Rationaler Einsatz von Inotropika

Rationaler Einsatz von Inotropika
Ursachen der Herzinsuffizienz
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führende Ursache ist die KHK, an zweiter Stelle steht die DCMP
weitere Ursachen können Sepsis, Hypertonie, Klappenfehler,
Lungenembolie oder Rhythmusstörungen sein
eine akute Herzinsuffizienz kann entweder als akute Exazerbation einer
vorbestehenden chron. Herzinsuffizienz auftreten oder auch neu, z. B.
durch akuten Myokardinfarkt
während in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz durch den
Einsatz von Antagonisten des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems und
von β – Blockern eine Prognoseverbesserung erreicht werden konnte, gibt
es nur geringe Fortschritte in der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz
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der Einsatz kardiovaskulär wirksamer Substanzen ist keine kurative
Intervention, sie dienen als überbrückende Maßnahmen
deshalb sollte möglichst früh eine kausale Therapie der Herzinsuffizienz
angestrebt werden (ACVB, PTCA)
man sollte auch an nicht medikamentöse Behandlungsverfahren denken
z. B. intraaortale Ballongegenpulsation
Indikationen für positiv inotrope Substanzen
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positiv inotrope Substanzen sind dann indiziert, wenn in Zusammenhang
mit einer schweren Herzinsuffizienz eine periphere Hypoperfusion
(Hypotension, herabgesetzte Nierenfunktion) vorliegt
diese Hypoperfusion kann mit oder ohne Stauung bzw. Lungenoedem
auftreten
es liegt eine Therapieresistenz gegenüber Diuretika und Vasodilatatoren
vor
Wirkung positiv inotroper Substanzen
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positiv inotrope Substanzen bewirken eine Steigerung der myokardialen
Kontraktilität
sie beeinflussen den art. Gefäßwiderstand, je nach Substanz kommt es zu
einer Vasodilatation oder zu einer Vasokonstriktion
Ziele sind:- die schnelle Beseitigung von Symptomen (Dyspnoe)
- die zügige Wiederherstellung suffizienter Kreislaufverhältnisse
- die Wiederherstellung, bzw. der Erhalt von myokardialer
Durchblutung und Energieversorgung
die Studienlage zur Mortalität bei Einsatz der einzelnen Medikamente ist
sehr unzureichend
Substanzen
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Catecholamine (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin,
Dopexamin)
Phosphodiesterase III Hemmer (Milrinon, Enoximon, Amrinon)
Calcium Sensitizer (Levosimendan)
Vasopressin und Terlipressin
(Corticosteroide)
(Digitalis)
innovative Therapieoptionen (NO Hemmer, Tezosentan)
Catecholamine
• wirken je nach Substanz auf α, β und dopaminerge Rezeptoren
• α1 : vermitteln Kontraktion der glatten Muskelzellen (Vasokonstriktion)
• α2 : hemmen über Feedback Mechanismen die Ausschüttung von
Noradrenalin
• β1 : vermitteln am Herzen positiv inotrope, chronotrope und dromotrope,
bzw negativ lusitrope Effekte (Verschlechterung der diastolischen
Relaxation)
• β2 : vermitteln Erschlaffung der glatten Muskulatur von z. B. Gefäßen und
Bronchiolen
• DA : vermitteln Vasodilatation in Niere, Herz, Gehirn
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es kann nach längerer Behandlungsdauer zu einer Toleranzentwicklung durch
Rezeptor- Down- Regulation kommen
bei Patienten mit chron. Herzinsuffizienz kann durch permanent erhöhte
Catecholaminspiegel eine solche Desensibilisierung schon nach wenigen Stunden
nachgewiesen werden
vorbestehende Behandlung mit β-Blockern kann Empfindlichkeit gegenüber
Catecholaminen herabsetzen
Hypovolämie kann zu einer Herabsetzung der Catecholaminwirkung führen
- der Ausschluss einer Hypovolämie ist eine Voraussetzung für den Einsatz von Catecholaminen
- der Volumenstatus muss während der Therapie immer wieder überprüft werden
Monitoring: ZVK, art. Kanülierung, Pulmonaliskatheter bzw, PiCCO,
Messung von gemischt- oder zentralvenöser Sättigung, Echo
cave: reine Blutdruckkosmetik kann fatale Folgen für die Organfunktionen haben
(MAP bei myokard. Pumpversagen ca 60 mmHg, bei Sepsis ca 65 mmHg)
Adrenalin
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stimuliert dosisabhängig α- und β Rezeptoren
in niedriger Dosierung (0,02-0,05µg/kg/min) überwiegt die Stimulation von
β- Rezeptoren
in mittlerer Dosierung (0,05-0,2µg/kg/min) liegt ein gemischter Effekt vor
in hoher Dosierung (>0,2µg/kg/min) überwiegt die α- Stimulation
HWZ ca 2 min, im Rahmen der Reanimation Bolusgabe möglich
Indikationen:
• Adrenalin ist das am stärksten positiv inotrop wirksamste Catecholamin
• Anaphylaxie
• CPR (wie lange noch ??)
