Drogen, Sucht und Rausch

Drogen, Sucht und Rausch,
biologische und medizinische
Aspekte
Drogen, Sucht und Rausch
• Einleitung, Grundbegriffe
(Dias 2-6)
• Substanzklassen, Epidemiologie
(7-12)
• Die Substanzen im Einzelnen
(13-22)
• Sucht-Entstehung, -Risiken, -Theorien
(23-32)
• Therapieaspekte
(33-41)
2
ICD-10 / WHO Kriterien
International Classification of Diseases
Intoxikation
Schädlicher Gebrauch
Abhängigkeitssyndrom
Entzugssyndrom
Psychotische Störung
Restzustand und verzögert auftretende psychotische
Störung
„Berauschungsmittel“ oder Psychotrope Substanzen
werden vermutlich in allen Kulturen verwendet.
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ICD-10 / WHO Kriterien
International Classification of Diseases
Schädlicher Gebrauch
• Konsummuster, das zu einer Gesundheitsschädigung
führt (z.B. Sturzgefahr, Straßenverkehrstauglichkeit).
Der Konsument lernt die subjektiv positiven
Wirkungen kennen und missbräuchlich nützen.
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ICD-10 / WHO Kriterien
International Classification of Diseases
Abhängigkeitssyndrom
• Zwang zu konsumieren
(z.B. Vorratsdenken, z.T. Verheimlichung des tägl. Konsums)
• Verminderte Kontrollfähigkeit (Abstinenz mißlingt)
• Bei einzelnen Substanzklassen körperlicher Entzug
• Toleranzentwicklung (Dosissteigerung erforderlich; ➚ nächste Folie)
• Fortschreitende Vernachlässigung, sozialer Abstieg
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Toleranzentwicklung
Physiologische Ebene:
• Enzyminduktion (z.B. Alkohol)
• Beeinflussung von Rezeptoren (z.B. Opioide)
- neurokybernetische „konditionierte“ Gegenreaktionen (?)
- Verminderung der Anzahl der Rezeptoren (= Zellmembranstrukturen, die als chemische Signalempfänger dienen) (?)
- Empfindlichkeit der Rezeptoren erniedrigt (?)
Biopsychische Ebene:
• Der Toleranzentwicklung liegt die Neigung
zugrunde, nach der Gewöhnung an gute
Bedingungen stets noch angenehmere und
bessere Rückmeldungen anzustreben.
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Drogen, Sucht und Rausch
• Einleitung, Grundbegriffe
(Dias 2-6)
• Substanzklassen, Epidemiologie
(7-12)
• Die Substanzen im Einzelnen
(13-22)
• Sucht-Entstehung, -Risiken, -Theorien
(23-32)
• Therapieaspekte
(33-41)
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Psychotrope Substanzen (Auswahl)
1. Pflanzliche Rauschmittel
z.B. Opiate, Kokain, Cannabis
2. Synthetische Drogen
z.B. Amphetamin; Methamphetamin
-
Designer-Drogen
synthetisch (meist) in illegalen Labors
“entworfene” (designed) Substanzen
1. Generation: Wirkstoffverbesserung
2. Generation: Gesetzliche Verbote zu umgehen
z.B. Ecstasy (XTC) = 3,4-Methylendioxymethamphetamin
Nicht überall wo XTC draufsteht ist XTC drin !
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Psychotrope Substanzen (Auswahl)
• Psychostimulantien
Amphetamine, XTC, Kokain, Khat u.a. (Coffein, Nikotin)
•Psychotomimetika (Halluzinogene)
LSD, Meskalin, Psilocybin u.a.
(Cannabis)
• Psychosedativa (psychische + körperliche Abhänigkeit;
Alkohol und Medikamentenentzug z.T. lebensbedrohlich)
Opiate/Opioide, Alkohol, Benzodiazepine, Barbiturate
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Epidemiologie
(Abhängige in Millionen in Deutschland, nach Hurrelmann 1997)
6
5
4
3
2
1
0
Illegale Drgn.Medikamente Alkohol
Nikotin
10
Epidemiologie
Cannabisprodukte: EU
Österreich
10-30% (15-40jährigen)
10-20% (12-19 (26)jährigen)
Amphetamine:
EU
Österreich
(USA
1,5-11% (3%)
? jedoch deutliche Zunahme
1% aller Kinder)
XTC:
EU
Österreich
1-4%
3-4%
Kokain:
EU
Österreich
1-4%
>1-2%
Heroin:
EU
Österreich
1%
0,3-1.4%
Quellen:
Beobachtungstelle für Drogen und Drogensucht der EU
ÖBIG- Bericht zur Drogensituation 1998
(1-9%)
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Nichtstoffliche Formen der Sucht (Auswahl)
• z.T. mit strafrechtlichen Konsequenzen
Spielsucht, Kaufsucht, Kleptomanie, Sexsucht
• großteils ohne strafrechtliche Risiken
Internetsucht, Workaholic, Machtstreben, exzessiver
Sport
Der Umgang mit psychotropen Substanzen sowie die
nichtstofflichen Formen der Sucht unterliegen in allen
„Hoch“-kulturen mehr oder minder strengen Reglements.
