PDF-Download - dialysezugang

16.02.2016
Katheter Bundle Care
Was ist das?
Symposium Dialysezugänge Wien 2016
Gernot Schilcher (Co-Autor Karin Pfeffer, DGKS)
Intensive Care Unit / Abt. f. Nephrologie
Univ. Klinik f. Innere Medizin, LKH Graz
[email protected]
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Disclosure
Financial:
- Received speaking fees from Amgen, Fresenius and
Gambro.
- Received travel grants from Abbott, Alexion, Amgen, Fresenius,
Gambro, Novartis, Orion, Baxter and Roche.
Nonfinancial:
- No relevant nonfinancial relationship exists.
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
1
16.02.2016
…. die (teilweise vermeidbaren) Probleme
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
2
16.02.2016
Patient (M, 80a)
PermCath
‚gewisses‘ Kontinuum
Infektion
Thrombose
3
16.02.2016
Pathogenese ‚CRBSI‘
Konnektionstechnik ‚no touch‘
Cortison-Meninigitis
[Methylprednisolone
Verunreinigung mit
einem Pilz]
KAST- Klassifik. / Verband
Smith, NEJM 2012
Safdar, Intensive Care Med 2004
Keine permanenten Katheter
bei CRBSI bzw. Bakteriämien temporärer jugularis Katheter als
Bridging
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
‚Bundle‘ (Bündel, Paket)
A set of individual components which when combined make
a set of quality indicators for a specific system, procedure
or treatment.
Klinische Abteilung für Nephrologie
4
16.02.2016
‚Paket‘ mit anhaltendem Effekt
•
•
•
•
•
Händehygiene
Hygiene bei Katheter Anlage (‚full-barrier‘)
Chlorhexidin zur lokalen Desinfektion
Vermeiden femoraler Katheter
Entfernen unnotwendiger Katheter
11.000 – 54.000 $ pro CRBSI
Pronovost, NEJM 2006
Pronovost, BMJ 2010
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Maßnahmenbündel en detail
Graz - CRBSI 0.9/1000 Kathetertage Wagner, Schilcher, Krause – Eur J Clin Invest 2013
Was sie wissen sollten?
ZVK - Anlage
CRBSI – Rate +
Keimspektrum (Idealfall)
Lokalisation, Hygiene, Technik, …
Kontinuum
Prävention CRBSI u. Katheterthrombosen
•
•
•
•
•
•
(Dis)Konnektionstechnik
(Dis)Konnektionen vermeiden
Verbandswechsel
KAST – Klassifikation (nur permanente ZVKs)
Locklösungen
Therapie (koag. neg. staph.)
(Katheter in-situ belassen ja/nein)
ZVK – Entfernung
Rechtzeitig entfernen (temporäre ZVKs)
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
5
16.02.2016
(Dis)Konnektion
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Konnektion
Hygienisches Vorgehen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Maske anlegen (für Patienten und Pflege)
Händedesinfektion
Verband entfernen
Desinfektion der ZVK-Schenkel (2 Packungen Kompressen)
1. Kompresse - Grobreinigung der Klemmen und Schenkel
2. Kompresse - Desinfektion der Stopfen
Trockene sterile Kompresse unterlegen
WICHTIG – Einwirkzeit (2 Minuten) einhalten
Händedesinfektion
Einmalhandschuhe anziehen
Art. und ven. Stopfen entfernen
Locklösungen entfernen, ev. BA
Schenkel spülen
Antikoagulation verabreichen
Art. und ven. Schlauch konnektieren (isovolämes Anhängen)
Kompresse als Schutz der Konnektionsstellen anbringen
Elektrolyte abnehmen
Material mit Tasse entfernen
Einmalhandschuhe entfernen
Händedesinfektion
Parameter einstellen und dokumentieren
Maschinendisplay desinfizieren
Händedesinfektion
Karin Pfeffer (DGKS)
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
6
16.02.2016
Diskonnektion
Hygienisches Vorgehen – Abhängen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Maske
Händedesinfektion
Einmalhandschuhe anziehen
Blutpumpe stoppen
Art. Leitung diskonnektieren und an NaCl anschließen
Blutpumpe starten und Blut rückführen
NaCl 0,9% aufziehen und art. Schenkel spülen
Venöse Leitung diskonnektieren
NaCl 0,9% aufziehen und ven. Schenkel spülen
Art. Schenkel mit sterilem NaCl 0,9% reinigen und verordnete
Locklösung injizieren
Sterilen Stopfen anbringen
Schenkel auf sterile Kompresse legen
Ven. Schenkel mit sterilem NaCl 0,9% reinigen und verordnete
Locklösung injizieren
Sterilen Stopfen anbringen
Schenkel auf steriler Kompresse (zum art. Schenkel) legen
Verband anbringen
Material entsorgen
Handschuhe entfernen
Händedesinfektion
Karin Pfeffer, DGKS
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
(Dis)Konnektion
‚(Dis)Konnektionen vermeiden‘
Vermeiden von Konnektionen
(SOP für Nephrologie - Station)
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
7
16.02.2016
Konnektion
Hygienisches Vorgehen – Konnektion
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Maske anlegen (für Patienten und Pflege)
Händedesinfektion
Verband entfernen
Desinfektion der ZVK-Schenkel (2 Packungen Kompressen)
1. Kompresse - Grobreinigung der Klemmen und Schenkel
2. Kompresse - Desinfektion der Stopfen
Trockene sterile Kompresse unterlegen
WICHTIG – Einwirkzeit (2 Minuten) einhalten
Händedesinfektion
Einmalhandschuhe anziehen
Art. und ven. Stopfen entfernen
Locklösungen entfernen, ev. BA
Schenkel spülen
Antikoagulation verabreichen
Art. und ven. Schlauch konnektieren (isovolämes Anhängen)
Kompresse als Schutz der Konnektionsstellen anbringen
Elektrolyte abnehmen
Material mit Tasse entfernen
Einmalhandschuhe entfernen
Händedesinfektion
Parameter einstellen und dokumentieren
Maschinendisplay desinfizieren
Händedesinfektion
Vermeiden von Konnektionen
(SOP für Nephrologie - Station)
Hygienisches Vorgehen – Diskonnektion
1.
