Psoriasis - Dermatologie – UniversitätsSpital Zürich
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Dermatologische Klinik Informationen über Psoriasis / Schuppenflechte Psoriasis Schuppenflechte Psoriasis Schuppenflechte Psoriasis (Schuppenflechte) – eine Geschichte ohne Ende Was ist Psoriasis? Die Psoriasis oder Schuppenflechte ist eine entzündliche Erkrankung, die Haut und Gelenke betreffen kann und sich durch einen chronischen oder immer wiederkehrenden Verlauf auszeichnet. Ihr Erscheinungsbild gab der Schuppenflechte den medizinischen Namen. Der Begriff Psoriasis leitet sich ab vom griechischen Wort πσορα (psora), was soviel wie «Jucken», «Kratzen» bedeutet. Die Psoriasis ist keine Infektionskrankheit und kann nicht durch Körperkontakt übertragen werden. Ebenso wenig hat sie mit mangelnder Hygiene zu tun. Die Krankheit ist auf eine vererbte Erkrankungsbereitschaft (genetische Prädisposition) zurückzuführen. Zum Krankheitsausbruch bedarf es verschiedener Auslösefaktoren, die nur teilweise bekannt sind. In der Schweiz leidet schätzungsweise zwei Prozent der Bevölkerung an Psoriasis. Sie ist zumindest bis heute nicht heilbar, aber es stehen Behandlungen zur Verfügung, die sie gut kontrollieren und damit die Lebensqualität der Betroffenen bedeutend verbessern können. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der betroffenen PatientInnen. Es stehen zahlreiche äusserliche und innerliche Medikamente und die Lichttherapie zur Verfügung. 03 Wie entsteht Psoriasis? Eine entscheidende Rolle für die Entstehung der typischen entzündlich geröteten und schuppenden Plaque ist eine Fehlregulation des Immunsystems (= Abwehrsystem des Körpers). Die Schuppung entsteht durch eine um bis das Zehnfache erhöhte Zellteilung in den untersten Zelllagen der Oberhaut. Dadurch dass sich die Oberhaut viermal schneller erneuert als normalerweise, gelangen überschüssige Hautzellen rascher zur Oberfläche, sind nicht ausgereift und werden nicht richtig abgestossen. 04 Die Forschung in den letzten Jahren hat gezeigt, dass diesem Prozess eine Überaktivität bestimmter Abwehrzellen (T-Zellen) zugrunde liegt, die zu einer Entzündung führt. Eine besondere Rolle spielen hierbei Tumor Nekrose Faktor (TNF) alpha, Interleukin (IL) 12/23 und IL-17. Die Erscheinungsvielfalt der Psoriasis Die Ausprägung und der Verlauf der Psoriasis sind sehr variabel. Die Erkrankung kann im frühen Kindes- bis ins hohe Erwachsenenalter erstmals ausbrechen. Entscheidend für den Zeitpunkt des Krank- Vor Therapie heitsausbruchs ist zumindest teilweise wieder die Erbanlage. Je mehr Familienmitglieder betroffen sind, umso früher kann die Erkrankung beginnen und umso schwerer kann der Verlauf sein. Faktoren, die zur Auslösung der Psoriasis führen sind: Infekte, ungünstige klimatische Bedingungen, Hautverletzungen, bestimmte Medikamente, Übergewicht, übermässiger Alkoholkonsum und psychische Stresssituationen. Nach Therapie Üblicherweise ist die Psoriasis gekennzeichnet durch scharf begrenzte, verdickte, gerötete Herde mit festhaftender silbrig-weisser Schuppung und quasi symmetrischem Befall typischer Körperstellen wie Knie, Ellenbogen, Kopfhaut (Plaque Psoriasis). Andere weisen einen Befall der Handflächen und Fusssohlen auf, gelegentlich kann die gesamte Haut betroffen sein (erythrodermische Psoriasis). Bei Befall von Körperfalten, insbesondere der Gesässfalte, fehlt die charakteristische Schuppung (inverse Psoriasis). Die Psoriasis kann auch mit zahlreichen Eiterbläschen (Pusteln) auftreten, wiederum entweder auf die Handflächen und Fusssohlen beschränkt oder selten generalisiert mit schwerem Krankheitsgefühl (pustulöse Psoriasis). Einige Patienten leiden zusätzlich an Psoriasis