300-600 mg/Tag Bei Penicillinallergie, Keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz Bei V.a. Beteiligung von Staphylokokken Wenn das Streptokokkenbakterium von einem Virus, der Prophage ß, befallen worden ist, kann das Bakterium mit Hilfe des Virusgenoms ein Pyrogenes Streptokokken-Exotoxin (PSE) bilden. Dieses PSE kommt in drei Varianten A,B und C vor, wobei A und C als Superantigene wirken. PSE B spaltet Immunglobuline. Alle drei Toxine können außerdem Scharlach hervorrufen. Bei einer Ausstattung des Immunsystems mit risikoreichen MHCII-Allotypen kann es zu einer nekrotisierenden Fasziitis oder einem Streptokokken Toxisches Schock Syndrom (STSS) kommen. Erysipel Komplikation: Fasziitis necroticans NOTFALL ! Chirurgisches Debridement Intensivmedizinische Überwachung wegen Schock und Gerinnungsstörungen Streptokokken Toxisches Schocksyndrom Hochdosierte, breite Antibiose Scharlach •Scharlach-Toxine •Exanthem •Leber-Nieren-Herztoxizität!! •Letaler Schock •10% der Erw. und 5% der Kinder •Träger von S. pyogenes •Tonsillen, perianal •Postinfektiöse immunmodellierte Folgeerkrankungen (v.a. nach Tonsillitis): Rheumatisches Fieber, reaktive Arthritis, akute Glomerulonephritis Hautinfekte häufige Ursache einer Glomerulonephritis Staphylokokkeninfektionen der Haut und Schleimhäute • Follikulitis/Perifollikulitis • Furunkel, Furunkulose und Karbunkel • Kutane Abszesse • Großblasige Impetigo • Phlegmonen • Paronychie und Panaritium • Bulla repens Furunkel Ausgehend von einem Komedo oder “Haarapparat”. Starke Schmerzen, Fieber, Lymphknotenschwellung und Leukozytose Furunkel Ausgehend von einem Komedo oder “Haarapparat”. Starke Schmerzen, Fieber, Lymphknotenschwellung und Leukozytose Systemische Therapie bei staphylogenen Hautinfektionen Durch Oxacillin-sensible Staphylokokken (Mittel der ersten Wahl) Wirkstoff Applikationsform Mittlere Tagesdosierung* (Erwachsene) Besonderheiten, Indikationen Cefalexin (1. Generation Cephalosporin) p.o. 3 x 1g Nahezu 100% bioverfügbar Cefazolin (1. Generation Cephalosporin) i.v., 2-3 x 2g Cefuroxim i.v. 3 x 1,5g Clindamycin p.o. i.v. 3 x 600mg 3 x 600mg Systemische Therapie bei staphylogenen Hautinfektionen Durch Oxacillin-sensible Staphylokokken (Mittel der zweiten Wahl) Wirkstoff Applikationsfor m Mittlere Tagesdosierung* (Erwachsene) Besonderheiten, Indikationen Amoxicillin/Clavulan säure p.o. i.v. 3 x 1g 3 x 1,2-2,2g Hepatotoxizität Sultamicillin p.o. 3 x 750mg Hepatotoxizität Ampicillin/Sulbacta m i.v. 3 x 3g Hepatotoxizität Dicloxacillin p.o. 3-4 x 1g Hepatotoxizität Flucloxacillin p.o. i.v. 3- 4 x1g 3-4 x 1g Hepatotoxizität Durch Staphylokokkentoxine bedingte Erkrankungen • Staphylogenes Lyell-Syndrom (SSSS = Staphylococcal scalded skin syndrome) • Übertragungswege: Im Säuglingsalter und Kleinkindesalter bei unzureichender Nierenfunktion auftretend oder von der Mutter übertragen. Bei immundefizienten Erwachsenen von okkulten Hautinfektionen oder eitriger Konjunktivitis, Otitis, Rhinitis oder Pharyngitis ausgehend. • Klinik: Typischerweise periorifiziell beginnendes, sich rasch ausbreitendes, skarlatiniformes Exanthem. Schleimhäute meist unbeteiligt. Innerhalb 1-2 Tage Umwandlung in