Evaluation von Plazentaabstrichen zwischen Amnion und
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Aus der Universitäts-Frauenklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Evaluation von Plazentaabstrichen zwischen Amnion und Deckplatte zur Diagnose intrauteriner Infektionen INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. vorgelegt 2010 von Christina Haas geboren in Freiburg i. Br. Dekan: Prof. Dr. Dr. h. c. mult. Hubert E. Blum 1.Gutachter: PD Dr. Andreas Clad 2. Gutachter: Prof. Dr. Uwe Frank Jahr der Promotion: 2011 Für meine Eltern Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1 1.1. Pathogenese der Frühgeburt 1 1.1.1. Spontane Frühgeburt 1 1.1.2. Iatrogene Frühgeburt 2 1.1.3. Früher, vorzeitiger Blasensprung 2 Intrauterine Infektionen 2 1.2.1. Infektionswege 7 1.2.2. Lokalisation bakterieller Infektionen am Uterus 7 1.3. Diagnosekriterien kindlicher Infektionen 9 1.4. Grundgedanke der Dissertation 10 1.4.1. Fragestellungen dieser Dissertation 10 1.2. 1) Wie aussagekräftig sind ICA- Abstriche in Bezug auf eine Infektion des Neugeborenen? 2) Inwieweit lässt sich eine Kontamination von einer Infektion der Plazenta unterscheiden? 2. Material und Methoden 12 2.1. Erhebung der Daten 12 2.2. Plazentabstrich und Materialgewinnung 13 2.3. Verarbeitung des Materials 14 2.3.1. Reagenzien 14 2.3.2. Durchführung 15 Auswertung 16 2.4.1. Erregerspektrum 16 2.4.2. Positive Abstriche 16 2.4.3. Kontamination 16 2.4. 2.5. Zusätzliche Daten 17 2.6. Auswertung 17 3. Ergebnisse 18 3.1. Erregerspektrum unserer Studie 18 3.1.1. Erreger mit potentieller Infektion des Kindes 18 3.1.2. Erreger, die tatsächlich zu einer Infektion des Kindes führten 18 3.3. Klinische Kriterien der kindlichen Infektion 19 3.4. Geburtenstatistik der UFK vom 01.07.2004-04.04.2007 20 3.4.1. Anzahl ICA-Abstriche; Gliederung nach Schwangerschaftswochen 20 3.4.2. Anzahl der ICA-Abstriche pro Schwangerschaftswoche 22 3.4.3. Verteilung der Geburten nach Gestationsalter 21 3.4.4. Verteilung der positiven ICA-Abstriche mit V.a. kindliche Infektion auf die Schwangerschaftswoche 21 3.4.5. Anzahl positiver ICA-Abstriche mit V.a infiziertes Kind in Abhängigkeit vom Gestationsalter 3.5. 22 Chi-Quadrat-Vierfeldertafel, gesamte Abstriche 23 3.5.1. Erreger, die Plazenta und Kind infizieren können 23 3.5.2. Positive ICA-Abstriche ohne Zeichen kindlicher Infektion 24 3.5.3. Negative ICA-Abstriche mit (laborchemischer) kindlicher Infektion 3.6. 25 Kontaminationen 26 3.6.1. Häufigkeit von Kontaminationen im ICA-Abstrich 26 3.6.2. Kontaminationsquellen 27 3.6.3. Prozentuale Verteilung der Kontaminationen 28 3.7. 3.8. Chi-Quadrat-Vierfeldertafeln 30 3.7.1. Escherichia coli 30 3.7.2. Streptokokken der Gruppe B 31 3.7.3. Enterococcus faecalis/faecium 32 3.7.4. Staphylococcus aureus 34 3.7.5. Candida albicans 35 3.7.6. Gardnerella vaginalis 36 3.7.7. Listeria monocytogenes 37 Tabellarische Falldarstellung 38 3.8.1. E. coli 38 3.8.2. Streptokokken der Gruppe B 39 3.8.3. Enterococcus faecalis/faecium 40 3.8.4. Staphylococcus aureus 42 3.8.5. Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes 3.9. 43 Positive ICA-Abstriche nach Erregern geordnet und Anteil der Kinder mit pädiatrischem V.a. Infektion 3.10. Korrelation von Vaginal- und ICA-Abstrichen 44 45 3.10.1. Streptokokken der Gruppe B 45 3.10.2. E. coli 47 3.11. Positive ICA-Abstriche mit pädiatrischem V.a. kindliche Infektion 53 4.Diskussion 51 4.1. Ergebnisse der Plazenta-/Eihautabstriche von Hillier et al. 1988 und 1991 sowie McDonald et al. 2000 im Vergleich 52 4.1.1. Erregerspektrum der Studien von Hillier, McDonald und der UFK, gekürzt 55 4.1.2. Auswertung der Literaturdaten 56 4.1.3. In der Literatur beschriebene Kontaminationen 57 4.1.4. Korrelation positiver Plazentaabstriche mit der histologischen Diagnose der Chorioamnionitis und kindlichem Infektionsrisiko 4.1.5. Vorzeitiger Blasensprung 4.2. 58 63 Vergleich verschiedener Ergebnisse internationaler Fruchtwasserstudien 64 4.2.1. Erregerspektrum der Fruchtwasserstudien von Hitti 2001, Sperling 1988 und Gibbs 1982 4.3. 66 Vergleich der Infektionsraten in Abhängigkeit vom Gestationsalter 68 4.3.1. Escherichia coli 68 4.3.2. Streptokokken der Gruppe B 70 4.3.3. Enterococcus faecalis/faecium 72 4.3.4. Staphylococcus aureus, Candida albicans, Gardnerella vaginalis und Listeria monocytogenes 4.4. 73 Abschließende Bewertung der Arbeit 75 4.4.1. Vorteile des ICA-Abstriches 75 4.4.2. Nachteile des ICA-Abstriches 76 4.5. Schlussfolgerung 77 5. Zusammenfassung 78 6. Anhang 79 6.1. Ausführliche Darstellung aller Fälle mit positivem ICA-Abstrich und kindlichem V.a. Infektion 79 6.1.1. Escherichia coli 79 6.1.2. B-Streptokokken 86 6.2. 6.1.3. Streptococcus intermedius 90 6.1.4. Gardnerella vaginalis 91 6.1.5. Listeria monocytogenes 92 6.1.6. Peptostreptococcus prevotii 94 6.1.7. Candida albicans 95 Ausführliche Darstellung eines Falles mit negativem ICA-Abstrich und kindlicher Enterokokken-Infektion 97 7. Literaturverzeichnis 99 8. Lebenslauf 105 9. Danksagung 108 Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung AIS Amnioninfektionssyndrom ap antepartal AZ Allgemeinzustand BK Blutkultur bpm beats per minute/Schläge pro Minute C. albicans Candida albicans CO2 Kohlendioxid CRP c-reaktives Protein CTG Kardiotokogramm d Tag DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe d.h. das heißt E. coli Escherichia coli FBP Fruchtblasenprolaps FIRS fetale, systemische Inflammationsreaktion GBS Gruppe B Streptokokken Gem. Geminus G. vaginalis Gardnerella vaginalis h Stunde H. influenzae Hämophilus influenzae Histo Histologie HWI Harnwegsinfektion ICA interchorioamnional IL-6 Interleukin-6 i.v. intravenös KG Keimgemisch KRS Kreißsaal LT Lebenstag Mek. Mekonium n.d. not done MM Muttermund MTA Medizinisch technische Assistentin NVK Nabelvenenkatheter o.p.B. ohne pathologischen Befund o.g. oben genannt O2 Sauerstoff PAC Port-A-Cul, Transportsystem z.B. für Vaginalabstriche pp präpartal s.a. siehe auch Spp Spontanpartus SS Schwangerschaft SSW Schwangerschaftswoche Staph. Stapphylococcus Strep. Streptokokken UFK Universitätsfrauenklinik v.a. vor allem VBS vorzeitiger Blasensprung VZW vorzeitige Wehentätigkeit 1. Einleitung Trotz der erheblichen Fortschritte in der Betreuung von Schwangeren liegt die Frühgeburtenrate in Deutschland unverändert bei 8% (3). Die Ursachen der Frühgeburtlichkeit sind vielfältig (3,18). Neben der iatrogenen Frühgeburtlichkeit, die aufgrund fetaler oder mütterlicher Erkrankungen medizinisch notwendig erscheint, sind insbesondere aszendierende, genitale Infektionen für die Entwicklung von vorzeitiger Wehentätigkeit, frühem, vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburt vor der 32. Schwangerschaftswoche (SSW) bedeutsam (s. 1.1.), (18). Etwa 10% aller Kinder werden vor der 37. SSW geboren, das heißt weltweit jährlich fast 13 Millionen (24). Etwa 6% aller Neugeborenen wiegen bei der Geburt weniger als 2500g (low-birth-weight) (16). Die höchste Morbidität und Mortalität betrifft die Frühgeborenen, die vor der 32. SSW entbunden werden oder die weniger als 1500g (very-low-birth-weight) wiegen, was etwa 1-2% aller Geburten entspricht (18). Klinische und epidemiologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass bei extremer Frühgeburtlichkeit unterhalb der 28. SSW eine Chorioamnionitis mit Entzündung von Eihäuten und Plazenta in 50-60% der Fälle nachweisbar ist (Abbildung 1), (26). Häufig verläuft eine Chorioamnionitis subklinisch und asymptomatisch, sodass die Diagnose erst postpartal histologisch gesichert werden kann (13, 26). Feingeweblich ist die Chorioamnionitis durch das Vorhandensein von polymorphkernigen Infiltraten in Plazenta und Eihäuten gekennzeichnet. 1.1. Pathogenese der Frühgeburt (18) 1.1.1. Spontane Frühgeburt ● Infektion ● vorzeitige Wehentätigkeit ● vorzeitiger Blasensprung ● antepartale Blutungen ● Multiparität ● Zervixinsuffizienz ● Stress ● Unter-/Fehlernährung ● niedriger sozioökonomischer Status 1 1.1.2. Iatrogene Frühgeburt ● Hypertension, Präeklampsie ● HELLP-Syndrom ● Diabetes mellitus ● antepartale Blutungen ● intrauterine Wachstumsrestriktion Bei fast 25% aller Frühgeburten tritt als Folge einer lokalen Abwehrschwäche durch eine frühzeitige Muttermundseröffnung und dadurch bedingtem Fruchtblasenprolaps eine intrauterine Infektion auf (18). Als Ursachen für die Entstehung von vorzeitigen Wehen werden neben Infektionen, uteroplazentare Ischämien, Überdehnung des Uterus bei Mehrlingsschwangerschaften, abnormale Allograft-Reaktionen, allergische Phänomene und Zervixinsuffizienz genannt (34). 1.1.3. Früher, vorzeitiger Blasensprung Vorbote einer drohenden Frühgeburt ist in 30-40% der Fälle der frühe, vorzeitige Blasensprung (früher VBS, engl. PPROM, preterm premature rupture of membranes). Ca. 2-3,5% aller Schwangerschaften sind durch einen frühen VBS kompliziert (32). Assoziiert mit dem Auftreten eines VBS sind folgende Faktoren: früher VBS in einer voran gegangenen Schwangerschaft Entgleisung der Vaginalflora Zervixinsuffizienz Polyhydramnion (16) 1.2. Intrauterine Infektionen Die intrauterine Infektion gilt heute als Hauptursache für das Auftreten vorzeitiger Wehen, sowohl bei intakter als auch bei gesprungener Fruchtblase. Sie ist bei fast 25% aller Frühgeburten nachweisbar (19). Eine Infektion ist umso häufiger nachweisbar, je früher das Gestationsalter der Frühgeburt ist (18). 2 Abbildung 1, 2: Histologische Diagnose der Chorioamnionitis Abbildung 1: Leukozyten unterhalb der Amnionbasalmembran (Website: library.med.utah.edu) Abbildung 2: Amnion (grüne Pfeile) und Chorion laeve (blaue Pfeile) mit Leukozyteninfiltration (Website: commons.wikimedia.org) 3 Beschreibung (17): Mikroskopisch: ● Chorioamnionitis: Die Membranen (Amnion, Chorion und parietale Dezidua) zeigen eine neutrophile Infiltration. Keime der Mutter gelangen über die parietale Dezidua zunächst in das Chorion und später bis zum Amnion. ● Chorionitis: Die Choriongonadotropinplatte zeigt eine neutrophile Infiltration. Die mütterlichen Erreger organisieren sich hierbei im intervillösen Raum, wandern in subchorionales Fibrin ein, danach in das Chorion und von dort zum Amnion. ● Funisitis: Die Nabelschnur zeigt eine neutrophile Infiltration. Die Erreger befinden sich zunächst in den fetalen Nabelschnurgefäßen, durchwandern schrittweise deren Muskelschichten und gelangen so in die Wharton´sche Sulze. ● Deckplattenvaskulitis: Die Gefäße der Choriongonadotropinplatte weisen ebenfalls eine Infiltration der Wandschichten mit neutrophilen Zellen auf. Die verschiedenen Erreger nehmen ihren Weg über die oben genannten Gefäße, durchwandern wiederum die Gefäßwand und gelangen so ins Fruchtwasser. Die Pathogenese der Chorioamnionitis, die einen hohen Stellenwert als Ursache von Frühgeburten einnimmt, ist weiterhin nicht abschließend geklärt. Einige Autoren vermuten, dass eine asymptomatische, bakterielle Besiedlung bereits im ersten und zweiten Trimenon der Schwangerschaft nachweisbar ist. Bei Amniozentesen, die zu genetischen Untersuchungen vor der 20. SSW durchgeführt wurden, waren positive Bakterienkulturen in ca. 15% der Fälle nachweisbar (14, 30, 40), unter anderem Mykoplasmen und Ureaplasmen. 4 Mit Fortschreiten der Infektion kommt es zu einer fetalen, systemischen Inflammationsreaktion (FIRS), die histologisch als Omphalovaskulitis (engl.: funisitis) nachweisbar ist. Induziert die Chorioamnionitis eine systemische Entzündungsreaktion der Schwangeren, entwickelt sich ein klinisch fassbares Amnioninfektionssyndrom mit maternalem Fieber und einem Anstieg von Entzündungsproteinen im mütterlichen Kompartiment. Allerdings wird das Amnioninfektionssyndrom häufig nicht frühzeitig erkannt. Die klinischen Symptome umfassen maternales Fieber (>38°C) und zwei oder mehr der folgenden Kriterien: Tachykardie der Mutter, Tachykardie des Feten, Schmerzhaftigkeit der Gebärmutter, übel riechendes Fruchtwasser oder mütterliche Leukozytose mit Anstieg des c-reaktiven Proteins (25). Jedoch weisen nur 8-25% der Mütter Symptome wie Schüttelfrost und Fieber auf (17). Klinisch äußert sich eine Chorioamnionitis in 0,5-10% aller Schwangerschaften, wobei die große Bandbreite durch den unterschiedlichen Ausprägungsgrad der Symptome von eher leichten bis hoch akuten Infektionen zu erklären ist (17). Eine Chorioamnionitis in der Schwangerschaft kann beim Säugling peripartal zu Krankheitsbildern wie beispielsweise einer konnatalen Pneumonie, Gastroenteritis, Meningitis oder Sepsis führen. Letztere jedoch kommt, auch bei vorliegender Funisitis, sehr selten vor (17). Auch bei eindeutigen, klinischen Symptomen gestaltet sich der Erregernachweis durch Oberflächenabstriche (geringe Spezifität) und Blutkultur (geringe Sensitivität) des Neugeborenen oft schwierig. Demgegenüber beschreibt eine Omphalovaskulitis eine fetale Inflammationsreaktion, die auch biochemisch durch Bestimmung von Inflammationsparametern im fetalen bzw. neonatalen Serum nachweisbar ist. Bedeutsam ist in diesem Zusammenhang der dramatische Anstieg der fetalen bzw. neonatalen Morbidität bei Nachweis einer fetalen Inflammationsreaktion gegenüber einer zunächst maternalen Entzündung bei Vorliegen einer Chorioamnionitis (8). 5 Abbildung 3: Plazenta mit Chorioamnionitis (aus Gibbs and Sweet, 1994) Abbildung 4: Zwillingsplazenta mit Chorioamnionitis links, getrübt durch Leukozyteninfiltration (Website: showcase.netins.net) 6 Beschreibung (17): Makroskopisch: ● Membranen und Choriongonadotropinplatte (Deckplatte) erscheinen bewölkt und haben gelegentlich eine gelbe oder grüne Färbung. Das trübe, undurchsichtige Aussehen der Deckplatte entsteht durch eine akute Infiltration von inflammatorischen Zellen (s.a. Abbildung 1 und 2). ● In schweren Fällen können kleine gelbe Punkte (Abszesse, s. Pfeile) auf der Nabelschnur vorkommen. 1.2.1. Infektionswege 1. Aszension von Bakterien aus Vagina oder Cervix; (am häufigsten) 2. Hämatogene Streuung, transplazentar 3. Iatrogen, durch Amniozentese, Chorionzottenbiopsie, fetale Blutentnahme 1.2.2. Lokalisation bakterieller Infektionen am Uterus Eine aufsteigende, bakterielle Infektion kann die Eihäute zum Beispiel im chorioamnionalen Zwischenraum (engl.: Chorioamnionitis), die Plazenta (engl.: Villitis), das Fruchtwasser (engl.: Amnionitis), die Nabelschnur (engl.: Funisitis) oder den Fetus betreffen (18). 7 Abbildung 5: Lokalisation bakterieller Infektionen am Uterus (aus Goldenberg et al. 2000) Abbildung 6: Anatomie der Plazenta (aus Netter, Atlas für Gyn & Geburtshilfe) 8 1.3. Diagnosekriterien kindlicher Infektionen ● Neugeborenen-Sepsis: anhand positiver Laborparameter: positive Blutkultur, Keimnachweis in Körpersekreten (Liquor, Magensaft, Trachealsekret, Urin, Mekonium) und Oberflächenabstrichen. ● Klinische Neugeborenen-Sepsis: negativer Keimnachweis (z.B. negative Blutkultur) Leukozytose erhöhter I:T-Quotient >0,2 Thrombozyten <150.000/m signifikante CRP-/IL-6-Erhöhung klinische Zeichen wie Tachykardie, Hypotonie, Temperaturinstabilität oder Trinkschwäche. ● Pneumonie: Klinik und radiologische Befunde, mit oder ohne Keimnachweis (z.B. positive Blutkultur), (35). 9 1.4. Grundgedanke der Dissertation In der neueren Literatur wird eine multifaktorielle Genese der Frühgeburtlichkeit diskutiert, da die eigentlichen Ursachen bisher nicht bekannt sind. Von 3011 ICA-Abstrichen der Universitätsfrauenklinik Freiburg in der Zeit vom 01.07.2004 bis zum 04.04.2007 erfolgten 437 (14,5%) von Geburten bzw. Plazenten vor Beendigung der 36. Schwangerschaftswoche. Bei Frühgeburten, auch in der UFK Freiburg, wird in vielen Fällen von einer Infektion als mit auslösende Ursache ausgegangen, meist allerdings ohne diagnostischen Beweis. Da in Deutschland eine Studie mit Fruchtwassergewinnung mittels Amniozentese zur Abklärung einer infektiösen Genese der Frühgeburtlichkeit aus ethischen Gründen und aufgrund der technischen Anforderungen bei der Durchführung nicht in der Routinediagnostik durchgeführt werden kann, haben wir uns für Plazentaabstriche aus dem normalerweise sterilen Spalt zwischen Amnion und Deckplatte, kurz ICA-Abstriche, entschieden. Diese Abstriche sollten wesentlich aussagekräftiger als Vaginalabstriche sein, was die Vorhersage einer intrauterinen Infektion betrifft. 1.4.1. Fragestellungen dieser Dissertation 1) Wie aussagekräftig sind ICA-Abstriche in Bezug auf eine Infektion des Neugeborenen? Blutkulturen bei infizierten Kindern (z.B. mit erhöhten Entzündungsparametern) sind nur in wenigen Fällen positiv, insbesondere bei antibiotischer Therapie der Mutter unter der Geburt. Die Sensitivität der kindlichen Oberflächenabstriche beträgt 56% (11, 12). Die Abstriche von Haut, Nase und Ohren des Kindes, unmittelbar nach der Geburt abgenommen, sind kein sicherer Beweis einer kindlichen Infektion, sie können jedoch in Verbindung mit erhöhten Infektparametern, wie dem c-reaktiven Protein und dem Interleukin-6, als Anzeichen einer Infektion gewertet werden. 10 2) Inwieweit lässt sich eine Kontamination von einer Infektion der Plazenta unterscheiden? Die Ergebnisse der mittels Amniozentese in den USA durchgeführten Fruchtwasserstudien haben einige Fragen aufgeworfen. Auffallend sind die starken Schwankungen der Anzuchtraten zwischen 0–50% aus dem Fruchtwasser, in Abhängigkeit des Autors (19). Weiterhin wird nicht zwischen Kontamination und Infektion unterschieden, was die große Diskrepanz der Ergebnisse erklären könnte. 11 2. Material und Methoden 2.1. Erhebung der Daten Seit dem 01.01. 2001 wurde in der Universitätsfrauenklinik Freiburg der routinemäßige Abstrich des interchorioamnionalen Raumes der Plazenta (ICA-Abstrich) eingeführt. Die Daten dieser Arbeit stammen aus dem Zeitraum vom 01.07.2004 bis zum 04.04.2007. Es wurden insgesamt 3011 Abstriche entnommen, in einer ACCESS-Datei erfasst und ausgewertet. Der ICA-Abstrich ist normalerweise steril. Ein positiver Keimnachweis (z.B. E. coli, Streptokokken der Gruppe B, Enterokokken etc.) findet sich bei einer Chorioamnionitis der Mutter mit möglicher Infektion des Feten (z.B. Neugeboreneninfektion, Sepsis, Pneumonie) oder bei einer Kontamination des Abstriches (z.B. Propionibakterium acnes, Lactobacillen etc.). Ziel der ICA-Abstrich-Entnahme war es, alle Fälle einer intrauterinen Infektion (aszendierend oder septisch streuend) zu diagnostizieren und mit den histologischen Ergebnissen (Chorioamnionitis, Amnioninfektionssyndrom) und Neugeborenendaten aus der Kinderklinik (alle perinatalen Infektionen, z.B. konnatale Sepsis oder Pneumonie) zu vergleichen. In der Anlaufphase der Studie wurde die Anzahl der Abstriche sowie deren Lokalisation zwischen den Kotyledonen und den Eihäuten variiert. Die Ergebnisse dieser Studie von 2001-2003 sind nachzulesen in der Dissertation von Britta Zubler, vorgelegt 2005 an der UFK Freiburg. Die Daten dieser Arbeit beruhen ausschließlich auf Abstrichen zwischen Chorion und Deckplatte. Wichtig ist, dass möglichst an mehreren Stellen der Plazenta und der Eihäute großflächig abgestrichen wird. Falls sich die Eihäute nicht sauber trennen ließen, wurde ein Teil der Plazenta mit der flachen Hand so angehoben, dass die Plazentazotten über den Fingerkuppen etwas aufgespreizt wurden. Zwischen den Zotten wurde der Tupfer in den Raum zwischen Plazenta und Chorion eingeführt und so vorgeschoben, dass eine möglichst große Strecke zwischen Plazenta und Amnion überstrichen wurde, ohne dabei das Amnion zu durchstoßen (s.a. Abbildung 7). 