P.Weiss SFU Skript Teil 3
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CED • Morbus Crohn • Colitis Ulcerosa IBD Colitis ulcerosa und Ulkus ventriculi gehörten zu den 7 „psychosomatischen Erkrankungen“ Pathogenese von CED • Die genaue Ätiologie von CED ist unbekannt • CED werden wahrscheinlich von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst und hervorgerufen Gestörte Immunregulation Mikroflora CED Barrierestörung des Darmepithels Genetische Disposition Ungleichgewicht des Immunsystems im entzündeten Darm IFN-g IL-12 TNF-a IL-1b IL-8 IL-4/IL-13 IL-1ra TGF-b IL-10 Stenson WB. In: Yamata T et al (eds): Textbook of Gastroenterology (3rd ed). 1999:1779. Diagnostik • Eine einzelne Untersuchung als Goldstandard gibt es nicht. • Die Diagnose ergibt sich aus – Anamnese – Klinischem Erscheinungsbild – Labor – Sonographie – Endoskopie mit Histologie – Radiologie Anamnese • KH Symptome – Diarrhoe länger als 6 Wochen – Schmerzen – Fieber – Extraintestinale Manifestationen oft Erstsymptom • Haut: Erythema nodosum oder Pyoderma gangränosum • Gelenke: Sacroileitis, Arthralgien • Augen: Iridozyclitis, • Mund: stomatitis aphtosa • Perianale Fisteln oder Abszesse Anamnese • • • • Familienanamnese Auslandsreisen Nikotinkonsum: unabhängiger Risikofaktor Appendektomie Belastungen einer chronischen Erkrankung • • • • fehlende Hoffnung auf Heilung Unvorhersagbarkeit des Krankheitsverlaufs reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit Abhängigkeit von Ärzten und wiederholte stationäre Krankenhausaufenthalte • Soziale Beeinträchtigung ( Arbeitsmarkt etc.) Krankheitsspezifische Belastungen: • • • • • häufige Schmerzen freie Beweglichkeit in Durchfallsepisoden eingeschränkt wiederholte schmerzhafte Untersuchungen oder Operationen Bedrohung der körperlichen Integrität und Attraktivität Partnerprobleme bei Affektionen und Schmerzen im Intimbereich Krebsängste etc. Morbus Crohn und Carcinom • Ca. 3 fach erhöhtes Risiko für Colorectale Ca. • Ca. 30 fach für Dünndarm Ca. • IEN: intraepitheliale Neoplasien, früher Dysplasie – Neoplastische Läsionen des Darmepithels,die in der Umgebung, aber auch abseits von bereits manifestenKarzinomen bei Pat. Mit CEDcgefunden werden und als Indikatorläsionen eines gesteigerten individuellen Carcinomrisikos gelten Konsensus ÖGGH M. Crohn 2001 I • Psychosoziale Faktoren sind in der Diagnostik und Therapie des M. Crohn mit einzubeziehen. • Im Rahmen des Erstgesprächs ist die psychosoziale Anamnese zu erheben und bei den Verlaufskontrollen zu berücksichtigen. Konsensus ÖGGH M. Crohn 2001 II • Insbesondere ist zu fragen nach • A. Lebensqualität ( Auswirkung der Krankheit aus soziale Aktivität, private Beziehungen , Berufsleben) • B. Krankheitsbewältigung ( Compliance, individuelle Ressourcen, subjektive Krankheitstheorien) • C. Informationsgrad • D. Anpassungsstörungen ( Depression, Angst und/oder Zwangsstörungen) Konsensus ÖGGH M. Crohn 2001 III • Es stimmt dass: – Der Einfluss psychosozialer Faktoren auf die Entstehung von M. Crohn gering zu sein scheint – Patienten mit M. Crohn sich nicht durch eine bestimmte Persönlichkeitsstruktur auszeichnen – Die Diagnose M. Crohn alleine keine ausreichende