PD. Dr. med. Roland Schnell
Werbung
Symposium anlässlich des DGHO 2005 PD Dr. med. Roland Schnell Onkologische Schwerpunktpraxis Frechen Medizinische Grundlagen und Behandlungsmöglichkeiten Was tun bei Chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen? Medizinische Grundlagen und Behandlungsmöglichkeiten PD Dr. Roland Schnell Hämato-Onkologische Schwerpunkt-Praxis Frechen Medizinische Grundlagen Nausea und Emesis „Übelkeit und Erbrechen“ = Schutzreflexe des menschlichen Organismus Schutzreflex des Körpers 1. Übelkeit: Ziel: verhindert Giftstoffe-Aufnahme in den Organisimus Sinnesorgane als „Wächter“ : Geruch, Aussehen, Geschmack 2. Erbrechen/Diarrhoe: Ziel: entfernt Giftstoffe aus dem Organismus Elimination noch vor der Resorption 3. Erinnerung an Übelkeit/Erbrechen: Ziel: Meidung von Giftstoffen Erfahrungen mit der Einnahme von Schadstoffen werden im Gehirn gespeichert und bei Bedarf (Steuerung durch Sinnesorgane) aktualisiert („antizipatorisches Erbrechen“) Ursachen für Auslösung des Schutzreflexes ¾ Organisch: z.B. Gallereflux, Gleichgewichtsstörungen, Bestrahlung nach Operationen ¾ Metabolisch: z.B. Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Schwangerschaftserbrechen ¾ Medikamente: z.B. Zytostatika, Digitalis, Antiepileptika, Eisenpräparate, Opiate ¾ Psychische Komponenten: z.B. Angst, Ekel, unangenehme Erinnerung Mechanismus des Erbrechens Sensorische Reize, Angst, Ekel Arzneimittel Brechzentrum (Medulla) CTZ Magen Brechreflex Blut Darm Bestrahlung Operation = Transmitter „Botenstoffe“ des Erbrechens Dopamine (D2-Rezeptor) Histamin (H1, H2Rezeptor) Endorphine Serotonin Serotonin (MOR/DORRezeptor) (5-HT3-Rezeptor) Erbrechen Substanz P Substanz P Acetylcholin (NK1-Rezeptor) (Muskarin-, NikotinRezeptor) GABA Cannabinoide DA = Dopamin; GABA = Gamma-Aminobuttersäure; NK = Neurokinin; RAs = Rezeptorantagonisten Klassifikation ¾ Akut-toxisch: innerhalb 24 Stunden nach Chemotherapie ¾ Verzögert: 2-7 Tage nach Chemotherapie ¾ Antizipatorisch: erlernte, konditionierte Reaktion durch „schlechte“ Erfahrung Problematik: Einbuße an Lebensqualität Dehydrierung Störung des Elektrolythaushaltes Verlaufsformen des Erbrechens: Ausprägung de Emesis Cisplatin vs Cyclophosphamid oder Carboplatin Cisplatin Cyclophosphamid/Carboplatin 0 1 2 3 Tage Martin M. Oncology. 1996;53(suppl 1):26-31. 4 5 Zeitabhängige Unterschiede in der Beteiligung der Botenstoffe AKUT (Tag 1) Serotoninabhängige Mechanismen (peripher) 0 8 12 VERZÖGERT (Tage 2–5) Substanz-P– abhängige Mechanismen (zentral) 24 Stunden nach Chemotherapiegabe Hesketh PJ et al Eur J Cancer 2003;39:1074–1080. 