12 Abbildung 7: Interchorioamnionalabstrich (ICA-Abstrich) 2.2. Plazentaabstrich und Materialgewinnung Nach jeder Geburt wird die Plazenta von Arzt und Hebamme auf Vollständigkeit überprüft und auf einer sauberen Oberfläche, z.B. einem Plazentateller, ausgebreitet. Die Plazentaoberfläche ist im Allgemeinen durch den Geburtsvorgang mit Vaginalflora kontaminiert. Dieser Aspekt wurde bei der Auswertung der Ergebnisse sorgfältig berücksichtigt und im weiteren Verlauf zwischen Kontamination aufgrund von Haut-, Darm- und Vaginalflora unterschieden (siehe Tabelle 11, S.26: „Kontaminationsquellen“). Dabei wurde, in Absprache mit der mikrobiologischen Abteilung der Universitätsklinik Freiburg, eine bestimmte Keim- bzw. Kolonienanzahl von Erregern als Kontamination bzw. Positivität des ICA-Abstriches definiert. 13 Die Nabelschnur wurde mit nichtsterilen Handschuhen angehoben und das Amnion kurz unter dem Nabelschnuransatz mit einer sterilen Schere eröffnet (Abbildung 7). Danach wurde mit einem sterilen Tupfer in den Raum zwischen Amnion und Deckplatte eingegangen und eine möglichst große Fläche überstrichen, wobei sich in den meisten Fällen das Amnion von der Deckplatte großflächig lösen ließ ohne einzureißen. Mit dem Tupfer wurde ein Agartransportmedium beimpft und dieses mit einem Patientenaufkleber der Patientin (Name, Geburtsdatum, PIZ-Nummer) gekennzeichnet. Bis zur Verarbeitung im Labor, die werktags <24h, an Wochenenden erst nach 48h erfolgte, wurden die beimpften Transportmedien im Kühlschrank bei 4° Celsius gelagert. 2.3. Verarbeitung des Materials 2.3.1. Reagenzien ● Kulturplatten: HCB-Platten aus der Hygiene (Haltbarkeit im Kühlschrank, verschlossen in Plastikfolie: maximal 8 Tage). ● Anerocult P: Firma Merck, Darmstadt; Zur Erzeugung eines anaeroben Milieus bei Kultivierung auf der HCB-Platte obligater und fakultativer Anaerobier. ● Spezialbebrütungsbeutel: Firma Merck, Darmstadt; BBL Dry Anaerobic Indicator Strips, Fa. Becton, Dickinson and Company, USA. Die HCB-Platte wird zusammen mit dem Anerocult P und einem Indicator Strip in den durchsichtigen Plastik-Spezialbebrütungsbeutel eingeschweißt. ● Abstrichtupfer: Firma Hain Diagnostika, Nehren. 14 2.3.2. Durchführung Vor dem Beimpfen der Agarplatten wurden diese für 30–45 Minuten im Wärmeschrank bei 37° Celsius angewärmt. Der Name der Patientin, Datum und Uhrzeit der Verarbeitung wurden mit wasserfestem Stift auf der Außenseite der Agarplatte vermerkt. Jede Agarplatte wurde „halbiert“, d.h. je eine Hälfte wurde mit dem Abstrich einer Patientin beimpft. Die Tupfer wurden durch mehrmaliges Drehen auf den jeweiligen Abschnitten der Agarplatte gleichmäßig und großflächig ausgestrichen. Zu beachten ist, dass das Ausstreichen der Tupfer und das Verschließen der Agarplatte möglichst schnell erfolgen musste, um eine Kontamination der Agarplatte durch die Raumluft zu vermeiden. Die Reaktionszone des Anerotest-Streifens wurde mit etwas Wasser befeuchtet und anschließend auf die beimpfte Agarplatte aufgeklebt (die Reaktionszone zeigt nach unten und muss frei im Luftraum hängen). Maximal 2 Platten wurden in einen Anerocult-Beutel eingeschweißt. Zu beachten ist auch, dass der Deckel der Agarplatte nach unten gekehrt wurde, um eine Kontamination durch abtropfendes Kondenswasser zu vermeiden. In den Beutel wurde zusätzlich ein mit 3 ml Aqua dest. befeuchtetes Anerocult-Kissen gegeben. Unmittelbar danach wurde der Spezialbebrütungsbeutel mit einem Folienschweißgerät durch 2 Schweißnähte verschlossen und im Wärmeschrank für 48h bebrütet. Nach ca. 1–1,5 h wurde überprüft, ob der Indikatorstrip, durch einen Farbumschlag von blau nach weiß, anaerobe Verhältnisse anzeigte. Falls dies nicht der Fall war, wurde der Beutel erneut verschweißt. Prinzip: Anerocult P enthält Komponenten, die Sauerstoff innerhalb kurzer Zeit chemisch vollständig binden und ein O2freies (anaerobes) Milieu, einschließlich einer CO2Atmosphäre, erzeugen. 15 2.4. Auswertung Das Ablesen der Platten erfolgte, nachdem diese 48h im Wärmeschrank waren: Nicht bewachsene Platten wurden entsorgt und als negativ bezeichnet. Bei positiven Platten wurden alle Kolonien mit einem Tupfer berührt und in einem frischen Transportröhrchen in das Institut für Hygiene zur Differenzierung eingesandt. Anzahl und Aussehen der Kolonien (Farbe, Größe, Hämolyse) sowie das Ergebnis der Keimdifferenzierung wurden im klinikeigenen Patientendatenprogramm „Prometheus“ vermerkt. 2.4.1. Erregerspektrum Das angezüchtete Erregerspektrum erfasste den aeroben und anaeroben Bereich. 2.4.2. Positive Abstriche Bei Anzucht von mehr als 3 Bakterienkolonien in Reinkultur im Plazentaabstrich wurde der ICA-Abstrich als positiv bewertet. Innerhalb der angezüchteten Bakterienarten unterschieden wir zwischen Erregern geringer Pathogenität, die zwar die Plazenta aber nicht das Kind infizieren können (z.B. Bacteroides species, Actinomyces meyeri, Strep. intermedius, Corynebakterium xerosis) und Erregern hoher Pathogenität, die sowohl Plazenta als auch Kind infizieren können (z.B. E. coli, Strep. B, Enterokokken, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Listeria monocytogenes). 2.4.3. Kontamination Als Kontamination wurde eine Anzucht von <3 Kolonien bzw. die Anzucht eines Keimgemisches verschiedener Bakterien (Haut-, Vaginal-, Darmflora) im ICA-Abstrich bezeichnet. Diese Abstriche wurden zu den negativen Abstrichen gerechnet, jedoch im Ergebnisteil mit Erregerspektrum und prozentualem Anteil gesondert dargestellt (Lactobazillus, Prevotella bivia, Peptococcus, Staphylococcus epididermidis etc.). 16 2.5. Zusätzliche Daten Die Anamnese der Mutter sowie Informationen über den Geburtsverlauf erhielten wir aus dem klinikeigenen durchgeführten QS-MED-Programm. Vaginalabstriche Zudem sowie die wurden die Ergebnisse Blutuntersuchungen der erfasst. Informationen über infizierte und nicht-infizierte Neugeborene erhielten wir aus den pädiatrischen Daten (Arztbrief mit Laborparametern und Mikrobiologie). Das mikrobiologische Labor der Kinderklinik stellte uns Listen mit den Ergebnissen sämtlicher, abgenommener Proben im Untersuchungszeitraum zur Verfügung. Wir können also davon ausgehen, alle aus Sicht der Kinderkliniker infizierten Kinder erfasst zu haben, von deren Plazenta ein ICA-Abstrich abgenommen wurde. 2.6. Auswertung Alle relevanten Daten von Mutter und Kind wurden in das Prometheus-Programm eingetragen und anschließend in eine ACCESS-Datenbank überspielt. Sensitivität, Spezifität, negativ und positiv prädiktiver Wert wurden über den Chi-Quadrat-Vierfeldertest bestimmt. 17 3. Ergebnisse Insgesamt wurden 3011 ICA-Abstriche aus dem Zeitraum vom 01.07.2004 bis zum 04.04.2007 untersucht. Bei 810 Abstrichen (26,90%) lag nach unserer Definition ( 3 Kolonien) eine Kontamination vor. 58 von 3011 Abstrichen (1,93%) wurden als positiv und 2143 (71,17%) als negativ bewertet. 3.1. Erregerspektrum unserer Studie 3.1.1. Erreger mit potentieller Infektion des Kindes In Tabelle 1 sind die potentiell für das Kind pathogenen Erreger aufgeführt, wobei nur Streptokokken B bei einem reifen Neugeborenen zu einer tödlichen Sepsis führen können. Die Erreger der rechten Spalte können nur in Einzelfällen sehr unreife Frühgeborene infizieren. Hochpathogene Erreger Erreger mit geringer Pathogenität Streptokokken der Gruppe B Enterokokken Escherichia coli Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Candida albicans Gardnerella vaginalis Tabelle 1: Erreger, die das Kind intrauterin infizieren können. 3.1.2. Erreger, die tatsächlich zu einer Infektion des Kindes führten Bakterienarten Schwangerschaftswochen Escherichia coli 6 Fälle (24., 2x 26., 2x 33., 39. SSW) Streptokokken der Gruppe B 3 Fälle (24., 27., 39. SSW) Candida albicans 1 Fall (28.SSW) Hämophilus influenzae 1 Fall (39.SSW) Listeria monocytogenes 1 Fall (33.SSW) Tabelle 2 18 Für jeden Erreger wurden die Ergebnisse unterteilt in 3 Untergruppen: Untergruppen 1. Patienten mit positivem ICA-Abstrich und V.a. infiziertes Kind 2. Patienten mit positivem ICA-Abstrich und gesundem Kind 3. Patienten mit negativem ICA-Abstrich und V.a. infiziertes Kind Tabelle 3 3.3. Klinische Kriterien der kindlichen Infektion Die Zuteilung infiziertes oder nicht-infiziertes Kind wurde aus den Kinderarztbriefen der Station Eckstein entnommen in Anlehnung an die ICD-Diagnose der Kinderärzte. Diese orientieren sich anhand der klinischen Symptomatik des Kindes: Dyspnoe, Nasenflügeln, stöhnende Atmung, Apnoe, Bradykardie, Temperatur, Kreislaufinstabilität etc.. der Mikrobiologie: Blutkultur, Mekonium, Oberflächenabstriche (Ohr, Rachen, Nase, Haut; Urin), Strep B Antigentest, Magensaft-Direktpräparat. der Entzündungsparameter: Blutbild, ggf. Linksverschiebung, CRP >10mg/l, Interleukin 6>80 pg/ml. der Anamnese Mutter: z.B. vaginale Kolonisierung mit Strep. B, VBS, VZW, AIS mit erhöhten Entzündungsparametern und Fieber, AZ. 19 3.4. Geburtenstatistik der UFK vom 01.07.2004-04.04.2007 3.4.1. Anzahl der ICA-Abstriche; Gliederung nach Schwangerschaftswochen Abbildung 8 3.4.2. Anzahl der ICA-Abstriche pro Schwangerschaftswoche SSW Anzahl der ICA-Abstriche 23 1 33 35 24 4 34 60 25 3 35 79 26 9 36 102 27 14 37 127 28 17 38 300 29 16 39 412 30 21 40 602 31 38 41 650 32 38 >41 483 Gesamt: 3011 Tabelle 4: Fett gedruckt sind die Abstriche bei Frühgeburten, insgesamt 403 Abstriche. 20 3.4.3. Verteilung der Geburten nach Gestationsalter 23.-25+0 SSW 26.-30+0 SSW 31.-36+0 SSW 37.-40+0 SSW > ET Summe der ICA- Abstriche 8 Abstriche (0,27%) 77 Abstriche (2,56%) 352 Abstriche (11,69%) 1.441 Abstriche (47,86%) 1.133 Abstriche (37,63%) 3011 Abstriche Tabelle 5 3.4.4. Verteilung der positiven ICA-Abstriche mit V.a. kindliche Infektion auf die Schwangerschaftswochen SSW Summe ICA pos, der ICAKind Abstriche infiziert 23.-25. 8 26.-28. 40 29.-31. 75 1x E. coli/E. coli 1x Strep B/Strep B 1x Strep B/Strep B 4 (10%) 1x C.albicans/C.albicans 2x E.coli / E.coli 0 2 (25%) 32.-34. 133 3 (2%) 35.-37. 308 0 38.-40. > 40. ∑ aller ICAAbstriche Anzahl der Kontaminationen Tabelle 6: 1314 1133 Erregernachweis ICA / Kind 1x Strep. interm./E. coli (PAC E.coli) 1x Listerien/Listerien 1x E. coli/E. coli 1x G. vaginalis/ H. influenzae 1x Strep B/E. coli 3 (0,2%) (PAC Strep B) 1x P. prevotii/Kind hat grampositive Kokken 0 3011 810 (26,9 %) Tabelle zur nachfolgenden Grafik 21 Anzahl VBS VBS (1d) kein VBS VBS (6d) VBS. (25d) 2x FBP VBS (14d) kein VBS VBS (14d) VBS (3d) VBS (1d) VBS (7d), foetides FW 3.4.5. Anzahl positiver ICA-Abstriche mit V.a infiziertes Kind in Abhängigkeit vom Gestationsalter 30,00% 25,00% 8 ICAAbstriche; 2 positiv ( 1x E. coli, 1x Strep B) 20,00% 15,00% 25,00% 10,00% 40 ICAAbstriche; 4 positiv 10,00% (2x E.coli,1x C. alb., 1x GBS) 133 ICAAbstriche; 3 positiv, (1 x Strep. Intermed., 1x Listerien, 1x E.coli) 75 ICAAbstriche, alle negativ 5,00% 2,26% 0,00% 308 ICAAbstriche; alle negativ 0,00% 1314 ICA-Abstriche; 3 positiv, (1x Gardnerella vag., 1 x Strep B, 1133 ICA1x Peptostreptoccocus Abstriche; alle prevotii) negativ 0,23% 0,00% 0,00% 23. - 25. SSW fett: kursiv: 26. - 28. SSW 29. - 31. SSW Vorzeitiger Blasensprung (VBS) Fruchtblasenprolaps (FBP) Abbildung 9 22 131. - 34. SSW 35. - 37. SSW 38. - 40. SSW > 40. SSW 3.5. Chi-Quadrat-Vierfeldertafel, gesamte Abstriche 3.5.1. Erreger, die Plazenta und Kind infizieren können (z.B. E. coli, Streptokokken der Gruppe B, Listeria monocytogenes, Candida albicans) Kind mit Kind ohne klinischem V.a. klinischen V.a. Infektion 1 Infektion 2 12 46 58 69 2884 2953 81 2930 3011 ICA positiv ICA negativ oder kontaminiert Tabelle 7 Wahrscheinlichkeit, dass der ICA-Abstrich bei Sensitivität infiziertem Kind positiv ist, bzw. welche 14,8% Infektionen durch den ICA-Abstrich erkannt wurden. Wahrscheinlichkeit, dass der ICA-Abstrich bei Spezifität gesundem Kind negativ ist, d.h. tatsächlich 98,4% gesunde Kinder wurden durch den ICAAbstrich als solche erkannt. Positiv prädiktiver Wert Negativ prädiktiver Wert Wahrscheinlichkeit, dass das Kind bei 20,7% positivem ICA-Abstrich infiziert ist. 97,7% Wahrscheinlichkeit, dass das Kind bei negativem ICA-Abstrich nicht infiziert ist. Tabelle 8 1 2 Klinik, positive Infektparameter, positive Oberflächenabstriche und/oder positive Blutkultur beim Kind. Klinisch unauffällig. 23 3.5.2. Positive ICA-Abstriche ohne Zeichen kindlicher Infektion Erreger Bacteroides species (+bis+++Kolonien) Streptococcus intermedius (++bis+++Kolonien) Staphylococcus aureus (+und+++Kolonien) Hafnia alvei (++Kolonien) Gruppe B Streptokokken (+bis+++Kolonien) Escherichia coli (+bis+++Kolonien) Gardnerella vaginalis (++Kolonien) Prevotella bivia (++bis+++Kolonien) Peptostreptococcus (+++Kolonien) Candida albicans (+Kolonien) Enterokokken (+bis++Kolonien) Positive VBS oder ICA- Fruchtblasen- Abstriche prolaps 12 nein 36.-42. SSW 6 nein 33.-41. SSW 3 nein 24., 30., 41. SSW 1 nein 41. SSW 9 nein 39.-42. SSW 6 nein 1 nein 41. SSW 3 nein 32., 41., 42. SSW 1 nein 41. SSW 1 nein 39. SSW 3 nein 33., 34., 40. SSW SSW 1x 27. SSW 38.-41. SSW 46 positive ICA-Abstriche ohne Zeichen kindlicher Infektion Tabelle 9: 46 Fälle mit positivem ICA-Abstrich ohne kindliche Infektion 24 3.5.3. Negative ICA-Abstriche mit (laborchemischer) kindlicher Infektion Erreger der kindlichen Abstriche Enterococcus faecalis/faecium Negative SSW ICA- Plazenta- VBS IL-6/CRP Kind Histologie Abstriche 3 31. 31. Keine Infektion Keine Infektion Ja Ja IL-6:76, Abstrich: Wenig CRP:24 (2.LT) Enterokokken IL-6:213 Late-onset Sepsis mit Enterokokken 2 Wochen pp 41. Nicht vorhanden Unklar IL-6:920, CRP:23 Ohr, Mekonium: Enterokokken Kind gesund Candida albicans 1 Escherichia 1 27. 39. Vollbild AIS, keine Pilze nachweisbar Ja Keine Infektion Nein IL-6:179 Abstriche: Candida Kind gesund CRP:42 (5.LT) coli Rachen: Wenig E.coli Vergrünende Streptokokken 2 40. Nicht vorhanden Nein CRP:78 (2.LT) Magensaft: Vergrünende Streptokokken 42. Nicht vorhanden Nein IL-6:179 Rachen: Vergrünende Streptokokken Tachypnoe, gesund Kein Keimnachweis 44x negative Oberflächenabstriche durch die Kinderklinik 51 negative ICA-Abstriche mit laborchemischem V.a. kindliche Infektion Tabelle 10: 51 Kinder mit laborchemischem V.a. Infektion und negativen ICA-Abstrichen, davon 44 mit negativen Oberflächenabstrichen, sieben mit positiven Oberflächenabstrichen aber unauffälligem postpartalen Verlauf bis auf eine late-onset Enterokokkensepsis (s.a. Anhang unter Punkt 6.2.,S.97). 25 In den 51 Fällen, die in Tabelle 10 aufgezeigt werden, war unser ICA-Abstrich negativ, obwohl laborchemisch hohe Entzündungsparameter vorhanden waren (IL-6>80pg/ml, CRP>10mg/l). In der Kinderklinik konnten jedoch nur in sieben Fällen Bakterien in den kindlichen Oberflächenabstrichen bzw. Körpersekreten nachgewiesen werden. Bei 44 Kindern waren diese Abstriche negativ und in keinem Fall zeigten sich klinische Zeichen einer Neugeboreneninfektion. Bis auf einen E. coli-Fall handelt es sich bei den Erregern um vorwiegend gering pathogene Keime wie vergrünende Streptokokken, Enterokokken und Candida albicans. 3.6. Kontaminationen 3.6.1. Häufigkeit von Kontaminationen im ICA-Abstrich Als Kontamination wurde eine Anzucht von ≤3 Kolonien in Reinkultur oder eine Anzucht eines Keimgemisches gewertet. Insgesamt wurden 810 von 3011 ICA-Abstrichen als „Kontamination“ (26,90%) eingestuft und zu den negativen ICA-Abstrichen hinzugerechnet. Bei 18 kontaminierten Abstrichen wurde der laborchemische V.a. kindliche Infektion geäußert (2,2%), wobei sich aber nur bei fünf Kindern Bakterien in Oberflächenabstrichen nachweisen ließen Streptokokken, Candida albicans. 26 (0,62%): Enterokokken, vergrünende 3.6.2. Kontaminationsquellen: Vaginalflora Natürliches Vorkommen Laktobazillen Normale Vaginalflora, apathogen. Prevotella bivia Vaginalflora, pathogener Erreger in Abhängigkeit von der Keimzahl. Peptococcus Vorkommen in Urethra und Analbereich, Peptostreptococcus Pathogenität in hoher Keimzahl. Candida albicans In geringer Zahl physiologisch im Genitalbereich, fakultativ pathogen, typischer opportunistischer Erreger. Darmflora Natürliches Vorkommen Darmflora Bacteroides species fragilis ovatus species Darmflora/Mund Streptococcus oralis intermedius anginosus Bifidobacterium Stuhlflora Escherichia coli Physiologisch im Darm, (fakultativ) pathogen in anderen Lokalitäten. Darmflora, bei Immunschwäche Auslöser Enterokokken von Harnwegsinfektionen, Sepsis, Endokarditis. Ubiquitäres Vorkommen, beim Menschen v.a. Verdauungstrakt, meist apathogen. Clostridien 27 Hautflora Natürliches Vorkommen Coryneforme Bakterien Hautflora, apathogen. Staphylococcus Hautflora, apathogen. Staph. aureus: Hautflora, obere Atemwege (Kolonisationskeim), hoch pathogen bei Ausbreitung. epididermidis capitis aureus Koagulasenegative Staphylokokken Hautflora, apathogen. Propionibacterium acnes Hautflora, apathogen. Vergrünende Streptokokken Mundflora, pathogen bei Übertritt ins Blut. Tabelle 11: Erregerspektrum bei kontaminierten ICA-Abstrichen 3.6.3. Prozentuale Verteilung der Kontaminationen: Gesamtzahl der ICA-Abstriche: 3011 Positive Abstriche: 58 negativ Abstriche (kein Keimwachstum) 2143 Kontaminationen gesamt: 810 (26,90%) davon >10 Kolonien: 377 (46,54%) Erregerspektrum: Vaginalflora 177 (21,9%) Hautflora 52 (6,4%) Darmflora 50 (6,2%) Propionibacterium acnes 31 (3,8%) Laktobazillen 67 (8,3%) 28 Kolonienzahlen: <10 Kolonien 433 (53,5%) 10-50 Kolonien (+) 266 (32,8%) 50-100 Kolonien (++) 77 (9,5%) >100 Kolonien (+++) 34 (4,2%) Bei insgesamt 3011 entnommenen ICA-Abstrichen kam es bei ca. jedem vierten zu einer Kontamination (26,9%). Davon waren bei 53,5% sehr wenige Kolonien (<10) und bei 46,5% zwischen 10 und weit über 100 Kolonien gewachsen. Hierbei stellt der Anteil mit sehr hohen Bakterienzahlen (+++) mit 4,2% den kleinsten Anteil dar. Bei den Kontaminationskeimen sind Erreger der Vaginalflora am zahlreichsten vertreten. In 21,9% konnten wir das physiologische Keimgemisch der Vagina nachweisen zuzüglich 8,3% Laktobazillen, die in Reinkultur nachgewiesen werden konnten und zur Vaginalflora gerechnet wurden. Erreger der Darm- und Hautflora waren zu etwa gleichen Teilen vertreten (6,2 und 6,4%) wobei die Propionibakterien (3,8%) ebenfalls zur Hautflora gerechnet wurden. 