Interventioneller Vorhofohrverschluss
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Interventioneller Vorhofohrverschluss Zur Verhinderung von ischämischen Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern und Kontraindikation gegen orale Antikoagulation Ein Leitfaden für die Kitteltasche Autoren Dr. med. Christoph Mues Technische Universität Dresden Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Tel.: 0351 450-25210 E-Mail: [email protected] Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Ärztliche Direktorin des Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik und Direktorin der Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Technische Universität Dresden Fetscherstraße 76 • 01307 Dresden Tel.: 0351 450-1704 • Fax: 0351 450-1702 www.KardiologieDresden.de E-Mail: [email protected] Erklärung zu Interessenkonflikte Es bestehen keinerlei Interessenkonflikte. Von Seiten der Industrie wurde kein Einfluss auf den Inhalt der Darstellung vorgenommen. In der bildlichen Darstellung wurden mit Genehmigung die Grafiken der Firma Boston Scientific abgebildet. 1. Auflage Januar 2014 Vorwort Liebe MitarbeiterInnen, liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Patientinnen und Patienten, sehr geehrte Damen und Herren, bei Vorhofflimmern mit wenigen Risikofaktoren besteht eine klare Indikation zur oralen Antikoagulation. Der CHA2DS2VASc-Score definiert die Risiken und die Notwendigkeit der Antikoagulation. Klassischerweise wurde diese bisher mit Warfarinabkömmlingen (z.B. Marcumar, Falithrom) durchgeführt. Nun gibt es neue Präparate, die schneller, aber kürzer und ohne Gerinnungskontrolle wirken. Die orale Antikoagulation ist eine wirksame Thrombembolieprophylaxe, hat aber den Nachteil, dass es zu Blutungen kommen kann. Sollte ein Patient eine schwerwiegende Blutung erleiden oder eine Nebenerkrankung haben, die eine Antikoagulation verbietet, besteht eine Kontraindikation. Im linken Vorhofohr, dem Hauptursprungsort von Thromben, herrscht eine relative Stase und es kann zu einer Apposition von Thromben kommen, die klinisch manifeste Thrombembolien nachsichziehen. In Studien konnte gezeigt werden, dass ein interventioneller Verschluss des Vorhofohres zu einer deutlichen Reduktion von Thrombembolien führt, die vergleichbar mit einer effektiven oralen Antikoagulation mit Warfarinen ist und hinsichtlich der Überlebensrate, also einem harten Studienendpunkt, sogar Warfarinabkömmlingen überlegen ist. Die orale Antikoagulation mit Warfarinabkömmlingen kann sehr schwierig sein (Interaktionen mit Essen / Medikamenten; Pharmakogenetik). Patienten mit schwieriger Einstellung bzw. einer Kontraindikation können mit einem interventionellen Vorhofohrverschluss effektiv versorgt werden. Angemerkt sei, dass es bisher keinen direkten Vergleich zwischen einem interventionellen Vorhofohrverschluss und den neuen oralen Antikoagulantien gibt. Wir hoffen Ihnen mit dieser kleinen Broschüre diese relativ neue Methode näher bringen zu können und wünschen Ihnen viel Freude beim Lesen und viel Wissensgewinn. Ihre Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Ärztliche Direktorin Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden 1 2 Inhaltsverzeichnis I Vorhofflimmern Was ist Vorhofflimmern?........................................................................................... 4 Folgen von Vorhofflimmern.................................................................................... 5 Methoden zur Rhythmisierung.............................................................................. 6 Gefahren der Antikoagulation............................................................................... 6 Risikoabschätzung eines Schlaganfalls bei Vorhofflimmern (Scoring-Systeme)....................................................................................................... 