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Drogen, Sucht und Rausch
• Einleitung, Grundbegriffe
(Dias 2-6)
• Substanzklassen, Epidemiologie
(7-12)
• Die Substanzen im Einzelnen
(13-22)
• Sucht-Entstehung, -Risiken, -Theorien
(23-32)
• Therapieaspekte
(33-41)
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Amphetamine
euphorisierend, vorübergehend (subj.?) leistungssteigernd
(Antrieb, kognitiv)
NW
RR & HF gesteigert (Arrhythmien), Mydriasis (weite
Pupillen), evtl. epileptische Anfälle
Angst, Aggressivität, Verwirrtheit, transiente paranoide
Psychose (v.a. bei chron. Konsum und hoher Dosis)
danach
Müdigkeit und Hungergefühl werden reduziert
Nach „speed run“ folgt „crash“ mit Müdigkeit,
depressiv/dysphorisch, Kollapsneigung, Heißhunger,
chron.
Wirkung
Substanzwirkungen:
Rasche Toleranzentwicklung, Herz-Kreislauf-Störungen
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Ecstasy
subj. verbesserte Introspektionsfähigkeit und Selbstakzeptanz, Zunahme der Kontaktfreudigkeit und
-fähigkeit, Empathie, Stimmungsaufhellung, Sinneseindrücke intensiviert
danach
Angst, paranoid-halluzinatorische Räusche, Fieber,
plötzlicher Herztod, epileptische Anfälle, Hirnblutungen,
Leberschäden u.a.
„Kater“ mit depressiver Verstimmung und Angst, Muskelkater, Abgeschlagenheit, Schläfrigkeit, Konzentrationsstörung, Kopfschmerzen (kein körperlicher Entzug)
Spätf.
NW
Wirkung
Substanzwirkungen:
Neurotoxizität: irreversible Veränderungen der Hirnfunktion
(PET), Psychoseinduktion (?), Restzustand (?)
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Wirkung
Euphorie, Antriebssteigerung, Enthemmung,
„Selbstwertsteigerung“
NW
Kokain
RR & HF erhöht (Arrhythmien), Mydriasis (weite Pupillen),
evtl. epileptische Anfälle, Atemfrequenz erhöht, optischakustisch-taktile Halluzinationen, Paranoia, Angst,
chron. danach
Substanzwirkungen:
Müdigkeit - Schlafstörung, Erregtheit – Antriebslosigkeit,
depressiv/dysphorisch, Angst, Heißhunger, starkes Craving
Müdigkeit und Hungergefühl werden reduziert
Rasche Toleranzentwicklung, Schädigung der
Nasenschleimhaut und Herz-Kreislauf, (Psychoseinduktion)
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Wirkung
Halluzinationen (vor allem visuell), Illusionen, magische
Vorstellungen, Depersonalisationen, Derealisationen
NW
mitunter akut selbstgefährdende illusionäre Fehleinschätzungen, Erbrechen, Schwächegefühl, Panik („Horrortrip“ z.T. konsekutiver SMV), psychotische Episoden u.a.
danach
Mutterkornalkaloid LSD
z.T. tagelange Nachwirkungen mit: Abschlagenheit,
Müdigkeit, Übelkeit, mitunter tagelanger Horrortrip
(kein körperlicher Entzug)
Spätf.
Substanzwirkungen
Toleranzentwicklung
flash back, Psychoseinduktion (?), Restzustand (?)
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Wirkung
Substanzwirkungen:
Cannabis
Beruhigend, entspannend, stimmungsaufhellend,
Wahrnehmungsakzentuierung, subj. gesteigertes
Assoziationsvermögen, Appetitsteigerung
danach
Tachycardie, Übelkeit, Mundtrockenheit, Rötung der
Konjunktiven, kognitive Beeinträchtigungen, Angst,
psychotische (halluzinatorische) Symptome
Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Schlafstörung,
chron.