29 3.7. 3.7.1. Chi-Quadrat-Vierfeldertafeln Escherichia coli ICA positiv ICA negativ (≤3 Kolonien E. coli) Kind mit V.a. Infektion Kind nicht infiziert 4 7 24. SSW, 26. SSW 26. SSW, 33. SSW 27. SSW, 38. SSW 39. SSW 3x 40. SSW 41. SSW 3 E. coli positive Oberflächenabstriche 2 ICA-Abstriche mit E. coli kontaminiert 31. SSW, 35. SSW 39. SSW 38. SSW, 40. SSW 39. 7 9 11 5 16 Tabelle 12 39993939399939. SSW Anzahl der Bakterienkolonien im positiven ICA-Abstrich 39. SSW Escherichia coli ICA+, Kind+ +Kolonien (vereinzelt) 1 ++Kolonien (zahlreich) 2 +++Kolonien (massenhaft) 1 26.SSW (Kind E.coli) 24. SSW (Kind E.coli) 26.SSW (Kind E.coli) 33. SSW (Kind E.coli) Tabelle 13 30 ICA+, Kind3 3x 40. SSW 2 27. SSW 39. SSW 2 38. SSW 41. SSW 3.7.2. Streptokokken der Gruppe B Kind mit V.a. Infektion Kind nicht infiziert 3 9 24. SSW 27. SSW, 39. SSW 39. SSW 4x 40. SSW 3x 41. SSW 42. SSW 2 1 (Kontamination,+++) 38. SSW, 40. SSW 40. SSW 5 10 ICA positiv ICA negativ (≤3 Kolonien B Streptokokken) 12 3 15 Tabelle 14 Anzahl der Bakterienkolonien im ICA-Abstrich B Streptokokken ICA+, Kind+ ICA+, Kind- 2 27. SSW (Kind GBS) 39. SSW (Kind E.coli) 3 ++Kolonien (zahlreich) 1 24.SSW (Kind GBS) 3 +++Kolonien (massenhaft) - - 3 +Kolonien (vereinzelt) Tabelle 15 31 2x 40.SSW 42. SSW 40. SSW 2x 41. SSW, 39. SSW 40. SSW 41. SSW 3.7.3. Enterococcus faecalis/faecium Kind mit V.a. Infektion Kind nicht infiziert 0 3 ICA positiv 3 33. SSW, 34. SSW 40. SSW 13 9 22 29. SSW 26. SSW, 2x 28. SSW (1x+Kontamination) (1x+++Kontamination) 2x 40. SSW ICA negativ 4x 31. SSW (1x ) (1x +, 1x 5 Kolonien (≤3 Kolonien 34. SSW Kontamination) Enterokokken) (1x+Kontamination) 4x 41. SSW 35. SSW,. 39. SSW (4Kolonien bis 2x 40. SSW +++Kontamination) (1x+Kontamination) 2x 42. SSW 41. SSW (1x+, 1x +++Kontamination) 13 12 25 Tabelle 16 Anzahl der Bakterienkolonien im ICA-Abstrich Enterococcus faecalis/ faecium ICA+, Kind+ ICA+, Kind- +Kolonien (vereinzelt) - - 1 34. SSW ++Kolonien (zahlreich) - - 2 33.SSW 40. SSW +++Kolonien (massenhaft) - - - - Tabelle 17 32 In einem Fall mit Enterococcus faecium (sekundäre Sectio, 30+0 SSW) verstarb ein Kind zwei Wochen postpartal an einer late-onset Enterokokken-Sepsis, die nach einer Lebenswoche aufgetreten war. Im Mekonium konnten unmittelbar nach der Geburt massenhaft Enterokokken nachgewiesen werden, alle Oberflächenabstriche waren negativ. Der ICA-Abstrich war ebenfalls negativ. Ein VBS hatte 10 Wochen präpartal in der ca. 21. SSW stattgefunden Das späte Erkranken des Kindes mit zuvor unauffälligen Erregernachweisen durch die Kinderärzte und der negative ICA-Abstrich sprechen eindeutig für eine late-onset Sepsis und untermauern hiermit unsere These, dass die Erreger, die das Kind peripartal infizieren, im ICA-Abstrich nachweisbar sind (ausführliche Darstellung des Falles im Anhang unter Punkt 6.2.,S. 97). 33 3.7.4. Staphylococcus aureus Kind mit V.a. Infektion Kind nicht infiziert 0 3 ICA positiv 24. SSW, 30.SWW 41. SSW 1 ICA negativ (≤3 Kolonien Staphylococcus aureus) 3 11 39. SSW (Kindl. Urin: Staph. aureus, Kontamination) 12 29.SSW, 35. SSW 37. SSW, 38.SSW 3x 39. SSW 40. SSW 2x 41. SSW 42. SSW (jeweils geringe Kontamination; 1Kolonie bis+) 1 14 15 Tabelle 18 Anzahl der Bakterienkolonien im ICA-Abstrich Staphylococcus aureus ICA+, Kind+ ICA+, Kind- +Kolonien (vereinzelt) - - 2 24. SSW 30.SSW ++Kolonien (zahlreich) - - - - +++Kolonien (massenhaft) - - 1 Tabelle 19 34 41. SSW 3.7.5. Candida albicans Kind mit V.a. Infektion Kind nicht infiziert 1 1 28. SSW 39. SSW 2 3 27. SSW, 28. SSW 38. SSW, 40. SSW 41. SSW (3x +Kontamination) 3 4 2 ICA positiv ICA negativ (≤3 Kolonien Candida albicans) 5 7 Tabelle 20 Anzahl der Bakterienkolonien im ICA-Abstrich Candida albicans ICA+, Kind+ ICA+, Kind- +Kolonien (vereinzelt) 1 28.SSW (Kind Candida albicans) ++Kolonien (zahlreich) - - - - +++Kolonien (massenhaft) - - - - Tabelle 21 35 1 39.SSW 3.7.6. Gardnerella vaginalis Kind mit V.a. Infektion Kind nicht infiziert 1 1 39. SSW 41. SSW 0 2 2 ICA positiv ICA negativ (≤3 Kolonien Gardnerella vaginalis) 2 40. SSW (1x+++Kontamination) 41. SSW (1x++Kontamination) 1 3 4 Tabelle 22 Anzahl der Bakterienkolonien im ICA-Abstrich Gardnerella vaginalis +Kolonien (vereinzelt) ICA+, Kind+ ICA+, Kind- - - - - ++Kolonien (zahlreich) 1 39. SSW (Kind Haemophilus influenzae) 1 41. SSW +++Kolonien (massenhaft) - - - - Tabelle 23 36 3.7.7. Listeria monocytogenes Einling 1. ICA-Abstrich: +Listerien 2. ICA-Abstrich: ++Listerien 33. SSW Kind: Oberflächenabstriche, Magensaft, BK: Positiv für Listerien, grünes FW. CRP: 143 mg/l , IL-6: 1640 pg/ml Plazentahistologie: Eitrige, nekrotisierende Chorioamnionitis, Intervillositis, Omphalovaskulitis, Funisitis, eitrige Deziduitis → Vollbild eines Amnioninfektionssyndroms. Mutter: Abstrich Vagina und Blutkultur: Negativ für Listerien peripartal Fieber, CRP: 45 mg/l, Leukozytose, MM 8cm (ausführliche Darstellung s. Anhang unter Punkt 6.1.5., S.92). Tabelle 24 37 3.8. Tabellarische Darstellung aller Fälle mit positivem ICA-Abstrich oder Keimnachweis in den kindlichen Oberflächenabstrichen 3.8.1. E. coli Mutter Nr. SSW Kind ICAAbstrich VaginalAbstrich Therapie Geburt VBS/ FBP Histo CRP/ IL-6 Diagnose Nachweis Abstriche, Trachealsekret, Mek.: E. coli Abstriche: E. coli Mek.: Enterokokken Trachealsekret: Staph. aureus Abstriche: E. coli A.ICA-Abstrich positiv, Kind mit V.a. Infektion 1. 24. >50 Kolonien E. coli +++E. coli ++Enterokokken ++KG Cefuroxim Sectio VBS 1d pp, davor FBP AIS IL-6: 4890 Neugeboreneninfektion 2. 26. 9 Kolonien E. coli Keine Bakterien pp, 10d zuvor E. coli, Enterokokken Ampicillin, Cefuroxim Spontan FBP AIS IL-6: 1311 NeugeborenenSepsis 3. 26. ++E. coli 14d pp ++E. coli, +Bact.sp., +G. vag., +Candida. 3d pp Enterokokken +++ E. coli Cefuroxim 2d pp abgesetzt Sectio FBP AIS IL-6: > Massive NeugeborenenSepsis Cefuroxim Spontan VBS 14d pp AIS IL-6: 5497 NeugeborenenSepsis Abstriche, Mek., BK: E. coli 4. 33. 70 Kolonien E. coli 10.000 B.ICA-Abstrich positiv, Kind gesund 1. 27. +++E. coli 4x o.p.B Cefuroxim Prophylaxe Spontan FBP AIS, gering CRP: 9 (1LT) Gesund 2. 38. n.d. Nein Spontan Nein n.d. o.p.B Gesund 3. 39. E. coli, keine Kolonienzahl Beide Gemini E.coli, GBS+++ Ohr: E. coli, BK negativ n.d. 21. SSW Cefuroxim (HWI) Spontan Nein n.d. o.p.B Gesund n.d. 4. 40. +E. coli Nein Spontan Nein n.d. o.p.B Gesund n.d. 5. 40. Nein Spontan VBS n.d. o.p.B Gesund n.d. 6. 40. E. coli Reinkultur +E. coli GBSnegativ, 21. SSW: E. coli HWI mit E. coli in SS, GBSnegativ GBSnegativ n.d. Nein Spontan VBS n.d. o.p.B Gesund n.d. 7. 41. +++E. coli 14d pp ++GBS Ampicillin Prophylaxe Spontan Nein n.d. o.p.B Gesund n.d. 38 C.ICA-Abstrich negativ, Kind mit V.a. Infektion 1. 31. Negativ +E. coli Cefuroxim bis 8d pp Spontan VBS 14d pp AIS IL-6: 2400 2. 35. Negativ n.d. Nein Spontan VBS o.p.B. CRP: 15 (2LT) 3. 39. Negativ Nur postpartal Uricult, 10E4/ml Nein Spontan Nein n.d. CRP: 42 (5LT) Neugeboreneninfektion Neugeboreneninfektion Leichte Infektion Abstriche, Magen: E. coli Ohr: E. coli, Enterokokken Rachen: mäßig E.coli Tabelle 24: n.d. = nicht abgenommen 3.8.2. Streptokokken der Gruppe B Mutter Nr. SSW Kind ICAAbstrich VaginalAbstrich Therapie Geburt VBS/ FBP Histo CRP/ IL-6 Diagnose Nachweis Nein AIS, massiv IL-6: 5300 Strep.BSepsis Abstriche, Trachealsekret, Magen: GBS A.ICA-Abstrich positiv, Kind mit V.a. Infektion 1. 24. ++Strep.B ++Strep.B Cefuroxim, Spontan Metronidazol 2. 27. +Strep.B 10d pp Cefuroxim +++GBS, dann o.p.B. Sectio VBS AIS 25.SSW IL-6: 4185 Neugeboreneninfektion Abstriche: GBS 3. 39. >15 Kolonien Strep. B ++Strep.B Sectio VBS 1d pp n.d. IL-6: 515 Neugeboreneninfektion Abstriche: GBS, Ohr:E. coli, Magensaft, Mek.:o.p.B. Linksverschiebung im Diff.Blutbild Ja B.ICA-Abstrich positiv, Kind gesund 1. 39. +++Strep.B Keine GBS 4 Monate Spontan +++E. coli bei 4 Monate pp beiden Gemini pp E. coli Cefuroxim bei Pyelonephritis Nein n.d. o.p.B. Gesund n.d. 2. 40. +++Strep.B n.d. Nein Sectio Nein n.d. o.p.B. Gastroschisis n.d. 3. 40. 20Kolonien Strep.B n.d. Nein Spontan VBS n.d. o.p.B. Gesund n.d. 4. 40. +++Strep.B n.d. Nein Sectio Nein n.d. o.p.B. Gesund n.d. 39 Mutter Kind 5. 40. ++Strep.B o.p.B. Nein Spontan FBP 24. SSW n.d. o.p.B. Gesund n.d. 6. 41. ++Strep.B ++Strep.B Nein Sectio Nein n.d. o.p.B. Gesund n.d. 7. 41. +++Strep.B Strep.B Ja Spontan Nein n.d. o.p.B. Gesund n.d. 8. 41. ++Strep.B o.p.B. Nein Spontan Nein n.d. o.p.B. Gesund n.d. 9. 42. 8 Kolonien Strep.B o.p.B. Nein Sectio Nein n.d. o.p.B. Gesund n.d. C. ICA-Abstrich negativ, Kind mit V.a. Infektion 1. 38. Negativ 4 Wochen pp ++ E. coli Nein Sectio VBS n.d. Nur Gem I CRP 14 (2LT) Geminus I Neugeboreneninfektion, Geminus II Gesund. Urin, Ohr, Rachen, Magensaft: GBS 2. 40. Negativ o.p.B. Nein Sectio VBS 8h pp n.d. IL-6: 360 Neugeboreneninfektion Ohr: GBS Mekonium: Enterokokken Diagnose Nachweis Tabelle 25 3.8.3. Enterococcucs faecalis/faecium Mutter Nr. Kind SSW ICAAbstrich VaginalAbstrich Therapie Geburt VBS/ FBP Histo CRP/ IL-6 A.ICA-Abstrich positiv, Kind mit V.a. Infektion Keine Fälle B.ICA-Abstrich positiv, Kind gesund 1. 33. ++E. faecalis ++KG Ja Sectio VBS AIS o.p.B. Gesund n.d. 2. 34. +E. faecalis ++Strep.B ++E. faecalis Cefuroxim Spontan VBS n.d. o.p.B. Gesund n.d. 3. 40. ++E.faecium o.p.B. Nein Spontan Nein n.d. o.p.B. Gesund n.d. Nein AIS IL-6: Postpartal nur Mek.: Enterokokken, C.ICA-Abstrich negativ, Kind mit V.a. Infektion 1. 26. Negativ ++Bact. Cefuroxim Sectio species 147 Neugeboreneninfektion nach 7d positive BK 40 Mutter 2. Kind 28. Negativ o.p.B. Cefuroxim Sectio Metronidazol 3. 4. 28. 31. Negativ Negativ o.p.B. o.p.B. FBP, n.d. VBS IL-6: 1150 Neugeboreneninfektion 3d pp Cefuroxim Cefuroxim Spontan Spontan Nein VBS Mek.: Enterokokken AIS, IL-6: eitrig 1790 o.p.B. Neugeboreneninfektion Mek., Abstriche: CRP: Entero- 20 kokken IL-6: 76 Neugeboreneninfektion Abstriche: wenig CRP: Entero- 24 kokken (2LT) 5. 31. Negativ ++gram- Cefuroxim Sectio VBS n.d. positive IL-6: 263 Neugeboreneninfektion Kokken Mek.: Enterokokken +gramnegative Stäbchen 6. 31. Negativ ++E. coli Ampicillin Sectio VBS Keine IL-6 10 Wo präp. Infekt. 213 Enterok.Sepsis Mek.: Enterokokken massenhaft 7. 31. Negativ +Candida Nein Sectio Nein +GBS Inter- IL-6: und 28 Villositis, CRP: massiv 8. 34. Negativ 2 Monate 2 Monate pp. pp ++G. vaginalis, Cefuroxim +Bact. species Spontan VBS AIS Neugeboreneninfektion Mek.: Enterokokken 16 (2LT) IL-6: 4799 Neugeboreneninfektion Mek.: Enterokokken Metronidazol peripartal o.p.B. 9. 35. Negativ n.d. Nein Spontan 41 VBS o.p.B. CRP: Neugebo- 15 renen- (2LT) infektion Ohr: E. coli Enterokokken Mutter 10. Kind 39. Negativ o.p.B. Nein Spontan VBS AIS CRP: Gesund Mek.: 11 wenig (2LT) Enterokokken 11. 40. Negativ o.p.B. Nein Sectio VBS 8h pp n.d. IL-6: 360 12. 40. Negativ o.p.B. Cefuroxim Sectio VBS n.d. IL-6: 293 einmalig 24h wegen pp 41. Negativ o.p.B. gisch Pneu- Allergie 13. NeugeborenenInfektion mit GBS Radiolo- Ohr: GBS Mek.: Enterokokken Mek.: Enterokokken monie Nein Spontan Unklar X IL-6: Gesund 920 CRP: Ohr, Mek.: Enterokokken 23 Tabelle 26 3.8.4. Staphyloccocus aureus Mutter Nr. SSW Kind ICAAbstrich VaginalAbstrich Therapie Geburt VBS/ FBP Histo Spontan VBS o.p.B. CRP/ IL-6 Diagnose Nachweis A.ICA-Abstrich positiv, Kind mit V.a. Infektion Keine Fälle B.ICA-Abstrich positiv, Kind gesund 1. 24. +Staph. aureus +++Staph. aureus Cefuroxim +E. coli Nein Sectio Nein o.p.B- o.p.B. Gesund Kein Keimnachweis Nein Spontan Nein n.d. o.p.B. Gesund n.d. Nein n.d. CRP: Urin: Staph. aureus (Kontamination) 2. 30. 6 Kolonien Staph.aureus 3. 41. +++ n.d. Staph. aureus - Spätabort, † mit 23+0 SSW C.ICA-Abstrich negativ, Kind mit V.a. Infektion 1. 39. Negativ o.p.B. Nein Sectio 13 (2LT) Tabelle 27 42 Neugeboreneninfektion 3.8.5. Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes Mutter Nr. SSW Kind ICAAbstrich VaginalAbstrich Therapie Geburt VBS/ FBP Histo CRP/ IL-6 Diagnose Nachweis IL-6: 83 Neugeboreneninfektion Abstriche, Trachealsekret: Sproßpilze A.ICA-Abstrich positiv, Kind mit V.a. Infektion mit Candida albicans 1. 28. 20 Kolonien Sproßpilze +Candida albicans +++ Enterokokken ++ E. coli Cefuroxim 7d pp Imipenem Sectio VBS AIS 1 Monat pp B.ICA-Abstrich positiv für Candida albicans, Kind gesund 1. 39. 20 Kolonien (+)Strep.B Nein C. albicans Spontan Nein n.d. o.p.B. Gesund Kein Keimnachweis Abstriche: Candida albicans C.ICA-Abstrich negativ, Kind mit V.a. Infektion mit Candida albicans 1. 27. Negativ +Candida albicans Cefuroxim Sectio VBS AIS, 5d präp. massiv IL-6: 179 2. 28. Negativ +GBS +++Bact. species +Candida albicans ++gramnegative Stäbchen Cefuroxim Sectio VBS Gemi- Beide nus I Gemini IL-6: Neugebo>2000 renenGemi- infektion nus II IL6: 43 AIS, massiv, Pilze Gesund Kein Keimnachweis D.ICA-Abstrich positiv, Kind mit V.a. Infektion mit Gardnerella vaginalis 1. 39. ++ Gardnerella vaginalis +Strep.B 7d pp +Candida albicans Ja Spontan 3h pp n.d. IL-6: >1000 CRP: 128 n.d. o.p.B. Gesund H.influenzae Sepsis Urin:GBS Abstriche, Magensaft: H. influenzae +++ E.ICA-Abstrich positiv für Gardnerella vaginalis, Kind gesund 1. 41. 30 Kolonien G. vaginalis n.d. Cefuroxim Spontan Nein Kein Keimnachweis F.ICA-Abstrich positiv, Kindmit V.a. Infektion mit Listeria monocytogenes 33. ++Listerien +++KG Cefuroxim Metronidazol Sectio Tabelle 28 43 Nein AIS IL-6: Listerien- Abstriche, >1000 Sepsis Magensaft, CRP: Blutkultur: 128 Listerien 3.9. Positive ICA-Abstriche nach Erregern geordnet und Anteil der Kinder mit pädiatrischem V.a. Infektion Strep. B E. coli Bacteroides Strep. species Enterococcus Staph. Intermedius faecalis/ Gardnerella aureus vaginalis faecium 12x 11x 11x 7x 3x 3x 2x 3/12 4/11 0/11 1/7 0/3 0/3 1/2 (25,0%) (36,4%) (0%) (14,3%) (0%) (0%) (50%) infiziert infiziert infiziert infiziert infiziert infiziert infiziert 24. SSW 27. SW(VBS) 2x 39. SSW (1xVBS) 4x 40. SSW (1xVBS, FBP) 3x 41. SSW 42. SSW 24.SSW(VBS) 2x 26. SSW (2x FBP) 27.SSW(FBP) 33.SSW(VBS) 38. SSW 39. SSW 3x 40. SSW 41. SSW 2x 36. SSW 2x 38. SSW 2x 39. SSW 2x 40. SSW 2x 41. SSW 42. SSW 2x 33. SSW (1x VBS) 2x 36. SSW 38. SSW 2x 41. SSW 33. SSW (VBS) 34. SSW 40. SSW 24. SSW 30. SSW 41. SSW Tabelle 29 Prevotella Candida Peptostreptococcus Hafnia Listeria bivia albicans prevotii alvei monocytogenes 3x 2x 2x 1x 1x 0/3 1/2 1/2 0/1 1/1 (0%) (50%) (50%) (0%) (100%) infiziert infiziert infiziert infiziert infiziert 32. SSW 41. SSW 42. SSW 28.SSW (VBS) 39. SSW 40. SSW (VBS) 41. SSW 41. SSW Tabelle 30: 33. SSW Kinder mit pädiatrischem V.a. kindliche Infektion sind fett gedruckt. 44 39.SSW (VBS) 40. SSW 3.10. Korrelation von Vaginal- und ICA-Abstrichen 3.10.1. Streptokokken der Gruppe B 1. ICA positiv, Kind mit V.a. Infektion Vaginalabstrich ICA-Abstrich positiv Kind mit V.a. Infektion ++Strep. B ++Strep. B Strep.-BSpontan, Sepsis n.11h kein VBS +Strep. B 10 d pp Strep.B, Neugeborenenperipartal o.p.B. infektion, keine Sepsis Sectio, VBS 25. SSW 27. ++Strep. B >15 Kolonien Strep. B Sectio, VBS 1d pp 39. Neugeboreneninfektion, keine Sepsis Geburt SSW 24. Tabelle 31 Bei allen mit B-Streptokokken infizierten Kindern ist der Vaginalabstrich der Mutter kurz vor Geburt GBS positiv und jede Patientin wurde zielgerichtet antibiotisch behandelt. 2. ICA positiv, Kind nicht infiziert Vaginalabstrich ICA-Abstrich positiv Kind mit V.a. Infektion Geburt SSW GBS negativ +++Strep. B 4 Monate pp +++E.coli E.coli bei HWI beide Gemini Gesund Spontan, kein VBS 39. n.d. +++Strep. B Gastroschisis Sectio, kein VBS 40. n.d. 20 Kolonien Strep. B Gesund Spontan, VBS 40. n.d. +++Strep. B Gesund Sectio, kein VBS 40. o.p.B. +Strep. B Gesund Spontan, FBP, 24. SSW ++Strep. B ++Strep. B Gesund Sectio, kein VBS 41. Strep. B +++Strep.B Gesund Spontan, kein VBS 41. o.p.B. ++Strep. B Gesund Spontan, kein VBS 41. o.p.B. 8 Kolonien Strep. B Gesund Sectio, kein VBS 42. Tabelle 32: 45 40. Bei nur zwei von sechs Fällen mit GBS-positiven ICA-Abstrichen und vorliegendem präpartalem Vaginalabstrich der Mutter ließen sich B-Streptokokken im Vaginalabstrich nachweisen. Nur bei einem der neun Fälle mit positivem ICA-Abstrich kam es zum vorzeitigen Blasensprung (40. SSW), einmal bestand seit der 24. SSW ein Fruchtblasenprolaps. Alle Kinder waren postpartal gesund. 3. ICA negativ, Kind mit V.a.Infektion Vaginalabstrich Kind 1 Monat pp ++E. coli Geminus I Sectio, VBS mit hohem IL6, Geminus II gesund 38. Neugeboreneninfektion, hohes IL6 40. ICA-Abstrich negativ o.p.B. Geburt Tabelle 33 46 Sectio, VBS 8h pp SSW 3.10.2. E. coli 1. ICA positiv, Kind mit V.a. Infektion Vaginalabstrich ICA-Abstrich positiv Kind mit V.a. Infektion Geburt SSW +++E.coli ++ Enterokokken ++KG Neugeboreneninfektion Sectio, VBS 1 d pp, FBP 21+5 SSW 24. Keine Bakterien 9 Kolonien peripartal, E. coli 10d pp E. coli, Enterokokken Sepsis Spontan, FBP 26. 14d pp ++E.coli, ++E. coli +Bact. species, +G. vaginalis, +C. albicans 3d pp Enterokokken Fulminante Sepsis, nach 6h Sectio, FBP 26. +++E. coli Sepsis Spontan, VBS 14d pp 33. >50 Kolonien E. coli 70 Kolonien E. coli Tabelle 34 Bei jedem der vier infizierten Kinder ist der Vaginalabstrich der Mutter präpartal bzw. zehn Tage präpartal mit hohen Keimzahlen positiv für E. coli., Geburt jeweils in einer frühen SSW. 2. ICA positiv, Kind nicht infiziert Vaginalabstrich ICA-Abstrich positiv Kind mit V.a. Infektion Geburt SSW 4x o.p.B. +++E. coli Gesund Spontan, FBP 27. n.d. E. coli Gesund Spontan 38. GBS negativ, 21. SSW E. coli Beide Gemini E.coli, GBS+++ Gesund Spontan 39. HWI mit E. coli, GBS negativ +E. coli Gesund Spontan 40. GBS negativ E. coli Gesund Spontan 40. n.d. +E. coli Gesund Spontan, VBS 40. 14d pp ++GBS +++E. coli Gesund Spontan 41. Tabelle 35 47 In sieben Fällen wurde E.coli im ICA-Abstrich festgestellt, was jedoch im Gegensatz zu den Fällen, bei denen auch die Kinder infiziert waren, nicht mit den Vaginalabstrichen der Mutter korrelierte. Alle Kinder kamen gesund in der Nähe des Endtermins zur Welt. Auch ein VBS lag nur in einem der Fälle vor, wohingegen bei allen infizierten Kindern ein VBS oder zumindest ein Fruchtblasenprolaps vorlag. 3. ICA negativ, Kind mit V.a. Infektion Vaginalabstrich Kind mit V.a. Infektion Geburt SSW +E. coli Neugeboreneninfektion Spontan, VBS 14d pp 31. Neugeboreneninfektion Spontan, 35. VBS mit unklarem Zeitpunkt Leichte Infektion Spontan, kein VBS n.d. Postpartal Uricult +++E.coli ICA-Abstrich negativ 39. Tabelle 36 Fazit: Bei negativem ICA-Abstrich sind auch die entsprechenden Vaginalabstriche unauffällig bzw. nur schwach positiv. Bei den hier erwähnten infizierten Kindern, konnten zwar E. coli nachgewiesen werden, es besteht jedoch kein fulminanter Krankheitsverlauf wie bei den Kindern, bei denen ein positiver ICA-Abstrich vorlag. 