2.
Maske
Händedesinfektion
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Einmalhandschuhe anziehen
Blutpumpe stoppen
Art. Leitung diskonnektieren und an NaCl anschließen
Blutpumpe starten und Blut rückführen
NaCl 0,9% aufziehen und art. Schenkel spülen
Venöse Leitung diskonnektieren
NaCl 0,9% aufziehen und ven. Schenkel spülen
Art. Schenkel mit sterilem NaCl 0,9% reinigen und verordnete Locklösung injizieren
11.
12.
13.
Sterilen Stopfen anbringen
Schenkel auf sterile Kompresse legen
Ven. Schenkel mit sterilem NaCl 0,9% reinigen und verordnete Locklösung injizieren
14.
15.
16.
Sterilen Stopfen anbringen
Schenkel auf steriler Kompresse (zum art. Schenkel) legen
Verband anbringen
17.
18.
19.
Material entsorgen
Handschuhe entfernen
Händedesinfektion
Schilcher, Karin Pfeffer (DGKS)
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Verband(swechsel)
KAST
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
8
16.02.2016
Materialien
Einmal- und sterile Handschuhe
Reinigung mit NaCl oder
Lavasorb oder
Desinfektion mit Octenisept
Je nach KAST-Klassifizierung
Fotodokumentation, Abstrich,
Blutkultur, Acridin-Orange oder
ggf. Tunnelsonographie
Karin Pfeffer, DGKS
Vorbereitung
Patient anleiten, sich ruhig
hinzulegen
Mundschutz für Patienten
Mundschutz für Pflegeperson
Händedesinfektion
Karin Pfeffer, DGKS
9
16.02.2016
Verbandswechsel
Einmalhandschuhe anziehen
Entfernung des alten Verbandes
Karin Pfeffer, DGKS
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Verbandswechsel
Sterile Handschuhe anziehen
Reinigung bzw. Desinfektion der
KAST und Umgebung
Klassifizierung der KAST
Karin Pfeffer, DGKS
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
10
16.02.2016
Verbandswechsel
Individuellen Verband anlegen
Karin Pfeffer, DGKS
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Verbandswechsel
Postoperative Wundempfehlung
Anforderung:
Einheilungsphase ca. 3 -4 Wochen
Gewährleistung der Cuffeinheilung– Sichere Fixierung / keine Zugbelastung
Keine „unnötige“ Irritation des Wundbereichs – Fixierungsfäden KAST-fern
Erster Wundverband am 3. po-Tag
Verwendung moderner Wundverbände
Vermeiden von Durchnässen
Ziel:
„optimale“ Cuffeinheilung / Vermeiden von Frühinfektionen
Karin Pfeffer, DGKS
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
11
16.02.2016
Verbandswechsel
Postoperative Phase
Empfehlung
• Erster po.-Tag Bettruhe
• kein Bettgalgen (Einseitige Anspannung des Pectoralis)
• Vermeiden von Durchnässen / die ersten 3 Wochen keine
•
•
•
•
•
Duschempfehlung
Fixierungsfäden KAST-fern anbringen
Sicherstellung Katheterfixierung bei HD und zuhause
Erster Verband frühestens am 3. po.-Tag
Sofortiger Verbandswechsel bei Zeichen der Infektion
Sofortiger Verbandswechsel bei lösen oder durchnässen des Verbandes
Karin Pfeffer, DGKS
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Verbandswechsel
Verbandsmaterial
Empfehlung:
• Sterile Wundbettpflaster oder hochpermeable Folien schon ab dem
•
•
•
•
•
ersten Verbandswechsel verwenden
KAST-Pflege je nach Zustand zwischen 1 - 3x pro Woche
Verbandswechsel auf Minimum reduzieren (Folie 1 x pro Woche, sterile
Wundbettpflaster jede HD)
Keine Verwendung von Cremen (Bildung von feuchten Kammern,
Halbwertszeit )
Kein alkoholhältiges Desinfektionsmittel bei Polyurethan
Kein jodhältiges Desinfektionsmittel bei Silikon
Karin Pfeffer, DGKS
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
12
16.02.2016
Tegaderm CHG pro/con
Tegaderm CHG
• Nur bei KAST 0 und I?
