Tumor assoziierte VTE

Thrombosen bei
Tumorpatienten
Clemens Feistritzer
Universitätsklinik für Innere Medizin V
Medizinische Universität Innsbruck
1. Tiroler AHOP Fortbildungstag – 19.2.15
Tumor und Thrombose
1. Gibt es einen Zusammenhang - Relevanz?
2. Tumorscreening nach Thrombosen?
3. Thromboseprophylaxe bei TU- Patienten?
4. Therapie der Thrombosen bei TUPatienten?
Tumor-assoziierte Venöse Thromboembolie (VTE)
• 2.-häufigste Todesursache bei hospitalisierten
Tumorpatienten (Khorana, J Thromb Haemost 2007)
• Tumorpatienten ca. 4-6x erhöhtes VTE-Risiko (Geerts, Chest
2008)
• Mortalität nach PE bis 8-fach erhöht (Lee , Hematology 2004)
•
(Zufällige) „Incidental“ PE in Routine Staging - CT 1.5%-
3.4%; in hospitalisierten Patienten 4%-9%(O´Connel; JTH 2011)
•
„Incidental“ PE sigifikant erhöhte Mortalität im Vergleich
zur non-PE Gruppe [HR 1.51; 95%CI 1.01-2.27, p 0.048) (O´Connel;
JTH 2011)
Tumor-assoziierte Venöse Thromboembolie (VTE)
• VTE-Inzidenz bei Tumorpatienten steigend
(Khorana, Cancer 2007)
–
–
–
–
intensivere Chemotherapien
Neue Tumortherapeutika (z.B. antiangiogene Substanzen)
Wachstumsfaktoren (z.B. ESAs)
vermehrte CT-Staginguntersuchungen
Tumor assoziierte VTE - Thromboserisiko und Tumorentität
lokal
Metastasiert
Thromboserisiko: - abhängig von Tumorentität und Stadium
 lokalisiert: 3-5%; metastasiert: bis zu 20-(30)%
(Chew, Arch Intern Med 2006)
Tumor-assoziierte VTE : Pathogenese
Armand Trousseau (1865)
Zusammenhang Tumor – Thrombose
Virchowsche Trias
angeboren
Tumor
Chemotherapie
Antiangiogenese
Blutstau
Rudolf Virchow (1859)
Verletzung
Entzündung
Chemotherapie
Antiangiogenese
Interaktion – Tumor/ Gerinnungssystem
Nahezu bei allen Tumorpatienten Zeichen der Gerinnungsaktivierung
nachweisbar (Lyman, Cancer 1978)
CP: cancer procoagulant
Kuderer, JCO 2009
Tumor und Thrombose
1. Gibt es einen Zusammenhang?
2. Tumorscreening nach Thrombosen?
3. Thromboseprophylaxe bei TU- Patienten?
4. Therapie der Thrombosen bei TUPatienten?
Tumor-assoziierte VTE : Screening
• VTE-assoziierte Erstdiagnose von Tumoren:
meist im fortgeschrittenen Stadium und mit schlechterer
Prognose assoziiert (Sorensen, NEJM 2000)
• Mammakarzinom: VTE  auch bei lokalisierter
Erkrankung schlechteres 2-Jahresüberleben (Chew,
JCO 2007)
 evtl. intensive Tumorsuche bei idiopathischer VTE sinnvoll?
Intensive Tumorsuche bei idiopathische VTE?
• Center-controlled study, Niederlande, 10 Zentren - 20032008: n=630 Patienten mit idiopathischer,
neudiagnostizierter VTE
• Arm A  nur Basis-diagnostik (Anamnese, Status,
Labor + Thorax-Röntgen)
• Arm B  6 Zentren: Basis plus CT Thorax/Abdomen
plus bei Frauen Mammographie
van Doormaal, JTH 2011
Intensive Tumorsuche bei idiopathische VTE?
van Doormaal, JTH 2011
Intensive Tumorsuche bei idiopathische VTE?