der Finger- und Zehennägel. Der Schweregrad der Psoriasis wird mittels des PASI (Psoriasis Area and Severity Plaque-Psoriasis Psoriasis palmaris mit Befall der Hände Index) ermittelt, bei dem die Ausdehnung, Rötung, Dicke und Schuppung der Plaques erfasst werden. Ab einem PASI-Wert von 10 spricht man von einer mittelschwerbis-schweren Psoriasis. Die Fotodokumentation ist bei der Psoriasis und anderen Hauterkrankungen sehr wichtig und sollte regelmässig durchgeführt werden. Alle medizinischen Daten und Fotographien unterstehen dem Arztgeheimnis und werden gesichert aufgewahrt. 05 Psoriasis – nicht nur eine Hautkrankheit Die Psoriasis zeigt sich nicht nur als entzündliche, schuppende Hautkrankheit. Auch in den scheinbar erscheinungsfreien Hautpartien lassen sich Trockenheit und eine höhere Empfindlichkeit nachweisen. Bei jedem fünften Psoriasis Patienten findet sich zudem eine Entzündung von Gelenken (Psoriasis Arthritis) oder Sehnenansätzen (Enthesiopathien) mit entsprechenden Beschwerden. Von Psoriasis Betroffene weisen häufiger als Gesunde 06 Übergewicht, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfette (metabolisches Syndrom), Lebererkrankungen, psychische Erkrankungen und Herzkreislaufkrankheiten auf, die alle in einer Wechselwirkung mit der chronischen systemischen Entzündung der Psoriasis stehen. Man spricht auch von Psoriasis Komorbiditäten oder Begleitkrankheiten. Schliesslich sind die seelischen Folgen der chronischen Hautkrankheit und des täglichen Therapieaufwandes nicht zu unterschätzen: Betroffene haben oft an sicht- baren Körperstellen auftretende Hautveränderungen und müssen sich mitunter aufwändigen Behandlungen unterziehen, die sie nicht nur körperlich, sondern auch psychisch und sozial stark belasten. Für Patienten mit schwerer Psoriasis ist die Lebensqualität vergleichsweise oder stärker beeinträchtigt als für Patienten mit schweren internmedizinischen Leiden. Negative Erfahrungen im täglichen Leben können zum gesellschaftlichen Rückzug führen, die Folge sind nicht selten Depression und Alkoholmissbrauch, die ihrerseits die Psoriasis weiter verschlechtern können. Schwerer Befall der Gelenke bei Psoriasis Wie wird die Psoriasis behandelt? Hautpflege Der Therapieerfolg dieser rückfallfreudigen Hautkrankheit wird von der Behandlungsdisziplin des Betroffenen entscheidend mitgetragen, und dies trifft insbesondere auf die Hautpflege zu. Grundlage jeder Behandlung, auch im erscheinungsfreien Intervall, sind eine rückfettende Hautpflege und das Vermeiden potentieller Provokationsfaktoren. Entscheidend sind der richtige Fettgehalt und die Erhaltung des natürlichen Säureschutzmantels der Haut. Dazu werden alkalifreie Reinigungslotions und rückfettende Duschöle verwendet. Bäder mit Öl- und Salzzusatz lösen Schuppen und dämpfen den Entzündungsprozess der Haut. Lokaltherapie In 80 Prozent der Betroffenen ist der Befall derart begrenzt, z.B. auf die Kopfhaut, auf Ellbogen und Knie, dass eine Lokalbehandlung reicht, um sie in Griff zu bekommen. Folgende Substanzen kommen zur Anwendung: • Salizylsäure Wird in einer Konzentration zwischen 5 und 10% in Öl (für die Kopfhaut) oder Salben eingesetzt, um die Schuppenkrusten zu lösen. • Harnstoff (Urea) Kommt in erster Linie in den Hautpflegeprodukten vor und hilft ebenfalls, die Schuppen zu lösen. Ist zudem ein natürlicher Feuchthaltefaktor der Haut. • Kortison In verschiedenen Stärken und Grundlagen (Lotion, Crème, Salbe, Schaum, Pflaster, Shampoo) die am häufigsten verwendete Substanz zur Behandlung der Psoriasis. Hemmt die Entzündung und die überstürzte Zellteilung der Oberhaut. Wegen möglicher Nebenwirkungen, wie Hautverdünnung und Dehnungsstreifen, verdienen die