120 Chemotherapie induzierte Übelkeit und Erbrechen: individuelle Risiko-Faktoren Faktor häufiger betroffen Alter jünger als 50 Jahre Geschlecht Weiblich weniger betroffen älter als 50 Jahre Männlich Alkoholkonsum nein ja Frühere Erfahrung mit Übelkeit/Erbrechen, z.B. bei Schwangerschaft ja nein Chemotherapie induzierte Übelkeit und Erbrechen: zusätzliche Risiko-Faktoren ¾ Zytostatika: • Emetogenität der chemotherapeutischen Substanz per se (niedrig, moderat, hoch) • verabreichte Dosis • Anzahl der Behandlungszyklen • Dauer der Behandlung (Kurzinfusion/Langzeitinfusion) • Zytostatika-Kombinationen Chemotherapie induzierte Übelkeit und Erbrechen: Emetogenes Potential von Zytostatika Level z.B. Wirkstoff Hohes emetogenes Potential Level 5: >90% Cisplatin >50 mg/m2 Cyclophosphamid >1500 mg/m2 Moderat emetogenes Potential Level 4: 60-90% Carboplatin Cisplatin <50 mg/m2 Cyclophosphamid >750 mg/m2 Level 3: 30-60% Niedrig emetogenes Potential Level 2: 10-30% Epirubicin <90 mg/m2 Oxaliplatin >75 mg/m2 Doxorubicin <20 mg/m2 Trastuzumab Nebenwirkungen / Patientenempfinden Rank 1. 2. 3. 4. 5. 1 19831 Erbrechen Übelkeit Haarverlust 19932 Übelkeit Müdigkeit Haarverlust Gedanke an die Behandlung per se Länge der Behandlung Auswirkungen auf das Familienleben Erbrechen Coates A et al. Eur J Cancer Clin Oncol. 1983;19:203-208. Griffin AM et al. Ann Oncol. 1996;7:189-195. 3 De Boer-Dennert M et al. Br J Cancer. 1997;76:1055-1061. 4 Lindley C et al. Cancer Pract 1999;7:59-65. 2 19953 Übelkeit Haarverlust Erbrechen Müdigkeit 19994 Übelkeit Haarverlust Müdigkeit Erbrechen Angst vor Injektionen Geschmacksveränderungen Therapieoptionen bei “Chemotherapie induzierter Übelkeit und Erbrechen“ Allgemeine Empfehlungen • Aufklärung des Patienten • Prophylaktische Gabe von Antiemetika • Ausreichende Dosierung • Individuelle Einstellung nach Stufenschema • Vermeidung kumulativer Nebenwirkungen Medikamentöse Maßnahmen 1. Serotonin- / 5-HT3-Rezeptorweg: – stark wirksam bei akutem Erbrechen, zum Teil wirksam bei verzögerten Beschwerden – Optimal in Kombination mit Dexamethason 2. Substanz P / NK1-Rezeptorweg: – wirksam v.a. bei verzögerten Beschwerden – Anwendung in Kombination mit 5-HT3-Rezeptor-Antagonist und Dexamethason 3. Weitere Substanzen: – z.B. Paspertin®, Vergentan®, Vomex®, Kortikosteroide, Neuroleptika, Cannabispräparate Berger AM et al. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2001:2869–2880. Gralla RJ et al J Clin Oncol 1999;17:2971–2994. Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Ann Oncol 1998;9:811–819. Endo T et al Toxicology 2000;153:189–201. Hesketh PJ et al Eur J Cancer 2003;39:1074–1080. Medikamentöse Maßnahmen 1. Serotonin/ 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten: Wirkstoff Applikation Palonosetron Aloxi® (ribosepharm) i.v. Ondansetron Zofran® (gsk) i.v. (Tag 1) 0.25 mg (Tag 1) 8 mg Oral (Folgetage) Granisetron Dolasetron Kevatril® (Roche) Anemet® (Aventis) i.v. (Tag 1) Navoban® (Novartis) 2 x 8 mg 1-3 mg Oral (Folgetage) 1-2 mg i.v. 100 mg (Tag 1) Oral (Folgetage) Tropisetron Dosierung i.v. (Tag 1) Oral (Folgetage) 100 mg 5 mg 5 mg Palonosetron vs Ondansetron „Übelkeit“ Palonosetron 0.25 mg (n=189) Ondansetron 32 mg (n=185) Keine Übelkeit % der Patienten 100 80 60.3 60 56.8 59.8 47.6 * 64.6 * 72.5 * 78.3 68.6 60.0 50.3 