• Cardioanästhesie (Entwöhnung von der Herz- Lungenmaschine)
• Einsatz in Kombination mit einem Vasodilatator um die Durchblutung der Nieren und
anderer Organe sicherzustellen, cave: keine Kombination mit Dobutamin (positiv
inotrope Wirkung beider Medikamente könnte sich aufheben
Nebenwirkungen:
• Tachykardien, ventrikuläre Arrhythmien
• bereits in sehr niedriger Dosierung kommt es zu einer renalen Vasokonstriktion
• es können vor allem bei Patienten mit einer vorbestehenden KHK myokardiale
Ischämien ausgelöst werden (Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs)
Noradrenalin
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im Vordergrund stehen Effekte der α- adrenergen Stimulation
(Vasokonstriktion)
es kommt zu einem deutlichen Anstieg des peripheren Gefäßwiderstandes
mit einer Steigerung des MAP
der positiv chronotrope Effekt wird durch eine Reflexbradykardie
abgeschwächt
HWZ: 3 min, keine Bolusgabe
Indikationen:
• Noradrenalin kommt als eine in erster Linie vasopressorische Substanz bei
Krankheitsbildern zum Einsatz, die durch einen stark erniedrigten
peripheren Gefäßwiderstand mit erhöhtem HZV gekennzeichnet sind
z. B. septischer Schock
• Noradrenalin sollte titriert werden (0,01-0,2µg/kg/min) um eine
ausreichende Perfusion vitaler Organe zu gewährleisten
• man kann eine Kombination mit Phosphodiesterase III- Hemmern in
Erwägung ziehen, um einen koronaren Perfusionsdruck aufrecht zu
erhalten
Nebenwirkungen:
• Minderperfusion von Nieren, Lunge, Mesenterium
• Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs durch den Anstieg der
Nachlast, deshalb bei akuter Herzinsuffizienz allenfalls als Ultima ratio
vorübergehend einsetzen
Dobutamin:
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im Vordergrund steht die Stimulation von β1- Rezeptoren
bei Vorbehandlung mit β – Blockern kann Dobutamin vasokonstriktorisch
wirken, zu einem Abfall des HZV und zu einem Anstieg des peripheren
Widerstandes führen, bei diesen Patienten kann eine Dosissteigerung nötig
sein
bei einer Anwendung > 48h kann es zu einer Down Regulation der
Rezeptoren und zu einer Toleranzentwicklung kommen
HWZ: 2,5 min, keine Bolusgabe
Indikationen:
• Dobutamin gilt als Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit herabgesetzter LVFunktion, die gegenüber Vasodilatatoren und Diuretika refraktär ist
• Dobutamin führt zur Steigerung des HZV, systemischer und pulmonalarterieller
Gefäßwiderstand nehmen ab
• Dobutamin reduziert die Vor- und Nachlast, dadurch kommt es trotz positiv inotroper
Wirkung nur zu einer geringen Veränderung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs
• Dobutamin hat nur einen geringen frequenzsteigernden Effekt
• Dobutamin ist in Verbindung mit Noradrenalin Mittel der ersten Wahl beim
septischen Schock
• Dosierung: 2-20µg/kg/min
Nebenwirkungen:
• Erhöhung der Arrhythmieneigung
• im Vergleich zu Levosimendan erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit akuter
Linksherzinsuffizienz
Dopexamin:
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ist ein synthetisches Analogon des Dopamins mit β2 und dopaminerger
Wirkung