Korti- sonpräparate zwar Respekt, insbesondere bei längerem kontinuierlichem Gebrauch. Richtig angewendet, d.h. in den Händen von Spezialisten angewendet, sind Kortisonpräparate aber für viele Patienten von grossem Nutzen. Vorsicht ist bei Anwendung im Genitalbereich, im Gesicht und bei Kindern geboten. • Vitamin D-Präparate Haben ebenfalls Einfluss auf die Entzündung, Zellteilung und Schuppung der Haut, weisen aber im Vergleich zum Kortison einen verzögerten Wirkungseintritt auf, sind dafür aber oft nachhaltiger in der Wirkung. Vitamin DPräparate gibt es als Salben und Lotionen für Körper und Kopfhaut. Besonders wirkungsvoll ist die Kombination von Calcipotriol mit Kortison, neuerdings auch in Gel-Form für die Kopfhaut. Zu beachten sind gewisse Höchstmengen in der wöchentlichen Anwendung, da Vitamin D den Kalziumhaushalt beeinflusst. 07 • Dithranol (Cignolin) Wird nur im Rahmen einer stationären Behandlung eingesetzt. Über die lange Anwendungszeit hat sich Cignolin als sicheres, wirksames und nachhaltiges Medikament erwiesen. Wird gewöhnlich kombiniert mit einer UV-Lichttherapie. • Tracrolimus / Pimecrolimus Sind zwei immunmodulierende Wirkstoffe, die zur Behandlung von Neurodermitis zugelassen sind. Es konnte gezeigt werden, dass bei Psoriasis besonders im Gesicht, den Körperfalten und Intimbereich eine vergleichbare Wirkung mit kortisonhaltigen Präparaten zu erwarten ist und aufgrund der dünneren Haut an diesen Hautstellen hier auch längerfristig angewendet werden kann. Lichttherapie Bei grosser Ausdehnung der Psoriasis hat sich insbesondere die UV-Lichttherapie am Körper bewährt. Heute werden vor allem 08 Bestrahlungen mit SchmalspektrumUVB-Licht verwendet, bei denen nur der UVB-Anteil im Wellenbereich um 311 nm eingesetzt wird. Für lokalisierte Plaques kommt auch die Bestrahlung mittels Excimer-Laser in Betracht. Die Kombination der Lichttherapie mit Kortison, Vitamin DPräparaten oder unter stationären Bedingungen mit Cignolin erweist sich als besonders effektiv. Ebenfalls bewährt sich eine kombinierte Behandlung mit UVAStrahlen und Psoralenen (chemische Zusätze, die die UV-Wirkung auf die Haut erhöhen), die sogenannte PUVA-Therapie. Unter der Balneophototherapie und Photosoletherapie versteht man die Kombination von Salzbädern mit anschliessender Bestrahlung mit Schmalspektrum- UVB-Licht, ähnlich der Klimatherapie am Toten Meer. Innerliche Behandlungsmethoden (systemische Therapien) Ebenfalls bei ausgedehnten oder schweren Psoriasis-Formen, insbesondere wenn auch die Gelenke betroffen sind, kommen die innerlichen oder systemischen Therapien zum Zug. Ihr Einsatz bedingt bestimmte Voraussetzungen, speziell ein sorgfältiges Abwägen des Nutzen-Risikoverhältnisses durch den erfahrenen Spezialisten. Unterschieden werden die traditionellen systemischen Therapien, Methotrexat, Acitretin, Ciclosporin und Fumarsäurester, von den sog. Biologics. • Acitretin Ist ein Vitamin A-Abkömmling mit Wirkung auf die Verhornungsstörung und Schuppung. Es wird vor allem bei Psoriasis-Befall der Handflächen und Fussohlen eingesetzt oder bei besonders schweren Psoriasisformen (Erythrodermie) in Kombination mit Lichttherapie (sog. RePUVA). • Methotrexat Zunächst zur Krebsbehandlung entwickelt, erwies sich diese Substanz in deutlich niedrigerer Dosierung als wirksam in der Behandlung auch chronisch entzündlicher Erkrankungen. Sie ist wirksam sowohl in der Behandlung der Haut- als auch der Gelenkpsoriasis. Vorsicht ist geboten bei Lebererkrankungen, da das Medikament selbst langfristig eine Leberschädigung verursachen kann. • Ciclosporin Ist ein Medikament aus der Transplantationsmedizin, wo es zur Verhinderung der Abstossung transplantierter Organe durch