Psychopharmaka und Notfallmedikamente
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SAkAM Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin Sonderausbildung in Allgemeinmedizin Psychopharmakologie und Notfallmedikamente – eine Einführung Andreas Conca Inhalt • Wirkung/Indikation, Nebenwirkung, Sicherheistprofil – Antipsychotika, Antidepressiva – Benzodiazepine, Stimmungsstabilisierer • Psychiatrischer Notfall • Bedeutung des Serumspiegelbestimmung (TDM) • Sonderfälle – Schwangerschaft – Persönlichkeitsstörung „Ärzte schütten Medikamente, von denen sie wenig wissen, zur Heilung von Krankheiten, von denen sie weniger wissen, in Menschen, von denen sie nichts wissen." Voltaire (François-Marie Arouet) (21.11.1694-30.5.1778) Peripheres Kompartiment An Gewebe gebundenes Medikament Zentrales Kompartiment Resorption Verteilung Wirkung Freies Medikament Metabolismus An Eiweiß gebundenes Medikament Wirkungs Kompartiment An Rezeptoren gebundenes Medikament Ausscheidung Pharmakokinetik Pharmakodynamik Therapie / Beispiel Schizophrenie • Sollen wir behandeln ? – ja • Warum ? – Sozialer Abstieg, Beziehungsverlust, Selbstaufgabe • Womit ? – AAP, Soziotherapie,Psychotherapie • Und wann und wie lange ? – So rasch wie möglich, so lange wie möglich Verschreibungsdimensionen • Symptom-orientiert • Syndrom-orientiert – Nosologie-orientiert (kategorial) • • • • Evidenzbasiert Indikations-Zulassungs und/oder off label Pathophysiologische Hypothese Äthiopathogenetische Hypothese (I. RCT, II. PCT, III. Retrospektive kontrollierte Studien, IV. Fallserien, V. Expertenmeinung) Conca 2007 Mögliche Diskussionspunkte mit Therapeuten • Stationär / Teilstationäre / ambulant – Verschreibbarkeit / Kostenpunkt / Aufwand – Wirksamkeit (rasch, mittel- und langfristig) • Kombinierbarkeit – Komorbidität • Verträglichkeit – Kinder und Jugendliche, Schwangere, Ältere • Administrativer Aufwand • Zulassung • Altbewährtes Auswirkungen der Nicht-Therapie Beispiel Schizophrenie • Soziale Konsequenzen – Sozialer Abstieg, Beziehungs- Arbeitsverlust, Spitalsaufenthalte • Psychologische Konsequenzen – Verlust des Selbstvertauens, Traumatisierung, Selbst- und Fremdaggression, Sucht • Neurobiologische Konsequenzen – Nervenzellverlust, Therapieresistenz, Schweregrad der Episoden „Eine antipsychotische Monotherapie ist generell aufgrund der besseren Steuerbarkeit und der fehlenden medikamentösen Interaktionen zu bevorzugen.“ Neuroleptika-Stopp ~ Rezidiv Rate Lit. Remissions Dauer follow up Dauer Rezidiv Rate (%) Wistedt 1981 Hirsch 1973 Johnson 1976 Dencker 1980 Johnson 1981 Hogarty 1976 Hirsch 1973 Cheung 1981 > 6 Monate < 1 Jahr 1-2 Jahre 2 Jahre 1-4 Jahre 2-3 Jahre 1-5 Jahre 3-5 Jahre 1 Jahr 9 Monate 6 Monate 2 Jahre 18 Monate 1 Jahr 9 Monate 18 Monate 100 92 53 99 80 65 66 62 Atypika: Dosis und Nebenwirkungsprofil Amisulprid Aripiprazol Clozapin Haloperidol Olanzapin Quetiapin Risperidon Ziprasidon Zotepin Sertindol 80-160 200-400 12-20 Dosis mg/d 400-1200 15-45 300-400 10-20 10-20 300-750 4-6 Sedierung 0 + +++ + + ++ 0 ++ + Gewicht ↑ 0 +++ + +++ + + + + Prolaktin ↑ ++ 0 ++ 0 0 ++ EPS + 0 +++ 0 QTc-Zeit↑ + 0 + 0 0 0 0 0 + 0 0 0 ++ + ++ Schletterer&Conca 2008 Metabolisches Syndrom • • • • • Abdominelle Fettsucht Insulinresistenz Dyslipidämie Hypertension DM II • Hypercortisolismus • depressive Episode Prävalenz des Diabetes (%) Diabetes und Schizophrenie Schizophrene Patienten Allgemeinbevölkerung 50 40 30 20 10 0 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Alter (Jahre) Ryan et al. 2003 Management einer Gewichtszunahme • Wenn bei Kontrolle 1. nach 4 Wo, 2. nach 12 Wo, 3. ¼ jährlich • • • • • Gewicht 5% BMI um 1 Einheit zugenommen Bauchumfang > 88 cm/102cm Nü Bz pathologisch ist Dyslipoproteinämie nachgewiesen wird Lebensrhythmus (Aktivität, Essen, Rauchen) Erwägen eines Präparatwechsels Goff et al. 2005 neg. Beeinflussung der subjektiven Empfindlichkeit Möglicherweise zweckmäßig • Verstärkung der antipsychotischen Wirkung bei persistierender Positiv-/Negativsymptomatik • Verringerung von Nebenwirkungen bei hochdosierter Monotherapie • Tolerable pharmakokinetische oder pharmako-dynamische Effekte Clozapin plus Amisulprid Clozapin plus Aripiprazol Clozapin plus Ziprasidon Clozapin plus Risperidon Olanzapin plus Amisulprid Olanzapin plus Aripiprazol Olanzapin plus Ziprasidon Olanzapin plus Risperidon Quetiapin plus Amisulprid Quetiapin plus Aripiprazol Quetiapin plus Ziprasidon Quetiapin plus Risperidon mod.n.Messer et al. 2006 Barrieren orale Einnahme Psychopharmakon Magen-Darm Compliance Variable Nahrung, Erkrankung P gp, CYP 3A4 Resorption Galle Metabolismus Elimination CYP Polymorphismen Interaktionen Leber Nierenfunktion Niere Blut Serumspiegel (ng/ml) Blut-Hirn-Schranke P gp, Erkrankung Gehirn Hepatischer Metabolismus Phase I v.a. CYP-450 gesteuert lipophil Phase II UGT* hydrophil *Uridindiphosphat Glucuronyltransferase Pharmaka Oxidation Reduktion Hydrolyse Konjugation: Glucuronsäure, Carbonsäure Schwefelsäure, Aminosäure Cytochrome P450 enzymes Metabolic Contribution hepatic only CYP 2C9 10% CYP 1A2 other 2% 3% CYP 3A4 CYP 2D6 CYP 2C9 CYP 1A2 other CYP 3A4 55% CYP 2D6 30% also small intestine Especially CYP 3A4, CYP 2D6, and CYP 2C9 are involved in the metabolism of xenobiotics and drugs. 4/28/2015 Anforderung einer Blutspiegelmessung „Routine“ Ersteinstellung Dosisänderung Verlaufskontrolle spezifische Indikation • Compliance-Kontrolle • Vermeidung von Intoxikationen (z.B. Lithium) • Kein oder unzureichendes Ansprechen bei therap. Dosis • Nebenwirkung bei therapeutischer Dosis • Mögliche Wechselwirkungen • Kombinationen mit bekanntem Interaktionsrisiko • Pharmakovigilanzprogramme • Vermeidung von Rückfällen • Rückfall, Verschlechterung bei unveränderter Dosis • Genetische Besonderheiten • Kinder und Jugendliche • Alterspatienten (> 65 Jahre) • Komorbidität • Forensische Psychiatrie • Probleme beim Wechsel auf ein Generikum Literatur-basierte Empfehlungen für “Routine“-TDM in der Psychiatrie Graduierungs-Stufen 1= Kontrollierte klinische Studien haben einen Nutzen von TDM gezeigt; Berichte über toxische Effekte bei hohen Blutspiegeln 2= Mindestens eine Studie mit Nachweis therapeutischer Blutspiegel, Bericht über toxische Effekte bei hohen Blutspiegeln 3= Einzelfallberichte und retrospektive Analyse von TDM-Daten mit Hinweis auf einen therapeutischen Bereich 4= TDM-Daten fehlen 5= Lehrbuchwissen, Pharmakologisches Grundwissen Therapeutischer Blutspiegel Amisulprid 100-400 ng/ml 3 Olanzapin Aripiprazol 150-250 ng/ml 4 Perazin 2-10 ng/ml 3 Perphenazin Chlorpromazin 30-300 ng/ml 2 Pimozid Chlorprothixen 20-200 ng/ml 3 350-600 ng/ml 1 0.5-2 ng/ml 1 Flupentixol > 2 ng/ml Haloperidol Benperidol Clozapin Fluphenazin Melperon Levomepromazin 20-80 ng/ml 1 100-230 ng/ml 2 0.6-2.4 ng/ml 2 15-20 ng/ml 4 70-170 ng/ml 3 20-60 ng/ml 2 Sulpirid 200-1000 ng/ml 3 2 Thioridazin 200-2000 