Indikation für eine spezielle psychotherapeutische Betreuung darstellt Konsensus ÖGGH M. Crohn 2001 IV • Aber es ist durch zahlreiche Studien gut belegt, dass der Krankheitsverlauf von psychosozialen Faktoren beeinflusst wird – Der Informationsgrad beeinflusst die Lebensqualität und dies unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung – Psychische Störungen und/oder Stress beeinflussen Krankheitsaktivität und Krankheitsverarbeitung Leitlinie Diagnostik und Therapie des M. Crohn 9/2008 • Psychische Störungen sind eher eine Folge als eine Ursache des M. Crohn • Depressivität, Ängstlichkeit und wahrgenommener chronischer Stress sind Risikofaktoren für ein Rezidiv • Ärzte sollen den psychosozialen Status des Patienten und den Bedarf für zusätzliche psychologische Betreuung erfassen und eine Psychotherapie empfehlen, wenn eine Indikation besteht • Patienten, die trotz ärztlicher Empfhelung das Rauchen nicht aufgeben, sollen durch Patientenzentrierte Gespräche zur Teilonahme an einer strukturierten Raucherentwöhnung motiviert werden. HoffmannJC et al. Diagn. und Th. Des M Crohn Z.gastroenterol 2008; 46: 1094 - 1146 Leitlinie Diagnostik und Therapie des M. Crohn 9/2008 • In Zentren für Chronisch entzündliche Darmerkrankungen sollte eine integrierte psychosomatische Versorgung angeboten werden HoffmannJC et al. Diagn. und Th. Des M Crohn Z.gastroenterol 2008; 46: 1094 - 1146 Depression – CED Verlauf • • • • • • Prospektive 18 Monate Studie 60 Patientinnen , w.: 37 m.: 23 Inaktive CED ( M. Crohn:47, CU.: 13) Alle 3 Monate Testung ( HRQOL, BDI etc.) 28% Depression zu Beginn ( BDI < 13) Depression und Angst haben negativen Einfluss auf Verlauf. Dejaco, Mittermaier, Moser . Psychosomatic Medecine 66:79-84 (2004) "Evidenz"grade zur Bewertung von Studien I • Ia "Evidenz" aufgrund von Metaanalysen von random., kontrollierten Studien • Ib "Evidenz" aufgrund von mindestens einer random., kontrollierten Studie • IIa "Evidenz" aufgrund von mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisation "Evidenz"grade zur Bewertung von Studien II • IIb "Evidenz" aufgrund mindestens einer anderen Art von gut angelegter, quasi experimenteller Studie • III "Evidenz" aufgrund gut angelegter, nicht-experimenteller, deskriptiver Studien, wie z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien • IV "Evidenz" aufgrund von Berichten der Expertenausschüsse oder Expertenmeinungen und / oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten nach Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Einteilung von Empfehlungsklassen • (A) • ("Evidenz"grade Ia, Ib) ist belegt durch schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens eine randomisierte Studie enthält • (B) • ("Evidenz"grad IIa, IIb, III) ist belegt durch gut durchgeführte, nicht randomisierte klinische Studien • (C) ("Evidenz"grad IV) ist belegt durch Berichte und Meinungen von Expertenkreisen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. Weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin. nach der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung Konsensusempfehlungen der ÖGGH und DGVS Psychosomatikteil vorwiegend mit Evidenzgrad 2 belegte Fakten (durch