• Keine Anwendung bei Blutung oder sichtbarer Flüssigkeit / Sekretion?
lt. Produktinformation? (KAST II, III?)
→ national/international ‚trotzdem‘ vielfach postoperativ mit blutiger exite site
→ Bsp./SOP-Melbourne: ‚Biopatch® must be applied to all exit sites postoperatively’*
* ~ Tegaderm CHG
• Gefahr der Überempfindlichkeitsreaktion
• Chlorhexidin bedarf einer ärztlichen Anordnung (außer es ist in der SOP
festgehalten)
• Preis – Tegaderm-CHG über 4 €, Tegaderm-Folie 0,60 €
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Tegaderm CHG pro/con
Produktionformation Tegaderm CHG
Cochrane:
Cave – bezieht sich vor allem auf temporäre Katheter
CDC/HICPAC: keine generelle Empfehlung pro Chlorhexidin imprägnierte Verbände (nur bei hoher CRBSI Rate)
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
13
16.02.2016
KAST - Klassifikation
permanente Dialysekatheter
(…. Lessons from PD)
(modifiziert nach – Pfeffer, Schilcher, Krause - Graz)
© Bildmaterial, KH Elisabethinen, Linz, DGKP Wolfgang Greil
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
KAST 0 ‚perfekt‘:
Blande KAST,
Keine Entzündung,
Haut intakt
Procedere:
VW je nach Verbandsmaterial (jede
Dialyse bis 1x/Woche)
Reinigung mit NaCl
Trockener Verband
(oder Tegaderm CHG)
14
16.02.2016
KAST I ‚gut‘:
Normaler Hautzustand
Rötung < 0,5 cm (mässig)
ggf. trockene Kruste ablösbar
Tupfer trocken, kein Sekret
Procedere:
VW je nach Verbandsmaterial (jede
Dialyse bis 1x/Woche)
Reinigung mit NaCl
Trockener Verband
(oder Tegaderm CHG)
KAST II ‚zufriedenstellend‘:
Rötung > 0.5 cm (deutlich)
geringe Sekretbildung (klar)
Tupfer mit Sekret benetzt
kein Eiter, keine Schmerzen
Procedere:
Abstrich
Fotodokumentation
ggf. Druckprovokation entlang des
Tunnels nach distal (Sekretentleerung ?)
VW jede Dialyse
Reinigung mit Octenisept
VW mit sterilen Kompressen, keine
Folie (Tegaderm CHG kontraindiziert?)
15
16.02.2016
KAST III ‚Infektionsverdacht‘:
Rötung > 0.5 cm (deutlich)
deutliches Sekret mit Schorf
reichlich Sekret am Tupfer
evtl. etwas Eiter
Procedere:
Abstrich
Fotodokumentation
Blutkulturen (3x) + Gram-AOLC
ggf. Druckprovokation entlang des Tunnels
nach distal (Sekretentleerung ?)
Desinfektion mit Octenisept
VW mit sterilen Kompressen, keine Folie
(Tegaderm CHG kontraindiziert?)
Antibiotische Therapie
ggf.Tunnelsonographie
KAST IV ‚floride Infektion‘:
(Rötung > 0.5 cm, deutlich)
Floride eitrige Entzündung
meist (Druck) Schmerz
Procedere:
Abstrich
Fotodokumentation
Blutkulturen (3x) + Gram-AOLC
VW wie bei KAST 3
Antibiotische Therapie
Entfernung des Katheters
16
16.02.2016
KAST V / Tunnelinfektion:
KAST IV +
Rötung entlang des Katheters
bis zur Muffe oder weiter
= KAST V
Procedere:
Abstrich
Fotodokumentation
Blutkulturen (3x) + Gram-AOLC
VW wie bei KAST 3
Antibiotische Therapie
Entfernung des Katheters
KAST Klass. – what to do?
Antibiose
Katheter entfernen + Antibiose
Katheter entfernen + Antibiose
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
17
16.02.2016
ZVK assoziierte Lokalinfektion
(= Blutkultur ohne Wachstum)
•
Klinisch vermutete Infektion (=kalkulierte Therapie) KAST III
•
Klinisch diagnostizierte floride Infektion ab KAST IV
•
Keine Salben lokal (feuchtes Milieu, Resistenzentwicklung)
•
Abhängig von Klinik des Patienten und Lokalstatus erfolgt Therapie:
(sowie vom mikrobiologischen Keimspektrum des jeweiligen Krankenhauses)
– Systemische Zeichen
• Vancomycin plus Cefepim (Maxipime®) i.v. *
• Weitere Therapie je nach Erreger
– Keine systemische Zeichen
• Cefalexin (Ospexin®) p.o. *
• Bei Betalaktamunverträglichkeit – Moxifloxacin (Avelox®) p.o.*
• Weitere Therapie je nach Erreger und klinischem Verlauf
* Spektrum ‚Graz‘
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
ZVK assoz. