Nausea-vomitus-sing
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SAKKAM Ausbildung Allgemeinmedizin! ! Übelkeit und Erbrechen! Dr. Wallnöfer W. J. Arzt für Allgemeinmedizin Prad am Stilfserjoch ! Belastende Begleitsymptome bei Tumorpatienten Übelkeit bis zu 54% „Drang zu Erbrechen Potter j. Higginson Oxford University Press 2002 Erbrechen 30 - 40% Brausewein et al 2004 Dyspnoe Obstipation Schmerz "Tumorgeruch" Angst Schwitzen "Magenbeschwerden" Kontrollzone I vor enteraler Giftaufnahme Gesichtssinne Geschmack Geruch Gleichgewicht Hören Sehen Kontrollzone II vor enteraler Giftresorption Chemorezeptoren MagenMechanorezeptoren Darm- polymodale Rezeptoren Trakt Nozizeptoren Kontrollzone III nach erfolgter Giftresorption peripher Kontrollzone IV zentral: zirkumventrikuläre Organe u.a. Area postrema Erbrechen als sinnvoller evolutionärer Reflex Kontrollzonen bestperfundierte Organe Übelkeit und Erbrechen Häufigkeit bei fortgeschrittener Tumorerkrankung: 40 - 70% der Patienten Grond S et al. Journal of Pain and Symptom Management, 1994; 9: 372-82 Übelkeit / Erbrechen Ursachen Multikausalität Lebensqualität Sekundäres Anorexie-Kachexie-Syndrom Bio-psycho-soziale Betrachtungsweise Übelkeit / Erbrechen Ursachen gastrointestinal 54 % chemisch 32 % zentral 2% andere 12 % Übelkeit / Erbrechen gastrointestinale Ursachen Mund – Mukositis, Soor Ösophagus – Soor, Obstruktion, Ulceration, Spasmen Übelkeit / Erbrechen gastrointestinale Ursachen Magenirritation – Arzneimittel ( z. B. Aspirin, NSAR, Antibiotics ) – Gastritis, Ulcus, Tumor, Blutung – Alkohol Magenüberdehnung – Stase Tumor, Ascites, Hepatomegalie, Opioide – Nahrungsaufnahme, Anticholinergica Obstipation, gastrointestiale Obstruktion Übelkeit / Erbrechen Vagale Reize Pharynxreizung Magen - Ca intraabdominale Tumore Obstipation intestinale Obstruktion Leberkapselspannung Peritonealkarzinose Urogenital - Trakt Gallenblase Übelkeit / Erbrechen chemisch induziert Arzneimittel – Opioide, Antikonvulsiva, Digoxin, NSAR – Chemotherapeutika unterschiedl. emetogenes Potential z.B. absteigend CISPLATIN, ENDOXAN, 5 FU Toxine – Tumor, Strahlentherapie – Infektion Stoffwechsel / metabolisch – Urämie, Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Infektionen Übelkeit / Erbrechen zentrale Ursachen Hirntumore, - metastasen erhöhter Hirndruck (Erbrechen großer Volumina ohne nennenswerte Nausea, häufig Nüchternerbrechen frühmorgendlich, Zunahme bei Kopftieflagerung) Meningeosis carcinomatosa, Meningitis Vestibulär, Labyrinthläsionen Übelkeit / Erbrechen psychische Ursachen Psyche, Konditionierung, Angst, Ekel, Schmerz antizipatorisches Erbrechen Stress, Depression Neurotransmitter und Rezeptoren Dopamin, Substanz P, Serotonin, Acetylcholin DOP2 NK1 5HT3 ACETHmuscar. Chemotherapy induced nausea and vomiting CINV: Serotonin, Substanz P, Dopamin 5HT3 NK1 DOP2 Neurotransmitter und Rezeptoren Strahlentherapieinduziertes Erbrechen: Serotonin 5HT3 Opiatinduziertes Erbrechen: Dopamin DOP2 Neurotransmitter und Rezeptoren Chemorezeptor Triggerzone CTZ Area postrema 4. Ventrikel + + Dop2 NK1 5HT2 µ Liegt außerhalb der BlutHirnschranke Über Blut und Liquor Medikamente, Toxine, Endotoxine, Leberversagen, Nierenversagen Metabolite Verschiebungen Elektrolythhaushalt, Hyperkalcämie Ketoazidose Neurotransmitter und Rezeptoren Vestibuläres Zentrum + Okulomotorius Hist 1 Acetchm Bewegungsinduziert, Lagewechsel Brechen und