7 II Interventioneller Vorhofohrverschluss Was ist ein Vorhofohr?............................................................................................... 9 Thrombembolieprophylaxe durch Vorhofohrverschluss..........................10 Implantationsverfahren..........................................................................................11 Vorbereitung des Patienten..................................................................................12 Implantation des Vorhofohrverschlusses........................................................13 Implantat-Technologie (WATCHMAN-Device)...............................................14 III Praktische Durchführung Auswahl der Patienten............................................................................................16 Checkliste zur Auswahl und Vorbereitung von Patienten.........................17 Nachbehandlung des Patienten nach Implantation des Vorhofohrverschluss................................................................................................18 Gefahren und Komplikationen des Vorhofohr-Devices.............................18 Aktuelle Literatur.......................................................................................................19 Anmeldung..................................................................................................................20 Ansprechpartner.......................................................................................................22 Notizen........................................................................................................................23 3 Vorhofflimmern I Vorhofflimmern Was ist Vorhofflimmern? Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Weltweit sind mehr als 5,5 Millionen Menschen betroffen. Als Vorhofflimmern wird das unregelmäßige Schlagen der Herzvorhöfe bezeichnet. Elektrische Impulse entladen sich so schnell, dass die atriale Muskulatur „zittert“ oder flimmert und somit keine effektive Vorhofkontraktion mehr erfolgen kann. Charakteristischerweise springt der Herzrhythmus zu Beginn der Erkrankung häufig zwischen dem normalen Sinusrhythmus und dem Vorhofflimmern hin und her (=paroxysmales Vorhofflimmern). Im weiteren Verlauf kommt es häufiger, bleibt länger und ist schließlich überhaupt nicht mehr in den Sinusrhythmus zu konvertieren (=permanentes Vorhofflimmern). EKG bei normalem Herzrhythmus EKG bei Vorhofflimmern (VHF) 4 Vorhofflimmern Folgen von Vorhofflimmern Man kann mit Vorhofflimmern leben. Die Symptome von Vorhofflimmern variieren von asymptomatisch, leichter Müdigkeit über Schwindelgefühle bis hin zu Brustschmerzen oder Schwierigkeiten beim Atmen. Gefährlich ist besonders das Vorhofflimmern, welches völlig asymptomatisch verläuft, da trotz fehlender Symptome die Gefahr einer Thrombembolie besteht. Schlimmstenfalls kann dies zu einem Schlaganfall mit halbseitiger Lähmung führen. Die größte Gefahr des Vorhofflimmerns ist das Auftreten von Thrombembolien. Um die Gerinnselbildung im Vorhof zu vermeiden, werden Patienten mit Vorhofflimmern langfristig antikoaguliert, d.h. künstlich zum Bluter gemacht. Der CHA2DS2-VASc Score schätzt das individuelle Risiko für eine Thrombembolie ab. CT Bild eines Hirninfarkt bei Vorhofflimmern 5 Vorhofflimmern Methoden zur Rhythmisierung Weiterhin kann das Vorhofflimmern durch medikamentöse Therapie mit Antiarrhythmika in Sinusrhythmus konvertiert werden. Diese Medikamente werden dann beibehalten, etweder um den Sinusrhythms zu stabilisieren oder die Flimmerfrequenz zu senken. Sollte mit den Medikamenten keine Durchbrechung des Vorhofflimmern erfolgt sein, so kann zunächst mit einer Kardioversion unter Kurznarkose der Sinusrhythmus erzwungen werden und mit Medikamenten erhalten werden. Springt