kontrollierte Studien belegt) Reasons for the Exclusion of consecutive Crohn´s disease patients from the study I • All patients (basic documentation) 488 • Excluded patients 380 • One exclusion criterion 279 • No acute attack within2 years 48 • Other reasons (time schedule difficulties, distance to hosp.) • No akute attack after resection 33 • Refusal 45 Reasons for the Exclusion of consecutive Crohn´s disease patients from the study II • Wish for psychotherapy 25 • Envisaged operation 14 • Earlier Psychotherapy • Ongoing psychotherapy 13 • Refusal of psychotherapy 12 • Immunosuppressive therapy 12 • No specification 12 • Age > 55 years 8 • Ileostomy or colostomy 6 • Other severe diseases 6 14 Reasons for the Exclusion of consecutive Crohn´s disease patients from the study III Wish for psychotherapy 25 • Earlier Psychotherapy 14 • Ongoing psychotherapy 13 • Refusal of psychotherapy 12 Indikationen für Psychotherapie bei CED I • Fehlende Krankheitsbewältigung, • Psychiatrische Komorbidität (Anpassungsstörung, Depression, phobisches Verhalten nach Abklingen der Durchfallsepisoden) • Diskrepanz zwischen körperlichem Zustand und subjektivem Befinden Indikationen für Psychotherapie bei CED II • Zusammenhang zwischen psychischer Belastung und nachfolgender Krankheitsaktivierung • gestörte Arzt/Patient – Beziehung, Complianceprobleme. Colitis Ulcerosa Fallgeschichte • Zitate aus Transferierungsbriefen: „Nachdem die familiäre Situation der Patientin sicherlich ein unterstützendes Agens für den Fortbestand der Erkrankung darstellt, transferieren wir die Patientin an Ihre Abteilung, da sonst nur noch eine Colectomie den Zustand der Patientin bessern könnte“ Colitis Ulcerosa Fallgeschichte • Zitate aus Transferierungsbriefen: „Die Transferierung an Ihre Abteilung stellt den letzten konservativen Therapieversuch dar, der der Patientin vielleicht weitere chirurgische Eingriffe ersparen könnte.“ Kennzeichen somatoformer Beschwerden • Körperliche Symptome, welche jedoch nicht oder nicht ausreichend durch bekannte organische oder pathophysiologische Ursachen erklärt werden können. • Sie müssen in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen führen ICD-10 „F45“ • Somatisierungsstörung (F45.0) • Undifferenzierte somatoforme Störung (F45.1) • Hypochondrische Störung (F45.2), Dysmorphophobe Störung • Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3) • Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4) • Somatoforme Störung nnb (F45.9) Somatisierungsstörung F 45.0 • Mindestens seit 2 a Klagen über multiple Beschwerden, die nicht (ausreichend) auf organische Ursachen zurückzuführen sind • Symptome führen zu andauerndem Leiden sowie mehrfachen Azrtbesuchen und wiederholten Zusatzuntersuchungen • Medizinische Feststellung, dass Symptome keine körperliche Ursache haben, wird nicht akzeptiert Hypochondrische Störung F 45.2 • Anhaltende Überzeugung über mind. 6 Monate an mind. 1 ernsthaften körperlichen Krankheit zu leiden • Hartnäckige Weigerung die medizinische Feststellung zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache vorliegt • Das Ausmaß der Symptome beeinflusst das tägliche Leben und veranlasst die PatientInnen ÄrztInnen