•  „intensive Tumorsuche nicht empfohlen“
van Doormaal, JTH 2011
Tumor und Thrombose
1. Gibt es einen Zusammenhang?
2. Tumorscreening nach Thrombosen?
3. Thromboseprophylaxe bei TU- Patienten?
4. Therapie der Thrombosen bei TUPatienten?
Ambulante Patienten
VTE-Prophylaxe bei ambulanten Tumorpatienten –
Save Onco Trial
• Prospektive geblindete Multicenter Studie
• 3200 Patienten - ultra-low molecular-weight Semuloparin sc 1xtgl vs placebo
• Chemotherapie bei metastasiertem oder lokal infiltrierendem Ca (Lunge,
Pankreas, Magen, Colorektal, Blasen oder Ovar).
VTE in der Semuloparin Gruppe:
1.2% vs Control 3.4% (64% relative
risk reduction)
„Major“ Blutungen: Semuloparin
1.2% (19 of 1589 Patienten) vs
Control 1.1% (18 of 1583 Patienten)
Agnelli, NEJM, 2012
VTE-Prophylaxe bei ambulanten Tumorpatienten
– PROTECHT-Studie
• n=1166 ambulante Patienten mit fortgeschrittener soliden Tumoren und laufender
Chemotherapie
• Fraxiparin oder Placebo bis zum Ende der Chemotherapie (maximal 120 Tage 
im Mittel ca. 90 Tage)
• Sicherheit: keine vermehrte Blutungsneigung
3,9%
2,0%
p=0,02
ca. 40% der Patienten ZVK/Port-A-Cath  VTE-Rate jeweils <2%
klinische Relevanz?
Agnelli, Lancet Oncol 2009
Eine Rolle für VTE-Prophylaxe bei ambulanten
Tumorpatienten?
• widersprüchliche Ergebnisse bei insgesamt 6 random.
Studien mit LMWH, UFH oder Warfarin in
unterschiedlichen Tumorpopulationen
• Metaanalyse:
• 6 random. Studien, n=2648 Patienten (meist LMWH)
•  relative Risikoreduktion 36%
 absolute Risikoreduktion 2,3% (von 5,25% auf 2,95%)
 Risiko für schwere Blutungen: 1,6% (vs. 0,9%)
• „routine VTE prophylaxis cannot be recommended ...“
Kuderer, ASCO 2009, #9537
Tumor-assoziierte VTE – Khorana-Score
Risk
Score
Tumor-abhängige
Risikofaktoren
Haematolog. Risikofaktoren
(Prechemotherapie)
Patienten-abhängige
Risikofaktoren
Sehr hohes Risiko (Magen Adeno-ca.,
Pankreas Adeno-Ca)
2
Hohes Risiko (Lunge, Lymphome,
Gynäkologische Ca, Blasé, Hoden)
1
Thrombozyten >350 000/µl
1
Hb <10g/dl oder/or geplante Gabe von
Erythropoietin
1
Leukozyten >11 000/µl
1
Body mass index >35kg/m2
1
Validierung des Khorana-Scores in Hinblick auf Tumor-assoziierten VTE
(Khorana AA Hematology Am SocHematol Educ Program 2012)
Predictive model for
chemotherapy-associated VTE1
High-risk ≥ 3; i ter ediate-risk
1-2; low-risk 0.
Stationäre Patienten
VTE-Prophylaxe bei hospitalisierten nichtchirurgischen Tumorpatienten
• 50-75% aller VTEs bei hospitalisierten Patienten
kommen auf medizinischen Stationen vor (Goldhaber, Chest 2000)
• davon 20% Tumorpatienten (Heit, Arch Int Med 2000)
Studie
Patienten
gesamt
Tumorpatienten
n (%)
Events (%)
Placebo-Arm
Events (%)
Verum-Arm
p
MEDENOX
(Enoxaparin)
579
72 (12,4)
14,9
5,5
<0,001
PREVENT
(Dalteparin)
3706
190 (5,1)
4,96
2,77
0,0015
ARTEMIS
(Fondaparinux)
849
131 (15,4)
10,5
5,6
0,029
Summe: 393
Benefit und positive Kosten-Nutzen-Relation für VTEProphylaxe bei medizinischen Patienten incl.
Tumorpatienten
VTE-Prophylaxe bei hospitalisierten
nicht-chirurgischen Tumorpatienten
• Tumorpatienten erhalten oft unzureichende VTEProphylaxe!
– prospektive Studie (n=5451 Patienten in 183 US-Spitälern)
 Tumorpatienten erhielten signifikant weniger häufig
VTE-Prophylaxe (28%) als nicht-onkologische Patienten
(35%) (Seddighzadeh, Thromb Haemost 2007)
– retrospektive Studie mit n=196.104 Patienten in 227 USSpitälern
 34% erhielten Guideline-konforme VTE-Prophylaxe
 bei Tumorpatienten nur 25% (Amin, J Thromb Haemost 2007)
Tumor und Thrombose
1. Gibt es einen Zusammenhang?
2. Tumorscreening nach Thrombosen?
3. Thromboseprophylaxe bei TU- Patienten?
4. Therapie der Thrombosen bei TUPatienten?
Tumor-assoziierte VTE : Hintergrund
Antikoagulierte Tumorpatienten haben ein…
höheres Blutungsrisiko
höheres Rezidivrisiko
N=842, Therapie: initial LMWH/UFH  Warfarin
Prandoni , Blood 2002
Besonderheiten des Tumorpatienten
Vermehrte Thrombo-embolische Komplikationen ↔ erhöhte Blutungsneigung
Besondere Anforderungen an die Mögliche Probleme der (oralen)
Antikoagulation
Antikoagulation
Stabile Wirkspiegel
Nausea/Emesis/Diarrhoe
Rascher Wirkeintritt - Steuerbarkeit
Leberfunktion/Nierenfunktion
beeinträchtigt
Antidot
Zusätzliche Belastung für
Patienten?
Gefahr der Thrombopenien (RT,
Chemo)
höheres Blutungsrisiko durch z.B.
Metastasen
direkte/indirekte Interaktionen mit
Chemotherapeutika
Neuen orale Antikoagulantien…???
Dabigatran
Xarelto
Apixaban
Eliquis
Pradaxa
Rivaroxaban
Tumorpatienten in Zulassungsstudien
RE-Cover/RECover II
Einstein-DVT
Einstein PE
AMPLIFY
Hokusai-VTE
Schulman S et al NEJM 2009
Schulman S et al Circulation
2014
Bauersachs R et al NEJM 2010
Büller HR et al NEJM 2012
Agnelli G et al NEJM 2013
Dabigatran
Enoxaparin/
Warfarin
Rivaroxaban
Apixaban
Studienteilnehmer
2553
2554
4151
4131
2691
2704
4118
4112
Aktive TU-Pat.
n.a.
n.a.
84 (2.0%)
83 (2.0%)
66 (2.5%)
77 (2.8%)
109 (2.6%)
99 (2.4%)
173 (6.7%)
162 (6.3%)
316 (5.6%)
281 (4.8%)
n.a.
n.a.
378 (9.2%)
393 (9.5%)
n.a.
n.a
10 (11.9%)
12 (14.5%)
n.a.
n.a.
3 (3.7%)
7 (7.1%)
10 (5.8%)
12 (7.4%)
16 (5.1%)
20 (7.1%)
n.a.
n.a.
14 (3.7%)
28 (7.1%)
n.a.
n.a.
*3 (3.6%)
*6 (7.3)
n.a.
n.a.
20 (18.3%)
25 (25.3%)
23 (14.5%)
20 (13.2%)
48 (15.2%)
44 (15.8%)
n.a.
n.a.
47 (12.4%)
74 (18.8%)
Ges. TU-Pat.
Warfarin
Eoxaparin/
Warfarin
Büller HR et al NEJM 2013
Edoxaban
Enoxaparin/
Warfarin
Rezidiv-VTE
Aktive TU-Pat.
Ges. TU-Pat.
MBE+ CRBE
Aktive TU-Pat.
Ges. TU-Pat.
Aktive TU-Pat: Tumorerkankung zum Zeitpunkt der Studie
Ges. TU-Pat: innerhalb von 5 Jahren vor Studieneinschluss,
CRBE – Clinical relevant bleeding events, * MBE – Major Bleeding events
Tumor-assoziierte VTE: VTE Langzeittherapie
- Clot Trial
Einschlusskriterien: Tumorpatienten mit akuter, symptomatischer VTE
Dalteparin 200 IU/kg sc
über eine Woche, dann
6 Monate Coumarin
Coumarin
Dalteparin
R N=676
P=0.002; NNT=12
Dalteparin 200 IU/kg sc
1 Monat, dann 150 IU/kg
über 5 Monate
Lee, N Engl J Med 2003
Blutungsneigung bei beiden Gruppen gleich!