NW
u.a. „medizinische“ Wirkungen (z.B. schmerzstillend)
Toleranzentwicklung, geringes Risiko für psychische
Abhängigkeit (Amotivationssyndrom?, Psychoseinduktion?)
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chron.
Entzug
NW Wirkung
Substanzwirkungen:
Opiate/Opioide
Euphorisierend, sedierend-hypnotisch, analgetisch,
antitussiv
Atemdepression, Bewusstseinstörung, emetisch- /antiemetisch, Miose (enge Pupillen), Bradycardie, Hypo- /
Hyperthermie, Obstipation, Harnverhalten, Orthostase u.a.
Unruhe, Erregung, Dysphorie, Angst, Depression,
Schlafstörungen, Schmerzen im Bauch/Darm und
Extremitäten, Durchfall, Erbrechen, Schweißausbrüche,
Niesen, Gähnen, Tränenfluss, Mydriasis (weite Pupillen)
Toleranzentwicklung, psychische und körperliche Abhängigkeit, multiple Folgeschäden v.a. durch medizinisch
ungeeignete Beimengungen und Leben in der Illegalität
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Wirkung
sedierend-hypnotisch (Schlafmittel, z.B. Valium), angstlösend, muskelrelaxierend, (z.T. euphorisierend)
NW
Herabsetzung sozialer Hemmungen, Atemlähmung;
paradoxe Reaktionen (z.B. Antriebssteigerung) u.a.
Entzug
Tranquilizer
Innere Unruhe, Dysphorie, Angst, Schlafstörungen, Tremor,
Übelkeit, Schwitzen, Orientierungsstörung, Puls+Blutdruck
labil, epilept. Anfälle, delirante Zustandsbilder
chron.
Substanzwirkungen:
Toleranzentwicklung, Suchtgefahr,
(kein „Zellgift“, keine Neurotoxizität)
20
Wirkung
Wohlschmeckend, euphorisierend, sedierend-hypnotisch,
analgetisch,
NW
Herabsetzung sozialer Hemmungen, Übelkeit, Erbrechen,
Atemlähmung; abnorme Alkoholreaktion, Alkoholmelancholie, pathologischer Rausch, epilept. Anfälle u.a.
Entzug
Alkohol
Innere Unruhe, Dysphorie, Angst, Schlafstörungen, Tremor,
Übelkeit, Schwitzen, Orientierungsstörung, Halluzinationen,
Fieber, Puls+Blutdruck labil, epilept. Anfälle, Delirium trem.
chron.
Substanzwirkungen:
„Zellgift“: Pankreatitis, Leberzirrhose, Kardiomyopathie,
Gastritis & Ulcus, Hypogonadismus;
Neurotoxizität:
Polyneuropathie, zerebr. Atrophie, „Persönlichkeitsverfall“,
Depressio, Alkohol-Paranoia, -Halluzinose, Korsakow-Sy.
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Todesursachen von Alkoholkranken
Männer
Leberzirrhose
(z.B. ischämische) Herzerkrankungen
Suizide
Unfälle (VU, andere)
Tumoren (Magen, Oesophagus)
Bronchialkarzinom
15,6 %
14,7 %
12,6 %
5,6 %
4,9 %
3,8 %
Frauen
Leberzirrhose
Suizide
19,8 %
15,4 %
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Drogen, Sucht und Rausch
• Einleitung, Grundbegriffe
(Dias 2-6)
• Substanzklassen, Epidemiologie
(7-12)
• Die Substanzen im Einzelnen
(13-22)
• Sucht-Entstehung, -Risiken, -Theorien
(23-32)
• Therapieaspekte
(33-41)
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Stadien der Suchtentstehung nach Jelinek (z.T. histor.)
1) Kennenlernen der angenehmen Wirkungen
2) Vermehrtes Denken an Alkohol oder andere
Sedativa, Verheimlichen des tatsächlichen
Konsums
3) Toleranzentwicklung
4) Tagelange Räusche, bei Alkohol: Toleranzminderung, multiple Organschäden, (z.T. auch bei
Barbituraten:) Abnahme der kognitiven
Leistungsfähigkeit.