das Vorhofflimmern doch immer wieder zurück, so kann schließlich mittels Elektroherzkatheter eine elektrische Ablation (Verödung) der Stellen in der linken Vorkammer durchgeführt werden. Keine der vorgenannten Methoden hat eine 100%ige Garantie des Sinusrhythmus, so dass sicherheitshalber in der Regel die orale Antikoagulation beibehalten wird. Besteht allerdings eine Gegenanzeige gegen die orale Antikoagulation, z.B. eine schwere Blutung, so kann heute das Vorhofohr mit spezieller Kathetertechnik verschlossen werden. Gefahren der Antikoagulation Mit der Antikoagulation besteht die Gefahr einer Blutung. Diese kann leicht sein (z.B. Nasenbluten) oder aber gefährlich (z.B. Magenblutung oder Gehirnblutung). Eine schwere Blutung bedeutet dann eine Gegenanzeige gegen eine weitere Antikoagulation. Besteht bei Patienten mit Vorhofflimmern und Indikation zur Antikoagulation gleichzeitig eine Kontraindikation gegen Antikoagulantien, kann ein Vorhofohrverschluss vorgenommen werden. 6 Vorhofflimmern Risikoabschätzung eines Schlaganfalls bei Vorhofflimmern (Scoring-Systeme) Das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern wird mittels Scoring-Systemen, wie dem CHADS2 oder dem CHA2DS2-VASc Score bestimmt. Sie arbeiten nach einem Punktesystem, bei dem verschiedene Risikofaktoren mit 1 oder 2 Punkten bewertet werden. CHADS2 Score Beim CHADS2 Score werden 2 Punkte für einen bereits erlittenen Schlaganfall und jeweils 1 Punkt für Risikofaktoren wie Alter > 75 Jahre, Hypertonie, Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz vergeben. Ab einem Score von 2 ist eine orale Antikoagulation indiziert. Bei einem Score von 1 liegt es im Ermessen des Arztes, ob der Patient orale Antikoagulantien erhält oder nicht. CHADS2 Risikofaktor Score C Kongestive Herzerkrankung 1 H Hypertonie 1 A Alter > 75 Jahre 1 D Diabetes mellitus 1 S2 Vorangegangener Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2 Gesamt 6 7 Vorhofflimmern Der CHA2D2 VASc Score ist als Weiterentwicklung des CHADS2 Scores zu verstehen. Hier werden zusätzliche Punkte für weitere Schlaganfall-Risikofaktoren wie zum Beispiel Alter ab 65 (bis 74) Jahre, weibliches Geschlecht und bestehende Gefäßerkrankungen vergeben.2 Somit kommt dem Faktor „Alter > 75 Jahre“ mehr Bedeutung zu, da dies dann mit 2 Punkten gewertet wird. Ab einem Score von 1 ist eine orale Antikoagulation indiziert.³ CHA2DS2 VASc Risikofaktor Score C Kongestive Herzerkrankung 1 H Hypertonie 1 A2 Alter > 75 Jahre 2 D Diabetes mellitus 1 S2 Vorangegangener Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2 V Vaskuläre Erkrankung (z. B. KHK, PAVK) 1 A Alter 65-74 Jahre 1 Sc Weibliches Geschlecht 1 Gesamt 9 8 Interventioneller Vorhofohrverschluss II Interventioneller Vorhofohrverschluss Was ist ein Vorhofohr? Das menschliche Herz hat zwei Vorhofohren. Das rechte Vorhofohr hat keinerlei Bedeutung. Das linke Vorhofohr ist eine beutelförmige Verlängerung des linken Vorhofes. Es erfüllt keine wesentliche mechanische Aufgabe und ist für die Herzkraft ohne Relevanz. Ein Verschluss des Vorhofohres ist ohne funktionelle Bedeutung für die Herzkontraktion. Bei Operationen, die die Klappe des linken Herzens, insbesondere die Mitralklappe betreffen, wird seit vielen Jahren das Vorhofohr chirurgisch während der Operation verschlossen, um Thrombembolien wirkungsvoll zu verhindern. TEE Darstellung eines Thrombus im linken Vorhofohr Schematische Darstellung des linken Vorhofohr 9 Interventioneller Vorhofohrverschluss Thrombembolieprophylaxe durch Vorhofohrverschluss Bei Patienten mit einer Kontraindikation gegen eine orale Antikoagulation z.B. nach einer schweren Blutung, bei fortgesetztem Vorhofflimmern, besteht die Möglichkeit eines mechanischen Verschlusses des Vorhofohres, das die wesentliche Quelle von größeren Thromben mit der Gefahr