bullöses Exanthem mit schlaffen, dünnwandigen Blasen. Nach Ruptur kombustiformes Bild mit groblamellöser Ablösung der Blasenreste. Nikolski Zeichen positiv, reduzierter Allgemeinzustand. Reepithelisierung ohne Narben. Durch Staphylokokkentoxine bedingte Erkrankungen • Komplikationen: Fortschreiten der Infektion bis zur Sepsis, Pneumonien, letaler Ausgang bei ca. 1%. • Histopathologie: Subkorneale Blasen, akantholytische Spaltbildung innerhalb des Stratum granulosum., weitere Epidermis und Korium weitgehend unverändert. Keine Entzündungszeichen oder Zellnekrosen. • Diagnose: Nachweis der subkornealen Blasenbildung im Kryostatschnitt des Blasendachs (Histologie). Akantholyse-Zellen im Blasenausstrich (TzanckTest positiv). Nachweis von S. aureus aus fokalen Infektionsherden (Augen, Ohr, Rachen u.a.). Positives Nikolski Zeichen. Durch Staphylokokkentoxine bedingte Erkrankungen Kutane Manifestationen der Lyme Borreliose Stadium I: Lokalisierte Frühinfektion der Haut Erythema migrans und Varianten Borrelien-Lymphozytom Stadium II •Disseminierte Frühinfektion Multiple Erythemata migrantia ohne Allgemeinsymtome •mit grippeartigen Allgemeinsymptomen (Myalgien, Arthralgien, Kopfschmerzen, mäßiges Fieber, Abgeschlagenheit) •Frühe Neuroborreliose lymphozytäre Meningitis •Hirnnervenparesen •Meningo-Radikulo-Neuritis Bannwarth Multiple kutane Lymphozytome Akute intermittiernde Lyme Arthritis Akute Karditis Stadium III •Spätinfektion mit Organmanifestationen Haut: chronische plasmazelluläre Borrelien- Dermatitis •Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) • oedematös infiltratives Stadium • atrophisches Stadium • mit fibroiden Knoten • mit B-Zell Lymphom •Gelenke: Chronische Lyme Arthritis •Nervensystem: Chronische Encephalomyelitis •Periphere Polyneuritis als Begleitmanifestation der ACA, isoliertes Auftreten fraglich Kutane Manifestationen der Lyme Borreliose Therapie der Lyme Borreliose Frühinfektion Antibiotikum Erwachsene Dosis/Tag Kinder Dosis/kg KG/Tag Dauer p.o. Doxycyclin 2 x 100 mg Ab 9.Lj 2 -4 mg 14-21 T Amoxicillin 3 x 500-1000 mg 50 mg 14-21 T Cefuroximaxetil 2 x 500 mg 30 mg 14-21 T Azithromycin 5 - 10 mg 5 - 10 T 2 x 250 mg Therapie der Lyme Borreliose Disseminierte und Spätinfektion Antibiotikum Erwachsene Dosis/Tag Kinder Dosis/kg KG/Tag Dauer i.v. Penicillin G 4 x 5 MIO IE 200 - 500 000 IE 14-21 T Ceftriaxon 1x2g 50 - 80 mg 14-21 T Cefotaxim 3x2g 100 mg 14-21 T Doxycyclin 2 x 100 mg ab 9. Lj 21-30 T Amoxicillin 3 x 500-1000 mg 50 mg 21-30 T Ohne neurologische Symptome p.o. 10-jähriges, ansonsten gesundes Mädchen, das 2 Wochen unter der Diagnose Ekzem mit Steroiden behandelt wurde STD = sexually transmitted diseases Klassische STD: Syphilis Gonorrhoe Lymphogranuloma inguinale Granuloma inguinale Ulcus molle Treponema pallidum Gonokokken Chlamydien Calymmatobacterium donovani Hämophilus ducreyi Syphilis = Lues Stadium I Erreger (Spirochäten) Treponema pallidum Inkubation: 3-4 Wochen Effloreszenz Ulcus, nicht schmerzhaft, heilt von selbst Lymphknoten regionär geschwollen Diagnostik Dunkelfeldmikroskopie TPPA, VDRL, IgM-Fta-Abs IgG-Fta-Abs Therapie Benzathin-Penizillin i.m. 2,4 Mill IE einmalig Frühsyphilis