48 3.11. Positive ICA-Abstriche mit pädiatrischem V.a. kindliche Infektion Mutter SSW 25+2 ICAAbstrich +E. coli 32+5 +++E. coli 24+0 ++E. coli 25+2 ++E. coli 39+0 23+6 +++GBS ++GBS 26+1 +GBS 32+5 +++Strep. intermedius ++G. vaginalis 38+2 Vaginalabstrich Kind Antibiotika 9+1 SSW:++E.coli 14+1 SSW:o.p.B. 23+6 SSW:E. coli Enterococcus faecalis Cefuroxim Ampicillin 30+4 SSW: o.p.B. 32+2 SSW: +++E. coli +++E. coli ++Enterococcus faecalis, pp Cefuroxim 22+6 SSW: +C.albicans ++E.coli +++G.vaginalis ++Bact. species 23+1 SSW: ++E. coli ++C. albicans 23+6 SSW:o.p.B. 24+6 SSW: Enterobakter 38+3 SSW: ++GBS Imipenem ++GBS Cefuroxim Metronidazol Cefuroxim 24+6 SSW: +++GBS 30+5 SSW: o.p.B. 32+0 SSW: +++E. coli 37+1 SSW: +GBS 38+2 SSW: +C. albicans+ Cefuroxim Oberflächenabstriche/ Körpersekrete Rachen, Ohr: +++E. coli Mekonium: +++Enterokokken Trachealsekret: +Staphylococcus aureus Oberflächenabstriche, Mekonium: +++E.coli Oberflächenabstriche, Mekonium., Magen-, Trachealsekret: +++E. coli Rachen: +++E. coli Ohr: ++E. coli Magensaft: +E. coli BK - +++ E. coli - - Keine Therapie Cefuroxim Cefuroxim 49 Ohr: E. coli Rachen: Koagulasenegative Staphylokokken Oberflächenabstriche, Magen-, Trachealsekret: GBS Oberflächenabstriche: GBS Oberflächenabstriche, Magensekret: +++E.coli Magensekret, Ohr, Rachen: Hämophilus influenzae - - - 32+6 40+0 27+3 ++/+ Listerien +++Peptostreptococcus prevotii +C. albicans 31+5 SSW: o.p.B. 32+6 SSW: +C. albicans Mütterliche Blutkultur postpartal steril. Immer o.p.B. Mütterliche Blutkultur und Uricult postpartal steril. 23+6 SSW: +C. albicans 25+0 SSW: ++E. coli 26+1 SSW: +C. albicans ++E.coli +++Enterococcus faecalis Cefuroxim Metronidazol Oberflächenabstriche, Magensekret: Listerien Cefuroxim Oberflächenabstriche: o.p.B. Magensekret:grampositive Kokken, kein Keimnachweis Oberflächenabstriche, Trachealsekret: Candida albicans Cefuroxim Listeria monocytogenes - - Tabelle 37 Bei den 12 hier dargestellten Fällen handelt es sich um die Kinder, die aufgrund einer ernsthaften Infektion bzw. Sepsis direkt postpartal in der Kinderklinik antibiotisch behandelt wurden und gleichzeitig ein positiver ICA-Abstrich vorlag. Ein Kind, das in der 26. SSW geboren wurde, starb wenige Stunden nach der Geburt an einer E.-coli-Sepsis. In den vier Fällen, in denen eine E.-coli-Infektion vorlag, konnte diese sowohl bei der Mutter im ICA-Abstrich als auch beim Kind in Oberflächenabstrichen nachgewiesen werden. Die Erreger traten in hoher Zahl auf und alle Geburten lagen vor der 34. SSW. Nur einmal wurde präpartal nicht antibiotisch behandelt (die Mutter erhielt intraoperativ einmalig Cefuroxim). In diesem Fall fanden sich im Vaginalabstrich GBS. Diese konnten beim Kind nicht nachgewiesen werden, sondern nur E. coli und koagulasenegative Staphylokokken. Alle hier dargestellten Fälle werden als ausführliche Falldarstellung im Anhang präsentiert. 50 4. Diskussion Präpartal lässt sich eine intrauterine Infektion nur durch Amniozentese nachweisen (z.B. TORCH-Erreger). Für den Nachweis aszendierender Infektionen wurden in den USA unter Studienbedingungen Amniozentesen durchgeführt. Dies ist in Deutschland jedoch aus ethischen Gründen nicht möglich. Darum versuchten wir, ob es nicht durch Plazentaabstriche möglich wäre, einfach und kostengünstig eine intrauterine Infektion postpartal nachzuweisen. In den Jahren 2001 und 2002 wurden an verschiedenen Stellen der Plazenta (Eihäute, Kotyledonen) post partum Abstriche entnommen. Erst im Jahr 2004 wurde eine bisher nicht veröffentlichte Abstrichmethode gefunden, die es erlaubte, die gesamte Plazentaoberfläche in einem normalerweise sterilen Bereich abzustreichen. Seitdem wurden alle Abstriche im Raum zwischen Amnion und Deckplatte abgestrichen und kurz als ICA-Abstriche bezeichnet. Dieser Abstrich aus dem interchorioamnionalen Raum zwischen Amnion und Deckplatte erwies sich als aussagekräftigste Methode, da dieser Abstrich unter sterilen Bedingungen abgenommen wurde und somit Kontaminationen in viel höherem Maße verhindert und durch Abstrich größerer Flächen eine höhere Sensitivität erreicht werden konnte, als mit allen vorherigen Abstrichmethoden. Mit dieser Abstrichmethode lässt sich im Allgemeinen gut zwischen Infektion und Kontamination unterscheiden. Ende der 80er Jahre wurden von Hillier et al Abstriche zwischen Chorion laeve und Amnion entnommen, d.h. die „extraplazentaren Eihäute“ wurden auf einer sauberen Unterlage mit nicht-sterilen Handschuhen auseinandergezogen und Abstriche von einer - im Vergleich zu unserer Methode - relativ kleinen Fläche entnommen (22). Zu Plazenta- bzw. Eihautabstrichen gibt es in der Literatur nur drei Veröffentlichungen, die man zum direkten Vergleich mit unserer Studie anwenden kann: 1. Hillier, Martius et al., 1988: „A case-control study of chorioamniotic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity" (22). 2. Hillier, Krohn et al., 1991: „Microbiologic causes and neonatal outcomes with chorioamnion infection" (21). 51 3. McDonald and Chambers, 2000: „Intrauterine infection and spontaneous midgestation abortion: Is the spectrum of microorganisms similar to that in preterm labor?" (28). 4.1. Ergebnisse der Plazenta-/Eihautabstriche von Hillier et al. 1988 und 1991 sowie McDonald et al. 2000 im Vergleich Hillier et al. fertigten 1988 von insgesamt 112 Plazenten ICA-Abstriche sowie deren Histologie an. In ihrer Fallgruppe verglichen sie 56 Frauen mit vorzeitiger Wehentätigkeit vor der 37. SSW. Ihre Kontrollgruppe bestand aus 56 Frauen ohne vorzeitige Wehentätigkeit am Entbindungstermin. Materialgewinnung und Methoden: Unmittelbar nach der Ausstoßung der Plazenta wurde diese in ein mikrobiologisches Labor gebracht, wo unter sauberen, aber nicht sterilen Verhältnissen, die Trennung von Chorion und Amnion erfolgte. Der Abstrich der Eihäute erfolgte mit einem sterilen Tupfer. Der Zeitraum bis zur Verarbeitung betrug dabei im Durchschnitt sieben Stunden. Dabei wurden drei verschiedene Platten zum Ausstreichen der Abstriche verwendet: Eine Anaerobierplatte und spezielle Nährmedien für Gardnerella vaginalis und Ureaplasma urealyticum. Als positiv wurde der Abstrich gewertet, wenn ein Zusammenwachsen, "confluent growth", in einer bestimmten Zone der Agarplatte erkennbar war. Die Infektionsrate der Eihäute in der Fallgruppe betrug 50%. Die Fallgruppe wurde wiederum unterteilt in Frauen, die auch tatsächlich vor der 37. SSW entbunden wurden und jene, die trotz vorzeitiger Wehentätigkeit ihr Kind erst am Termin bzw. nach der 37. SSW zur Welt brachten. Im ersten Fall betrug die Infektionsrate 61%, wobei genitale Mycoplasmen ausgeschlossen wurden. Im zweiten Fall betrug die Infektionsrate nur 28%. Die Kontrollgruppe mit Frauen, die keine vorzeitigen Wehen entwickelten und nach der 37.SSW entbunden wurden, zeigte lediglich 21% Infektionen, wobei hier die Mycoplasmen noch hinzu kamen, ohne sie waren es nur 7%. Hillier et al. fanden damit deutlich höhere Infektionsraten als wir. 52 In einer weiteren Studie untersuchten Hillier et al. 1991 112 Plazenten von Frauen mit Wehentätigkeit zwischen der 22. und 34. SSW und Entbindung vor der 34. SSW. Die Methoden wurden zum Jahr 1988 nicht verändert, allerdings wurde die Plazenta im Mittel erst nach 24 Stunden postpartal verarbeitet und bis dahin bei Raumtemperatur gelagert, um eine eventuelle Anaerobier-Besiedelung nicht abzutöten. Diese 112 Fälle stellten die Fallgruppe dar und wiesen eine Infektionsrate von 32% auf. Die Kontrollgruppe dazu bestand aus 156 Frauen mit einmaliger, vorzeitiger Wehentätigkeit und Entbindung nach der 34. SSW sowie aus Frauen ohne vorzeitige Wehen und Entbindung nach der 34. SSW. Hierbei konnte bei 19% der Plazenten eine Infektion nachgewiesen werden. Im Jahr 2000 führten McDonald et al. eine vierjährige, retrospektive Studie durch, die sich mit Spontanaborten im zweiten Trimenon und deren Korrelation zu intrauterinen Infektionen beschäftigte. 129 Feten, die zwischen der 16. und 26. SSW ohne Fehlbildungen tot geboren wurden, sowie die dazu gehörenden Plazenten wurden histologisch untersucht. Dabei wurden Abstriche unterhalb des Amnions entnommen. Nach einem Schnitt mit einem sterilen Instrument wurden die Eihäute getrennt und mit einem sterilen Tupfer großflächig abgestrichen. Zusätzlich wurden histologische Proben aus Plazenta, Eihäuten, Nabelschnur, fetalem Lungengewebe und Oberflächenabstriche gewonnen. Es wurden aerobe und anaerobe Bakterien, Hefen und genitale Mycoplasmen angezüchtet. Die Proben wurden bei 4° Celsius gelagert. Dabei konnten in 85 Fällen (66%) Bakterien beim Feten und in der Plazenta nachgewiesen werden, das heißt es waren insgesamt 57% der Plazenten und 49% der Feten infiziert. Wir haben an der Universitätsfrauenklinik Freiburg zwischen dem 01.07.2004 und dem 04.04.2007 insgesamt 3011 Abstriche aus dem sterilen Raum zwischen Amnion und Deckplatte (ICA) ausgewertet. Von den 3011 Abstrichen haben wir 58 (1,9%) Abstriche als positiv bewertet, wenn ein Wachstum von über drei Kolonien fakultativ pathogener Erreger in Reinkultur nachgewiesen werden konnte. Die kleinste Kolonienzahl unter den 58 positiven Abstrichen betrug sechs E.-coli-Kolonien. Vereinzeltes Wachstum (+) fand sich bei 17, zahlreiches (++) Wachstum bei 21 und massenhaftes (+++) Wachstum in Reinkultur bei 20 der insgesamt 58 positiven ICA-Abstriche. Apathogene Erreger der 53 Vaginal-, Haut- und Darmflora wie Laktobazillen, Propionibakterien, Bifidobakterien, koagulasenegative Staphylokokken, coryneforme Bakterien und vergrünende Streptokokken wurden immer als Kontamination eingestuft. Kein Kind mit einem als Kontamination eingestuften ICA-Abstriche hatte postpartal den klinischen Verdacht auf eine peripartale Infektion. Wir unterteilten die dabei angezüchteten Erreger in Bakterien mit hoher (B-Streptokokken, E. coli, Listerien) und geringer (Anaerobier, Staphylococcus aureus, Streptococcus intermedius, Hafnia, Gardnerella, Enterokokken, Candida) Pathogenität für das Neugeborene. Bei 24 (41%) der positiven Abstriche wurden Erreger mit hoher Pathogenität nachgewiesen. Unter den positiven Plazenta-Abstrichen aus den Jahren 2001 und 2002 fanden sich 57% Erreger hoher Pathogenität für das Neugeborene. Acht der 24 Kinder mit hochpathogenen Bakterien im ICA-Abstrich kamen vor Ende der 34. SSW zur Welt. Bei 12 der 58 (20,7%) Kinder mit positivem ICA-Abstrich kam es zu einer schweren Neugeboreneninfektion, in zwei Fällen mit tödlichem Ausgang. Insgesamt fand sich bei 12 Kindern mit positivem ICA-Abstrich und bei 69 Kindern mit negativem ICA-Abstrich laborchemisch ein Verdacht auf Infektion. Keines der 69 Kinder mit negativem ICA-Abstrich entwickelte Zeichen einer schweren Neugeboreneninfektion. Diese 69 Neugeborenen mit negativem ICA-Abstrich der Mutter waren meist gesund oder litten nur an einer leichten Neugeboreneninfektion und wurden lediglich aufgrund erhöhter Entzündungsparameter als infiziert angesehen (Tabelle 7 unter Punkt 3.5.1.). Insgesamt wurde von Seiten der Kinderärzte bei 81 Kindern (2,7%) der Verdacht auf eine Neugeboreninfektion geäußert, wovon aber nur 12 Zeichen einer schweren Neugeboreneninfektion entwickelten. Alle diese 12 Kinder wiesen einen positiven ICAAbstrich auf (Tabelle 37 unter Punkt 3.11.). 54 4.1.1. Erregerspektrum der Studien von Hillier, McDonald und der UFK, gekürzt Bakterienart Hillier 1988 Verarbeitung, Lagerung Mittel 7h, Bedingungen unbekannt <37.SSW % der >37.SSW % der Kontrolle % der (n=38) Positiven (n=18) Pos. (n=56) Positiven Ureaplasma urealyticum 18 (47%) 78% 3 (17%) 60% 11 (20%) 91% Mycoplasma hominis 3 (8%) 13% 2 (11%) 40% 2 (4%) 17% Gardnerella vaginalis 10 (26%) 44% 1 (6%) 20% 3 (5%) 25% Bacteroides species 3 (8%) 13% 0 0 1 (2%) 8% Peptostreptococcus 3 (8%) 13% 0 0 1 (2%) 8% Streptokokken 4 (11%) 17% 1 (6%) 20% 1 (2%) 8% Fusobakterien 0 0 0 0 0 0 B-Streptokokken 4 Strep. B von insgesamt 6 Streptokokken Escherichia coli 0 0 0 Enterokokken 0 0 0 Candida albicans 0 0 0 Klebsiella pneumoniae 0 0 0 Staphylococcus aureus 0 0 0 Positive Plazentaabstriche 23 (61%) 5 (28%) 12 (21%) Bakterienart Hillier 1991 McDonald 2000 ICA-Abstrich UFK Verarbeitung, Lagerung <24h, Raumtemp. sofort 4° Celsius sofort 4° Celsius <34. SSW >34. SSW nur % der alle % der (n=112) (n=156) Plazenta Pos. (n=3011) Pos. Ureaplasma urealyticum 24 (21%) 67% 30 (19%) 21 (17%) 30% n.d. n.d. Mycoplasma hominis 2 (2%) 6% 1 (0.6%) 3 (2.5%) 4% n.d. n.d. Gardnerella vaginalis 6 (5%) 17% 15 (10%) 2 (2%) 3% 4 (0,1%) 3% Bacteroides species 5 (4%) 14% 1 (0.6%) 12 (10%) 17% 42 (1,4%) 19% Peptostreptococcus 12 (11%) 33% 4 (3%) 7 (6%) 10% 10 (0,3%) 3% 15 (0.5%) 12% Streptokokken (außer GBS) Fusobakterien 4 (4%) 11% 0 2 (2%) 3% 0 0 B-Streptokokken 8 (7%) 22% 3 (2%) 18 (15%) 26% 13 (0.4%) 20% Escherichia coli 5 (4%) 14% 1 (0.6%) 13 (11%) 19% 13 (0.4%) 19% Enterokokken 6 (5%) 16% 6 (5%) 8 (7%) 11% 12 (0.4%) 5% Candida albicans 1 (1%) 3% 6 (4%) 2 (2%) 3% 5 (0.2%) 3% Klebsiella pneumoniae 0 0 0 0 0 0 Staph. aureus 0 0 0 4 (3%) 14 (0.5%) 5% Pos. Plazentaabstriche 36 (32%) 29 (19%) 70 (57%) Tabelle 38 55 6% 58 (1.9%) 4.1.2. Auswertung der Literaturdaten Die vorhergehende Tabelle zeigt, dass der größte Anteil der positiven Plazentaabstriche bei Hillier et al. (1988) auf Ureaplasma urealyticum (78%), Gardnerella vaginalis (44%), Mycoplasma hominis (13%) sowie Bacteroides (13%) und Peptostreptococcus (13%) entfällt. Die Erreger, die bei uns vorrangig für kindliche Infektionen verantwortlich waren, wurden von Hillier et al. (1988) nicht isoliert. Daher ist die Verwertbarkeit dieser Daten im direkten Vergleich zu unserer Arbeit eingeschränkt. Zudem stellt sich die Frage, ob bei Hillier et al. (1988) nicht doch zusätzlich Kontaminationen durch die Vagina vorliegen. Die hohen Raten von Ureaplasma und Gardnerella lassen dies vermuten (22). Auch 1991 wurden bei Hillier et al. in den positiven ICA-Abstrichen am häufigsten Ureaplasmen (67%), Peptostreptococcus (33%) und Gardnerella vaginalis (17%) nachgewiesen. Die prozentualen Anteile von Strep. B (22%), Enterokokken (16%) und E. coli (14%) entsprechen in etwa unseren Daten und sind daher weitgehend vergleichbar. Jedoch liegt unsere Infektionsrate für Gardnerella vaginalis mit 3% deutlich niedriger als bei den von Hillier et al. beschriebenen 17%. Alle drei Studien ergeben einen ähnlichen Anzüchtungsanteil für Bacteroides species: 14% (Hillier), 17% (McDonald) und 19% (UFK Freiburg). Auch bei McDonald im Jahr 2000 zeigte sich, dass die häufigsten, positiven Plazentaabstriche auf Ureaplasma urealyticum (30%), Strep. B (26%), E. coli (19%), Bacteroides species (17%) und Enterokokken(11%) entfallen. Der Anzüchtungsanteil der Erreger mit fakultativer Pathogenität für das Neugeborene entspricht weitgehend unseren Daten. Bei den drei oben genannten Studien wurden jedoch zusätzlich Spezialmedien für die Anzucht von Ureaplasmen und Mycoplasmen verwendet, auf welche wir in der Universitätsfrauenklinik Freiburg in Rahmen dieser Arbeit verzichteten. Grund hierfür war unter anderem, dass die Bedeutung von Ureaplasma urealyticum hinsichtlich perinataler Infektionen nicht hinreichend geklärt ist bzw. in der Literatur kontrovers diskutiert wird. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Ureaplasmen im unteren Vaginaltrakt und dem Auftreten einer Frühgeburt (42, 43). Der Nachweis von Ureaplasmen kann jedoch mit einer histologischen Chorioamnionitis der Plazenta einhergehen (42, 43). 56 Nachweislich befindet sich Ureaplasma sehr viel häufiger im Respirationstrakt von Frühgeborenen als bei reifgeborenen Kindern. Der Nachweis steht meist im Zusammenhang mit einer kongenitalen Pneumonie und chronischen Lungenerkrankung des Frühgeborenen. Auch eine gezielte antibiotische Therapie dieses Erregers, kann das Risiko für das Auftreten einer Frühgeburt nicht senken (10, 31, 33). 4.1.3. In der Literatur beschriebene Kontaminationen Die positiven Plazentaabstriche von Hillier et al. 1988 enthielten keine für Kontaminationen typischen Erreger wie zum Beispiel Laktobazillen und koagulasenegative Staphylokokken. Daraus schloss Hillier, dass ihre Methode der Probengewinnung keine Kontaminationen aufweist. Im Kapitel, in dem Material und Methoden beschrieben werden, wird jedoch erwähnt, dass 13 von 56 Agarplatten (23%) nicht in die Auswertung miteinbezogen wurden, da sie ein Wachstum von drei oder weniger Kolonien aufwiesen. Nach unseren Kriterien für eine Kontamination würde dies jedoch genau einer solchen entsprechen. Diese Platten enthielten die typischen Erreger: Koagulasenegative Staphylokokken (4x), Laktobazillen (3x), coryneforme Bakterien (2x), Gardnerella vaginalis (2x), E. coli (1x) und Propionibakterium acnes (1x). Auch 1991 wurden bei Hillier et al. selten Laktobazillen angezüchtet und dadurch auf ein Fehlen von Kontaminationen geschlossen. McDonald et al. im Jahr 2000 lassen Kontaminationsraten ebenfalls unerwähnt. Laut unserer Definition an der Universitätsfrauenklinik Freiburg wurde die Anzüchtung von drei oder weniger Kolonien oder eines Keimgemisches als Kontamination bewertet. Unter dieser Voraussetzung wurden von uns 810 (26,9%) der ICA-Abstriche als kontaminiert gewertet und im Verlauf der Berechnungen zu den negativen Abstrichen hinzugezählt. Da die Plazentaabstriche unter wechselnden Bedingungen durchgeführt wurden (verschiedene, abstreichende Personen, kontaminierte Umgebung etc.), ist der beobachtete Prozentsatz an Kontaminationen zu erwarten. Eine kindliche Infektion ließ 57 sich in keinem der von uns als kontaminiert eingestuften Fälle beobachten. Im Jahr 2004 führten Berger et al. erneut eine Studie durch, die sich mit 221 Proben aus der Amnionhöhle im Vergleich mit den dazu gehörigen Blutkulturen und Oberflächenabstriche der Säuglinge beschäftigte. Dabei wurde eine Kontaminationsrate von fast 20% der Proben aus der Amnionhöhle nachgewiesen. Die Erreger, die hierbei isoliert werden konnten, stammten überwiegend aus dem Bereich der Hautflora, obwohl als Geburtsmodus eine Sectio gewählt wurde, wobei man eigentlich von sterilen Bedingungen bei der Probengewinnung ausgehen kann. Bei den nachgewiesenen Bakterien handelte es sich um koagulasenegative Staphylokokken, Streptococcus viridans, Bacillus species, Corynebakterien und nicht-hämolysierende Streptokokken. Diese Ergebnisse entsprechen unserer Kontaminationsrate von 26,9%. Bei 25% der untersuchten Proben wurde Ureaplasma urealyticum isoliert. Es wurde jedoch keine Konsequenz wie eine standardisierte, antibiotische Therapie gezogen, da der Nachweis den o.g. Autoren nicht aussagekräftig genug erschien. In 13% der Fälle wurde ein positiver Erregernachweis festgestellt. Die dabei isolierten Erreger waren Escherichia coli, B-Streptokokken, Enterococcus faecalis/faecium, Candida albicans und Staphylococcus aureus. Diese Keime sind identisch mit unserem Erregerspektrum. 