aufzusuchen. Epidemiologie • 15 bis 20 % der Bevölkerung Symptome, die die formalen Kriterien des RDS erfüllen • Frauen 3x so häufig betroffen wie Männer • 80 % suchen keinen Arzt auf • 15% suchen PA auf (10-15% der Clientèle) • 4% gehen zum FA • 1 % beim spezialisierten Gastroenterologen (25-50% der Clientèle) Sozioökonomische Bedeutung Deutschland: direkte Kosten/Pat/a: Euro 791 (50% Med., 25%Arzt, 25% stat. Behandlung) Arbeitsunfähigkeitstage/Pat/a: 14,5 Tage Summe direkter und indirekter Kosten: Euro 994 RDS • Häufige Erkrankung • Hoher Leidensdruck • Ökonomisch bedeutsam - Wiederholte Diagnostik - Häufige Krankenstände Aber… bei Gastroenterologen unbeliebt! Reizdarmsyndrom Definition im ICD 10 • Somatoforme Störung „Das Charakteristikum ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholt negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Auch wenn Beginn und Fortdauer der Symptome eine enge Beziehung zu unangenehmen Lebensereignissen, Schwierigkeiten oder Konflikten aufweisen, widersetzt sich der Patient gewöhnlich den Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren…“ „Das zu erreichende Verständnis für die körperliche oder psychische Verursachung der Symptome ist häufig für Patienten und Arzt enttäuschend.“ RDS • • • • • 1978 Manning Diagnosekriterien 1984 Kruis 1999 Konsensusbericht DGVS 2003 Leitlinien ÖGGH April 2006 ROM III Kriterien (Sonderheft von Gastroenterlogy) ROM III Kriterien • Wiederkehrende abdominelle Schmerzen oder abdominelles Unbehagen über mindestens 3 Tage pro Monat in den letzten 3 Monaten Assoziiert mit mindestens 2 der folg. Kriterien: • Besserung nach Defäkation • Mit Änderung der Stuhlfrequenz verbunden • Mit Änderung der Stuhlkonsistenz verbunden Drossman DA, Gastroenterology April 2006 The functional Gastrointestinal Disorders and the ROME III Process ROM III Kriterien 4 Subtypen • IBS-C (constipation) • IBS-D (diarrhea) • IBS-M (mixed) • IBS-U (unsubtyped) ROM III Kriterien Diagnose unterstützende Symptome • • • • • • < 3 Stuhlgänge pro Woche > 3 Stuhlgänge pro Woche Harter oder klumpiger Stuhl Weicher/matschiger oder wässriger Stuhl Extremes Pressen während des Stuhlgangs Dringliche imperative Stuhlentleeerung, Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung, Völlegefühl, Meteorismus Abb. 2 Bristol-Stuhlform-Skala Gastroenterologie up2date, Dez 2006 RDS • • • • • 1978 Manning Diagnosekriterien 1984 Kruis 1999 Konsensusbericht DGVS 2003 Leitlinien ÖGGH April 2006 ROM III Kriterien (Sonderheft von Gastroenterlogy) ROM II DIAGNOSEKRITERIEN OBLIGAT • Schmerzen oder Unbehagen im Abdominalbereich während • Mindestens 12 Wochen • In den letzten 12 Monaten • Mit mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien: – Erleichterung nach dem Stuhlgang – Beschwerdebeginn mit Änderung der Stuhlfrequenz – Beschwerdebeginn mit Änderung der Stuhlkonsistenz Rom II Kriterien GUT1999 Suppl. II, Vol 45 ROM II DIAGNOSEKRITERIEN FAKULTATIV 1. 3. 5. 7. 8. 