eines zerebralen Schlaganfalls beinhaltet. In aktuellen Studien konnte gezeigt werden, dass der interventionelle Vorhofohrverschluss, beispielsweise mit dem WATCHMAN Device, sicher durchführbar ist und vergleichbar der oralen Antikoagulation zu einer signifikanten Reduktion thrombembolischer Ereignisse führt. Wie in der Abbildung gezeigt, besteht das Implantat zum Vorhofohrverschluss aus einem Metallanteil. Dieser ist zum Teil durch ein atraumatisches, dichtes Gewebe überzogen um dadurch einen effektiven Verschluss des Vorhofohres zu erzielen. Der Metallanteil dieses Devices besteht aus einem Metall, das nach Entfaltung seine ursprüngliche Form, ähnlich wie ein Champignonkopf, wieder annimmt. Kleine, auf der Abbildung nicht sichtbare Widerhaken garantieren den sicheren Sitz dieses Devices im Vorhofohr. Watchman-Device fixiert am Führungskatheter Freies, expandiertes VerschlussDevice (Watchman) 10 Interventioneller Vorhofohrverschluss Implantationsverfahren Es gibt verschiedene Verfahren um das Vorhofohr interventionell zu verschließen. Die größten Erfahrungen hat man bisher mit dem endovaskulären System, d.h. dem System welches über einen kleinen Einstich in der Leiste eingeführt wird. Die Implantation des WATCHMAN™-Devices wird im Katheterlabor unter tiefer Sedierung mittels transseptaler Kathetertechnik unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Während der Implantation muß gleichzeitig ein transösophageales Echo (Schluckecho) durchgeführt werden. Das Verfahren dauert üblicherweise maximal eine Stunde, der Patient bleibt anschließend in der Regel noch 24 Stunden zur Überwachung im Krankenhaus. Vor Entlassung sollte eine echokardiographische Kontrolle des korrekten Sitzes des Implantates im Vorhofohr erfolgen. 11 Interventioneller Vorhofohrverschluss Vorbereitung des Patienten Vor der Durchführung eines Vorhofohrverschluss muss das Vorhofohr ausgemessen werden. Zur Messung des linken Vorhofohres wird eine transösophageale Echokardiographie (TEE) durchgeführt. Es wird in der dreidimensionalen transösophageale Echokardiographie in den Projektionen 0°, 45°, 90°, 135° und 180° das Vorhofohr in seiner Breite und auch in seiner Tiefe ausgemessen. Aufgrund dieser Messparameter erfolgt die Auswahl der Größe des Vorhofohrverschlusssystems. Vermessung des linken Vorhofohres vor der Implantation mittels TEE 12 Interventioneller Vorhofohrverschluss Implantation des Vorhofohrverschlusses Zur Durchführung der Implantation wird unter echokardiographischer Kontrolle mittels transösophagealem Echo und unter Röntgenkontrolle im Herzkatheterlabor über die rechte Vena femoralis ein Katheter mit einer geschützten Nadel bis zur Vorhofscheidewand vorgeführt und über die vorgeführte Nadel wird die Vorhofscheidewand punktiert um vom rechten Vorhof über die Scheidewand in den linken Vorhof zu gelangen. Von dort aus wird das linke Vorhofohr auch angiographisch und unter echokardiographischer Kontrolle aufgesucht, das Einführungssystem des WATCHMAN™-Devices in das Vorhofohr platziert und unter Rückzug des Einführungskatheters wird das vorgeschobene WATCHMAN™-Device unter ständiger echokardiographischer Kontrolle an richtiger Stelle des Vorhofohres appliziert. Erst nach Kontrolle der korrekten und stabilen Lage des WATCHMAN™-Devices wird dann dieses von dem Haltersystem der Einführung getrennt und verbleibt damit im Patienten. Während der Implantation: Das Verschluss-Device wird in das Vorhofohr vorgebracht 13 Interventioneller Vorhofohrverschluss Sonde des transösophagealen Echos Katheter über die Vene durch die Scheidewand im linken Vorhofohr Periinterventionelle angiographische Bilder Implantat-Technologie (WATCHMAN-Device) Das WATCHMAN™-Implantat zum Verschluss des linken Vorhofohrs ist eine lokale, mechanische Lösung zur permanenten Implantation am Ostium des linken Herzohrs (left atrial appendage, LAA), um mögliche Blutgerinnsel abzufangen, bevor sie das Vorhofohr verlassen. 