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Suchtrisiko
• Komorbidität mit
Psychosen (MDK, Schizophrenien)
• Lebensgeschichtliche Bedingungen,
bzw. Folgen von frühkindlichen Bindungsstörungen:
1. Depressive Reaktionsbereitschaft, mangelnder
Selbstwert, Schuldgefühle, Soziophobie; ➚ nächste Folien
2. Persönlichkeitsstörungen (z.B. paranoid,
antisozial, ängstlich vermeidend,
➚ nächste Folien
histrionisch)
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Suchtrisiko,
Lebensgeschichtliche Bedingungen
ad 1: Depressive Reaktionsbereitschaft
- als (Klein-) Kind keine verläßliche liebevoll zugewandte
Bindungsperson +
- keine ausreichende Geborgenheit und Sicherheit +
- kein Urvertrauen, kein Vertrauen in sich selbst +
- gestörtes Selbstbild - vermindertes Selbstwertgefühl,
Kompensation in alkoholbedingter Selbstsicherheit
• z.T. Abhängigkeits-Autonomie-Konflikte
• Fehlende Problemlösungsstrategien z.B. bei Stress
Relevanz für Suchtprävention
(z.B. betr. Klinik- & Heimaufenthalten von Kleinkindern)!
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Suchtrisiko,
Lebensgeschichtliche Bedingungen
ad 2: Persönlichkeitsstörungen:
• ängstlich Vermeidende & Abhängige
• Gesteigerte emotionale Reagibilität (extreme infantile Spannungsintoleranz)
• erhöhte Impulsivität und Aggressivität
• vermehrt dissoziale/soziopathische Züge
• Hyperaktivität (hypothet. bei ADHS = Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-St.)
Es gibt keine typische Alkoholikerpersönlichkeit - aber:
Bis zu 80 % der Alkoholkranken erfüllen die Kriterien einer
Persönlichkeitsstörung:
am
häufigsten:
Borderline-,
histrionische, dependente, ➚ antisoziale Persönlichkeitsstörungen.
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Anteil der Straftaten unter Alkohol an der
Gesamtzahl der jeweiligen Straftaten
Straftat
1994
1995
Schwere Körperverletzung
29,0%
27,5%
Vergewaltigung
29,1%
32,4%
Raubmord
32,0%
32,7%
Sexualmord
33,0%
35,0%
Körperverletzung mit tödlichem Ausgang
37,6%
38,0%
Totschlag
39,2%
38,8%
Gewaltkriminalität insgesamt
26,9%
25,0%
Widerstand gegen Staatsgewalt
57,9%
56,3%
Quelle der Tab: Simon et al.: Suchtbericht Deutschland 1997.
Nur 5% der Häftlinge einer Strafanstalt hatten als Kleinkind
eine feste und dauerhafte Bezugsperson, 50% hatten bis
zum 14. Lebensjahr mehr als fünf (z.B. Kaiser 1978).
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Suchtrisiko,
biologische / genetische Bedingungen
• Bei ca. 30% der z.B. Alkoholkranken war auch ein
Elternteil alkoholkrank.
• Adoptierte Kinder von z.B. Alkoholkranken haben
ein 2,5-faches Risiko ebenfalls alkoholkrank zu
werden - verglichen mit adoptierten, die bez. Alkohol
gesunde Eltern hatten.
(Konkordanz EZ bis zu 70%, ZZ 30%)
• Unterschiede zwischen Populationen: ca 50% der
Chinesen und Japaner verfügen über keine
Acetaldehyddehydrogenase ALDH (Acetaldehyd ist ein
giftiges Abbauprodukt des Alkohols).
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Suchtrisiko,
biologische / genetische Bedingungen
Personen mit einem erhöhten Risiko z.B.
alkoholkrank zu werden haben einen
• niedrigeren Plasma-Beta-EndorphinSpiegel und zeigen einen
• stärkeren Beta-Endorphin-Anstieg nach
Alkoholkonsum
als Personen mit niedrigem Risiko.
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Suchtrisiko,
biologische / genetische Bedingungen
• niedriger Plasma-Beta-Endorphin-Spiegel
• verstärkter Beta-Endorphin-Anstieg
Davon lassen sich folgende 2 Hypothesen ableiten:
1. Alkoholkranke kompensieren ihre Endorphindefizite
mit Alkohol und anderen Sedativa.
2. Die Risikogruppen passen weniger gut auf die
kulturellen Bedingungen, die sich durch die
Produktions- und Lagerungsmöglichkeiten von
Alkohol und anderen Sedativa ergeben
(„Environment of Evolutionary Adaptedness“).
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Alkohol-Erkrankungsrisiko
Ad 1: Zur Endorphin-“Mangel“-Hypothese:
Aus der Sicht der Schulpsychiatrie handelt es sich
bei Sucht nicht um eine Form der „Selbsttherapie“,
sondern um eine Störung, die auch aus ethologischer Sicht keinen Anpassungsvorteil hat.
Ad 2: Zur Kulturhypothese:
Bei Suchterkrankungen handelt es sich um
sogenannte „culture bound syndromes“. Ob es in
Populationen mit Alkoholtradition weniger
Personen mit dem entsprechenden biopsychischen
Erkrankungsrisiko gibt, muß dahingestellt bleiben.