ng/ml 2 5-17 ng/ml 1 Zotepin 12-120 ng/ml 3 50 ng/ ml 4 Ziprasidon 50-120 ng/ml 4 15-60 ng/ml 3 Zuclopentixol 4-50 ng/ml 3 Quetiapin Risperidon plus 9-Hydroxyrisperidon Landeskrankenhaus Rankweil Abteilung für Psychiatrie I und II A- 6830 Rankweil TDM von Clozapin 24.11.2006 Andreas Conca 1,2, Roland Waschgler 3, Ekkehard Haen 4 1AG für spezielle biologische psychiatrische Verfahren, 2 LKH Rankweil Psychiatrie I (A) 3 Medizinisches Zentrallabor Feldkirch (A) 4 Klinische Pharmakologie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bezirksklinikum Regensburg (D) Geschlechtspezifika Kinetik • • • CYP 1A2 und 3A4 (Expression bei Frauen reduziert) Renale Ausscheidung (bei Frauen verstärkt) Magenperistaltik, Interstitielle Volumenverteilung – Abhängig vom Menstruationsphase Gastrointestinal transit time was significantly prolonged in the luteal phase when progesterone levels were increased compared with the follicular phase. Dynamik • Modulation der Rezeptoren durch Sexualhormone Beierle et al. 1999 Nikotin/Koffein • polyz. aromat. C-H aktivieren – CYP 450 1A1 + 1A2 bedeutet verstärkten Abbau z.B. Theophylline, Koffein, Heparin, Haloperidol, Propanolol, Olanzepine, Diazepam, Alprazolam, Lorazepam, Clozapin • Koffein aktiviert in geringen Mengen – CYP 450 1A1 + 1A2 in höheren Mengen – CYP 450 2E1 + 3A4 Zevin 1999; Desai et al. 2002 Ha et al. 2002 INDUCERS INHIBITORS(Ki) 1A2 amiodarone cimetidine fluoroquinoles Fluvoxamin furafylline interferon? Methoxsalen mibefradil ticlopidine 3A4,5,7 HIV antivirals: delaviridine indinavir nelfinavir ritonavir azithromycin cimetidine ciprofloxacin clarithromycin diltiazem erythromycin fluconazole fluvoxamine grapefruit juice itraconazole ketoconazole nefazodone norfluoxetine 1A2 broccoli? brussel sprouts? char-grilled meat insulin modafinil Omeprazol tobacco 3A4,5,7 HIV Antivirals: efavirenz Nevirapine barbiturates carbamazepine glucocorticoids modafinil phenobarbital phenytoin Rifampin St. John's wort Psychopathologie • Progredient und intermittierend – Formale Denkstörung • Zerfahren – Konzentration und Aufmerksamkeit reduziert • Kann kaum den notwendigen Anweisungen folgen – Psychomotorische Unruhe – Akustische und optische Halluzinationen – Störung des Schlafmusters CRP und Leuko im Verlauf 35 mg/dl resp. G/l 30 Fieberhafte Gastroenteritis Ciprofloxacin + 1453 Metronidazol 25 20 Leukozyten CRP 15 10 350 436 418 303 274 5 150 0 7.6.06 12.6.06 17.6.06 22.6.06 27.6.06 2.7.06 7.7.06 12.7.06 Eigene Daten, Conca 2006 Clozapin Augmentierung unter 50 mg Fluvoxamin + Fluvoxamin Clozapin ng/ml Clozapin: Therapeutisches Fenster 30 .0 6. 20 03 23 .0 6. 20 03 Ø Valproat 16 .0 6. 20 03 800 700 600 500 400 300 200 100 0 09 .0 6. 20 03 orale Tagesdosis mg Serumspiegel ng/ ml Clozapin mg Eigene Daten, Conca 2003 clozapina-fluvoxamina interazione score della gravità e incidenza Asthenia/ Lassitude/ Increased Fatiguability Sleepiness/ Sedation Increased Duration of Sleep Orthostatic Dizziness Concentration Difficulties before under fluvoxamine comedication Failing Memory 0 5 10 15 20 25 30 Szegedi et al., 1997 Pharmacoenhancing due combination Clozapine plus fluvoxamine Monotherapy Clozapine (ng/ml) 600 400 200 0 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 time (h) 800 mg clozapine/ day t1/2 = 8 hrs 200 mg clozapine/ day t1/2 = 24 hrs HO OH O Quetiapin-Metabolismus N N N N N N S HO S O O N 90% CYP isoenzymes: CYP3A4>CYP2D6 N HO N H N CYP2D6 O S N