Schwindel bei Kopfbewegungen Bei Doppelbildern GastroIntestinal Vagusafferenzen 5HT3,4 Chemorezeptoren Mechanorezeptoren Reizungs und Dehnungsrezeptoren Je proximaler die Störung desto grösser die erbrochenen Volumina, desto kürzer Abstand zwischen Ingestion und Erbrechen Neurotransmitter und Rezeptoren Brechzentrum Dop2 µ Form. Reticularis Tractus solitarius Nucleus tracti solitarii Liegt innerhalb Blut-Hirnschranke Hist 1, 5HT2 Achm Brechzentrum Hirnstamm Neurokinin 1 - + Chemorezeptor Triggerzone CTZ + Area postrema 4. Ventrikel Dop2 5HT2 Medikamente, Toxine, Metabolite über Blutkreislauf Liquor Vestibuläres Zentrum + Okulomotorius Hist 1 Acetchm Höheres kortikales Zentrum Psyche - + + Brechzentrum + Form. Reticularis Tractus solitarius Nucleus tracti solitarii Hist 1, 5HT2 Achm 5HT3,4 GastroIntestinal Vagusafferenzen Chemo- und Mechanorezeptoren Nach Oxford Textbook of Palliative Medicin S. 490 Chemotherapy induced nausea and vomiting CINV 3 Klinische Formen Akute Form innerhalb 24 h: Freisetzung von Serotonin aus enterochromaffinen Zellen des Gastrointestinaltrakts. Therapie: 5 HT3 Antagonisten Verzögerte Form: am 2. und 3. Tag am stärksten Mediator: Substanz P Therapie: Neurokinin Rezeptor Antagonist Aprepitant (Emend), Dexamethason Antizipatorische Übelkeit und Erbrechen Wichtigkeit der Prophylaxe ROILA, F. ET AL : MASCC Multinational Association of Supportive Care 2006, 17,20 Grunberg, S.M. et al.: Sipport. Care Cancer 2005, 13,80 I.N. Oliver; Clinical Perspectives; Update on anti-emetics for chemotherapy-induced emesis; Internal Medicine Journal 2005; 35: 478-481 Chemotherapie mit emetischer Potenz hoch Akute Emesis Späte Emesis 5HT3 + Dex + NK1 Dex + NK1 moderat 5HT3 + Dex Dex niedrig Dex + MCP 0 minimal 0 0 Dex, Dexamethason; 5HT3, 5-Hydroxytryptamin3 Rezeptorantagonist (z.B. Ondansetron, Granisetron); MCP, Metoclopramid; NK1, Neurokinin, Rezeptorantagonist (z.B. Aprepitant) Anamnese Wie oft Übelkeit und Erbrechen ? Erbrechen mit Übelkeit verbunden? Bleibt die Übelkeit nach Erbrechen? Anamnese Zeitl. Zusammenhang mit Essen ? Aussehen, Farbe, Geruch, Menge Chemotherapie ? ............. Medikamente ? .................. Diagnostik abdominelle und rektale Untersuchung (Ascites, Hepatomegalie, Raumforderungen, Ileuszeichen) Mundhöhle, Rachen (Mukositis, Soor) Hirndruckzeichen Diagnostik Kreatinin Calcium LFP Carbamazepin- und Digoxinspiegel) Sonografie, radiologische Diagnostik, Gastroscopie Ursache - Magenentleerung - prokinetische Wirkung Cave: durch Anticholinergica aufgehoben ! Vagale Stimulation Gastritis Therapie - Metoclopramid (Plasil) - Domperidon (Motilium) - Alizaprid (Limican) - Cave: echte Darmobstruktion - Octreotid (Sandostatin) - Butylscopolamin - Sucralfat - Ranitidin - Protonenpumpenhemmer - Prostaglandin E2 Analoga Übelkeit / Erbrechen Ursache Therapie - Opioide - Haloperidol - Metoclopramid - Chemotherapeutica - Ondansetron Palonosetron Tropisetron, Granisetron - Dexamethason - Aprepitant (Emend) - Toxine - Dimenhydrinat - Dexamethason - Hypercalcämie - Pamidronat - Clodronat - Haloperidol Übelkeit / Erbrechen zentral Ursache Therapie - Psyche - Lorazepam - Dexamethason - Hirndruck - Dimenhydrinat - Dexamethason - Scopolamin (Transcop) - Cyclizin - vestibulär - Dimenhydrinat - Scopolamin - Cyclizin Übelkeit / Erbrechen Therapieerfolg Innerhalb 24 Std. 70 % innerhalb 48 Std. 10 % zusätzliches Antiemetikum 12 % Wechsel d. Antiemetikums 1% Rezeptoraffinitäten unterschiedlicher Antiemetika D2Rez. Ant. H1Rez. Ant. AChmRez. Ant. 5HT2Rez. Ant. Zentral - Zentral - Zentral Metoclopramid (Plasil) 5HT3Rez. Antag. 