9. <3 Stühle pro Woche 2. >3 Stühle pro Tag Harte Stühle 4. Weiche Stühle Mühsamer Stuhlgang 6. Stuhldrang Gefühl der inkompletten Entleerung Schleim Abdominelles Völlegefühl, Distension, Blähungen 1+3+5 : Obstipationsbetonter Typ 2+4+6 : Durchfallbetonter Typ Hypothese der dualen Ätiologie Hohe Komorbidität: eher „psychogen“ bis 94% :Depression, Angstst., somatof. Störung Keine Komorbidität: eher organisch bedingt RDS Whitehaed et al, gastroenterology 2002 Reizdarmsyndrom • Psychische Komorbidität: – Beim Gastroenterologen: 42 – 61% – Beim Psychiater: 94% RDS als Komorbidität RDS bei 49% der Fibromyalgie Pat. 51% Chronique fatigue Pat. 50% Chronischen Beckenschmerz Pat. Bio-Psycho-Soziales Krankheitsmodell • Integratives biopsychosoziales Krankheitsmodell überwindet Descartes Trennung in Leib und Seele: • Symptome durch multiple physiologische Faktoren determiniert • Aber durch soziokulturelle und psychosoziale Einflüsse modifiziert. Bio-Psycho-Soziales Modell Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen sind das klinische Produkt der Interaktion von psychosozialen Faktoren und veränderter Physiologie des Magen-Darm-Traktes Reizdarmsyndrom Erklärungsmodell • Verstärktes viszerales Schmerzempfinden • Entzündlich immunologische Reaktion, da gelegentlich IBS durch infektiöse Enteritis ausgelöst • Die erwähnten Veränderungen unterliegen der Beeinflussung durch psychosoziale Faktoren wie prolongiertem Stress, Angst oder Depression. Schmerzwahrnehmung nach Dehnung I • In einem größeren Areal wahrgenommen (2,6 Dermatome gg. 1,4) • Länger anhaltend (45 Minuten nach Beendigung des Dehnungsreizes) durch silent nociceptors • Auch erhöhte Schmerzempfindlichkeit auf Dehnungsreize im Ösophagus, Magen und Ileum • Aber KEINE erhöhte Schmerzempfindlichkeit bei Schmerzreizen in anderen Körperregionen Schmerzwahrnehmung nach Dehnung II • Erhöhte intestinale Schmerzwahrnehmung nur bei vorhersehbarer schrittweiser Erhöhung der Füllungsdrucke! • Bei zufälligen Schwankungen gleiche Werte wie Kontrollgruppe! Houghton u. Whorwell 1997 Schmerzwahrnehmung nach Dehnung III • Antizipation der schmerzhaften Stimuli durch PET Untersuchungen belegt (Ringel und Drossman 1999) • Sigmastimulation führt zu deutlich gesteigerter Reaktion auf rectale Dehnungsreize: „Bereitstellungsreaktion“ (Munakata 1997) Reizdarmsyndrom Erklärungsmodell • Verstärktes viszerales Schmerzempfinden • Entzündlich immunologische Reaktion, da gelegentlich IBS durch infektiöse Enteritis ausgelöst • Die erwähnten Veränderungen unterliegen der Beeinflussung durch psychosoziale Faktoren wie prolongiertem Stress, Angst oder Depression. Postinfektiöses RDS • Prospektive spanische Studie nach akuter Salmonellen-Enteritis 2002 • 1Jahr nach akuter Infektion 271 Pat, 335 Kontrollpersonen aus denselben Dörfern • Dyspepsie: 2,5 5,2 • RDS: 2,9 7,8 Mearin, Perez-Oliveras et al: Gastroenterology 2005 Risiko für Postinfektiöses RDS Keim: Nach Shigellen oder Camphylobacter Jejuni: 1:10 Nach Salmonellen: 1:100 Dauer der Infektion: Krankheitsdauer > 21 Tage: Risiko 11x so hoch wie bei Dauer von < 7 Tagen Wirt: Depression: 3,8-fach, Hypochondrie: 2-fach, Life event: 2-fach Spiller RC: postinfect. IBS. Gastroenterology 2006 Life-events • Sexueller Missbrauch und körperliche Misshandlung : – Gesunde 18% – Reizdarmpatienten: 31% – Anorectale Dysfunktion: 60% – Fibromyalgie : 50% Reizdarmsyndrom • Life-events: bei Reizdarmpatienten