14 Interventioneller Vorhofohrverschluss Das Implantat ist MRT-kompatibel und durchführbar unter folgenden Bedingungen: • Statisches Magnetfeld von 3 Tesla oder weniger • Räumliches Gradientenfeld von ≤ 720 Gauss/cm oder weniger Alle Device-Bestandteile sind latexfrei. linker Vorhof implantiertes Device Vorhofohr Echokardiogrophische Darstellung des verschlossenen Vorhofohr 15 Praktische Durchführung IV Praktische Durchführung Auswahl der Patienten Die orale Antikoagulation gilt nach wie vor als Goldstandard zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmerpatienten. Bei allen Patienten mit Vorhofflimmern, hohem Schlaganfallrisiko (CHADS2 ≥1 oder CHA2DS2-VASc > 2) und Kontraindikation gegen eine orale Antikoagulation sollte über die Möglichkeit des interventionellen Vorhofohrverschluss nachgedacht werden. Ungeeignet erscheint ein Vorhofohrverschluss bei Patienten mit zusätzlichen Erkrankungen, die zwingend mit einer oralen Antikoagulation einhergehen, beispielsweise ein mechanischer Herzklappenersatz, der eine klare Indikation zur Antikoagulation darstellt. Andere Nebenerkrankungen, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko einhergehen sollten nicht vorliegen (z.B. hochgradige Carotisstenosen) Bei wenigen Patienten besteht aufgrund kardialer Begleiterkrankungen die Notwendigkeit einer Herzoperation. In diesem Fall ist der interventioneller Vorhofohrverschluss nicht indiziert, da das Vorhofohr während der Herzoperation verschlossen werden kann. 16 Praktische Durchführung Checkliste zur Auswahl und Vorbereitung von Patienten • • • • • • • Vorhofflimmern mit Notwendigkeit zur Antikoagulation? - CHADS2 ≥ 2 - CHA2DS2-VASc > 1 Kontraindikation gegen eine Antikoagulation? Alternative Diagnosen, die eine Antikoagulation erfordern? Ohnehin anstehende Thorakotomie? Echokardiographie transthorakal und transösophageal (TTE/TEE) - Evaluation der Vorhofohranatomie - Linksventrikuläre Pumpfunktion - Klappenfehler Lungenfunktionsanalyse (nur bei Intubationsnarkose) Carotis-Duplex-Sonographie zum Ausschluss konkomitierender Risikoerkrankungen Diese Untersuchungen können auch gerne über unser Haus organisiert und durchgeführt werden. Anmeldung des Patienten über das Anmeldeformular am Ende dieser Broschüre. 17 Praktische Durchführung Nachbehandlung des Patienten nach Implantation des Vorhofohrverschluss Das Herzgewebe benötigt für die Heilung mindestens 45 Tage. In dieser Zeit, besser jedoch über 3-6 Monate, müssen Medikamente zur Thrombozytenaggregationshemmung (normalerweise ASS+Clopidogrel, jedoch werden individuelle Medikationen bei speziellen Nebenerkrankungen empfohlen) eingenommen werden. Nach 3 bzw. 6 Monaten reicht täglich eine Tabeltte ASS. Unter bestimmten Bedingungen kann vollständig auf eine weitergehende Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung verzichtet werden. Ihr Arzt kann Ihnen auch ein Antibiotikum verschreiben, um vorsorglich eine Infektion nach dem Eingriff zu verhindern. Es werden regelmäßige Untersuchungen durchgeführt, um die regelrechte Funktion des Implantates zu überprüfen. Gefahren und Komplikationen des Vorhofohr-Devices Klinische Studien belegen, dass das Vorhofohr-Verschlusssystem sicher zu implantieren ist. Jedoch bestehen wie bei jedem interventionellen invasiven Verfahren Risiken bei der Implantation des Verschlusssystems. So kann es beispielsweise zu unerwartenen Blutungen kommen, Hämatomen in der Einstichstelle, in der Regel in der Leiste oder auch in extrem seltenen Fällen, trotz des sterilen Arbeitens am Kathetertisch zu vorübergehendem Fieber und zu Fieberanstiegen. Sollte bei den Patienten eine ausgeprägte und dokumentierte Metallallergie bestehen, so müsste dies im Vorfeld abgeklärt werden. Im Rahmen der Risiko-Nutzen-Abwägung hat sich der Vorhofohrverschluss in klinischen Studien als Überlegen gegenüber der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten gezeigt. Eine Vergleichsstudie zu neuen oralen Antikoagulantien liegt zum jetztigen Zeitpunkt nicht vor. In ebenfalls sehr seltenen Fällen lässt sich das Vorhofohr nicht vollständig mit dem Verschlusssystem verschließen. Bei einem verbleibenden relevanten Restfluss muss im Rahmen einer individuellen Lösung, ggf. weiter eine Blutverdünnung eingenommen werden. 