das Immunsystem eingesetzt wird. Es zeigt auch eine hervorragende Wirkung auf die Psoriasis, insbesondere auf schwere und stark entzündliche Formen. Die Dauer der Anwendung ist begrenzt durch das Risiko der Nierenschädigung durch das Medikament. • Fumarsäureester In Deutschland tradiertes Medikament zur systemischen Therapie der PlaquePsoriasis. In der Schweiz nicht zugelassen, wird aber in seltenen, begründeten Fällen nach Rücksprache mit den Krankenkassen auch eingesetzt. • Biologics Neue Generation von biotechnologisch hergestellten Antikörper mit spezifischerem Wirkungsmechanismus gegen die psoriatische Entzündung. Sie werden in der Regel gespritzt. Derzeit befinden sich für die Psoriasis TNF-alpha Inhibitoren (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) und ein IL-12/23 Inhibitor (Ustekinmab) auf dem Markt. Andere z.B. gegen IL-17 oder Janus Kinasen sind in Entwicklung. Wegen der hohen Herstellungskosten sind Biologics Psoriasis-Fällen mit Flächenbefall >10% bzw. ab PASI 10 oder in besonderen, invalidisierenden Lokalisationen (z.B. Handflächen und Fusssohlen) vorbehalten, bei denen die herkömmlichen Therapien versagt haben. 09 Alternative Behandlungsmethoden Da die Möglichkeiten der Schulmedizin trotz aller Fortschritte ihre Grenzen aufweist, und wirksame Medikamente auch das Risiko unerwünschter Wirkungen bergen, besteht eine Nachfrage nach Alternativmethoden, die frei von Nebenwirkungen sein sollen: Ausleitende Verfahren, Bioresonanz, Kinesiologie (Pendeln) und andere gehören dazu. Diesen Verfahren gemeinsam ist, dass der Anspruch auf Wirksamkeit entweder einer kritischen Überprüfung nicht standhält oder bisher nicht hinreichend überprüft wurde. Dem Patienten, der sich diesen Verfahren unterzieht, bleibt letztlich nur der Glaube an eine Wirkung. Gerade bei der Psoriasis sind aber Betroffene langfristig oft enttäuscht über derartige Verfahren. Klinische Studien Wenn ein neuer Wirkstoff sicher und wirksamer als die verfügbaren Medikamente sein könnte, wird er in klinischen Studien angeboten und untersucht. Wir führen viele solche Studien durch, von denen über die Jahre viele Hunderte von PatientInnen profitiert haben. Fragen Sie Ihre AerztIn bei Interesse. 10 Was bietet Ihnen unsere Klinik und Psoriasis-Sprechstunde? Je nach Lokalisation, Schwere und Verlauf der Psoriasis finden Sie Beratung und Therapie in unserer allgemeinen Poliklinik, Psoriasis-Sprechstunde, Lichtabteilung, Tagesklinik oder Bettenstation. Ambulante Therapie Wenn Sie an einer leichten Psoriasis leiden, bietet Ihnen das Ärzte-Team in der dermatologischen Poliklinik eine umfassende Beratung und verschreibt Ihnen nach Bedarf die für Sie geeignete Lokaltherapie und Präparate zur Hautpflege. Patienten, die für eine systemische Therapie oder Biologics in Frage kommen, werden auf ärztliche Zuweisung in unserer Psoriasis-Sprechstunde speziell untersucht und beraten. Die Entwicklung neuer Behandlungsstrategien eröffnet zudem weitere Optionen, die wir Ihnen mitunter im Rahmen laufender klinischer Studien gerne anbieten. Lichttherapie In der Lichtabteilung führen wir sowohl UVB-Schmalspektrum- als auch PUVATherapien durch. Es stehen auch Bestrahlungsgeräte zur ausschliesslichen Handflächen- und Fussohlenbehandlung zur Verfügung. Typischerweise erfolgt die Behandlung dreimal pro Woche über sechs bis acht Wochen. es, den Patienten individuell zu überwachen und falls nötig Therapieanpassungen vorzunehmen, ohne an ein bestimmtes Medikament gebunden zu sein, denn es handelt sich um eine reine Beobachtungsstudie. Neben den bei allen systemischen Medikamenten notwendigen regelmässigen Untersuchungen, wird für den Zweck des SDNTT zu diesen Visiten zusätzlich