N N N S N HO S Grimm et al., 1998 HO OH O Quetiapin-Metabolismus N N N N N N S HO S O O N CYP isoenzymes: CYP3A4>CYP2D6 N HO N H N CYP2D6 O S N N N N S N HO S Grimm et al., 1998 politerapia esempio: quetiapina e carbamazepin concentrazione plasmatica quetiapina Che fare? livello plasmatico relevanza clinica rischio: politerapia esempio: quetiapina e carbamazepin concentrazione plasmatica quetiapina diminuzione del livello plasmatico del 87% e piú Che fare? Evitare la combinazione relevanza clinica rischio: mancata efficacia Andreas Conca zunehmender Schweregrad der Erkrankung Verlaufsparameter bei unipolarer Depression Euthymie Remission Rückfall Wiedererkrankung Akut Erhaltung Prophylaxe (6–12 Wochen) (4–9 Monate) ( 1 Jahr) Rückfall Symptom Response Syndrom Behandlungsphasen Zeit Kupfer DJ; J Clin Psychiatry 1991; 52 Suppl 5: 28 Neubewertung der Wirkstärke von Antidepressiva/der individuelle Ansatz • Manche Patienten sprechen rasch und anhaltend an • Andere hingegen zeigen eine verzögerte Besserung • Manche Patienten zeigen einen ondulierenden und unregelmäßigen Besserungs-Verlauf, dabei bleibt die Besserung nicht selten einfach stehen. • Einige Patienten erfahren überhaupt keine Besserung „ Dies gilt natürlich nur als Richtlinie und muss auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden.“ • Die von Jule Angst vorgeschlagene Strategie (1) rasch auf Dosis zu kommen, (2) wenn nach 10 Tagen keinerlei Zeichen einer Besserung dann höhere Dosis oder augmentieren, (3) wenn nach 3 Wochen keine Besserung, dann Medikamentenwechsel ins Auge fassen. • Die "Therapierestistenz" gibt es nicht. Es sind vielmehr sehr unterschiedliche Gründe, warum ein Patient nicht anspricht, d.h. der "Trigger" nicht erfolgt ist. Stassen April, 2008 Monoamine Neurotransmitterregulation von Stimmung und Verhalten Dopamin Aufmerksamkeit Interesse Motivation Freude Belohnung Stimmung Noradrenalin Vigilanz Energie Antrieb Angst Serotonin Zwangsgedanken Zwangsimpulse Pharmakologische Daten der SSRI AD und Indikationsgebiete • • • • • • • Angsststörungen Zwangsstörungen Posttraumatische Belastungsreaktion Somatoforme Störungen Anpassungsstörungen Essstörungen Persönlichkeitstörungen Die therapieresistente Depression (TRD) Andreas Conca Wie sollte man partielle Responder und non-responder therapieren? I II Switch Strategie Kombinations Strategie Switch von einem AD zum andern 2. AD oder Psychotherapie Augmentations Strategie Addition einer pharmakologischen Substanz welche kein AD ist zu einer AD-Monotherapie Lithium, Trijodothyronin, Antipsychotika, … Thase J Clin Psychiatry 2002 Ferrier J Clin Psychiatry 1999 EBM für Augmentationsstrategien in TRD Medikament Evidenzebene Lithium Bupropion/Mirtazapin LTG, VPA, CBZ T3/T4 Buspirone/Modafinil AAP (OLZ,QUE A (TCA)/ C (SSRI) B B B/C B B C C C C C RIS,APZ, ZPS) D2 Agonisten Pindolol Ketamin Stimulans/Testosteron, Östrogen Antidepressiva: Empfehlungsgrade für TDM Baumann et al. 2004 L’effetto anti-suicidio • Dei farmaci antipsicotici atipici, la clozapina ha dimostrato un effetto preventivo superiore all’aloperidolo e anche alla stessa olanzapina • L’unico altro farmaco per il quale l’effetto antisuicidio è dimostrato è il litio, che tuttavia non ha ottenuto l’indicazione presso l’FDA • Per ambedue i farmaci, quest’attività non è legata alla loro efficacia nei disturbi che costituiscono i bersagli principali della loro azione terapeutica Valutare la risposta