und Gesunden gleich • Ich-bedrohliche Life-events: Reizdarmpatienten: 65% Gesunde 25% Reizdarm-Diagnostik I 1. Psychosoziale Anamnese 2. Positive Diagnose nach ROM III Kriterien 3. Befunde: – Labor: Hämoccult, BB, BSG, CRP, Fe, Ferritin, TSH, E-lyte, E-Phorese, Amylase, Lipase, Bili, GOT, GPT, APH, Endomysiale AK, Gliadin-AK. – Stuhlkultur obligate und pathogene Keime quantitativ – evtl. H 2 Atemtest – Fakultativ Gastroskopie und Coloskopie und abdominelle Sonographie Reizdarm-Diagnostik II Nach 3 Monaten erfolgloser Therapie: • Obstipation: Defäkographie Colontransitzeit evtl. Anorectale Manometrie • Diarrhoe: Gastroskopie mit tiefer Duodenal-Biopsie (Zottenatrophie?) und Jejunalsaft Absaugen von (Gardia?) Coloskopie Stufenbiopsie (mikroskopische Colitis?) Probetherapie mit Colestyramin bei Verdacht auf Gallensäureverlustsyndrom Warnsignale • • • • • • • • Blut im Stuhl Fieber Ikterus Aufwachen durch Beschwerden Beginn in hohem Lebensalter Ungewollter Gewichtsverlust Hypalbuminämie Anamnestisch Antibiotika-Einnahme Reizdarmsyndrom Differenzialdiagnosen • • • • • • • CED Neoplasien Laktoseintoleranz Zöliakie Medikamentennebenwirkung Depression Rectozele Reizdarmsyndrom Diagnosenwechsel Nur in 3% muss die einmal gestellte Diagnose eines Reizdarmsyndroms im Laufe der nächsten 5 Jahre um eine somatische Diagnose erweitert werden- ohne dass deshalb die Diagnose Reizdarmsyndrom falsch gewesen wäre. Reizdarmsyndrom Spontanverlauf 95% haben nach 5 Jahren noch immer ein Reizdarmsyndrom mit wechselnder Intensität der einzelnen Symptome Reizdarmsyndrom Therapie I • Psychosomatische Grundversorgung: – – – – – – – – – – Psychosoziale Anamnese Die Beschwerden sind glaubhaft Entängstigen Mitteilung der Diagnose Wissenschaftliches Erklärungsmodell Subjektive Krankheitstheorie Somatische Abklärung Realistische Therapieziele Symptomtagebuch Kontrolltermine RDS Therapie II Psychosomatische Grundversorgung ergibt: größere Patientenzufriedenheit bessere Compliance/Adherence Reduktion der Symptome geringere Inanspruchnahme des Gesundheitssystems Drossman DA Gastroenterology 2002 Drossman DA Gastroenterology 2006 RDS Therapie III • Allgemeinmaßnahmen • Diätempfehlung unter Berücksichtigung der Erfahrung des Patienten ( am häufigsten angegeben: Milchprodukte, Fett, Weizen, Alkohol, Zuckerersatzstoffe, Koffein, blähende Nahrungsmittel etc.) • Lebensstil-Modifikation • Erkennen von Auslösern (Symptomtagebuch) • Nahrungsmittelergänzung : Benefiber, Indischer Flohsamen ist ein wasserlöslicher Ballaststoff (Agiocur) RDS Therapie IV • Spasmolytika – Mebeverin (Colofac) (Level-II Evidenz) Dualer Wirkmechanismus Blockade Natriumkanäle : spasmolytisch Blockade Calciumkanäle: keine Darmatonie RDS Therapie V • 5 HT 3 Antagonisten – Kytril, Zofran, – Alosetron ( Lotronex) Evidenz Level I !!! Ind.: diarrhoebetontes RDS. Marktrücknahme Nov 2000 ischämische Colitis, Ileus. • 5 HT 4 Agonisten – Prepulsid: bis 1999 80 Todesfälle USA – Tegaserod (Zelmac) Ind.: nur Frauen (!?) mit obstipationsbetontem RDS Evidenz Level I aber nur 10% besser als Placebo und sehr teuer. RDS Therapie VI Probiotica 5 Studien mit “ermutigendem“ Ergebnis Gutes NW Profil Mutaflor (E. coli