4.1.4. Korrelation positiver Plazentaabstriche mit der histologischen Diagnose der Chorioamnionitis und kindlichem Infektionsrisiko Hillier et al. konnten 1991 folgende Bakterien aus den Plazenten isolieren, die zu einer Chorioamnionitis führten: Bei Fusobakterien fand sich zu 100% eine Chorioamnionitis, bei E. coli in 83%, bei Bacteroides species in 83%, bei B-Streptokokken in 64%, bei Ureaplasma in 54% und bei Enterokokken kam es in 33% zu einer Chorioamnionitis. Bei den negativen Plazentaabstrichen dieser Chorioamnionitis vor. 58 Studiengruppe lag in 30% eine Im Jahr 2000 konnten McDonald et al. bei 81% ihrer positiven Plazentaabstriche histologisch eine Chorioamnionitis nachweisen, bei den negativen Abstrichen in 44%. Dabei wurden folgende Bakterien aus der Plazenta isoliert: Ureaplasmen in 24% der positiven Abstriche, B-Streptokokken in 20%, E. coli in 18%, Bacteroides species in 14% und Enterokokken in 8%. In unserer Studie waren 11 (19%) von 58 ICA-Abstrichen positiv für E. coli (Tabelle 12). In vier von diesen 11 Fällen lag eine Infektion des Kindes und eine Chorioamnionitis vor (Tabelle 24). In einem der 11 Fälle lag eine geringe Chorioamnionitis ohne kindliche Infektion (27. SSW) vor, wobei E. coli im Ohrabstrich des Kindes nachgewiesen werden konnte (Tabelle 24). In den übrigen sechs Fällen mit positivem E. coli-Nachweis im ICAAbstrich wurde keine Plazentahistologie angefertigt, da alle sechs Kinder in Terminnähe (38. - 41. SSW) geboren wurden und postpartal keinerlei Infektionszeichen zeigten (Tabelle 24). Bei drei Kindern, die spontan entbunden wurden, bestand postpartal der Verdacht auf eine Infektion aufgrund erhöhter Entzündungswerte, wobei E. coli in einzelnen, kindlichen Abstrichen (1x Rachen in der 39. SSW, 1x Ohr in der 35. SSW, 1x Magen in der 31. SSW mit Chorioamnionitis) nachgewiesen werden konnte bei negativem ICA-Abstrich (Tabelle 12 und 24). Keines der Kinder zeigte einen schweren Verlauf. Alle drei Kinder konnten nach wenigen Tagen gesund entlassen werden. In unserer Studie waren 12 (21%) von 58 ICA-Abstrichen positiv für Strep.B (Tabelle 14). In drei von diesen 12 Fällen lag eine Infektion des Kindes und zweimal eine Chorioamnionitis vor (24., 27. SSW, Tabelle 25). In 10 der 12 Fälle lag keine Plazentahistologie vor, da alle Kinder in Terminnähe zur Welt kamen (39.-42. SSW). Davon konnten einmal GBS in den Oberflächenabstrichen und im Ohrabstrich E. coli nachgewiesen werden (Tabelle 25). In den übrigen neun Fällen mit positivem GBSNachweis im ICA-Abstrich wurden keine kindlichen Abstriche angefertigt, da alle neun Kinder gesund geboren wurden und postpartal keinerlei Infektionszeichen zeigten (Tabelle 25). Bei zwei Kindern, die per Sectio entbunden wurden (38., 40. SSW) bestand postpartal der Verdacht auf eine Infektion aufgrund erhöhter Entzündungswerte, wobei Strep. B in den 59 einzelnen, kindlichen Abstrichen (38. SSW in Urin, Ohr, Magen, 40. SSW nur im Ohr) nachgewiesen werden konnten bei negativem ICA-Abstrich (Tabelle 14 und 25). Keines der Kinder zeigte einen schweren Verlauf. Alle drei Kinder konnten nach wenigen Tagen gesund entlassen werden. In unserer Studie waren drei (5%) von 58 ICA-Abstrichen positiv für Enterokokken (Tabelle 16). In keinem dieser Fälle lag eine Infektion des Kindes vor. Einmal kam es zu einer Chorioamnionitis (33.SSW, Tabelle 26), kindliche Abstriche wurden nicht angefertigt. In den übrigen zwei Fällen mit positivem GBS-Nachweis im ICA-Abstrich wurde keine Plazentahistologie angefertigt. Ein Kind wurde in Terminnähe (40. SSW) geboren und ein Kind zeigte postpartal keinerlei Infektionszeichen (34. SSW, Tabelle 26). Bei 13 Kindern (7x Sectio, 6x Spontanpartus) bestand postpartal der Verdacht auf eine Infektion aufgrund erhöhter Entzündungswerte, wobei Enterokokken in den einzelnen kindlichen Abstrichen (11x Mekonium, je 2x zusätzlich Ohr oder Oberflächenabstriche) nachgewiesen werden konnten bei negativem ICA-Abstrich (Tabelle 16 und 26). Die Geburten waren in der 26., 2x 28., 4x 31., 34., 35., 39., 2x 40. und in der 41. SSW. Fünfmal wurde eine Chorioamnionitis festgestellt (26., 28., 31., 34. und 39. SSW). Nur eines der Kinder zeigte einen schweren, tödlichen Verlauf. Das Kind kam in der 31.SSSW per Sectio zur Welt und starb zwei Wochen postpartal an einer late-onset Sepsis. Ein VBS hatte 10 Wochen präpartal stattgefunden. Der ICA-Abstrich war negativ. Im Vaginalabstrich waren ++ E. coli, die antibiotisch behandelt wurden. Beim Kind wurden direkt postpartal nur Enterokokken im Mekonium festgestellt. Die Plazenta wies keine Infektion auf (genaue Darstellung siehe Anhang). In unserer Studie waren drei (5%) von 58 ICA-Abstrichen positiv für Staph. aureus (Tabelle 18). In keinem dieser Fälle lag eine Infektion des Kindes oder eine Chorioamnionitis vor (Tabelle 27). Nur in einem Fall konnte in den kindlichen Abstrichen Staph. aureus nachgewiesen werden (39. SSW) bei negativem ICA-Abstrich, wobei die Kinderärzte hier von einer eindeutigen Kontamination des Urins des Neugeborenen und nicht von einer Infektion ausgehen (Tabelle 27). 60 In unserer Studie waren zwei (3%) von 58 ICA-Abstrichen positiv für Candida albicans (Tabelle 20). In einem der beiden Fälle lag eine Infektion des Kindes und eine Chorioamnionitis vor (28. SSW, Tabelle 28). Im zweiten Fall lag keine Plazentahistologie und keine kindliche Infektion (39. SSW) vor, wobei Candida auch nur beim infizierten Kind in den Oberflächenabstrichen und in der Trachea nachgewiesen werden konnte (Tabelle 28). Bei zwei Geburten, beide per Sectio, bestand postpartal der Verdacht auf eine Infektion aufgrund erhöhter Entzündungswerte, wobei Candida albicans in einem der beiden Fälle in den kindlichen Abstrichen (27. SSW, Tabelle 28) nachgewiesen werden konnte bei negativem ICA-Abstrich (Tabelle 20 und 28). Die Plazentahistologie wies eine massive Chorioamnionitis (keine Pilzhyphen) auf. Im Vaginalabstrich zeigten sich Candida albicans (+). Das Kind war gesund. Bei der zweiten Geburt mit negativem ICA-Abstrich (vaginal +GBS, +Candida) und Verdacht auf kindliche Infektion (Gemini, 28. SSW, Tabelle 28) ließen sich bei den Kindern keine Erreger nachweisen, allerdings fand sich histologisch eine massive Chorioamnionitis mit Pilzhyphen. Beide Gemini hatten nur eine leichte Neugeboreneninfektion. In unserer Studie waren zwei (3%) von 58 ICA-Abstrichen positiv für Gardnerella vaginalis (Tabelle 22). In einem der beiden Fälle (39.SSW) lag eine Infektion des Kindes, allerdings mit Hämophilus influenzae (Tabelle 28), vor. Die Plazenta wurde in beiden Fällen nicht histologisch untersucht. Im zweiten Fall (41. SSW) lag keine kindliche Infektion vor und alle kindlichen Abstriche waren negativ (Tabelle 28). Bei zwei gesunden Kindern wurde der ICA-Abstrich mit +++ Gardnerellen (neben reichlich Mischflora) als Kontamination eingestuft (40., 41. SSW). Bei einem ICA-Abstrich unserer Studie ließ sich Listeria monocytogenes (33. SSW, 1 von 58; 1,7%) nachweisen. Das Kind litt an einer schweren Sepsis mit massiver Chorioamnionitis der Plazenta. Oberflächenabstriche, Blutkultur und Magensaft wiesen ebenfalls Listerien auf. Im Vaginalabstrich befanden sich keine Bakterien. Das Kind kam per Sectio zur Welt. 61 In der Studie von Hillier et al. 1991 sind 16 von 112 Kindern, die vor der 34. SSW geboren wurden, verstorben (14%). Nur bei 10 (63%) dieser 16 Kinder zeigte sich ein positiver Plazentaabstrich. Von den 11 mit GBS oder E. coli infizierten Kindern verstarben fünf (45%). Bei uns verstarb eines von drei (33%) mit GBS und eines von vier (25%) der mit E. coli infizierten Kinder. McDonald et al. haben in ihrer Studie eine Rate positiver Plazentaabstriche und fetaler Infektionen von insgesamt 49% (Totgeburten 16. bis 26. SSW). Grund hierfür sind die frühen Schwangerschaftswochen, von denen diese Studie ausgeht. Bei 24 von 119 Säuglingen wurde eine fetale Pneumonie diagnostiziert. Hierbei war der Plazentaabstrich nur in 28% der Fälle positiv, in 5% der Fälle eindeutig negativ. 25% der Pneumonien wurden durch E. coli verursacht, 17% durch Enterokokken und nur bei 8% waren BStreptokokken die auslösenden Erreger. Wir fanden in unserer Studie an der Universitätsfrauenklinik Freiburg im Zeitraum vom 01.07.2004 bis zum 04.04.2007 unter insgesamt 3011 Plazenten nur 58 (1,9%) als positiv eingestufte Plazentaabstriche. Nur bei 12 (21%) dieser 58 Fälle zeigten die Neugeborenen klinische Zeichen einer Infektion (CRP-Wert über 10 mg/l und ein IL-6-wert über 80 pg/ml), davon in sechs Fällen septische Verläufe (50%) mit zwei Todesfällen. Auch wir konnten bei unseren 58 positiven Abstrichen am häufigsten E. coli (19%, davon 25% infizierte Kinder) und GBS (21%, davon 36% infizierte Kinder) als hochpathogene Erreger nachweisen. Bei den nicht oder nur gering pathogenen Bakterien konnten wir am häufigsten Bacteroides species aus den Plazentaabstrichen isolieren (19%), gefolgt von Streptococcus intermedius (12%), Enterokokken, Staphylococcus aureus und Prevotella bivia (jeweils 5%). Nur jeweils zwei positive ICA-Abstriche gab es mit Gardnerella vaginalis, Candida albicans und Peptostreptococcus prevotii (3%). Im Fall des Nachweises von Peptostreptococcus prevotii im ICA-Abstrich wies das Kind sehr hohe IL-6-Werte auf, war jedoch gesund. Bei neun (75%) der 12 positiven Abstriche mit infizierten Kindern lag ein VBS oder zumindest ein Fruchtblasenprolaps vor. In einem Fall mit GBS, Listerien und Candida 62 albicans kam es nicht zu einem VBS. In zwei Fällen der positiven Plazentaabstriche waren die kindlichen Verläufe tödlich. Dabei wurde einmal E. coli (26. SSW) und einmal GBS (24. SSW) sowohl im Plazenta- und Vaginalabstrich als auch in den Neugeborenenabstrichen nachgewiesen. Insgesamt erwies sich der ICA-Abstrich als deutlich sensitiver als die kindliche Blutkultur: Nur zwei infizierte Kinder hatten eine positive Blutkultur (E. coli, Listerien). 4.1.5. Vorzeitiger Blasensprung Der Vergleich der Häufigkeit des Auftretens eines vorzeitigen Blasensprungs bei positivem Plazentaabstrich ist nur mit der Studie von McDonald et al. möglich. Schon 2001 und 2002 wie auch in unserem Zeitrahmen wiesen nur B-Streptokokken, E. coli und Enterokokken genügend hohe Fallzahlen auf. Die Inzidenz des VBS bei positivem Plazentaabstrich lag bei McDonald und Chambers bei 62%. In den Fällen mit Streptokokken der Gruppe B lag in 16% ein VBS vor, bei E. coli in 23% und bei Enterokokken in 11% der Fälle. In unserer Studie kam es bei 16 Fällen mit E. coli-Nachweis im ICA-Abstrich oder in kindlichen Abstrichen sechsmal zu einem VBS und dreimal zu einem Fruchtblasenprolaps (insgesamt 56%). In den Fällen von GBS kam es fünfmal zu einem VBS und einmal zu einem Fruchtblasenprolaps (insgesamt 40%), was in etwa mit der Rate von McDonald et al. übereinstimmt. In den 25 Fällen mit Enterococcus faecalis bzw. faecium lag in neun Fällen ein VBS und einmal ein Fruchtblasenprolaps vor (insgesamt 40%). Dies ist wiederum identisch mit dem Ergebnis der Studie aus Freiburg aus den vergangenen Jahren, aber deutlich höher als bei McDonald et al., die bei diesem Erreger nur eine Quote von 11 % nachweisen konnten. 63 4.2. Vergleich verschiedener Ergebnisse internationaler Fruchtwasserstudien Studien von Romero et al. 1988 zeigten, dass Bakterien, die die weibliche Vagina besiedeln, anscheinend zuerst in den Raum zwischen Chorion und Dezidua aufsteigen, um dann, in einigen Fällen, die intakte Fruchtblase zu durchdringen, sich im Fruchtwasser aufhalten und dann den Fetus infizieren (33). Dieser Infektionsweg konnte auch 1995 von Andrews et al. in einer Studie nachgewiesen werden, in der 609 Patientinnen per Sectio caesarea entbunden wurden, ohne dass zuvor ein VBS stattgefunden hatte. Dabei hatten nur 50% der Frauen mit positivem Plazentaabstrich auch Bakterien im Fruchtwasser. Waren Fruchtwasser und Plazenta mit Bakterien infiziert, so handelte es sich gewöhnlich um identische Erreger. Trotz des quasi doppelt gesicherten Nachweises konnte jedoch nur bei einer sehr geringen Zahl der Kinder eine positive Blut- oder Liquorkultur gewonnen werden (1, 6, 18, 28). Hitti et al. untersuchten im Jahr 2001 in einer Studie 197 Vaginalabstriche und Fruchtwasserproben, die sie durch Amniozentese von afebrilen Patientinnen mit intakter Fruchtblase, aber vorzeitiger Wehentätigkeit, gewannen. Dabei gingen sie davon aus, dass bei einer steril durchgeführten, transabdominellen Amniozentese keine Kontaminationen vorhanden sein würden. Bestätigt wurde diese Annahme durch das Fehlen der typischen Vaginalkeime wie zum Beispiel Laktobazillen, Bacteroides species und Gardnerella vaginalis. Bei ihren Ergebnissen erhielten sie für GBS einen Anteil von 6% und für E. coli von 11%, was von der Relation sowohl mit anderen Studien als auch unserer Studie gut übereinstimmt. Jedoch hatten sie in sehr vielen Fällen (28%). eine Isolation von ≤2 Erregern, was laut unserer Definition einer Kontamination (27%) entsprechen würde. Wie schon erwähnt, wurden keine Bacteroides species isoliert, obwohl dieser Erreger bei vergleichbaren Studien, wie auch unserer, einen großen Prozentsatz einnimmt (23), (s.a. Tabelle 38: „Erregerspektrum der Fruchtwasserstudien“ S. 55). Sperling et al. untersuchten im Jahr 1988 das Fruchtwasser von insgesamt 404 Patientinnen, das sie transzervikal gewonnen hatten. Um Kontaminationen zu vermeiden, wurden jeweils die ersten 7ml verworfen, um keine Bakterien aus dem weiblichen Genitaltrakt in der Probe zu erhalten. Zur Validitätswahrung wurden jeweils zwei zusätzliche Proben entnommen. Auch in dieser Studie wurden GBS mit 19% und E. coli mit 17% als häufigste Erreger aus den positiven Plazentaabstrichen gewonnen (39), (s.a. 64 Tabelle 38: „Erregerspektrum der Fruchtwasserstudien“ S.55). Wie Hitti et al. untersuchten Gibbs et al. bereits im Jahr 1982 Fruchtwasserproben, die sie durch transabdominelle Amniozentese gewonnen hatten. Dabei wurden jeweils 52 Proben von Patientinnen mit und ohne Anzeichen einer Infektion verglichen. Um Kontaminationen zu vermeiden, wurden auch hier 7ml der Probe verworfen. Die Ergebnisse sind mit unseren und anderen Studien zu Plazentaabstrichen vergleichbar. Hier wurden Bacteroides species in der Fallgruppe zu 40% und der Kontrollgruppe zu 58% isoliert. Entsprechend sind unsere Ergebnisse, da auch wir Bacteroides (19%) gemeinsam mit GBS (21%) und E. coli (19%) am häufigsten isolieren konnten. Auch hier fällt das gehäufte Vorkommen von Isolaten ≤ 2 Erregern auf, das auf Kontaminationen hinweist (s.a. Tabelle 38: „Erregerspektrum der Fruchtwasserstudien“ S.55). Als Fazit dieses Vergleichs von verschiedenen Fruchtwasserstudien sehen wir eine ähnliche Kontaminationsrate und hohe Übereinstimmung mit unserem Erregerspektrum der ICA-Abstriche. 65 4.2.1. Erregerspektrum der Fruchtwasserstudien von Hitti 2001, Sperling 1988 und Gibbs 1982 Bakterienart Hitti 2001 Sperling 1988 Amniozentese transabdominell transzervikal Alle % der Positiven N=197 Alle N=404 Laktobazillen 0 0 0 Diphteroide 0 0 0 Staph. epididermidis 0 0 0 G. vaginalis 0 0 99 (24,5%) Propioni. acnes 0 0 0 C. albicans 0 0 0 Strep. B 1(0,5%) 5,5% 59 (14,6%) Enterokokken 0 0 22 (5,4%) E. coli 2 (1%) 11% 33 (8,2%) Staph. aureus 0 0 0 Klebsiella 0 0 0 Peptococcus 0 0 0 Peptostreptococcus 0 0 38 (9,4%) Bacteroides 0 0 133 (33%) Ureaplasma 4 (2%) 22% 190 (47%) Mycoplasmen 2 (1%) 11% 123 (30,4%) Fusobakterien 1 (0,5%) 5,5% 2 (5,4%) Prevotella ovulatus 1 (0,5%) 5,5% 0 >2 Erreger 5 (2,5%) 28% 66 Bakterienart Gibbs 1982 Amniozentese transzervikal Fallgruppe % der Positiven N=52 Kontrolle % der Positiven N=52 Laktobazillen 20 (38%) 62,5% 20 (38%) 62,5% Diphteroide 10 (19%) 31,2% 9 (17%) 28% Staph. epididermidis 4 (8%) 12,5% 12 (23%) 37,5% G. vaginalis 1 (2%) 3% 0 0 Propioni. acnes 2 (4%) 6% 2 (4%) 6,25% C. albicans 2 (4%) 6% 0 0 Strep. B 8(15%) 19% 1 (2%) 8% Enterokokken 2 (4%) 5% 0 0 E. coli 7 (14%) 17% 2 (4%) 17% Staph. aureus 1 (2%) 2,4% 0 0 Klebsiella 4 (8%) 10% 0 0 Peptococcus 5 (10%) 12% 0 0 7% 0 0 Peptostreptococcus 3 (6%) Bacteroides 17 (32%) 40% 7 (13,5%) 58% Ureaplasma n.d. n.d. n.d. n.d. Mycoplasmen n.d. n.d. n.d. n.d. Fusobakterien 4 (8%) 13% 0 0 Prevotella ovulatus 0 0 0 0 >2 Erreger 25 (48%)* 8 (15%) .Tabelle 39 Fett markiert: hochpathogene Bakterienarten n.d.: not done * Keimgemisch (Bacteroides, Fusobakterien, Aerobier, Anaerobier) 67 4.3. Vergleich der Infektionsraten in Abhängigkeit vom Gestationsalter 4.3.1. Escherichia coli Bei insgesamt 11 Plazenten, die mit E. coli infiziert waren, zeigten vier Kinder eine Infektion (Neugeborenensepis oder -infektion). Davon verlief ein Fall, in der 27. SSW, tödlich. Alle Geburten fanden zwischen der 25. und 33. Schwangerschaftswoche statt. Bei den sieben Fällen eines positiven ICA-Abstrichs mit E. coli bei gesunden Kindern fanden die Geburten fast ausschließlich in Terminnähe statt (38.-41. SSW). Nur ein Kind kam in der 27. SSW ohne Infektion zur Welt. Es gab drei Fälle von mit E. coli infizierten Kindern, bei denen dies nicht durch einen positiven ICA-Abstrich nachgewiesen werden konnte. Die Geburten fanden spontan zwischen der 31.-39. SSW statt, zweimal lag ein VBS vor und die Kinder litten an einer leichten Neugeboreneninfektion. In den Fällen der vier infizierten Kinder mit positivem ICA-Abstrich konnten sehr hohe Entzündungsparameter beobachtet werden (IL-6 bis zu >10.000pg/ml). Auch die Oberflächenabstriche waren immer positiv, aber nur in einem Fall war auch die Blutkultur des Kindes positiv. In diesem Fall mit E. coli-Nachweis in der kindlichen Blutkultur wurde seit dem Blasensprung (zwei Wochen präpartal) bis zur Geburt mit Cefuroxim i.v. behandelt. Trotz antibiotischer Therapie über zwei Wochen bis zur Geburt wurde eine erhebliche Kolonienzahl (70 Kolonien E. coli) im ICA-Abstrich nachgewiesen. Dies zeigt eindeutig, dass sich die Erreger aus dem Spalt zwischen Amnion und Deckplatte durch Antibiotika nicht vollständig eliminieren lassen. Im zweiten Fall mit VBS (ein Tag präpartal) war ebenfalls eine hohe Kolonienzahl nachzuweisen (>50 Kolonien). In den beiden Fällen mit Fruchtblasenprolaps ohne VBS war die E.-coli-Kolonienzahl im ICA-Abstrich niedriger (9 Kolonien und unter 50 Kolonien). Der ICA-Abstrich des Kindes mit der tödlichen Sepsis zeigte ++ E. coli (Cotrim-resistent). Im Urin der Mutter wurden zusätzlich 100000/ml E. coli (Cotrim-resistent) nachgewiesen und Enterobakter im Vaginalabstrich. Zwei Tage präpartal wurden die Antibiotika abgesetzt. In allen vier Fällen wurde histologisch eine schwere Infektion der Plazenta mit Chorioamnionitis, Funisitis und Villitis diagnostiziert. Daraus schließen wir, dass sich Bakterien aus dem Spalt zwischen Amnion und Deckplatte durch Antibiotika nicht vollständig beseitigen lassen und es nach Absetzen der Antibiotika wieder zu einer raschen Bakterienvermehrung kommt, die dann innerhalb weniger Tage zu 68 einer kindlichen Infektion führen kann. In den sieben Fällen eines für E. coli positiven ICA-Abstrichs mit gesunden Kindern kam es jedes Mal zu einer spontanen Geburt, die Kinder zeigten keine Infektionszeichen und nur einmal lag ein VBS und einmal ein Fruchtblasenprolaps vor. Die Kolonienzahlen im Plazentaabstrich waren insgesamt kleiner als bei den Abstrichen der infizierten Kinder. Der vaginale Abstrich der Mutter war meistens ohne pathologischen Befund oder nicht bestimmt worden, was gleichzeitig auch für einen unauffälligen Schwangerschaftsverlauf spricht. Einmal kam es zwei Wochen vor Geburt zu einer bakteriellen Besiedelung mit BStreptokokken. Insgesamt fanden sich bei Plazentaabstrichen mit E. coli überwiegend ++/+++ Kolonien. Schlussfolgerung: Bei unserer Arbeit zeigte sich, dass die Voraussetzung einer fetalen Infektion mit E. coli vor der 33. SSW ein VBS bzw. zumindest ein Fruchtblasenprolaps sein müssen in Verbindung mit massenhaft E. coli im Vaginalabstrich der Mutter. Unsere Daten sprechen ebenfalls dafür, dass eine antibiotische Therapie die Infektion des Kindes verhindern kann und vor allem in den frühen Schwangerschaftswochen auch bei unauffälligen Entzündungswerten der Mutter nicht frühzeitig beendet werden sollte. Eine ähnliche Beobachtung schildern Gibbs und Mitarbeiter im Jahr 2002 an einem Tiermodell, in welchem 60 trächtige Hasen durch eine intrazervikale Injektion mit E. coli infiziert wurden. Es zeigte sich, dass die Infektion auch durch adäquate antibiotische Behandlung nicht immer aus Uterus, Fetus oder Fruchtwasser eliminiert werden konnte. Auffallend war hierbei auch, dass eine negative Fruchtwasserkultur nicht die Möglichkeit einer progredienten Infektion in Dezidua oder Fetus ausschließt (15). In unserer Studie lagen alle kindlichen Infektionen bei Geburten in einer sehr frühen Schwangerschaftswoche vor. Eine Infektion der Plazenta jedoch kann auch in Terminnähe und ohne VBS stattfinden. Gyr et al. bestätigen diese Theorie in ihrer Studie aus dem Jahr 1994. Hierbei handelte es sich um eine in-vitro-Studie, die bewies, dass E. coli nach sechs- bis achtstündiger Inokulation auf die fetale Seite der Eihäute gelangen kann und zusätzlich die Fähigkeit besitzt, selbst intakte Eihäute zu durchqueren und zum Kind zu gelangen (20). 69 4.3.2. Streptokokken der Gruppe B Insgesamt konnten 12 positive ICA-Abstriche mit Streptokokken der Gruppe B nachgewiesen werden. In drei Fällen kam es zu einer kindlichen Infektion. Ein Kind kam in der 24. SSW spontan zur Welt und verstarb kurze Zeit postpartal an einer schweren BStreptokokken-Sepsis bei massiv erhöhten Entzündungszeichen. Es hatte kein VBS stattgefunden, bei erheblichen Werten von Strep.B im Vaginalabstrich der Mutter, wurde präpartal eine antibiotische Therapie begonnen. Im zweiten Fall kam das Kind in der 27. SSW per Sectio zur Welt, ein VBS hatte in der 25. SSW stattgefunden. Die Infektion des Kindes war klinisch weniger massiv als beim ersten Fall, wies aber ebenso hohe Entzündungszeichen auf. Im dritten Fall wurde das Kind termingerecht per Sectio entbunden (39. SSW). Es hatte eine Neugeboreneninfektion, aber keine Sepsis bei mäßig hohen IL-6-Werten. Bei allen war eine bakterielle Besiedelung der Vagina der Mutter nachweisbar (+/++ positiv) und zweimal kam es, trotz antibiotischer Therapie, zu einer erheblichen Infektion der Plazenta. Die Plazenta der Geburt in der 39. SSW wurde nicht histologisch untersucht. In allen drei Fällen war es auch den Kinderärzten möglich, den bakteriellen Befall anhand der üblichen Oberflächenabstriche festzustellen. In neun Fällen war der ICA-Abstrich positiv, ohne dass eine kindliche Erkrankung vorlag. Alle diese Schwangerschaften endeten in Terminnähe (39.-42.SSW), einmal kam es zum VBS und einmal zum Fruchtblasenprolaps. Vier Kinder wurden per Sectio entbunden, die anderen durch Spontangeburt. Bei allen Kindern gab es keine Anzeichen einer Infektion, so dass auch keine weitere Diagnostik wie z.B. Oberflächenabstrichentnahme stattgefunden hatte. Auffällig ist hierbei, dass die Kolonienzahl im Plazentaabstrich trotzdem sehr hoch war und jeweils erhebliche bis massenhafte Bakterienzahlen nachgewiesen werden konnten. Bei den gesunden Kindern war der Vaginalabstrich der Mutter meist negativ bzw. nicht abgenommen worden, nur in zwei Fällen war eine vaginale Besiedelung mit B-Streptokokken vorhanden. Dies spricht dafür, dass das präpartale GBSScreening, das auch von niedergelassen Gynäkologen in der Schwangerschaft angeboten wird, anscheinend oft falsch negativ ausfällt. Bei dem in der 24. SSW geborenen Kind kam es nicht zum VBS. Dies spricht für eine Infektion der Kinder über die Nabelschnur und nicht über die Eihäute und das Fruchtwasser. Diese Vorstellung entspricht den in-vitro-Daten von Winram et al., die zeigen, dass Streptokokken der Gruppe B im Gegensatz zu E. coli das Amnion nicht durchdringen können (41). 70 Schlussfolgerung: Die intrauterine Infektion mit Streptokokken der Gruppe B erfordert offenbar keinen VBS, sondern erfolgt sehr wahrscheinlich über die Nabelschnurgefäße in der Deckplatte mit oder ohne VBS. Diese Vermutung wird unterstützt durch die Beobachtungen einer in-vitro-Studie von Winram et al. aus dem Jahr 1998. In dieser Studie ließ sich nachweisen, dass eine in-vitroInfektion der Plazenta mit Streptokokken der Gruppe B auch ohne VBS erfolgen kann, wenn diese über die Nabelschnur als Funisitis erfolgt. B Streptokokken weisen eine hohe Penetrationsfähigkeit gegenüber Chorionzellen auf, wohingegen Amnionzellen eine effektive Barriere gegen B-Streptokokken aufweisen und somit eine Plazentainfektion auf aszendierendem Weg verhindern können (41). Bis auf einen Fall kam es in Terminnähe zu keiner Infektion des Kindes trotz hoher Kolonienzahlen mit GBS im ICA-Abstrich. Bei sechs Müttern mit Streptokokken B im ICAAbstrich lag ein Vaginalabstrich in Terminnähe vor. Nur bei zwei dieser sechs Mütter ließen sich B-Streptokokken im Vaginalabstrich nachweisen. In allen Fällen lagen, wie schon erwähnt, relativ hohe Bakterienzahlen in Reinkultur vor. Nur in einem Fall waren nur wenige B-Streptokokken im ICA-Abstrich nachweisbar (Fruchtblasenprolaps seit der 24. SSW ohne Blasensprung), wobei sich keine B-Streptokokken im Vaginalabstrich nachweisen ließen. Im Zeitrahmen dieser Arbeit gab es nur zwei Fälle von Kindern mit V.a. BStreptokokkeninfektion (positive Oberflächenabstriche: 1. CRP am 2. Tag postpartum 14 mg/l; 2. IL-6 360pg/ml) mit negativem ICA-Abstrich. Beide Kinder zeigten klinisch keine Zeichen einer Infektion. Bei beiden hatte ein VBS stattgefunden in der 38. und 40. SSW. B-Streptokokken können im Gegensatz zu E. coli auch bei reif geborenen Kindern in Terminnähe eine Sepsis verursachen. Sie sind offenbar deutlich pathogener für das Neugeborene als E. coli. Nur zwei Geburten von 15 Fällen mit Nachweis von BStreptokokken im ICA-Abstrich oder in Oberflächenabstrichen lagen vor der 30. SSW: 24. und 27. SSW. Das Kind in der 24. SSW (++ B-Streptokokken im Vaginalabstrich) zeigte ++ Streptokokken im ICA-Abstrich (Muttermund 8cm bei Aufnahme und Geburt innerhalb weniger Stunden) und verstarb an einer B-Streptokokken-Sepsis und Pneumonie (Blutkultur negativ, Oberflächenabstriche B-Streptokokken positiv). 71 Das Kind in der 27. SSW (+++ B-Streptokokken im Vaginalabstrich) zeigte + B Streptokokken im ICA-Abstrich (VBS eine Woche vor sekundärer Sectio, sechs Tage Cefuroxim bis zur Geburt), wies bei Geburt Infektionszeichen auf (IL-6 4185, Oberflächenabstriche mit B-Streptokokken) und wurde erfolgreich behandelt. Ein VBS trat in fünf der 15 B-Streptokokken-Fälle auf, davon zweimal nur wenige Stunden präpartal. Schwangere Frauen mit Nachweis von B-Streptokokken im Vaginalabstrich erhalten bei Einsetzen der Wehentätigkeit bis zur Geburt eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Cephalosporinen (DGGG-Richtlinien), (9), bei negativem GBS-Screening innerhalb von fünf Wochen vor Geburt ist keine antibiotische Therapie erforderlich (36), (CDC-National Center for infectious diseases, 1996), (37, 38). 4.3.3. Enterococcus faecalis/faecium In insgesamt 25 Fällen konnte Enterococcus faecalis bzw. faecium in ICA- oder Oberflächenabstrichen nachgewiesen werden. Dabei konnte dreimal ein positiver ICAAbstrich festgestellt werden. In 22 Fällen wurde der Abstrich als negativ bzw. kontaminiert gewertet. In 12 Fällen wurden die Kinder behandelt wegen pädiatrischem V.a. Infektion bei negativem ICA-Abstrich. Die Geburten lagen zwischen der 26. SSW und 41. SSW. In keinem Fall kam es zu einer schweren Infektion. In einem Fall in der 31. SSW war der ICA-Abstrich negativ. Das Kind wies jedoch eine sehr schwere late-onset Enterokokken-Infektion (Leukozyten- und CRP-Anstieg erst acht Tage postpartal) auf, an der es 2 Wochen postpartal verstarb. Blutkultur und Oberflächenabstriche des Kindes waren postpartal negativ. Nur im Mekonium konnten massenhaft Enterococcus faecalis nachgewiesen werden. Dieses Kind wurde per Sectio entbunden, nachdem 10 Wochen präpartal ein VBS aufgetreten war. Die Histologie der Plazenta wies auch keine Infektion nach, weshalb der negative ICAAbstrich nicht als falsch negativ gewertet werden kann, sondern es sich hier offensichtlich um eine late-onset Sepsis handelt (genaue Falldarstellung im Anhang). Bei den drei Fällen mit Enterokokken im ICA-Abstrich fand sich nur einmal eine vaginale 72 Besiedelung der Mutter mit Enterokokken. Schlussfolgerung: Die Pathogenität von Enterokokken wird als gering erachtet. Das bestätigt sich durch die Krankheitsverläufe der Kinder, die entweder an einer leichten Infektion litten oder gesund waren. 4.3.4. Staphylococcus aureus, Candida albicans, Gardnerella vaginalis und Listeria monocytogenes In insgesamt 15 Fällen konnte Staphylococcus aureus postpartal entweder im ICAAbstrich oder den Abstrichen der Kinderärzte nachgewiesen werden (Tabelle 28). Dabei fiel der ICA-Abstrich in 12 Fällen negativ und dreimal positiv aus (24., 30., 41. SSW) mit + bis +++ Staph. aureus (Vaginalabstriche negativ). In 13 Fällen waren die Kinder gesund, in einem Fall V.a. leichte Neugeboreneninfektion (CRP 13mg/l) in der 39. SSW. In keinem der 14 Fälle kam es zu einem VBS. In einem Fall kam es zum Spätabort nach VBS mit 23+0 SSW bei positivem ICA-Abstrich (+ Staph. aureus). Bei vier Geburten wurde Candida albicans nachgewiesen (Tabelle 28): 1. Sectio, 28. SSW, nach VBS vier Wochen präpartal, 20 Kolonien C. albicans im ICAAbstrich (Neugeboreneninfektion mit Nachweis von C. albicans in Oberflächenabstrichen und Trachealsekret, Kind hat überlebt). 2. Spontanpartus, 39. SSW, ohne VBS, 20 Kolonien C. albicans im ICA-Abstrich (Kind gesund). 3. Sectio, 27. SSW, nach VBS fünf Tage vor Geburt, ICA negativ, Oberflächenabstriche C. albicans positiv, (Kind gesund). 4. Sectio, 28. SSW, Gemini nach VBS, ICA negativ, Oberflächenabstriche negativ, (beide Gemini antibiotisch therapiert). 73 Bei zwei Geburten wurde ++ Gardnerella vaginalis in Reinkultur im ICA-Abstrich nachgewiesen (Tabelle 28): Spontangeburt in der 39. SSW (Kind mit Sepsis bei Haemophilus influenzae in Magensaft und Oberflächenabstrichen und B-Streptokokken im Urin) und Spontangeburt 41. SSW (Kind gesund). Gardnerella vaginalis ist Bestandteil der physiologischen Vaginalflora und häufig assoziiert mit einer bakteriellen Vaginose. Eine kindliche Infektion durch Gardnerella vaginalis ist extrem selten und meist auf die Neugeborenenperiode beschränkt, wie in einzelnen Fällen beschrieben wurde (Amaya et al., 2002). Bei den insgesamt 3011 entnommenen Abstrichen kam es nur einmal zu einer Infektion mit Listeria monocytogenes. Sekundäre Sectio in der 33. SSW bei Fieber der Mutter (38° C, AZ-Verschlechterung), kein VBS (Tabelle 28). ICA mit ++ Listeria monocytogenes in Reinkultur. Das Kind hatte massiv erhöhte Entzündungswerte. Es konnten Listerien in der Blutkultur des Kindes nachgewiesen werden. Beim Kind lag eine schwere Listeriensepsis vor (Therapie mit Ampicillin/Netilmycin, gesund entlassen nach 16 Tagen). Die Plazenta wies alle Zeichen einer schweren Infektion mit eitriger Chorioamnionitis, Omphalovaskulitis, Funisitis und Deziduitis auf (siehe Anhang). Schlussfolgerung: Nicht jeder aszendierende Erreger, der eine Infektion der Plazenta auslöst, lässt sich im präpartalen Vaginalabstrich oder in den Oberflächenabstrichen des Kindes nachweisen. Die Mehrzahl der Geburten mit positivem ICA-Abstrich fand in Terminnähe statt. Nur 16 von 58 Geburten lagen vor der 36.SSW. Meist waren die Kinder trotz positivem ICAAbstrich gesund. Nur 21% (12 von 58) waren infiziert. 74 4.4. Abschließende Bewertung der Arbeit 4.4.1. Vorteile des ICA-Abstriches Es handelt sich um eine kostengünstige Methode, die sich leicht in den routinemäßigen Ablauf einer Geburt und der postpartalen Versorgung im Kreißsaal integrieren lässt. Kontaminationen lassen sich im Allgemeinen gut von Infektionen unterscheiden. Bei den 12 Kindern mit pädiatrischem Verdacht auf Infektion und positivem ICA-Abstrich betrug die Keimzahl im ICA-Abstrich 3x +, 5x ++ und 4x +++ in Reinkultur (Tabelle 37). Bei keinem der Kinder mit negativem ICA-Abstrich konnte der pädiatrische Verdacht auf eine kindliche Infektion durch eine positive, peripartale Blutkultur beim Kind erhärtet werden. Keines dieser Kinder hatte eine schwere oder gar tödliche Infektion. Somit schließt ein negativer ICA-Abstrich eine kindliche Infektion mit hoher Sicherheit aus. Umgekehrt erlaubt ein positiver ICA-Abstrich bei kindlicher Infektion mit hoher Sicherheit den Rückschluss auf den verursachenden Erreger. Dies ist vor dem Hintergrund der geringen Sensitivität der kindlichen Blutkultur und der geringen Spezifität der Oberflächenabstriche von großer Bedeutung. Für die Pädiater sollte der Plazentaabstrich eine willkommene Zusatzinformation im Rahmen ihrer Diagnostik darstellen, da Blutkulturen bei infizierten Kindern meistens falsch negativ ausfallen (5, 27). Bisher sind die Kinderärzte auf Ohr-, Rachen- und Nasenabstriche sowie Magen- und Trachealsekret angewiesen. Die Aussagekraft von Oberflächenabstrichen bei Neugeborenen ist durch die niedrige Spezifität sehr begrenzt (4). Die Sensitivität von Oberflächenkulturen von peripartal erkrankten Kindern liegt nur bei ca. 56%, die Spezifität bei 82% und der positiv prädiktive Wert bei ca. 7,5% (11, 12). Daher müssen verschiedene Entzündungsparameter zur Unterscheidung zwischen Besiedelung, Infektion und Kontamination herangezogen werden. Im Rahmen dieser Arbeit wurden in Absprache mit den Kinderärzten der Universitätsklinik Freiburg als Grenze ein CRP von 10 mg/l und ein IL-6-Wert von 80 pg/ml herangezogen. Besteht somit ein begründeter Verdacht auf eine kindliche Infektion, wird das Kind unmittelbar postpartal antibiotisch behandelt und intensivmedizinisch betreut. Der ICA-Abstrich übernimmt hierbei in der Diagnosefindung die Funktion eines „missing link". 75 Für die behandelnden Gynäkologen ist ein positiver Plazentaabstrich der Beweis dafür, dass es peripartal zu einer Infektion der Eihäute, aszendierend oder hämatogen, kam. Anhand dieser Beobachtungen ist es somit möglich, Infektionswege zu rekonstruieren. Die Ergebnisse der ICA-Abstriche zeigen, dass eine antibiotische Behandlung die Erregerzahl im ICA-Raum zwar reduzieren, aber nicht eliminieren kann. Deshalb erscheint nach Fruchtblasenprolaps und/oder VBS in frühen Wochen eine prophylaktische, antibiotische Therapie bis zur Geburt sinnvoll, um eine möglicherweise tödliche, intrauterine Infektion des Kindes mit B-Streptokokken oder E. coli zu verhindern (Tabelle 37). Unsere Ergebnisse zeigen weiterhin, dass der präpartal entnommene Vaginalabstrich nur etwa eine Sensitivität von 80% besitzt. 4.4.2. Nachteile des ICA-Abstriches Der ICA-Abstrich bietet nur retrospektiv die Möglichkeit der Rekonstruktion des Infektionsweges, aszendierend oder hämatogen (s. Anhang unter Punkt 6.1.1., Fall 4, S. 84). Die Ergebnisse eines direkt postpartal entnommenen Abstriches stehen aufgrund der Verarbeitungsmechanismen erst zwei Tage später zur Diagnostik zur Verfügung. Daher ergeben sich für die erforderliche antibiotische Behandlung eines erkrankten Kindes hieraus zunächst keine Konsequenzen, denn die Therapie muss unmittelbar postpartal, zunächst empirisch, erfolgen. Da der Abstrich von verschiedenen Personen abgenommen wird, können Abnahmetechnik und die jeweils überstrichene Fläche variieren. Zudem lässt sich in den frühen Wochen das Amnion manchmal nur schwer von der Deckplatte lösen, was zu Einrissen des Amnions und erhöhten Kontaminationsraten führen kann. 76 4.5. 1. Schlussfolgerung Die Sensitivität des ICA-Abstriches ist sehr hoch, da ein großflächiges Abstreichen im gesamten interchorioamnionalen Raum möglich ist. 2. Der interchorioamnionale Raum entspricht der Fläche, von der aus eine Infektion des Feten am wahrscheinlichsten erfolgt, da dieser Spalt von der Immunabwehr nicht steril gehalten werden kann. 3. Bei frühzeitigem VBS und Nachweis von Bakterien im Vaginalabstrich ist bislang umstritten, wie lange eine antibiotische Therapie genau erfolgen sollte, um eine Infektion bzw. deren Übertragung auf Eihäute, Plazenta und Feten zu verhindern. Eine manifeste Chorioamnionitis kann nur, wenn überhaupt, durch eine mehrtägige, antibiotische Therapie bekämpft werden. Eine antibiotische Therapie weniger als 24 Stunden kann eine Neugeboreneninfektion bzw. -Sepsis nicht verhindern, wie die oben beschriebenen E.-coli-Fälle in den frühen Schwangerschaftswochen eindrucksvoll zeigen. 4. Der Erregernachweis aus der Blutkultur des Neugeborenen bei fetaler Sepsis wird häufig erschwert durch den frühzeitigen Beginn einer antibiotischen Therapie bei Infektionszeichen der Mutter. Weniger als 10% der kindlichen Blutkulturen sind daher, auch bei Vorliegen einer manifesten Infektion, positiv (27). 