18 Praktische Durchführung Aktuelle Literatur 1. Blackshear J.L., Odell J.A., Appendage Obliteration to Reduce Stroke in Cardiac Surgical Patients with Atrial Fibrillation. Annals of Thoracic Surgery, 1996;61:755-759. 2. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 3. Camm JA et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, European Heat Journal 2010, 31:2369 - 429 19 Praktische Durchführung Anmeldung: Bei einer klaren Indikation zum Vorhofohrverschluss können Sie Ihre Patienten über unser Anmeldesystem einfach und unkompliziert anmelden. Hierzu finden Sie auf der folgenden Seite ein entsprechendes Anmeldeformular, welches Sie sich auch gern über unsere Internetseite www.kardiologie-tu-dresden.de/Downloads aus dem Internet herunterladen können. Notwendige Voruntersuchungen werden vor Ort vervollständigt. Sollten Sie Fragen zu diesem Vorgehen haben und einen Ansprechpartner benötigen, so stehen wir selbstverständlich unter den unten genannten Telefonnummern gerne zur Verfügung. Anmeldung und Kontakt: Telefonisch: 0351 450-1701 oder -1703 Anmeldeformular von www.kardiologie-tu-dresden.de/Aktuelles per Fax: 0351 450-1702 Schriftlich: Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Sekretariat Stichwort Interventioneller Vorhofohrverschluss Fetscherstraße 76, 01307 Dresden E-Mail: [email protected] 20 Anmeldung für kathetergestützte Verfahren Univ.-Prof. Dr. Ruth H. Strasser Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden Fetscherstraße 76, 01307 Dresden TEL: 0351 450 1701 FAX: 1702 E-Mail: [email protected] Datum: Bitte als FAX oder per POST! Anmelder Patientendaten ___________________________ Geb. Datum ___________________________ Adresse ___________________________ (Stempel) ___________________________ Telefonnr. für Rückruf: Telefon zum Abruf _____________________ Dringlichkeit : Notfall sofort Anmeldung für: Wir wünschen eine Voruntersuchung des Patienten in der prästationären Sprechstunde. Coro/PTCA Hochrisiko PTCA Vorhofohrverschluss Mitraclip ASD und andere dringlich elektiv Renale Ablation Intervent. Aortenklappenersatz (TAKE/FAKE) Schrittmacher / Defibrillator / CRT / Eventrec. elektrophysiologische Ablation (z.B. PVI) Kurzinfo zur Vorgeschichte und Diagnosen: Durchgeführte Voruntersuchungen: Besonderheiten / Bemerkungen / Fragen: Für dringliche Rückfragen steht Ihnen unser Präsenzoberarzt unter 0351 450 1414 zur Verfügung. Bitte Originalbefunde (Befundbriefe, Angiographie etc. als CD) beifügen und an o.g. Adresse senden! Dieses Formblatt kann vom www.kardiologie-tu-dresden.de/Aktuelles/Anmeldung_komplett.pdf Internet heruntergeladen werden unter www.kardiologie-tu-dresden.de/Aktuelles/Anmeldung_komplett.pdf 21 HZD – Anmeldung Name Fax-Nr.: 0351 450 1702 ih Praktische Durchführung Praktische Durchführung Ansprechpartner im Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik sind: Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser sowie Dr. med. Christoph Mues Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser 0351 450 1701 Dr. med. Liying Pu Hannes Melnyk 0351 450 1701 0351 450 1701 Dr. med. Christoph Mues 0351 450 25210 Krunoslav Sveric Echokardiographie 0351 450 1701 Gern geben auch alle Oberärzte der Klinik weitere Auskunft. 22 Notizen 23 Notizen 24 25