GBGK-Empfehlung Clemizol-Penicillin G 1 Mio. I.E. 14 d AWMF- Empfehlung: Benzathin-Benzylpenicillin (Pendysin®, Tardocillin®) 2,4 Mio. I.E. i.m. (gluteal li/re je 1,2 Mio.I.E.) (⇑*) Bei Penicillinallergie: Doxycyclin 2x100mg/Tag p.o.; 14 Tage** oder Erythromycin 4x0,5g /Tag p.o., 14 Tage Weitere Alternativen: Ceftriaxon* 1g/Tag i.v., Kurzinfusion 30 min, 10 Tage Ceftriaxon 1g/Tag i.m., 10 Tage Tetrazyklin 4x500mg/Tag p.o., 14 Tage Syphilis = Lues Zeitraum Effloreszenz Lymphknoten Stadium II 6-8 Wochen Exanthem, Handflächen und Fußsohlen, Papeln, Angina, Alopecie überall Diagnostik TPPA, VDRL, IgM-Fta-Abs IgG-Fta-Abs evt auch Liquor Therapie Benzathin-Penizillin i.m. 2,4 Mill IE dreimal im Abstand von 1 Woche Achtung: Effloreszenzen sind z.T. kontagiös 22jähriger Mann, seit 5 Wochen Hautausschlag, Allgemeinzustand etwas reduziert, kein Auslandsaufenthalt auf Nachfrage: Drogenkonsum, Obdachlosigkeit HIV negativ Diagnose: Lues maligna Syphilis = Lues Stadium III Zeitraum 2-5 Jahre Effloreszenzen + Symptome Gummen an Haut und inneren Organen, Tabes dorsalis, Paralysis progressiva Lymphknoten Diagnostik TPPA, VDRL, IgM-Fta-Abs IgG-Fta-Abs, auch Liquor Therapie Penizillin 24 Mill IE i.v. über 14 Tage Danach 2,4 Mill IE dreimal im Abstand von 1 Woche Effloreszenzen sind nicht kontagiös Spätsyphilis GBGK-Empfehlung Clemizol-Penicillin G 1 Mio. I.E. 21 Tage AWMF - Empfehlung: Benzathin-Benzylpenicillin (Pendysin®, Tardocillin®) 2,4 Mio. I.E. i.m. (gluteal li/re je 1,2 Mio.I.E.) Tag 1, 8, 15 Bei Penicillinallergie: Doxycyclin 2x100mg/Tag p.o.; 28 Tage** Erythromycin 4x500mg/Tag i.v. 28 Tage Alternativen: Ceftriaxon (Rocephin® u.a.) 2g/Tag i.v. Kurzinfusion 30 min, 14 Tag Neurosyphilis CDC-Empfehlung 12 - 24 Mio. I.E. wässriges kristallines Penicillin G täglich, appliziert als 2 - 4 Mio. I.E. alle 4 Stunden, für 10 - 14 Tage Therapieempfehlung der CDC Atlanta für Neurosyphilis (2006) STD = sexually transmitted diseases Klassische STD: Syphilis Treponema pallidum Gonorrhoe Gonokokken Lymphogranuloma inguinale Chlamydien Granuloma inguinale Calymmatobacterium donovani Ulcus molle Hämophilus ducreyi Gonorrhoe Erreger Gonokokken Inkubation 2-10 Tage Effloreszenzen + Symptome Männer oft Urethritis, Frauen oft keine Beschwerden Lymphknoten keine Diagnostik Abstrich morgen vor Wasserlassen, Giemsa Therapie Ceftriaxon 125 mg i.m. Jahr n PEN CIP 2005 42 36 2006 49 2007 2008 AZI DOX CFX 54 (12) 29 (2) 5 0 25 53 (16) 8 (2) 10 (10) 0 75 23 51 (9) 12 (3) 13 (4) 0 81 25 64 (7) 20 (3) 16 (3) 0 Neisseria-gonorrhoeae-Resistenz gegenüber fünf verschiedenen Antibiotika in %, Rhein-Main-Gebiet, 2005–2008 ( )= mäßig empfindlich; PEN = Penicillin G; CIP = Ciprofloxacin; AZI = Azithromycin; DOX = Doxycyclin; CFX = Cefixim Granuloma inguinale Calymatobacterium donovani STD = sexually transmitted diseases Herpes genitalis Condylome Bowenoide Papulose Molluscen Chlamydieninfektionen AIDS Hepatitis B,C Skabies, Filzläuse, HSV HPV HPV Orthopox Viren HIV STD = sexually transmitted diseases Vorbeugen!! Aufklärung!!! Eine allgemeine Meldepflicht für Geschlechtskrankheiten besteht heute nicht mehr (ausgenommen für Syphilis-Infizierte, die sich einer Behandlung entziehen!)