(vergl. Kulturgeschichte der Lactosetoleranz)
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Drogen, Sucht und Rausch
• Einleitung, Grundbegriffe
(Dias 2-6)
• Substanzklassen, Epidemiologie
(7-12)
• Die Substanzen im Einzelnen
(13-22)
• Sucht-Entstehung, -Risiken, -Theorien
(23-32)
• Therapieaspekte
(33-40)
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Abbildung modifiziert nach Körekel
Dauerhafte Abstinenz
Verlängerung der suchtmittelfreien Perioden
Reduktion von Einnahmehäufigkeit & –menge,
weniger gefährl. Suchtmittel od Konsumformen
Sicherung des möglichst gesunden Überlebens
Sicherung des Überlebens
Die Einzelschritte und Ziele müssen erreichbar sein.
Werden sie erreicht, kann man sich Stufe für Stufe neuen erreichbaren
Zielen zuwenden.
34
Wenn mehr Abhängige
überleben, hat auch eine
größere Zahl die Chance,
abstinent zu werden!
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Überlebende nach 1 bis 20 Jahren
bei Sterberaten von 0.5% bis 3% pro Jahr
Nach 20
Jahren:
Überlebende (%)
100%
90%
90.5%
80%
81.8%
73.9%
70%
66.8%
60.3%
60%
54.4%
50%
40%
0.5%
1%
1.5%
2%
2.5%
3%
30%
20%
10%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
Zeit in Jahren
13 14 15 16
17 18 19 20
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Allgemeine Therapieprinzipien
• Der Kranke muß, wie bei anderen Krankheiten, als Patient,
also Leidender gesehen werden (bisher erwähnte Gründe für
Entstigmatisierung: Kulturgebundenheit der Suchterkrankungen, Komorbiditäten).
• Moralische Abwertungen und Vorhaltungen verhindern eine
wirkliche Hilfe und verstärken nur meist ohnehin vorhandene
Minderwertigkeitsgefühle.
• Dies bedeutet nicht, daß Fehlverhalten toleriert werden muß.
• Verleugnung des Ausmaßes des Suchtproblems sind Teil
der Erkrankung und entsprechend keine „Lügen“.
• Krankheit bedeutet allerdings nicht automatisch Befreiung
von der Verantwortung für das eigene Tun, und auch keine
Minderung der daraus resultierenden Konsequenzen.
Kein Delegieren der Verantwortung durch den Patienten!
[Mildernde Umstände nur bei paranoid-halluz. Psychosen u. extremen psychot. Affektlagen.]
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Wirksamkeit der Langzeitbehandlung mit Methadon
•
Verminderung von
- Mortalität
- Morbidität (Ernährung, Lebenswandel)
- Illegaler Substanzgebrauch (z.T. ungeeignete Beimengungen)
- Nadel-/Spritzentausch (Infektionsrisiko / Aids, Hep. C)
- Beschaffungskriminalität (Entzug auch subj. vital bedrohlich)
•
Distanzierung von Szene & soziale Reintegration
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit
„Nachreifung“, Deliktfreie, verantwortliche Existenz
Lange stationäre Verweildauer: mehr Erfolge
•
•
•
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Methadon
• Wirksamkeit gesichert, gut untersuchte Therapieform
• billig
• Nebenwirkungen (Libidoverminderung, allgemeine
Lustlosigkeit bis Depression, Schwitzen, allergische
Reaktionen u.a.) und z.T. unbefriedigendes
subjektives Wirkungserleben, führen häufig zur
Ablehnung der Substanz
• Prolongiertes Abstinenzsyndrom
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Je höher die Auflagen an eine substitutionsgestützte Behandlung und je ausgeklügelter
die Kontrollen, desto besser der Erfolg...
...bei denjenigen, die es schaffen, in die
Behandlung zu treten und dabei zu bleiben...
...desto schlechter die Gesamtbilanz,
gemessen an denjenigen, die von den
Behandlungen
ausgeschlossen bleiben.
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„Das worauf es ankommt ist, daß wir den
Süchtigen ermöglichen, sich wie
Nichtsüchtige, mit anderen Dingen zu
befassen. ...... [etwa mit Hilfe einer
Substitutionstherapie, z.B. Methadon] ......
Relevant ist, daß eine Behandlung
gefunden wird, die es dem Süchtigen
ermöglicht, ein [zufriedenes und]
nützliches Mitglied der Gesellschaft zu
werden ......“
(nach Dole & Nyswander 1967)
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