Nissle 1917) Symbioflor (E. Coli) Iberogast (spanische Kräutermischung), VSL 3 B infantis 3562 Psychopharmaka TCA (trizyklische Antidepressiva): – beim Diarrhoebetonten Typ (anticholinerge NW) – Level-II Evidenz – Number needed to treat: 3,2 ! Amitryptilin (Saroten) 10 mg abds. beginnen und langsam steigern! Bei Ansprechen 6 bis 12 Monate Therapie! Desipramin (Petrofran) Trimipramin (Stangyl) SSRI und SNRI: zu wenig Studien. Psychotherapeutische Methoden • Kognitive Verhaltenstherapie: 11 kontrollierte Studien: 7 positiv • Interpersonelle psychodynam. Therapie: 5 Studien: 2 kontroll. und 1 unkontr. positiv • Hypnose: 11 Studien: 6 kontroll. und 5 unkontroll. positiv • Entspannungstechniken: 5 Studien: 3 kontroll. Und 2 unkontroll. Positiv Moser Gabriele: 2007, Psychosomatik in der Gastroenterologie und Hepatologie, S 52, Springerverlag Psychotherapie bei RDS Erfolg der Psychotherapie größer, wenn • Kurze Symptomdauer • Stress als Trigger vom Pat. akzeptiert • Kein konstanter Schmerz • Angst und Depression als Komorbidität vorhanden • Schmerzlokalisation nicht multipel Guthrie et al 2004, Psychosom. Medicine 66 (4): 578-582 Gut-directed Hypnosis nach Peter Whorwell (Manchester) I • Bei ca. 80% Hypnose möglich • 12 Sitzungen zu je 1 Stunde • 1x pro Woche • In 70 bis 95% deutlicher Therapieerfolg! Gut-directed Hypnosis nach Peter Whorwell (Manchester) II • Ablauf der 1. und 2. Sitzung: • 20-30 min. Psychotherapeutisches Gespräch um aktuell individuelle Situation und Beschwerdegrad zu erfassen und in die Suggestionsformeln einbauen zu können. • 20-30 min. Hypnose: tiefe Entspannung, ichstärkende Formeln Gut-directed Hypnosis nach Peter Whorwell (Manchester) III • Ablauf Sitzung 3 bis 12: • „Gut directed hypnosis“ mit – Relaxation – Imagination zur Normalisierung der Funktion des betroffenen Organs – Suggestion von Schmerzminderung – Handauflegen durch den Patienten mit Atemübung als posthypnotischer Auftrag Gut-directed Hypnosis nach Peter Whorwell (Manchester) IV • Begleitende Maßnahmen: – Informationsgespräch vor Hypnose – Visuelle Analogskala für Beschwerdenausmaß – Entspannungsübungen ab 2 Sitzung tägl 10 bis 20 Minuten – Führen eines Symptometagebuchs Therapie • Kontinuierliche Betreuung durch PA oder Internisten Aufklärung, Beruhigung, kontinuierliche Betreuung, Aufbau einer tragfähigen Arzt/Patient-Beziehung • Vermeidung von Doktorshopping, Koryphäenkilling, unnötiger Wiederholung von Untersuchungen und damit verbundener Fixierung auf das Symptom • aber frühzeitig…. Kooperation mit Psychotherapeuten (Gut-directed Hypnotherapy) Psychiater (Komorbidität) Psychosomatik-Ambulanz Psychosomatik CL-Dienst Integriertes gastroenterologisches Psychosomatik-Department mit interdisziplinärem Ansatz Überweisung in spezialisiertes PsychosomatikDepartment • Bei schwerer körperlicher Beeinträchtigung und gleichzeitiger Indikation für eine Psychotherapie • Wenn eine hochfrequente Psychotherapie erforderlich ist • Wenn das unmittelbare soziale Umfeld zur Aufrechterhaltung der Erkrankung beiträgt • wenn eine ambulante Psychotherapie nicht zumutbar ist. Gabriele MOSER: PSYCHOSOMATIK IN DER GASTROENTEROLOGIE UND HEPATOLOGIE Springer Verlag 2007