5. Die in Kinderkliniken stets angewandten Oberflächenabstriche sind in der Diagnostik von peripartalen Infektionen von sehr begrenztem Wert (11, 12). Der Abstrich aus dem Zwischenraum von Chorion und Amnion hat sich durch seine einfache Durchführbarkeit, die geringen Kosten und hohe Aussagekraft als ein sinnvolles, diagnostisches Mittel zur Ergänzung des oft erschwerten Erregernachweises bei Neugeborenen mit peripartaler Infektion erwiesen. Fazit: Der ICA-Abstrich stellt ein sinnvolles Glied ─ „missing link“ ─ in der Kette der Infektionsdiagnostik und -therapie dar. 77 5. Zusammenfassung Vom 01.01.2004-04.04.2007 wurden in der UFK-Freiburg 3011 ICA-Abstriche entnommen und mikrobiologisch untersucht. In 58 Fällen war der ICA-Abstrich positiv (Anzucht von >3 Bakterienkolonien in Reinkultur), in 2953 Fällen negativ (davon 810 Kontaminationen). Am häufigsten wurden B-Streptokokken (12/58; 21%), E. coli (11/58; 19%), Bacteroides species (11/58; 19%) und Streptococcus intermedius (7/58; 12%) nachgewiesen. 3 Kinder mit GBS im ICA-Abstrich waren infiziert: Spontanpartus, 24. SSW, ohne VBS (Kind 6 Stunden postpartal verstorben), sekundäre Sectio, 27. SSW, nach VBS (Sepsis, Kind überlebt), sekundäre Sectio, 39. SSW, nach VBS (Infektion, Kind überlebt). In allen 3 Fällen GBS-Nachweis im Vaginalabstrich präpartal. Bei 9 Geburten mit gesunden Kindern in der 40.-42. SSW war der ICA-Abstrich GBS-positiv bei positivem (2x positiv), negativem (4x) oder nicht durchgeführtem (3x) präpartalem Vaginalabstrich. Bei 2 Kindern mit leichten Infektionen (38. und 40. SSW) waren Oberflächenabstriche teilweise GBS-positiv bei negativem ICA-Abstrich. 4 Kinder mit E. coli im ICA-Abstrich waren infiziert: Sectio, 24. SSW, nach VBS (Sepsis, Kind überlebt), Spontangeburt, 26. SSW, nach Fruchtblasenprolaps (Sepsis, Kind überlebt), Sectio, 26. SSW, nach Fruchtblasenprolaps (Kind verstorben 11 Stunden postpartal), Spontangeburt, 33. SSW, nach VBS (Sepsis, Kind überlebt). 7 gesunde Kinder (27.–41. SSW) hatten nach Spontangeburt E. coli im ICA-Abstrich. 3 Kinder mit pädiatrischem V. a. leichte Infektion nach Spontangeburt (31. und 35. SSW nach VBS, 39. SSW ohne VBS) zeigten E. coli in einigen Oberflächenabstrichen bei negativem ICAAbstrich. Ein Kind mit Listerieninfektion (Sectio bei mütterlichem Fieber ohne Listeriennachweis, BEL, 33. SSW ohne VBS) zeigte einen Listerien-positiven ICA-Abstrich und eine positive Blutkultur. Bei ICA-Abstrichen mit Enterokokken (3x), Staph. aureus (3x), Candida. albicans (2x) oder Gardnerella (2x) zeigten die Kinder allenfalls leichte Infektionen. Der ICA-Abstrich ist einfach durchzuführen, kostengünstig und diagnostisch weit aussagekräftiger als Vaginalabstriche, Oberflächenabstriche oder Blutkulturen beim Kind. Sowohl bei aszendierenden als auch bei hämatogenen, intrauterinen Infektionen gibt der ICA-Abstrich Aufschluss über Erreger und Infektionsweg, auch nach präpartaler, antibiotischer Therapie. 78 6. Anhang 6.1. Ausführliche Darstellung aller Fälle mit positivem ICA-Abstrich und kindlichem V.a. Infektion 6.1.1. Escherichia coli 1.) S., M. *19.06.1974, Geburt am 08.05.2005, 25+2 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 23+6 SSW aufgrund von Zervixverkürzung, vorzeitiger Wehentätigkeit Fruchtblasenprolapses und bei eines nun seit der steigenden 24. SSW bestehenden Entzündungsparametern. Schwangerschaft zuvor kompliziert durch vaginale Blutungen. Sofortiger Beginn der Lungenreifeinduktion und tokolytischen Therapie. Therapie: Antibiotische Therapie mit Cefuroxim und Ampicillin i.v., einmalig antimykotische Therapie. Darunter ansteigende Entzündungsparameter, peripartal CRP bis 65mg/l, Leukozyten 15,1g/l und Temperaturen bis ca. 38°C. Vaginalabstrich: 15.1.2005: ++E. coli (Resistenz für Ampicillin) 19.2.2005: o.p.B. 28.04.2005: E. coli (Resistenz für Ampicillin, Sensibilität für Cefuroxim) und Enterococcus faecalis (Resistenz für Cefuroxim, Sensibilität für Ampicillin) 04.05.2005: o.p.B. Geburt: Spontanpartus mit 25+2 SSW, kein VBS, Blasensprung rechtzeitig, FBP seit 23+6 SSW. Plazentahistologie: Altersentsprechend unreife Plazenta mit einer beginnenden Chorioamnionitis placentae et parietalis. 79 ICA-Abstrich: 9 Kolonien E. coli (Resistenz für Ampicillin, Sensibilität für Cefuroxim) Kind: männlich, *08.05.2005 mit 25+2 SSW, Geburtsgewicht 830g, Temperatur 37,7°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 9,3g/l, CRP 3mg/l, IL-6 1311pg/ml am 1. Lebenstag: CRP 16mg/l, Leuk. 16,9g/l bei Verlegung: CRP 6mg/l. Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Blutkultur steril, Rachen- und Ohrabstrich: E.coli massenhaft (Resistenzen für Ampicillin/Amoxicillin, Rezlocillin, Piperacillin, Sensibilität für Imipenem, Cefaclor); Mekonium: Enterokokken massenhaft (sensibel für Vancomycin, multiresistent); Magensaft: einige Kokken; Trachealsekret: Staph. aureus mäßig (Resistenzen für Penicillin/Ampicillin/Amoxicillin, Sensibilität für z.B. Cefaclor, Erythromycin). Diagnose: Neugeboreneninfektion mit E.coli Therapie: Primäre antibiotische Therapie mit Piperacillin und Netilmycin. Bei Nachweis von E. coli Umsetzung auf Claforan. Nach 8 Tagen Verlegung auf Normalstation in gutem Allgemeinzustand. 80 2.) D., M. *28.03.1974, Geburt am 09.09.2005, 32+5 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 30+4 SSW aufgrund VBS (Fruchtwasser klar) und vorzeitiger Wehentätigkeit. Sofortiger Beginn der Lungenreifeinduktion. Therapie: Tokolysetherapie und antibiotische Therapie mit Cefuroxim, darunter am 08.09.2005 erneut Wehentätigkeit und rascher Geburtsfortschritt bei steigenden Entzündungsparametern und tachykardem, undulatorisch eingeengtem CTG. Temperaturen bis 38°C und Schüttelfrost. CRP im Normbreich, Leukozytenanstieg von 8,6 auf 10,7g/l innerhalb eines Tages. Vaginalabstrich: 25.08.2005: o.p.B. 06.09.2005: +++ E.coli (Resistenz für Ampicillin, Sensibilität für Cefuroxim), kein Nachweis von GBS. Geburt: Spontanpartus mit 32+5 SSW, VBS mit 30+4 SSW Plazentahistologie: Untergewichtige, reife Plazenta mit einer Chorioamnionitis placentae et parietalis und geringer Omphalovaskulitis. ICA-Abstrich: 70 Kolonien E. coli (Resistenz für Ampicillin, Sensibilität für Cefuroxim) Kind: männlich, *09.09.2005 mit 32+5 SSW, Geburtsgewicht 1860g, Temperatur 37,8°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 9,8g/l, CRP <3mg/l, IL-6 5497pg/ml am 1. Lebenstag: CRP 50mg/l bei Verlegung: CRP <0,3mg/l. 81 Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Oberflächenabstriche, Mekonium und Blutkultur: E.coli massenhaft (resistent für Amoxicillin/Ampicillin, Tetracyclin, sensibel für Netilmycin, Cefalosporine) Diagnose: Neugeborenensepsis mit E. coli Therapie: Primäre antibiotische Therapie mit Piperacillin und Netilmycin. Bei Nachweis von E.coli Umsetzung auf Fortum für 10 Tage. Nach 11 Tagen Verlegung nach Hause in gutem Allgemeinzustand. 3.) W., T. *28.10.1981, Geburt am 28.09.2005, 24+0 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 21+5 SSW aufgrund vorzeitiger Wehentätigkeit und eines Fruchtblasenprolapses. Tokolyse, Anlage einer Cerclage und Legen eines Arabinpessars. Mit 22+6 SSW erneut Fruchtblasenprolaps und erneute Cerclage. VBS mit 23+6 SSW, 37 Stunden präpartal. Lungenreifeinduktion inkomplett, zweite Gabe ca. 12 Stunden präpartal. Therapie: Zweimalige Cerclage-Anlage, Arabinpessar antibiotische Therapie mit Cefuroxim. Darunter ansteigende Entzündungsparameter bis peripartal CRP 14mg/l, Leukozyten 22,1g/l. Kein Fieber. CTG eingeengt undulatorisch und tachykard bis 170 bpm. Vaginalabstrich: +++ E.coli (Resistenz für Ampicillin, Sensibilität für Cefuroxim) ++ Enterococcus faecalis (Resistenz für Cefuroxim, Sensibilität für Imipenem) Geburt: Sekundäre Sectio mit 24+0 SSW (Indikation: Tachykardie), VBS 37 Stunden präpartal, Anhydramnion. 82 fetale Plazentahistologie: Normgewichtige Plazenta mit einer ausgeprägten Chorioamnionitis placentae et parietalis, Omphalovaskulitis und Funisitis. ICA-Abstrich: > 50 Kolonien E. coli (Resistenz für Ampicillin) Kind: weiblich, *28.09.2005 mit 24+0 SSW, Geburtsgewicht 520g, Temperatur 36,5°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 26,1g/l, CRP <3mg/l, IL-6 4890pg/ml im Verlauf wechselnd ausgeprägte Leukozytose bis max. 59g/l CRP initial immer <3mg/l, bei Verlegung erneut 14mg/l, Leukozyten 20g/l (Katheterinfektion). Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Blutkultur steril, Oberflächenabstriche, Mekonium, Trachealsekret, Magensaft: E.coli spärlich bis massenhaft (Resistenzen für Ampicillin/Amoxicillin, Piperacillin, Trimethoprin, Sensibilität für z.B. Cefaclor, Erythromycin). Candida-Antigen negativ. Diagnose: Neugeboreneninfektion mit E. coli Therapie: Primäre antibiotische Therapie mit Pipril und Certomycin. Bei Nachweis von E.coli Umsetzung auf Meronem. Nach 10 Tagen Beendigung dieser Therapie und erneute antibiotische Therapie Katheterinfektion. 83 aufgrund neu aufgetretener 4.) S., L. *04.10.1979, Geburt am 04.03.2006, 25+2 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte aufgrund eines Infektes mit Fieber, Schüttelfrost und Leukozytose. Mütterliche Antibiotika zwei Tage zuvor abgesetzt bei fallenden Entzündungsparametern. Mit 22+5 SSW Fruchtblasenprolaps. Sofortiger Beginn der Lungenreifeinduktion. Keine Wehentätigkeit. MM-Eröffnung 12cm. Therapie: Antibiotische Therapie mit Imipenem bis 6 Tage präpartal, nach CRP-Abfall Absetzen der Antibiotika. Am 04.03.2006 bei erneut steigenden CRP-Werten bis 38mg/l, Leukozyten bis 21,6g/l und Fieber bis 38,6°C und tachykardem (165 bpm), eingeengt undulatorischem CTG Entscheid zur eiligen Sectio. Vaginalabstrich: 15.02.2006:+Candida, +++ Gardnerella, ++E. coli (multisensibel), ++ Bacteroides species (sensibel für Metronidazol) 17.02.2006: ++ E. coli (multisensibel), ++Candida, kein Nachweis von Ureaplasmen und Mykoplasmen. 22.02.2006: o.p.B. 01.03.2006: Enterobakter (Resistenz für Ampicillin, Sensibilität für Cefuroxim) Uricult: 18.02.2006. o.p.B. 04.03.2006:+++ E.coli (Resistenz für Cotrim) Geburt: Eilige Sectio mit 25+2 SSW, kein VBS, FBP seit 22+5 SSW, Blasensprung instrumentell, Fruchtwasser klar. 84 Plazentahistologie: Untergewichtige, reife Plazenta mit einer erheblichen Chorioamnionitis placentae et parietalis, Deckplattenvaskulitis, Omphalovaskulitis und geringer Funisitis. Kein Hinweis für Pilzbesiedelung. ICA-Abstrich: ++ E. coli (Resistenz für Cotrim) Kind: weiblich, *04.03.2006 mit 25+2 SSW, Geburtsgewicht 900g, Temperatur 37,3°C Labor: bei Aufnahme Leukozyten 2,9g/l, CRP 5mg/l, IL-6 >10.000pg/ml Mikrobiologie: Blutkultur steril, Ohrabstrich: E.coli zahlreich; Rachenabstrich: E.coli massenhaft, Magensaft: mäßig E.coli (Resistenz für Cotrim), Magensaftdirektpräparat: Massenhaft in Ketten gelagerte Stäbchen. Diagnose: Fulminante Neugeborenensepsis mit E. coli Therapie: Initial antibiotische Therapie mit Piperacillin und Netilmycin. Exitus letalis nach 6 Stunden post partum. 85 6.1.2. B-Streptokokken 1.) S., L. *06.11.1978, Geburt am 26.12.2005, 39+0 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 38+6 SSW aufgrund von unklarem Fieber bis 38,8°C unter Geburt und fraglichem VBS mit 38+6 SSW. Therapie: Zunächst Geburtsfortschritt bis 8cm, bei späterem Geburtsstillstand und tachykardem CTG Entscheidung zur sekundären Sectio. Peripartal CRP bis 4mg/l, keine Leukozytose, Antibiotika einmalig intraoperativ verabreicht. Vaginalabstrich: ++ B-Streptokokken (vier Tage präpartal) Geburt: Sekundäre Sectio mit 39+0 SSW, VBS mit 38+6 SSW., Fruchtwasser klar. Plazentahistologie: Nicht vorhanden. ICA-Abstrich: >15 Kolonien B-Streptokokken Kind: weiblich, *26.12.2005 mit 39+0 SSW, Geburtsgewicht 3440g, Temperatur 36,4°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 23,7g/l (Linksverschiebung im Differentialblutbild), CRP <3mg/l, IL-6 515pg/ml am 1. Lebenstag: CRP 6mg/l bei Verlegung: CRP <3mg/l. Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Blutkultur steril, Ohrabstrich: E.coli; Mekonium und Magensekret: Rachenabstrich: Koagulasenegative Staphylokokken. 86 kein Wachstum, Diagnose: Neugeboreneninfektion mit E.coli Therapie: Empirische, antibiotische Therapie. Nach 5 Tagen Beendigung der Therapie und Entlassung nach Hause in gutem Allgemeinzustand. 2.) B., N. *20.02.1976, Geburt am 05.02.2007, 23+6 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 23+6 SSW aufgrund einer seit zwei Tagen bestehenden Gastroenteritis mit Fieber, CRP-Erhöhung und starker Wehentätigkeit. MM-Eröffnung bereits 8cm bei Aufnahme. Lungenreifeinduktion inkomplett. Therapie: Tokolytische Therapie, die aufgrund des V.a. fetale Infektion bald wieder abgesetzt wurde. Dann rascher Geburtsfortschritt. Antibiotische Therapie mit Cefuroxim und Metronidazol. Darunter peripartal CRP bis 66mg/l, Leukozyten 24,8g/l. Kein VBS, CTG normokard. Vaginalabstrich: ++ B-Streptokokken Geburt: Spontanpartus mit 23+6 SSW, kein VBS, Blasensprung rechtzeitig. Fruchtwasser klar. Plazentahistologie: Vollbild eines Amnioninfektionssyndroms. ICA-Abstrich: ++ B-Streptokokken Kind: männlich, *05.02.2007 mit 23+6 SSW, Geburtsgewicht 540g, Temperatur 36,5°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 8,6g/l, CRP 6mg/l, IL-6 5300pg/ml am 1. Lebenstag: CRP 4mg/l, Leukozyten 27,5g/l. 87 Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Blutkultur steril, Oberflächenabstriche: B-Streptokokken; Magensaft und Trachealsekret: B-Streptokokken; Magensaftdirektpräparat: Unmengen von Bakterien (Kokken). Diagnose: Neugeborenensepsis mit B-Streptokokken, konnatale Pneumonie Therapie: Primäre antibiotische Therapie mit Piperacillin und Certomycin. Exitus letalis nach 11 Stunden post partum. 3.) K., M. *25.11.1972, Geburt am 01.03.2006, 26+1 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 24+6 SSW nach VBS mit OligoAnhydramnion und Fieber bis 39,3°C, CRP-Erhöhung und Wehentätigkeit. Lungenreifeinduktion komplett. Therapie: Bolustokolyse, am 01.03.2006 unaufhaltsame Wehentätigkeit, rascher Geburtsfortschritt. Antibiotische Therapie mit Cefuroxim und Metronidazol i.v. für 6 Tage. Darunter CRP abfallend, bei Aufnahme bis 20mg/l, Leukozyten 14,9g/l. Vaginalabstrich: 20.02.2006:+++ B-Streptokokken ++ Laktobazillen 24.02.2006: o.p.B. 27.02.2006: o.p.B. Geburt: Sekundäre Sectio mit 26+1 SSW, VBS mit 24+6 SSW, Fruchtwasser klar, BEL. 88 Plazentahistologie: Ausgeprägte Chorioamnionitis plazentae et parietalis mit Deckplattenvaskulitis, Omphalovaskulitis und Funisitis. ICA-Abstrich: + B-Streptokokken Kind: weiblich, *01.03.2006 mit 26+1 SSW, Geburtsgewicht 690g, Temperatur 36,8°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 40,9g/l, CRP <3mg/l, IL-6 4185pg/ml, Leukozyten nach 7 Tagen 46,5g/l. Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Blutkultur steril, Oberflächenabstriche: B-Streptokokken ++; Magensaft: B-Streptokokken ++, Magensaftdirektpräparat: Unmengen von Bakterien (Kokken). Diagnose: Neugeboreneninfektion mit B-Streptokokken Therapie: Primäre antibiotische Therapie mit Piperacillin und Netilmycin, bei AZVerschlechterung Umstellung auf Ceftazidim und Vancomycin nach einer Woche. 89 6.1.3. Streptococcus intermedius im ICA-Abstrich, kindliche Infektion mit E. coli 1.) B., S. *22.12.1973, Geburt am 29.10.2004, 32+5 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 30+5 SSW aufgrund eines VBS und Zervixinsuffizienz. Zunächst keine Wehentätigkeit. Liegender Arabinpessar. Unter antibiotischer Therapie CRP-Anstieg auf 17mg/l am 29.10.2004. Letzte Gabe 60 Minuten präpartal. Kein mütterliches Fieber. Beginn der Lungenreifeinduktion. Therapie: Antibiotische Therapie mit Cefuroxim, darunter peripartal CRP bis 13mg/l, Leukozyten 18,9g/dl, am 26.10.2004 Entfernen des Arabinpessars und spontaner Wehenbeginn. Vaginalabstrich: 15.10.2004: o.p.B. 27.10.2004: +++ E. coli (multisensibel) Geburt: Vakuumextraktion mit 32+5 SSW (Indikation: Fetale Bradykardie, prolongierter Geburtsverlauf), VBS 14 Tage präpartal. Plazentahistologie: Übergewichtige, altersentsprechend reife Plazenta mit einer Chorioamnionitis placentae et parietalis, Funisitis und Omphalovaskulitis. ICA-Abstrich: +++ Streptococcus intermedius (Resistenz für Gentamicin, Sensibilität für Cefuroxim) Kind: männlich, *29.10.2004 mit 32+5 SSW, Geburtsgewicht 2160g, Temperatur 37,2°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 8,1g/l, CRP <3mg/l, IL-6 13600pg/ml am 1. Lebenstag: CRP 20mg/l bei Entlassung: CRP <3mg/l, Leuk. 9,2g/l. 90 Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Blutkultur steril, Oberflächenabstriche: E.coli massenhaft; Magensaft: E.coli massenhaft (sensibel auf Netilmycin und Piperacillin); Magensaftdirektpräparat: Unauffällig. Diagnose: Neugeboreneninfektion mit E. coli Therapie: Antibiotische Therapie mit Piperacillin und Netilmycin. Nach 7 Tagen Beendigung der Therapie und Entlassung nach Hause in gutem Allgemeinzustand. 6.1.4. Gardnerella vaginalis im ICA-Abstrich, kindliche Infektion mit Hamophilus influenzae 1.) R., C. *23.08.1985, Geburt am 13.04.2005, 38+2 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 38+2 SSW aufgrund einer unklaren, mütterlichen Infektion mit Fieber bis ca. 38°C, Schüttelfrost und erhöhten Infektionsparametern. VBS 3 Stunden zuvor, Fruchtwasser grün, bekannte, vaginale GBS-Infektion. Therapie: Antibiotische Therapie mit Cefuroxim, darunter peripartal CRP bis 23mg/l, Leukozyten 14,8g/l. Vaginalabstrich: 05.04.2005: (+) GBS 14.04.2005: + Candida, kein Bakterienwachstum. Geburt: Spontanpartus mit 38+2 SSW, VBS 3 Stunden präpartal. Plazentahistologie: Nicht vorhanden. ICA-Abstrich: ++ Gardnerella vaginalis 91 Kind: männlich, *13.04.2005 mit 38+2 SSW, Geburtsgewicht 3290g, Temperatur 38,5°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 12,1g/l, CRP 4mg/l, IL-6 > 1000 pg/ml am 2. Lebenstag: CRP 128mg/l bei Verlegung: CRP 19mg/l, Leukozyten 24,4 g/l. Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Blutkultur steril, Magensaft, Rachen- und Ohrabstrich: Hämophilus influenzae, Leukozyten und stäbchenförmige Bakterien massenhaft; Mekonium steril. Diagnose: Neugeborenensepsis mit Hämophilus influenzae Therapie: Primäre antibiotische Therapie mit Piperacillin und Netilmycin. Klinisch septischer Verlauf mit Kreislaufinsuffizienz und Gerinnungsstörung. Nach einer Woche Verlegung auf Normalstation in gutem Allgemeinzustand. 6.1.5. Listeria monocytogenes 1.) S., G. *06.05.1965, Geburt am 21.08.2005, 32+6 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 32+6 SSW aufgrund von AZVerschlechterung mit Fieber bis 38°C, erhöhten Infektionsparametern und vorzeitiger Wehentätigkeit mit einer MM-Eröffnung bis 8 cm. Am 13.08.2009 bereits Fieber und CRP bis 55mg/l. Unauffälliger Uricult. Ambulante Kontrollen. Keine Durchführung der Lungenreifeinduktion mehr erreicht. CTG normokard. Therapie: Vergebliche Tokolysetherapie, antibiotische Therapie Cefuroxim und Metronidazol, darunter peripartal CRP bis 45mg/l, Leukozyten 18,7g/l. Mütterliche Blutkultur postpartal steril. 