ein Fragebogen ausgefüllt. Stationäre Behandlung Bei sehr schwerer Psoriasis mit hoher Entzündungsaktivität kann es sinnvoll sein, PatientInnen in der dermatologischen Bettenstation oder Wochenklinik stationär zu behandeln. Im UniversitätsSpital Zürich sollen Sie das bestmögliche medizinische Angebot bekommen. Dazu gehört auch, dass wir Überreste von biologischem Material wie Blut und Gewebe aufbewahren und in anonymisierter Form für die medizinische Forschung verwenden möchten. Bitte überlegen Sie, ob Sie damit einverstanden sind und uns Ihre Proben für unsere Biobank zur Verfügung stellen. Ihre medizinische Behandlung wird dadurch nicht beeinflusst, und Sie haben davon keinen direkten Nutzen, indirekt aber profitieren alle Menschen von der medizinischen Forschung. Die Informationsbroschüre über unsere Biobank gibt Ihnen weitere Informationen. SDNTT Das Swiss Dermatology Network for Targeted Therapies stellt die Schweizer Variante eines internationalen Ansatzes dar, bei dem Patienten, die eine systemische Therapie erhalten, bezüglich Verträglichkeit und Ansprechen in einem Netzwerk untersucht werden. So kann über lange Zeit der Verlauf der Erkrankung erfasst werden. Der Vorteil hier ist 11 Wo finden Sie Hilfe? Patientenorganisationen Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen können insbesondere bei chronischen Krankheiten für Betroffe eine wertvolle Unterstützung im Umgang mit ihrer Erkrankung sein. Unsere Klinik pflegt einen engen Kontakt zur Schweizerischen Psoriasis und Vitiligo Gesellschaft (SPVG). Die SPVG koordiniert regionale Interessengruppen, organisiert Informationsveranstaltungen und gibt mehrmals jährlich ein Bulletin mit aktuellen Berichten und Entwicklungen in der Behandlung der Psoriasis heraus. 12 Interessante Links – SPVG Sekretariat, Scheibenstrasse 20 Postfach 1, 3000 Bern 22 Tel. 031 359 90 99 Fax 031 359 90 98 [email protected] www.spvg.ch – www.myqualitycare.ch Wünschen Sie eine Konsultation in unserer Klinik? Bitte lassen Sie sich von Ihrem Arzt überweisen. Telefon Telefax 044 255 31 55 044 255 45 49 [email protected] www.dermatologie.unispital.ch 13 Das Team (von links nach rechts) Dr. med. Antonios Kolios Psoriasis-Sprechstunde PD Dr. med. Dr. sc. nat. Antonio Cozzio Leitender Arzt, Leitung Poliklinik Dr. med. Julia-Tatjana Maul Psoriasis-Sprechstunde Prof. Dr. med. Lars E. French Klinikdirektor Dermatologie USZ Liisa Wechsler Leitung Pflege Poliklinik Diese Broschüre wurde verfasst von PD Dr. Dr. Alexander Navarini, Dr. Andreas Kolios, Dr. Julia-Tatjana Maul und Catherine Frey-Blanc, Projektleiterin Dermatologische Klinik USZ, und realisiert mit der freundlichen Unterstützung von: PD Dr. med. Thomas Kündig Leitender Arzt, Leitung Poliklinik PD Dr. med. Dr. sc. nat. Alexander Navarini Oberarzt, Leiter Psoriasis-Sprechstunde Die Klinik ist Partner des Swiss Dermatology Network on Target Therapies, SDNTT. 14 Dermatologischer Lebensqualitäts-Fragebogen Spital Nr.: DLQI Datum: Name: Score: Adresse: Diagnose: Ziel dieses Fragebogens ist es herauszufinden, wie sehr Ihre Hauterkrankung Ihr Leben IN DEN VERGANGENEN 7 TAGEN beeinflusst hat. Bitte kreuzen Sie zu jeder Frage ein Kästchen an. 1. Wie sehr hat Ihre Haut in den vergangenen 7 Tagen gejuckt war wund, hat geschmerzt oder gebrannt ? Sehr Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht 2. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen verlegen oder befangen gemacht ? Sehr Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht 3. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen bei Einkäufen oder bei Haus- oder Gartenarbeit behindert ? Sehr Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht 4. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung die Wahl der Kleidung beeinflusst, die Sie in den vergangenen 7 Tagen getragen haben ? Sehr Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Frage betrifft mich nicht Frage betrifft mich nicht ■ ■ 5. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihre Aktivitäten mit anderen Menschen oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflusst ? 6. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung es Ihnen in den vergangenen 7 Tagen erschwert, sportlich aktiv zu sein ? 7. Hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen dazu geführt, dass Sie Ihrer beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen oder nicht studieren konnten ? Falls «Nein», wie sehr ist Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen ein Problem bei Ihrer beruflichen Tätigkeit bzw. Ihrem Studium gewesen ? 8. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Probleme im Umgang mit Ihrem Partner, Freunden oder Verwandten verursacht ? 9. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihr Liebesleben beeinträchtigt ? 10. Inwieweit war die Behandlung Ihrer Haut in den vergangenen 7 Tagen für Sie mit Problemen verbunden (z. B. weil die Behandlung Zeit in Anspruch nahm oder dadurch Ihr Haushalt unsauber wurde) ? © Sehr Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht Sehr Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht Ja Nein Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht Sehr Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht Sehr Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht Sehr Ziemlich Ein bisschen Überhaupt nicht ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Frage betrifft mich nicht ■ ■ ■ Frage betrifft mich nicht ■ ■ ■ ■ Frage betrifft mich nicht ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Frage betrifft mich nicht Frage betrifft mich nicht Frage betrifft mich nicht Bitte prüfen Sie, ob Sie wirklich ALLE Fragen beantwortet haben. Vielen Dank ! A.Y. Finlay, G.K. Khan, April 1992 www.dermatology.org.uk. Vervielfältigung ohne Genehmigung der Autoren untersagt. Deutsch für die Schweiz. ■ ■ ■ ■ ■ ■ Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) Screening-Fragebogen zur Psoriasis-Arthritis bei Psoriasis-Patienten Nein Hatten Sie jemals ein geschwollenes Gelenk /Gelenke? Wurde bei Ihnen von Ihrem Arzt jemals die Diagnose einer Arthritis gestellt? Befinden sich Löcher oder Gruben auf Ihren Finger- oder Zehennägeln? Haben Sie Schmerzen in Ihrer Ferse? Hatten Sie jemals einen komplett geschwollenen und schmerzhaften Finger oder Zehen ohne erkennbare Ursache? Ja Bitte kreuzen der Zeichnung diejenigen ein, die Ihnen Bitte kreuzen Sie inSie der in Zeichnung diejenigen Gelenke ein, die Gelenke Ihnen Beschwerden bereiten (z.B. Steifheit, Schwellung oder(z.B. Schmerzen): Beschwerden bereiten Steifheit, Schwellung oder Schmerzen): rechts links Hals Schulter Schulter Oberer Rücken Ellenbogen Ellenbogen Taille Unterer Rücken Handgelenk Hand / Finger Hüfte Handgelenk Daumen Daumen Knie Sprunggelenk Fuss / Zehen Hand / Finger Hüfte Knie Sprunggelenk Fuss / Zehen Literatur Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST): A Report from the GRAPPA 2009 Annual Meeting; Helliwell P; J Rheumatol 2011;38;551-552 UniversitätsSpital Zürich So erreichen Sie uns UniversitätsSpital Zürich Dermatologische Klinik Gloriastrasse 31 8091 Zürich www.dermatologie.unispital.ch Eingänge Dermatologische Klinik / Poliklinik, Gloriastr. 31. Ab Zürich HB mit Tram Nr. 6 und ab Bellevue mit Tram Nr. 5 bis Haltestelle Platte. Haupteingang UniversitätsSpital, Rämistrasse 100. Ab Zürich HB mit Tram Nr. 10 und ab Bellevue mit Tram Nr. 9 bis Haltestelle ETH/UniversitätsSpital.