Dopexamin führt zu einem Abfall des peripheren Gefäßwiderstandes und
steigert so das HZV
es kommt zu einem Anstieg des renalen und mesenterialen Blutflusses
HWZ: 7 min, keine Bolusgabe
Indikationen:
• Dopexamin wird bei akuter Herzinsuffizienz evtl. in Kombination mit
Vasopressoren gegeben, um eine übermäßige Vasokonstriktion im
renosplanchnischen Gebiet zu vermeiden
• Dopexamin soll eine geringere Tachyphylaxie als Dobutamin aufweisen
• es gibt sehr wenig klinische Erfahrungen, deshalb ist Dopexamin kein
Standardmedikament
Nebenwirkungen:
• Hypotension, Tachykardie, ventrikuläre Arrhythmie
• Zunahme der Ischämieneigung
Dopamin:
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wirkt auf α, β und dopaminerge Rezeptoren
niedrige Dosierungen (Nierendosis) führen zu keiner Verbesserung der
Nierenfunktion
schon in niedriger Dosierung wirkt Dopamin durch eine Unterdrückung der
Prolaktinsekretion immunsuppressiv, weiterhin kommt es zu einer
komletten, reversiblen Unterdrückung der hypothalamisch- hypophysiären
Regulation mit dem Ergebnis einer Schilddrüsendysfunktion (Low T3
Syndrom)
Indikationen:
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eigentlich keine
Phosphodiesterasehemmer (Enoximon, Milrinon)
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führen zu einer positiven Inotropie mit direkter venöser und arterieller
Dilatation (Inodilatatoren)
reduzieren die myokardiale Wandspannung und erniedrigen den
Sauerstoffverbrauch trotz Erhöhung der Myokardkontraktilität
der pulmonalarterielle Verschlussdruck wird gesenkt und das HZV erhöht
die diastolische Relaxation des Herzens (pos. Lusitropie) wird verbessert
HWZ für Milrinon 1-3h, deshalb schlechte Steuerbarkeit
Indikationen:
• kurzfristiger Einsatz bei akuter Herzinsuffizienz – vorausgetzt, dass keine
Hypovplämie und Hypotension besteht
• auch bei Patienten mit β – Rezeptor Down Regulation wirksam
• evtl. in Kombination mit Noradrenalin zu verwenden
Nebenwirkungen:
• Hypotonie (cave : Hypovolämie)
• Tachykardie, supraventrikuläre und ventrikuläre Arrythmien
• bei oraler Anwendung Zunahme der Sterblichkeit beschrieben
• bei Patienten mit ischämischer CMP erhöhte Langzeitsterblichkeit
Calcium Sensitizier:(Levosimendan)
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positiv inotrope Substanz mit vasodilatierenden Eigenschaften
es kommt nicht zu einer Zunahme der intrazellulären Calciumkonzentration
und somit nicht zu einer Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauchs
das HZV nimmt zu, der pulmonalarterielle Druck nimmt ab
bei Gesunden kommt es zu einem Blutruckabfall, bei akuter
Herzinsuffizienz bleibt der MAP weitgehend stabil
die Therapie wird mit einer Bolusgabe begonnen und danach kontinuierlich
fortgesetzt
HWZ 1 h, aktive Metabolite sind jedoch 70 bis 80 h wirksam, so dass sich
die Behandlungsdauer meist auf 24 h beschränkt
Indikationen:
• dekompensierte Linksherzinsuffizienz
• im Vergleich mit Dobutamin sind in mehreren Studien bei
Linksherzinsuffizienz infolge eines Myokardinfarktes signifikant höhere
Überlebensraten in den ersten 180 Tagen beschrieben
Nebenwirkungen:
• Blutdruckabfallund Tachykardie bedingt durch Vasodilatation, deshalb bei