Tumor-assoziierte VTE : Langzeittherapie
Prospektive radomisierte Studien LMWH-VKA:
•Clot (Dalteparin vs VKA für 6 Monate) (Lee, N
Engl J Med 2003)
•LITE (Tinzaparin vs Warfarin für 3 Monate,
n=200) (Hull RD, Am J Med. 2006)
•CANTHANOX (Enoxaparin vs Warfarin für 3
Monate, n=149) (Meyer G, Arch Intern Med 2002 )
„LMWH is the preferred agent for initial and
long-term treatment of VTE in cancer
patients“
Abbildung aus: Lee Ay, Blood 2013
Zusammenfassung und
Richtlinien: Tumorassoziierte VTE
Farge et al., JTH 2013
Initiale Therapie der VTE:
•
Low molecular weight heparin (LMWH) (z.B. Lovenox/Fragmin) ist
empfohlen[1B], Fondaparinux und Unfraktioniertes Heparin (UFH) kann
verwendet werden [2D].
Erhaltungstherapie (10 Tag-3. Monat) and Langzeittherapie (>3 Monat) nach
VTE:
•
LMWH bevorzugt gegenüber Vitamin K antagonisten (VKA) (z.B.
Sintrom) [1A]; Therapie für mindestens 3 Monate
•
Nach 3-6 Monaten, Fortsetzung mit LMWH oder VKA entsprechend des
individuellen Risikos [BCP].
Farge et al., JTH 2013
Hospitalisierte TU-Patienten mit eingeschränkter Mobilität
•
Prophylaxe mit LMWH, UFH oder Fondaparinux [1B] ist empfohlen
Postoperative Prophylaxe
•
LMWH 1xtgl oder Heparin 3xtgl empfohlen; Beginn 12 bis 2 Stunden vor OP
bis 7 - 10 Tage post OP [ 1A]. Höchste Prophylaktische Dosierung von
LMWH ist empfohlen [ 1A].
•
Verlängerte Prophylaxe (4 Wochen ) nach großer Laparotomie /Abdomen
Chirurgie bei hohem VTE Risiko und niedrigem Blutungsrisiko [2B].
•
Stützstrümpfe als Monotherapie nicht ausreichend [ 2C].
Farge et al., JTH 2013
Ambulante Tumor Patienten
•
Routine - Prophylaxe bei Patienten mit Chemotherapie nicht empfohlen [1B].
•
Ausnahme: lokal wachsendes or metastasiertes Pankreas [1B] oder
Bronchial [2B] - Tumor mit Chemotherapie und niedrigem Blutungsrisiko
•
Therapie mit (Thalidomide, Lenalidomide) mit Steroiden und/oder
Anthracyklinen, VTE Prophylaxe empfohlen: LMWH als Prophylaxe, T-ASS
oder Sintrom/VKA gleich effektiv [2C]
Farge et al., JTH 2013
Thombopenie und VTE:
Therapie:
•
Thrombozyten >50 G/L,
keine Blutung Antikoagulation weiter;
•
Thrombozyten < 50 G/L,
individuelle Therapie [BCP];
Prophylaxe:
• Thrombozyten >80 G/L
keine Einschränkung
• Thrombozyten < 80 G/L,
individuelle Ebtscheidung
[BCP].
Farge et al., JTH 2013
Abbildung aus: Lee Ay, Blood 2013
Tumor und Thrombose
1. Es gibt einen Zusammenhang
2. Kein Tumorscreening nach Thrombosen
3. Keine generelle Thromboseprophylaxe
bei TU- Patienten
4. Therapie der Thrombosen bei TUPatienten
• Danke!