92 mit Vaginalabstrich: 13.08.2005: o.p.B. 21.08.2005: + Candida Geburt: Sekundäre Sectio (Indikation: Infektion der Mutter und BEL) mit 32+6 SSW, kein VBS, Blasensprung instrumentell, Fruchtwasser grünlich. Plazentahistologie: Hypertrophe, reife Plazenta mit einer eitrig nekrotisierenden Chorioamnionitis placentae et parietalis, Intervillositis, Villositis, Omphalovaskulitis und Funisitis sowie einer ausgeprägt eitrigen Deziduitis → Vollbild eines ausgeprägten Amnioninfektionssyndroms. ICA-Abstrich: +/++Listerien (der Abstrich wurde wiederholt von Arzt und Hebamme durchgeführt). Kind: männlich, *21.08.2005 mit 32+6 SSW, Geburtsgewicht 1990g, Temperatur 38,2°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 18,3g/l, CRP 143mg/l, IL-6 1640 pg/ml am 2. Lebenstag: CRP 153mg/l bei Verlegung: CRP <3 mg/l, Leukozyten 11,6g/l. Mikrobiologie: Oberflächenabstriche, Magensaft und Blutkultur: Listerien positiv; Magensaftdirektpräparat: Kokkoide Stäbchen, kein sicherer Bakteriennachweis. Diagnose: Neugeborenensepsis mit Listerien Therapie: Primäre antibiotische septischem Verlauf Therapie mit mit Piperacillin Kreislaufinsuffizienz, und Netilmycin. Bei Thrombozytenabfall und Nachweis von Listerien Umstellung auf Ampicillin und Netilmycin. Darunter rasche Verbesserung des klinischen Zustandes und Entlassung nach 16 Tagen in gutem Allgemeinzustand. 93 6.1.6. Peptostreptococcus prevotii im ICA-Abstrich, kein Erregernachweis durch die Kinderärzte 1.) S., T. *28.08.1972, Geburt am 10.01.2006, 40+0 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 40+0 SSW mit Wehentätigkeit, VBS 7 Tage zuvor. Zusätzlich mütterliche Infektion mit Fieber bis 38,8°C und erhöhten Infektionsparametern. Fruchtwasser fötide riechend. Schwangerschaft zuvor kompliziert durch Zervixinsuffizienz in der 28. SSW, damals Durchführung der Lungenreifeinduktion und antibiotische Therapie. Therapie: Antibiotische Therapie mit Cefuroxim bei peripartalem CRP bis 53mg/l und Leukozyten bis 23,5g/l, darunter fetale Tachykardie bis 180 bpm und Entscheidung zur Notsectio. Postoperativ Uricult und Blutkultur negativ. Vaginalabstrich: 17.01.2006: Keine Bakterien nachweisbar. Geburt: Eilige Sectio mit 40+0 SSW (Indikation: Kindliche Tachykardie, eingeengtes CTG), VBS 7 Tage vor Geburt, Fruchtwasser putride, stinkend. Plazentahistologie: Altersentsprechend reife Plazenta mit einer Chorioamnionitis placentae et parietalis sowie Omphalovaskulitis. ICA-Abstrich: +++ Peptostreptococcus prevotii (Resistenz für Colistin) Kind: weiblich, *10.01.2006 mit 40+0 SSW, Geburtsgewicht 3320g, Temperatur 38,3°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 19,9g/l, IL-6 >1000 pg/ml am 1. Lebenstag: CRP 92 mg/l, Leukozyten 41,0g/l bei Verlegung: CRP <3 mg/l. 94 Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Blutkultur steril, Oberflächenabstriche: Unauffällig; Magensaft: grampositive Kokken. Diagnose: Schwere Neugeboreneninfektion, kein Keimnachweis. Therapie: Primäre antibiotische Therapie mit Piperacillin und Netilmycin. Nach einer Woche Verlegung auf Normalstation in gutem Allgemeinzustand. 6.1.7. Candida albicans 1.) R., L. *06.12.1968, Geburt am 25.01.2006, 27+3 SSW Anamnese: Die Verlegung der Patientin erfolgte mit VBS seit dem 31.12.2005 und daraus resultierender Anhydramnie, bestätigt mit 22+1 SSW. Zusätzlich hatte die Patientin ein noch liegendes IUP im Cavum uteri. Sofortiger Beginn der Lungenreifeinduktion. Bei Aufnahme kein Fieber Therapie: Intermittierende, antibiotische Therapie mit zunächst Cefuroxim, 7 Tage präpartal Imipenem, darunter ansteigende Entzündungsparameter : CRP: 14mg/l, Leukozyten 17,7g/l. Vaginalabstrich: 31.12.2005: +Candida, + grampositive Kokken 08.01.2006: ++E. coli (multisensibel) 16.01.2006: +++Enterococcus faecalis (Resistenz für Cefuroxim) ++ E. coli (multisensibel) + Candida Geburt: Primäre Sectio mit 27+3 SSW, (Indikation: Amnioninfektionssyndrom), VBS 3 Wochen vor Geburt. 95 Plazentahistologie: Altersentsprechend reife Plazenta mit einer mäßiggradigen Chorioamnionitis placentae et parietalis sowie beginnender Omphalovaskulitis. ICA-Abstrich: 20 Kolonien Candida albicans Kind: weiblich, *25.01.2006 mit 27+3 SSW, Geburtsgewicht 1140g, Temperatur 37,8°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 13,5g/l, CRP < 3mg/l, IL-6 83 pg/ml im Verlauf CRP immer <3 mg/l bei Verlegung: Leukozyten 16,7g/l. Mikrobiologie: GBS-Test im Urin negativ, Blutkultur steril, alle Oberflächenabstriche und Trachealsekret: Sproßpilze. Diagnose: Neugeborenensepsis mit Candida albicans Therapie: Primäre antibiotische Therapie mit Piperacillin und Netilmycin für 7 Tage. Bei Nachweis von Candida albicans ab dem dritten Lebenstag zusätzlich Fluconazol. Nach 2 Wochen Verlegung auf Normalstation in gutem Allgemeinzustand. 96 6.2. Ausführliche Darstellung eines Falles mit negativem ICA-Abstrich und kindlicher Enterokokken-Infektion G., A. *31.03.1970, Geburt am 22.12.2006, 30+0 SSW Anamnese: Die Aufnahme der Patientin erfolgte mit 21. SSW aufgrund VBS, daraus resultierend Oligo- bis Anhydramnie. Bei Aufnahme GBS im Vaginalabstrich, zuletzt präpartal E. coli, erstmals aufgetreten. Keine vorzeitige Wehentätigkeit. Lungenreifeinduktion abgeschlossen. Therapie: Bei Aufnahme Cefuroxim bei VBS. Im Verlauf antibiotische Therapie mit Ampicillin seit einer Woche präpartal. Darunter peripartal CRP bis max. 6mg/l, Leukozyten 15,9g/l und Fieber bis 38,0°C. Vaginalabstrich: Bei Aufnahme GBS, am 14.12.2006 erstmals E. coli ++ (10 Wochen nach Aufnahme). Geburt: Sekundäre Sectio mit 30+0 SSW, (Indikation: lange zurückliegender VBS mit Anhydramnie und E. coli-Besiedelung. V.a. AIS), CTG normokard. Plazentahistologie: Altersgerecht, kein Hinweis auf Infektion. ICA-Abstrich: negativ Kind: weiblich, *22.12.2006 mit 30+0 SSW, Geburtsgewicht 1270g, Temperatur 36,5°C. Labor: bei Aufnahme Leukozyten 13,1g/l, CRP< 3mg/l, IL-6 213 pg/ml. CRP im Verlauf immer negativ, Leukozyten nach 8 Tagen ansteigend bis max. 60mg/l mit Linksverschiebung im Differentialblutbild. Thrombozytenabfall bis zur Substitutionspflichtigkeit. 97 Mikrobiologie: Oberflächenabstriche: negativ, Trachealsekret: kein Wachstum; Mekonium: Enterococcus faecium massenhaft am dritten Lebenstag. Blutkultur: Enterokokken (Resistenz für Ampicillin, Netilmycin, Sensibilität für Vancomycin), eine Woche postpartal. Diagnose: Neugeborenensepsis mit Enterokokken Therapie: Primäre antibiotische Therapie mit Pipril und Certomycin. Initial kein Hinweis auf eine Infektion bei negativem CRP und nur leicht erhöhtem IL-6. Bei Nachweis von Enterokokken Umstellung auf Vancomycin unter Fortführung der Therapie mit Netilmycin. Exitus letalis 2 Wochen postpartal bei zunehmender Kreislaufinsuffizienz mit Elektrolytimbalancen. Fazit: Dieser Fall ist ein eindeutiger Beweis dafür, dass das Kind an einer late-onset Sepsis verstarb und der ICA-Abstrich korrekt negativ ausfiel, da zunächst sämtliche Erregernachweise unauffällig waren und die Blutkultur erst nach einer Woche positive Ergebnisse für Enterococcus faecium erbrachte. 98 7. Literaturverzeichnis 1. Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL, Gomez R, Romero R, Cassell GH (1995): Amniotic fluid interleukin-6: Correlation with upper genital tract microbial colonization and gestional age in women delivered after spontaneous labor versus indicated delivery. Am J Obstet Gynecol 173: 606-612 2. Benitz WE, Gould JB, Druzin ML (1999): Risk factors for early-onset group B streptococcal sepsis: estimation of odds ratios by critical literature. Pediatrics 103: 77 3. Berger R, Garnier Y (1999): Die Frühgeburt:: Pathogenese, Risikoselektion und präventive Maßnahmen. Geburtsh Frauenheilk 59: 45-56 4. Berger A., Witt A, Haiden N, Kretzer V, Heinze G, Pollak A (2004): Amniotic cavity cultures, blood cultures and surface swabs in preterm infants - useful tools for the management of early-onset sepsis? Journal of Perinatal Medicine 32: 446-452 5. Buttery JP (2002): Blood cultures in newborns and children: optimising an everyday test. Arch Dis Child Fetal Neonatal 87: 25-28 6. Cassell GH, Andrews WW, Hauth JC, Cutter G, Goldenberg R (1993): Chorioamnion colonization: correlation with gestional age in women delivered following spontaneous labor versus indicated delivery. Am J Obstet Gynecol. 168: 424-425 7. CDC - National Center for infectious diseases (1996): Group B Streptococcal Infections. Pamphlet 8. D`Alquen D, Kramer BW, Seidenspinner S, Marx A, Berg D, Groneck P, Speer CP (2005): Activation of umbilical cord endothelial cells and fetal inflammatory response in preterm infants with chorioamnionitis and funisitis. Pediatr Res 57: 263-269 99 9. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Leitlinien: Empfehlungen zum Vorgehen beim vorzeitigen Blasensprung. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 015/029 www.leitlinien.net 10. Eschenbach DA, Nugent RP, Rao AV, Cotch MF, Gibbs RS, Lipscomb KA, Martin DH, Pastorek JG, Rettig PJ, Carey JC (1991): A randomized placebo-controlled trial of erythromycin for the treatment of Ureaplasma urealyticum to prevent premature delivery. Am J Obstet Gynecol 164: 734-742 11. Evans ME, Schaffner W, Federspiel CF, Cotton RB, McKee KT, Stratton CW (1988): Sensivity, specificity and predictive value of body surface cultures in a neonatal intensive care unit. JAMA 259: 248-252 12. Fowlie PW, Schmidt B (1998): Diagnostic tests for bacterial infection from birth to 90 days - a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal 78: 92-98 13. Garnier Y, Coumans AB, Jensen A, Hasaart TH, Berger R (2003): Infection-related perinatal brain injury: the pathogenic role of impaired fetal cardiovascular control. J Soc Gynecol Investig 10: 450-459 14. Gerber S, Vial Y, Hohlfeld P, Witkin SS (2003): Detection of Ureaplasma urealyticum in second-trimester amniotic fluid by polymerase chain reaction correlates with subsequent preterm labor and delivery. JID 187: 518-521 15. Gibbs RS, Davies JK, McDuffie RS Jr., Leslie KK, Sherman MP, Centretto CA, Wolf DM (2002): Chronic intrauterine infection and inflammation in the preterm rabbit, despite antibiotic therapy. Am J Obstet Gynecol 186: 234-239 16. Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, Eschenbach DA, Sweet RL (1992): A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 166: 1515-1528 100 17. Gibbs R, Sweet RL, WB Saunders (1994): Maternal and fetal infections. Maternal-fetal medicine: Principles and Practises 3. Auflage; 994, p 644-646 18. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW (2000): Intrauterine infection and preterm delivery. (Review) N Engl J Med 342: 1500-1507 19. Goncalves LF, Chaiworapongsa T, Romero R (2002): Intrauterine infection and prematurity. (Review) Ment Retard Dev Disabil Res Rev 8: 3-13 20. Gyr TN, Malek A, Mathez-Loic F, Altermatt HJ, Bodmer T, Nicolaides K, Schneider H (1994): Permeation of human chorioamniotic membranes by Escherichia coli in vitro. Am J Obstet Gynecol 170: 223-227 21. Hillier SL, Krohn MA, Kiviat NB, Watts DH, Eschenbach DA (1991): Micribiologic causes and neonatal outcames associated with chorioamnion infection. Am J Obstet Gynecol 165: 955-961 22. Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA (1988): A case-control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 319: 972-978 23. Hitti J, Hillier SL, Agnew KJ, Krohn MA, Reisner DP, Eschenbach DA (2001): Vaginal indicators of amniotic fluid infection in preterm labor. Obstet Gynecol 97: 211-219 24. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, ORACLE Collaborative Group (2001): Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 357: 989-994 25. Kramer BW, Garnier Y (2007): Chorioamnionitis - Eine inflammatorische Multiorganerkrankung des Fetus? Geburtsh Frauenheilk 67: 1-9 26. Lahra MM, Jeffery HE (2004): A fetal response to chorioamnionitis is associated with early survival after preterm birth. Am J Obstet Gynecol 190: 147-151 101 27. Luck S, Torny M, d`Agapeyeff K, Pitt A, Heath P, Breathnach A, Russell AB (2003): Estimated early-onset group B streptococcal neonatal disease. Lancet 361: 1953-1954 28. McDonald HM, Chambers HM (2000): Intrauterine infection and spontaneous midgestation abortion: Is the spectrum of microorganisms similar to that in preterm labor? Infect Dis in Obstet Gynecol 8: 220-227 29. Oyarzun E, Yamamoto M, Kato S, Gomez R, Lizama L, Moenne A (1998): Specific detection of 16 micro-organisms in amniotic fluid by polymerase chain reaction and its correlation with preterm delivery occurence. Am J Obstet Gynecol 179: 1115-1119 30. Perni SC, Vardhana S, Korneeva I, Tuttle SL, Paraskevas LR, Chasen ST, Kalish RB, Witkin SS (2004): Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in midtrimester amniotic fluid: Association with amniotic fluid cytokine levels and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 191: 1382-1386 31. Raynes-Greenow, Roberts CL, Bell JC, Peat B, Gilbert GL (2003): Antibiotics for ureaplasma in the vagina in pregnancy. The Cochrane Library. 32. Romero R, Athayde N, Maymon E, Pacora P, Bahado-Singh R (1999): Premature rupture of the membranes. In: Reece A, Hobbins J, eds., Medicine of fetus and mother. Philadelphia, LippincottRaven: 1581-1625 33. Romero R, Mazor M. (1988): Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 31: 553-584 34. Romero R, Mazor M, Munoz H (1994): The preterm labor syndrome. Ann NY Acad Sci: 414-429 102 35. Romero R, Yoon BH, Mazor M, Gomez R, Gonzales R, Diamond MP, Baumann P, Araneda H, Kenney JS, Cotton DB, Pravinkumar S (1993): A comparative study of the diagnostic performance of amniotic fluid glucose, white blood cell count, interleukin-6, and gram stain in the detection of microbial invasion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 169: 839-851 36. Schrag SJ, Gorwitz R, Fultz-Butts, Schuchat A (2002): Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR. Recomm Rep 51: 1-22 37. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, Harrison LH, Reingold A, Stefonek K, Smith G, Gamble M, Schuchat A. Active Bacterial Core Surveillance Team. (2002): A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 347: 233-239 38. Schrag SJ, Zywicki S, Farley MM, Reingold AL, Harrison LH, Lefkowitz LB, Hadler JL, Danila R, Cieslak PR, Schuchat A (2000): Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 342: 15-20 39. Sperling RS, Newton E, Gibbs RS (1988): Intraamniotic infection in low-birth-weight infants. J Infect Dis 157: 113-117 40. Steel JH, Malatos S, Kennea N, Edwards AD, Miles L, Duggan P, Reynolds PR, Feldman RG, Sullivan MH (2005): Bacteria and inflammatory cells in fetal membranes do not always cause preterm labor. Pediatr Res 57: 404-411 41. Winram SB, Jonas M, Chi E, Rubens CE (1998): Characterization of group B streptococcal invasion of human chorion and amnion epithelial cells in vitro. Infect Immun 66: 4932-4941 103 42. Yoon BH, Chang JW, Romero R (1998): Isolation of Ureaplasma urealyticum from the amniotic cavity and adverse outcome in preterm labor. Obstet Gynecol 92: 77-82 43. Yoon BH, Romero R, Park JS, Chang JW, Kim YA, Kim JC, Kim KS (1998): Microbial invasion of the amniotic cavity with Ureaplasma urealyticum is associated with a robust host response in fetal, amniotic, and maternal compartments. Am J Obstet Gynecol 179: 1254-1260 104 8. Lebenslauf Persönliche Daten Name Haas Vorname Christina Geburtsdatum 7. Mai 1978 Geburtsort Freiburg im Breisgau Eltern Georg Haas, Zimmermeister in Pension Helene Haas, geb. Schuler, Hausfrau Geschwister Kerstin Wulf, geb. Haas, 38 Jahre, Industriefachwirtin Schullaufbahn 1985-1989 Brückleacker Grundschule in Denzlingen 1989-1998 Erasmus-Gymnasiums in Denzlingen 1998 Abiturprüfung Studienlaufbahn 10/2000 Erstimmatrikulation an der Albert-Ludwigs-Universität in Freiburg i. Br. 09/2003 Ärztliche Vorprüfung (Physikum) 11/2004 Beginn der Promotion unter der Leitung von PD Dr. A. Clad (Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Mikrobiologie) an der Universitätsfrauenklinik Freiburg i. Br. im Bereich Geburtshilfe Titel: „Evaluation von Plazentaabstrichen zwischen Amnion und Deckplatte zur Diagnose intrauteriner Infektionen“. 105 08/2006 Wahlfacharbeit im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe bei Dr. M. Kunze an der Universitätsfrauenklinik Freiburg i. Br. Titel: „Cholestase in der Schwangerschaft“. 08/2006-07/2007 Praktisches Jahr im Ortenau Klinikum Lahr-Ettenheim (Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg i. Br.) 10/2007 Staatsexamen Facharztausbildung 02/2008-01/2009 Anstellung als Assistenzärztin im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe im Kreiskrankenhaus Kehl (CA Dr. R. Kupietz). 01/2009-12/2009 Anstellung als Assistenzärztin im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe im Ortenau Klinikum Offenburg-Gengenbach (CA Dr. A. Brandt). Seit 01/2010 Jeweils Anstellung als Assistenzärztin im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe im Ortenau Klinikum Kehl (CA Hr. F. Liber) und im Ortenau Klinikum Offenburg-Gengenbach (CA Dr. A. Brandt). Famulaturen 2004 4wöchige Famulatur an der Universitätsfrauenklinik Freiburg i. Br., Bereich Geburtshilfe 2005 4wöchige Famulatur an der Universitätsfrauenklinik Freiburg i. Br., Bereich Gynäkologie 106 2005 4wöchige Famulatur in einer gynäkologischen Facharztpraxis 2006 2wöchige Famulatur in einer pädiatrischen Facharztpraxis 2006 6wöchige Famulatur an der Universitätsfrauenklinik Freiburg i. Br., Bereich Geburtshilfe (Labor) 107 9. Danksagung Mein Dank gilt dem gesamtem Kreißsaalteam, und hierbei vor allem den Hebammen der Universitätsfrauenklinik Freiburg für die große Unterstützung beim Entnehmen der ICAAbstriche. Besonders bedanken möchte ich mich bei Frau Ursula Flecken, MTA. Bedanken möchte ich mich außerdem beim Team der neonatologischen Intensivstation „Eckstein“ der Kinderklinik der Universität Freiburg für die Bereitstellung der Kinderarztbriefe. Von Herzen bedanken möchte ich mich bei meiner Mutter, Helene Haas, die mich immer, auch in schwierigsten Zeiten, liebevoll mit ihrer ganzen Kraft unterstützt hat. Dieser Dank richtet sich auch besonders an Eva Duffner, Dr. Regina Waninger und Dr. Burkhart Nuber. Am bedeutsamsten für diese Promotionsarbeit war mein Doktorvater und Erstkorrektor PD Dr. Andreas Clad. Seine Hilfsbereitschaft, Zuverlässigkeit, Großzügigkeit und hohe Kompetenz waren grundlegend für diese Arbeit. Seine freundliche, menschliche Art und sein Enthusiasmus motivierten mich in schwierigen Situationen, den Optimismus nicht zu verlieren. Seine Einsatzbereitschaft und gute Betreuung waren stets beispielhaft. Meinem Zweitkorrektor, Herrn Prof. Dr. Frank, wünsche ich viel Spaß beim Lesen und hoffe, ihn für dieses Thema begeistern zu können. Eure Christina Haas 108