entro due settimana stregoneria o semplicemente farmacologia perssonalizzata Andreas Conca 7/6/2012 Verona Villa Santa Chiara Kombinationstherapie II Alterazione plasmatica della carbamazepina in Co-sommistrazione con la olanzapina 0,035 + Olanzapin - Olanzapin 0,03 C/D Ratio 0,025 + Olanzapin Referenzbereich 0,02 0,015 0,01 0,005 0 Wochenverlauf Adami et al. 2004 polialgia ? soluzione Qual è il rischio ? Pat.: 67 a donna Diag.: depressione con delirio; sospetta polmonite Cosa è successo? Event: AV blocco AV III° arresto cardiaco reanimazione Il perchè dell‘ evento! Event: AV blocco AV III° arresto cardiaco reanimazione Pat.: 67 jährige Frau Diag.: Psychotische Depression Event: AV Block III Grades Herzstillstand Reanimation Stimulations-Verfahren EKT Elektro-konvulsions Therapie FEAST focal electrically administered seizure therapy TMS Transkranielle Magnetstimulation MST Magnetische Stimulationstherapie VNS Nervus Vagus Stimulation DBS Intracerebrale Stimulation LF-MS tDCS Low field magnetic Stimulation transcranial direct current stimulation Acute and chronic effects of BZD anxiety reduction acute BZD chronic BZD reduced 5HT turnover reduced NA turnover sedation Benzodiazepine - Indikationen • EPILEPSIE • PRÄMEDIKATION • SPASTIK • ANGSTSTÖRUNGEN – Panikstörung – generalisierte Angststörung • Affektive und schizophrene Störungen – Depression – Manie • Katatonie • SCHLAFSTÖRUNGEN • ANPASSUNGSSTÖRUNG • POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNG • ABSTINENZSYNDROME (Alkohol/Barbiturattyp) Benzodiazepine lange vs. kurze- Halbwertszeit lange HWZ kurze HWZ Pro: Contra: • seltenere Einzelgaben • kein Interdoserebound • geringere Absetzeffekte • häufigere Einzelgaben • Interdoserebound • stärkere Absetzeffekte Contra: Pro: • Akkumulationsgefahr • keine Akkumulation Benzodiazepine - Nebenwirkungen Herabsetzung der Lernfähigkeit Beeinträchtigung der Erinnerungsfähigkeit anterograde Amnesie, Blackouts, Verwirrtheitszustände Verhaltensstörungen Beeinträchtigung der Psychomotorik erhöhte Unfallgefahr, höheres Verletzungsrisiko Atemdepression Mißbrauchsgefahr Entwicklung von physischer und psychischer Abhängigkeit, Suchtentwicklung Benzodiazepine - mögliche Reaktionen auf Absetzen • Relapse • Rebound • Withdrawal BZD Einnahme Prädiktoren für Langzeitgebrauch Hohes Lebensalter Parry et al. (1973), Fichte et al. (1986), Koenig et al. (1987), Barnas et al. (1989) Weibliches Geschlecht Mellinger et al. (1984), Simon et al. (1996), Taylor et al. (1998) Soziale Isolation Parry et al. (1973), Fichte et al. (1986), Koenig et al. (1987) Kindling Modell und die therapeutischen Folgen Manie, leicht bis mittelgardig nach WFSBP I. II. Li/VPA/AP 2.Gen. CBZ Pos. Erfahrung mit der Erhaltungstherapie, kein Auslangen in der akuten Phase: Kombination mit 2. MS oder AP 2.Gen. III. Kein Ansprechen Erstbehandlung und Erhaltungstherapie: Wechsel des MS Kombination mit 2. MS oder AP 2.Gen Siehe schwere Manie + BZD + AP Behandlungsalgorithmus Manie, schwere I. Li/VPA CBZ II. Kombination von 2 MS Empfehlung: Antikonvulsivum + Li III. ECT + BZD + AP A Case of Pharmacokinetic Interference in Comedication of Clozapine and Valproic Acid 0.6 C/D ratio 0.55 0.5 0.45 C/D 1997* 0.4 0.35 C/D 1998+ 0.3 C/D 1999* 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 1 2 3 4 5 weekly serum levels monitoring + Clozapine with VPA Conca et al. 2000 A Case of Pharmacokinetic Interference in Comedication of Clozapine and Valproic Acid 0.6 C/D ratio 0.55 0.5 0.45 C/D 1997* 0.4 0.35 C/D 1998+ 0.3 C/D 1999* 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 1 2 3 4 5 weekly serum levels monitoring * Clozapine as monotherapy + Clozapine with VPA Conca et al. 2000 Switch Into Mania Possibly Induced by Co-administration of Escitalopram and Topiramate 1. Topiramate at 200mg/day does not protect from a switch into mania sufficiently . 