VTE-Prophylaxe bei Tumorchirurgie
• Post chirurg. Eingriff: Thrombose-Risiko 2-fach, PE-Risiko 3-fach
erhöht (Lee, Hematology 2004)
• Systematic Review (26 Studien mit n=7639 Patienten): LMWH senkt
BVT-Inzidenz post-OP (Leonardi, Ann Surg Oncol 2007)
• Metaanalyse (n=1104): verlängerte (bis 4-5 Wochen nach
bauchchirurgischer OP) vs Standard-LMWH-Prophylaxe:
Dauer der LMWH-Prophylaxe
VTE
Kurz
Verlängert
p
BVT (%)
15
6,5
<0,0005
Proximale BVT (%)
5
1
<0,01
Symptomatische BVT (%)
1
0,3
0,27
(Bottaro, Thromb Haemost 2008)
 gute Evidenzlage für LMWH-Prophylaxe bei Tumorchirurgie, bei
größeren Eingriffen (z.B. abdominell) verlängerte Prophylaxe
Tumor-assoziierte VTE: initiale Therapie
• In der Regel möglich: LMWH > Fondaparinux > UFH
• Kaum Daten zu NOAC (Dabigatran, Apixaban,
Rivaroxaban)
• LMWH zumeist bevorzugt: einfacheres Handling, erlaubt
ambulante Therapie
– Sicher
– Weniger HIT als bei UFH
•
A brain tumor per se is not a contraindication to AC for established VTE [2C],
for which we prefer LMWH [BCP]. LMWH or UFH are recommended
postoperatively to prevent VTE in neurosurgery cancer pts [1A].
•
If creatinine clearance <30 mL/min, we suggest UFH followed by VKA (from
day 1) or LMWH adjusted to anti-Xa level to treat established VTE [BCP];
ECD may be applied and UFH used on a case-by-case basis [BCP].
Farge et al., JTH 2013
If VTE recurrence
• switch from VKA to LMWH
• increase in LMWH dose in pts treated
with LMWH
• (VCF insertion [BCP])
Farge et al., JTH 2013
Abbildung aus: Lee Ay, Blood 2013
Tissue-Factor exprimierende Mikropartikel zur
Risikostratifizierung von VTE (Microtec study)
• Center-controlled study phase II, 10 Zentren - USA, n=66 Tumorpatienten mit
fortgeschrittener Tumorerkrankung
• Enoxaparin in Tumor-Patienten mit erhöhten TF- microparticles
Mediane Überleben
High TF – Enoxaparin 17.8mo
High TF – no Enoxaparin 11.8mo
27.2%
7.2%
5.6%
Zwicker JI BJH 2012
Richtlinien der Therapie der Tumorassoziierten VTE
•
International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of
venous thromboembolism in patients with cancer (Farge et al., JTH 2013)
•
Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with
cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline
update. (Lyman et al, JCO 2013)
•
Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (Kahn SR et al, Chest 2012)
•
Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO
Clinical Practice Guidelines. (Mandala et al, Ann Oncol 2011)
Solide Tumoren & Thrombose: Status quo 2010
•
Epidemiologie & Prognose: Sensibilität der Onkologen bzgl. VTE-Risiko bei Tumorpatienten und
dessen prognostischen Implikationen noch steigerungsfähig
intensives Tumorscreening bei idiopathischen VTEs dzt. nicht empfohlen
•
Pathogenese: Gerinnungsaktivierung (lokal + systemisch) ist kein Epiphänomen, sondern wichtig
für Tumorbiologie
 Antithrombotika = Anti-Tumortherapie?
 formaler Beweis für klinischen Effekt dafür noch ausständig.
•
Prophylaxe: gute Daten für LMWH bei chirurgischen + stationären Patienten; ambulante
Patienten  Datenlage weiterhin unklar
neue Substanzen  erst präliminäre Daten.
neue onkologische Therapien = neue Nebenwirkungen  Individualität!
•
VTE-Therapie bei Tumorpatienten: LMWH initial als Standard, wenn machbar auch für
Langzeittherapie; optimale Dauer?
neue Substanzen  bisher (zu) wenig Daten.
•
internationale Richtlinien: nur teilweise Konsensus, „bieten viele Möglichkeiten“
 gute Synopsis aktueller Guidelines:.
Tumor-assoziierte VTE : Langzeittherapie
• Antikoagulationsdauer: mindestens 6 Monate oder so
lange Tumorerkrankung „aktiv“ ist (Lee, JCO 2009)
• Absolute Kontraindikation gegen Antikoagulation:
Cava-Schirm (transient oder permanent)
CAVE: BVT-Risiko steigt mit Cava-Schirm (Hann, Blood Rev 2005)
• Patienten mit Bronchialkarzinom + Hämoptysen
oder GI-Tumore + GI-Blutung
– Keine Daten, diese Patienten wurden bisher grundsätzlich
von Studien ausgeschlossen (Hylek Thromb Haemost 2008)
Solide Tumoren & Thrombose: Sondersituationen
• Patient mit VTE bei primärem ZNS-Tumor oder ZNS
Metastasen
– Hohes Risiko für fortschreitende Thrombosierung.