5HT4Rez. Agonist Zentral u. peripher Peripher D2-Rez. Antag. peripher ++ 0 0 0 + ++ ++ Cisaprid 0 0 0 0 0 +++ 0 Domperidon 0 0 0 0 ++ 0 ++ Scopolamin 0 0 +++ 0 0 0 0 Cyclizin 0 +++ ++ 0 0 0 0 DimenhydriNat (Valontan supp) Ondansetron 0 ++ + 0 0 0 0 0 0 0 0 +++ 0 0 Haloperidol +++ 0 0 0 0 0 0 Phenothiazine ++ +++ ++ +++ 0 0 0 Triflupromacin ++ ++ + ++ 0 0 0 (Motilium) (Transscop Pflaster) (Zofran) (Haldol) (z. B. Largactil, Talofen, Nozinan Droperidol) Rez. = Rezeptor, Ant. = Antagonist, Ag. = Agonist Neurotransmitter: D2 = Dopamin, H1 = Histamin H1, Achm = Acetylcholin, 5HT2/3/4 = Serotoningruppe 2/3/4 Übelkeit und Erbrechen beteiligte Regionen und Rezeptoren Höheres kortikales Zentrum Psyche Brechzentrum Hirnstamm Aprepitant Vestibuläres Zentrum + - Dimenhydr. Scopolamin Ondansetron Medikamente, Toxine, Metabolite über Blutkreislauf + + Area postrema 4. Ventrikel Haldol Plasil Levomepromazin + Brechzentrum Chemorezeptor Triggerzone CTZ + - Lorazepam Dexamethason Dronabinol GastroIntestinal Vagusafferenzen Form. Reticularis Tractus solitarius Nucleus tracti solitarii Dimenhydrinat Levomeprom. Scopolamin Plasil Ondansetron Chemo- und Mechanorezeptoren Oxford Textbook of Palliative Medicin S. 490 Antiemetika mit zentraler Wirkung Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff (Beispiele) - Dopamin - Antagonisten - Haloperidol, Levomepromazin ChemorezeptorMetoclopramid, Alizapride Triggerzone - 5-HT3- Antagonisten - Ondansetron, Setrone BrechZentrum - Anticholinergica - Antihistaminica - 5-HT2 - Antagonisten - Scopolamin - Dimenhydrinat, Levomeprom. - Levomepromazin, Chlorprom. Zerebraler Cortex - Benzodiazepine - Steroide - Cannabinoide - Lorazepam - Dexamethason - Dronabinol (THCannabinol) Hirnstamm - NK1 Antagonisten - Aprepitant (Emend ) Antiemetika mit gastrointestinaler Wirkung Wirkmechanismus Wirkstoffgruppe Wirkstoff (Beispiele) Prokinetisch - 5-HT4 - Agonist - Dopamin-Antagonist - Metoclopramid - Metoclopramid 5 HT3 RezeptorBlockade - 5-HT3 - RezeptorenBlocker (Antagonisten) - Ondansetron, Setrone Anti skretorisch - Anticholinergica - Somatostatin - Analoga - N-Butylscopolamin not antiemetic - Octreotid not antiemetic Antiödematös - Steroide - Dexamethason Antiemetica (einige Beispiele) Metoclopramid / Plasil 10 - 20 mg / 6 h p.o. s.c. Dosierung: 40-100 mg / 24 s.c. i.v. bei Gastritis, gastraler Stase, funktioneller Obstruktion NW: EPM Störungen, Unruhe, Diarrhö Cave: echte Darmobstruktion! Domperidon / Motilium Tabl 10 mg Sirup 10 ml = 10 mg Dosierung: 10 - 20 mg / 6 - 8 h p.o.. bei Gastritis, gastraler Stase, funktioneller Obstruktion NW: keine zentralen Nebenwirkungen Cave: echte Darmobstruktion! Antiemetica (einige Beispiele) ! Dimenhydrinat / Valontan supp 100 mg Tabl 50 mg Dosierung: 150 mg / 6 - 8 h rectal bei gastrointestinaler Obstruktion, erhöhtem Hirndruck NW: Sedierung! Haloperidol / Haldol fiale 5 mg Tropfen 1% 20 gtt = 10 mg 2 gtt = 1 mg Dosierung: 0,5 mg / 8 h p. o. 5 - 20 mg / 24 h s.c. gastrointest. Obstruktion, metabolisch / chemische Ursachen NW: EPM Störungen, Mundtrockenheit! Antiemetica (einige Beispiele) ! Droperidol XOMOLIX*EV 10F 1ML 2,5MG/ML Dopaminantagonist Als Antiemeticum 10 – 12 µg / kg / KG i.v.! NW. Torsade de pointes