2. Due to cytochrome P450 2C19 inhibition of topiramate, plasma levels of 2C19 substrates can be elevated. 3. To a lower degree than tricyclic antidepressants, SSRIs can induce a switch from depression to hypomania or mania. 4. This risk seems to be increased in a dose-dependent manner. 5. A pharmacodynamic interaction might have taken place. Wiesegger et al. 2008 CYTOCHROME p450 2C19 INTERACTIONS Table 1: Selection of Drugs metabolised by CYP p450 2C19 ((Modified after 13, 14) MS: Medikamenten-Interaktion CBZ + VPA CBZ Epoxide CBZ + LTG CBZ dynamisch! CBZ + Olanzapin Ola LTG + VPA LTG VPA + Clozapin Clozapin Metabolit CBZ Der psychiatrische Notfall Notfall vs Krise NOTFALL: aktuelles Angewiesensein auf fremde Hilfe und fremde Entscheidungen KRISE: lebensgeschichtliche Entscheidungsund Wendepunkte Notfälle mit Krisen z.B. nach Herzinfarkt Notfälle ohne Krisen z.B. SMV bei depresssiver Störung Bochnik und Richtberger 1978 Notfall und Krise Intensität der Symptome Selbst-, FremdGesundheitsgefährdung Dispositions- und Einsichtsfähigkeit Kooperationsfähigkeit Konsens Notfall Pharmakogen bedingte Notfälle • Interaktionen/Neuverschreibungen • 8-15 % der Notfallaufnahmen in Allgemeinspital – variiert nach Lit.-Angabe • 2-5 % bedingt durch Psychopharmaka – Reakutisierung der Grundstörung • Überdosierung – Akzidentell – Eigen-/Fremdverschulden • NW – Dystonie – MNS – Serotonerges Syndrom Gewalt von psychisch Kranken – 10% der chron. psychisch Kranken sind vor Aufnahme gewalttätig (Monahan 1992) – Risiko eine Psychiaters gewaltsam attackiert zu werden 4050% (Tardiff 1987) – Gewalttätiges Verhalten abhängig von Substanz und Persönlichkeitsstörung (Angermeyer 2000) – Psychische Störung + Substanzmißbrauch erhöht das Risiko um 73%, und + Persönlichkeitsstörung 240% (Steadman et al. 1998) Erregungszustände bei • Körperliche Erkrankungen Hyperthyreose Hypoglykämie Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz Harnretention • Psychogene Momente Unerwartete schwere psychische Traumen Katastrophen oder Schmerzen Neigung zu explosiven Reaktionen bei Persönlichkeitsstörung Primitivreaktionen bei einfach strukturierten Persönlichkeiten Symptome und Neurofunktionelle Regelkreise des akut agitierten Patienten • Impulsivität/Antrieb – Verlust der Hemmung – Ausschaltung des PFC – Hirnstamm/BG • Affektive Überflutung – Diskonnektion zwischen Amygdala u. Hippokampus • Kognitive Störung – Verlust der Konzentration – Hyper/Hypovigilanz – Diskonnektion PFC, Thalamus und Hippokampus • • • • Glutamat, GABA, 5-HAT NA/Dopamin Alloprogesteron Opiodsystem • Streßmodell mit CRF-Cortisol u. Ca++ GlucoseTransporter BDNF Therapieoptionen in der Behandlung akut agitierter Patienten Typische Fehler im Umgang mit den agitierten Patienten (Eskalationsgefahr) Halluzinationen und Wahnvorstellungen anzweifeln Ursache und Schuldfrage unmittelbar nach einem Unfall mit Patienten zu diskutieren Depressive Zustände zu bagatellisieren Bei Vergiftungen den Suchtmittelkonsum vorwerfen Vermeintliche Fehler vorzuwerfen Zögerliche u. unklare Interventions-Entscheidungen Psychopharmakatherapie: psychiatrischer Notfälle • Pharmakologie des Medikamentes soll dem Behandler vertraut sein, d.h. – Wirkungsintensität – Nebenwirkungsprofil – Interaktionsverhalten • Einfache Applikationsmöglichkeit • Rasche u. sichere Wirkung sollen bekannt sein Medikamentöse Therapieoptionen beim akut agitierten Patienten 1. Kurz wirksame Benzodiazepine Umso mehr je unbekannter die Situation ist (Cave Intoxikation) 2. Benzodiazepine + Antipsychotikum o o o Oral (Galenik) Parenteral kombiniert Parenterale Akutbehandlung des agitierten Patienten • Benzodiazepine (BDZ) HWZ/h – Midazolam – Lorazepam – Diazepam – Clonazepam 5-15 mg 2-4 mg 10-20 mg 1 –2 mg i.v. i.v. i.v. i.v. 2-3 10-20 20-70 40 Parenterale Akutbehandlung des agitierten Patienten: Antipsychotika (AP) • Haloperidol • Clopenthixol 5-10 mg 10-20 mg i.v. i.m. EPS ++ +++ HWZ/h 26-30 22-30 • Chlorprothixen 50-100 mg i.m. ++ 4-7 • Ziprasidone • Olanzapine • Aripiprazole 5-10 mg 5–10 mg 7,5 mg i.m. i.m. i.m. (+) +/- 4-7 26-30 72 Parenterale Akutbehandlung des agitierten Patienten Antipsychotika (AP) 1. Generation • • • • • Prothipendyl Haloperidol Clopenthixol Zuclopenthixol Chlorprothixen 40 mg 5-10 mg 10-20 mg 50-150 mg 50-100 mg i.v. i.v. i.m. i.m. i.m. EPS + ++ +++ +++ + HWZ/h 7 12-36 22-30 24-72 4-7 IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO - TSO Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.) è previsto dagli art. 1, 2, e 3 della legge n 180 del 13 maggio 1978 e dagli art. 33, 34, 35 della legge n 833 del 23 dicembre 1978 L’art. 1 della legge n 180/78 recita: “Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del Sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria locale, su proposta motivata di un medico” Zusammenfassung – Behandlung des akut agitierten Patienten – Erkennen und Behandeln des akuten agitierten Patienten fordert jeden Arzt insbesondere Hausarzt u. Psychiater – Rasche Informationseinholung – Umsicht, Besonnenheit und situationsadäquate Entschlossenheit – Nonverbale Signale des Patienten beachten – Schonende und sichere Interventionstechniken – Sozio- und psychotherapeutische Deeskalationsmöglichkeiten zur Streßminderung, Beziehungsaufbau – Medikamentöse Therapie (Ursachen-abhängig) – lt Stufenplan mit kurz wirksamen Tranquilizern und Antipsychotika Psychopharmaka in der Schwangerschaft Inzidenz psychiatrischer Störungen • In der Schwangerschaft – Depressive Störung (bis 13,5%) – Prävalenz: • 1.Trimenon 7,4% - 2.Trimenon 12,8% - 3.Trimenon 12,0% Bennett et al. 2004 – Zwangsstörung (Risiko für Erstmanifestation in SS höher) – Schizophrene Störung (kein verändertes Risiko) • nach Entbindung – – baby blue (40-70 % der Entbindungen) Wochenbettdepression (~ 1 auf 10 Geburten) • • • • 7 fach höheres Risiko für Bipolare Erstmanifestation 2 fach höheres Rezidvrisiko 3 fach höheres Rezidiv-Risiko bei Frauen, die Li abgesetzt haben Wochenbettpsychose (1-2 auf 1000 Geburten) Empfehlungen zur Antidepressiva Therapie • Möglichst „keine“ AD im 1.Trimenon • Geringere Dosierung (cave Unterdosierung!), mehrere Einzelgaben • Nur bei schwerer Depression • Alternativen: PT und LT • Mittel 1. Wahl: a) SSRI (FLX*, SER, CIT, PAR am 27-9-05 FDA und GSK melden, erhöhte Teratogenität gegenüber anderen AD: odds ratio 2,2), b) sowie sehr gute Daten zu Bupropion, gute aber wenige zu Venlafaxin • Mittel 2. Wahl: TCA (NOR, DES) Knoflach-Reichard