40 20 0 1 2 3 Tag 4 5 Übelkeit: ca. 10 bis 15% der Patienten sind, verglichen mit Ondansetron, bei Palonosetron weniger von Übelkeit betroffen. Palonosetron vs Ondansetron „Erbrechen“ (% der Patienten) Komplette Ansprechrate Palonosetron 0.25 (n=189) 100 Ondansetron 32 mg (n=185) * 81.0 68.6 80 * 74.1 * 69.3 55.1 60 50.3 40 20 0 Tag 1 Tag 2-5 Tag 1-5 Ansprechrate (CR): ist in der akuten und verzögerten Phase sowie über den gesamten Therapiezeitraum für Palonosetron signifikant höher als für Ondansetron Nebenwirkungen Folgende Nebenwirkungen treten bei den Serotonin/5-HT3-Rezeptor-Antagonisten am häufigsten auf: Kopfschmerz (<20%) Verstopfung (<10%) Durchfall (<10%) Medikamentöse Maßnahmen 2. Substanz P/NK1-Rezeptor-Antagonist Wirkstoff Aprepitant Applikation Emend® (Merck) oral Dosierung 125 mg (Tag 1) 80 mg (Tag 2 und 3) immer in Kombination mit einem 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten anzuwenden! Aprepitant vs Ondansetron „Erbrechen“ 100 (% der Patienten) Komplette Ansprechrate Aprepitant + Dexamethason (n=250/260) Ondansetron 32 mg + Dexamethason (n=260) * 89.2 78.1 80 * 75.4 * 72.7 55.8 60 52.3 40 20 0 Tag 1 Tag 2-5 Tag 1-5 Ansprechrate (CR): ist in der akuten und verzögerten Phase sowie über den gesamten Therapiezeitraum für Aprepitant signifikant höher als für Ondansetron Medikamentöse Maßnahmen gegen CINE Weitere Substanzen Substanzklasse Wirkstoff Handelsname Benzamide Metoclopramid Alizaprid Paspertin®, MCP® Vergentan® Kortikosteroide Dexamethason Fortecortin® Antihistaminika Diphenhydramin Vomex® Neuroleptika Triflupromazin Levomepromazin Haloperidol Psyquil® Neurocil® Haldol® Benzodiazepine Diazepam Lorazepam Valium® Tavor® Cannabispräparate Dronabinol Marinol® Therapie-Richtlinien International: MASCC North America: - U.S. ASCO, ONS, NCCN - Canada CCO Europe: ESMO, EONS Africa: SASMO Australia: COSA Multinational Association for Supportive Care in Cancer. September 2005. MASCC-Guideline 2005 Behandlungsrichtlinie Emetogenes Potential akute Phase verzögerte Phase Hoch 5-HT3-RA + NK1-Inhibitor + Dex NK1-Inhibitor + Dex Anthracycline + 5-HT3-RA + NK1-Inhibitor + Dex NK1-Inhibitor oder Dex Cyclophosphamid Cisplatin 5-HT3-RA + Dex mehrtägig Dex Moderat 5-HT3-RA + Dex Dex ( oder 5-HT3-RA) Gering Dex Alternativ: 5-HT3-RA o. MCP ---- Multinational Association for Supportive Care in Cancer. September 2005. MASCC-Guideline 2005 Dexamethason Wirkstoff CT-Potential Dexamethason hoch emetogen Typ Dosierung akut 20 mg verzögert moderat emetogen akut verzögert gering emetogen akut Multinational Association for Supportive Care in Cancer. September 2005. 2 x 8 mg 8 mg 2 x 4 mg 4-8 mg MASCC-Guideline 2005 « Die beste Vorgehensweise um antizipatorisches Erbrechen zu verhindern ist..... .... die bestmögliche Prophylaxe gegen akutes und verzögertes Erbrechen durchzuführen » Multinational Association for Supportive Care in Cancer. September 2005. …denn Prophylaxe ist besser als jede Therapie!