– Hohes Risiko einer ZNS-Blutung in die Metastase.
(Gerber, JCO 2006; Alvarado, ASCO 2008 (Abstr.))
– falls in Bildgebung keine Einblutungszeichen:
Antikoagulation i.d.R. möglich
(Streiff, JCO 2009)
• ZNS-Metastasen bei Melanom, Chorion-, Schilddrüsen-,
oder Nierenzellkarzinom hohes Blutungsrisiko unter AK
 Antikoagulation kontraindiziert! (Gerber, JCO 2006)
Solide Tumoren & Thrombose: Sondersituationen
Solide Tumoren & Thrombose: Sondersituationen
NOAKs beim Tumorpatienten
Tumor-Therapie und NOAKs
Interaktionen mit:
Begleitmedikation
Tabelle aus: Lee Ay, Blood 2013
Chemotherapeutika
Azole - Amiodaron, Dronedaron (Dabigatran)
→ Messungen der Wirkspiegel?
→ Anpassung der Dosierung
Abschätzung Effektivität der Therapie ↔ Blutungsgefahr?
Mögliche Anwendungsgebiete für NOAKs bei
Tumorpatienten
• Thrombo-embolische Komplikationen
• Vorhofflimmern
• Prophylaxe
Subgruppen-Analyse: Blutungen in Einstein - PE
Büller HR et al NEJM 2012
Tumor-assoziierte VTE: VTE Langzeittherapie
- CLOT Trial
Einschlusskriterien: Tumorpatienten mit akuter, symptomatischer VTE
Dalteparin 200 IU/kg sc
über eine Woche, dann
6 Monate Coumarin
Coumarin
Dalteparin
R N=676
P=0.002; NNT=12
Dalteparin 200 IU/kg sc
1 Monat, dann 150 IU/kg
über 5 Monate
Lee, N Engl J Med 2003
Blutungsneigung bei beiden Gruppen gleich!
Lee AY et al, NEJM 2003
International clinical practice guidelines for the treatment and
prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer
Initiale Behandlung von nachgewiesenen VTE:
•
Low molecular weight heparin (LMWH) ist empfohlen [1B], Fondaparinux und
unfraktioniertes Heparin (UFH) kann verwendet werden [2D].
•
Überlegung zur Thrombolyse nur auf Fall-zu-Fall Basis, Kontraindikation
müssen beachtet werden (Blutungsrisiko) [BCP]
Frühe (10 Tage -3 Monate) und Langzeit-Therapie (>3 Monate) von
nachgewiesenen VTE
•
LMWH sollten gegenüber Vitamin K Antagonisten (VKA) und NOAKs*
bevorzugt werden [1A]; LMWH sollten zumindest 3 Monate verabreicht
werden
•
Nach 3-6 Monaten, Fortsetzung von LMWH oder VKA /NOAKs* sollte nach
dem Individuellen Risiko-Nutzen erwogen werden [BCP].
Adaptiert nach Farge et al., JTH 2013
Initiale VTE-Therapie bei Tumorpatienten:
LMWH vs. UFH
Cochrane-Review mit 15 Studien und n=801 Patienten
Outcome: Tod nach 3 Monaten
Akl, Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
Kein Unterschied bzgl. VTE-Rezidivrate
Tumor-assoziierte VTE : Langzeittherapie
• Probleme mit Vit. K-Antagonisten bei Tumorpatienten:
–
–
–
–
–
Nausea/Emesis/Diarrhoe
direkte/indirekte Interaktionen mit Chemotherapeutika
Leberfunktion beeinträchtigt
Gefahr der Thrombopenien (RT, Chemo)
höheres Blutungsrisiko durch z.B. Metastasen
• Patienten mit Tumorerkankungen in den
Zulassungsstudien für NOAC
– Dabigatran 5%
– Rivaroxaban 6.8%
– Apixaban 1.8%
Tabelle aus: Lee Ay, Blood 2013