et al. 2002, FDA 2005 *perinatales Syndrom nach FLX • Hypoglykämie • Hypothermie • Muskuläre Hypotonie • Irritabilität • Respiratorischer Distress Cohen et al. 2000 SSRI in der SS WHO database of adverse reaction bei Kindern • Serotonerges perinatales Syndrom • Krämpfe bei Kindern • N = 93 – – – – 64 mit Paroxetin 14 mit Fluoxetin 9 mit Sertralin 7 mit Citalopram Sanz et al. 2005 Empfehlungen zur Li+ Therapie Weinstein 1980;Knoflach-Reichard et al. 2002 • Beginn im 1. Trimenon „kontraindiziert“ • Unerwartete SS „intensives klinisches und medikamentöses monitoring“, cave Rezidiv-Gefahr • Im 2. und 3. Trimenon fortführen • 16.-18. Ultraschall, Echokardio • Ko-Schilddrüsenparameter • 2 Wo vor Entbindung absetzen, Dosisreduktion • Vorzeitige Wehentätigkeit • nach Geburt cave Wasserhaushalt Wiederverschreibung; sofortiges Abstillen • Serumspiegelkontrollen • Retardierte Form, Einzelgaben • Stationäre Beobachtung des Neugeborenen Mißbildungen (Gesamtbevölkerung 2-3%) LTG CBZ VPA • -4 % ? • 4-6% ? • 11% ? • Kraniofaziale Mißbildung • Kraniofaziale Mißbildung • Spina bifida • Herzfehler/Skelett anomalien • Intrauterine Wachstumsverlangsamung • Koagulopathie – Hypertelorismus – Tiefsitzende Ohrmuscheln • Herzfehler • Skelett anomalien • Lippen Kiefer Gaumenspalt – Hypertelorismus – Tiefsitzende Ohrmuscheln • Herzfehler/Skelett anomalien • Spina bifida • Lippen Kiefer Gaumenspalte • Koagulopathie • Sprachentwicklungsstörung, IQ reduziert* Empfehlungen zu CBZ und VPA • Im 1. Trimenon kontraindiziert • Serumkontrollen • Unerwartete SS sofort absetzen? • 16.-18. Ultraschall, Echokardio Alpha –Fetoprotein • Im 2. und 3. Trimenon fortführen besser steuerbar als Li+ • Vit K und Folsäure • Retardierte Form, Einzelgaben • Dosisoptimierung - Kraniofaziale Mißbildung (>CBZ) - Bei Geburt Hämorrhagien des Neu - 5 mg Folsäure - Cave Vit B12 Mangel durch Folsäure kupiert! Knoflach-Reichard et al.; Barrett & Richens 2002 Empfehlungen zu Benzodiazepine Antipsychotika • Im 1. Trimenon gänzlich vermeiden • Möglichst kurze Einnahme Dauer und geringe Dosis • Mind. 2 Wochen vor Geburtstermin langsam ausschleichen • 1. Wahl Lorazepam und Oxazepam (HWZ) • Im 1. Trimenon vermeiden • Mind. 2 Wochen vor Geburtstermin langsam ausschleichen • Haloperidol: Teratogenität gering • OLZ, CLZ, RIS, QUE z.T. gute Daten* Knoflach-Reichard et al. 2002; * McKenna et al. 2005 Empfehlungen in der Sucht(Heroin)behandlung • Risiken des Heroin-Konsums – Antepartale Hämorrhagien, Niederes Geburtsgewicht, erhöhte Mortalität • Entzugsrisiko vom Heroin und Absetzrisiko (Substitutionstherapie) für Kind und Mutter • Methadone, Naltrexone und Buprenorphine während der Schwangerschaft bei allen erforderlichen Kautelen eine Therapieoption – Dzt keine Hinweise auf erhöhte Teratogenität – Augenmerk auf neonatales Abstinenzsyndrom – Hinweise auf verzögertes fetales Wachstum, erhöhte Frühgeburtsrate, rel. niederes Geburtgewicht (aus nicht kontrollierten US*) Hulse et al. 2002, *Lejeune et al. 2001 Persönlichkeitsstörung Psychopharmakologische Optionen in der Behandlung Verhalten/Therapie Borderline*, dissoziale‘, histrionische, narzistische Störung Impulsivität a Aggressivität 1 Suizidalität 2 Cholerische Anfälle 3 Selbstverstümmelung Cave: TCA, MAO Hemmer und Benzo verstärken Impulsiviät und Aggressivität SSRI ? Borderline a Li+ dissozial a ß Blocker Gewalt a Carbamazepine Bord. 1a NL Borderline 2a Methylphenidate 3 Naloxone