Patienten mit Hypotonie auf die Bolusgabe verzichten
• keine wesentlichen arrhythmogene Eigenschaften
Fazit:
• Levosimendan wird als relativ schwaches Inotropikum die gängigen
Substanzen wahrscheinlich nicht ersetzen, sondern ergänzen
• der Einsatz wird von der europäischen Gesellschaft für Kardiologie
empfohlen, die Substanz ist jedoch in Deutschland bisher nicht zugelassen
• erste Studienergebnisse zeigen auch einen Vorteil bei septischer CMP
gegenüber Dobutamin
Vasopressin und Terlipressin:
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die progrediente Sepsis ist mit einem relativen Mangel an AVP (Arginin- Vasopressin)
verbunden, deshalb steigert bei septischen Patienten die exogene Zufuhr von AVP
und TP zuverlässig den peripheren Gefäßwiderstand und infolgedessen den art.
Blutdruck, besonders wenn die Hypotonie mit einer verminderten Ansprechbarkeit
der Gefäße auf Catecholamine einhergeht
• möglicherweise senken AVP und TP das HZV und das Sauerstoffangebot und führen
zu einer Minderversorgung von Organsystemen
Indikationen:
• als Ergänzung im Sinne einer Hormontherapie in Kombination mit positiv inotropen
Substanzen, wenn sich mit diesen und einer aggessiven Volumentherapie alleine kein
ausreichender Blutdruck erzielen lässt
• CPR, evtl in Kombination mit Adrenalin
Corticosteroide:
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im Rahmen einer fortschreitenden Sepsis kann es zu einer relativen
Nebennierenrindeninsuffizienz und damit zu einer Verschlechterung der
Hämodynamik kommen
bei nachgewiesener Nebennierenrindeninsuffizienz ( negativer ACTH Test)
profitieren Patienten von einer niedrig dosierten Cortisongabe ( 4-6 x 50mg
Hydrocortison über 7 Tage)
es sollte jedoch keine generelle Kortisongabe auch bei hämodynamisch
instabilen Patienten durchgeführt werden, da ein hoher
Plasmacorticoidspiegel mit schlechteren Überlebenschancen einhergeht
Tezosentan:
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ist ein Endothelinantagonist
Endothelin ist der stärkste Vasokonstriktor, der bekannt ist, wirkt
proarrhythmogen, stimuliert die Freisetztung von Zytokinen und erhöht die
vaskuläre Permeabilität
bei Patienten in der Sepsis sind die Endothelinspiegel erhöht
es laufen derzeit mehrere klinische Studien über Tezosentan zum
Patientenoutcome
Fazit für die Praxis:
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die Therapie mit Inotropika ist immer nur symptomatisch und kann das
Krankheitsbild negativ beeinflussen (myokardialer Sauerstoffverbrauch), deshalb ist
bei ihrem Einsatz Vorsicht geboten
eine ausreichender Volumenstatus ist Grundlage jeder Therapie mit Inotropika
Levosimendan hat in klinischen Studien einen Überlabensvorteil gezeigt und könnte
im Vergleich zu den klassischen Catecholaminen Vorteile bieten
beim septischen Schock ist Noradrenalin,evtl. in Kombination mit Dobutamin (bei
vermindertem HZV) Mittel der ersten Wahl
Hydrocortison ist bei Patienen mit relativer Nebennierenrindeninsuffizienz sinnvoll
der Einsatz niedrig dosierter Vasopressinanaloga sollte beim katecholaminrefraktären
septischen Schock erwogen werden