bei! Antiemetica (einige Beispiele) ! Ondansetron / Zofran fiale 4 mg, 8 mg Tab 4 mg 8 mg Dosierung: 4 - 8 mg / 8 - 12 h p.o. i.v. bei Chemotherapie NW: Kopfschmerz, Obstipation KI long QT! Dexamethason / Soldesam fiale 4 mg, 8 mg Dosierung: 2 - 8 mg / die sc. i.v. bei gastrointestinaler Obstruktion, erhöhtem Hirndruck NW: BZ Erhöhung, Myopathie! Antiemetica (einige Beispiele) Prochlorperazin Stemetil supp 10 mg supp 3x1 NW: Sedierung, wie Phenothiazine ! Droperidol (Xomolix 2,5 mg/ml)! Lorazepam / Tavor Tabl expidet 1 mg, 2,5 mg fiale 4 mg Hosp. Tropfen 0,2% 10 gtt = 1 mg Dosierung: 0,5 mg - 1,0 mg / 8 h p.o Angst NW: Sedierung! ! Dronabinol Dosierung: 2,5 - 40 mg/ 6 - 12 h mg / 8 - 12 h p.o. bei Nichtansprechen auf Standarttherapie NW: Schläfrigkeit, Halluzinationen! Therapie von Begleitsymptomen Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie Benzodiazepin, Cannabinoid Aprepitant Dexamethason Ondansetron - Metoclopramid Patientenfreundliche Umgebung Therapie von Begleitsymptomen Übelkeit und Erbrechen bei gastrointestinaler Stenose Octreotid - Dexamethason Butyl - Scopolamin Haloperidol - Dimenhydrinat Operation - Magensonde - PEG Therapie von Begleitsymptomen Übelkeit und Erbrechen opioidbedingt Benzodiazepin! Ondansetron Haloperidol - Cisaprid Metoclopramid Eventuell Opioidwechsel Palliative Care „The evidence base for the pharmacological treatment oft nausea and vomiting in advanced cancer practiced by palliative care specialists is generally weak and contradictory Glare , P. et al. Support. Care Cancer 2004 12 , 432 Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen ist die allgemeine Evidenzlage dürftig. Notgedrungen oft ein empirisches Vorgehen nach „Versuch und Irrtum Singultus • Spastische Kontraktion des Zwerchfells einseitig oder beidseitig! • Inspiration von plötzlichem Glottisschluss unterbrochen! • Sehr belastend! • Meist benigne selbstlimitierend! Singultus • > 48 h persistierender Singultus! • Dauer über Tage möglich! • Folge: Schlaflosigkeit, Gewichtsabnahme, Fatigue, Depressio ..! • Causa vielfältig (über 200 zitierte Ursachen) oft schwer zu kären, meist zentralnervös oder durch gestörte Afferenzen (Magendehnung) Tumoren! • Nervus phrenicus Läsion! – Diaphragmal (Tumor Abscess)! – Mediastinal (Tumor)! – Zervikal (Tumor Lymphome)! • Nervus vagus Läsion! – abdominal (Magen, Galle, Pankreas , Blutung , Tumor, Ascites ......)! – thorakal (Ösophagus, Lunge, Koronarien)! – Zervikal (Larynx, Pharynx, Lymphome)! ! – Meningeal! Singultus • Idiopathisch! • Zentrales Nervensystem: psychogen, Trauma, Tumor, Medikam.! • Metabolisch: Urämie, Hypokalzämie! • Infektiös: Sepsis, Herpes zoster, Influenzavirus! Therapie empirisch „nichts genaues weiß man nicht # • Hausmittel: Stimulation Nasopharynx, Gurgeln, Eiswasser, Pfefferminztee, Zucker essen, Ziehen an Zunge! • Metoclopramid bis zu 80 mg pro Tag! • Dimeticon ( Simeticone, Silisan )! • Rückatmen von CO2! Therapie empirisch „nichts genaues weiß man nicht # • Baclofen bis zu 30 mg/die ( Lioresal 3x10 mg)! • Nifedipin 30 - 60 mg/die ( Adalat,3 x 20 mg)! • Haloperidol nachts 5 - 10 mg oral oder s.c. ( Haldol, Serenase )! Therapie empirisch „nichts genaues weiß man nicht # • Levomepromazin 25 - 75 mg/ die (Nozinan)! • Midazolam 10 - 60 mg/die per infusionem! • Dexamethason 8 - 24 mg / die! • Methylphenidat (Ritalin ), Gabapentin Lyrica Sertralin (Zoloft)! • Danke für Ihre Aufmerksamkeit
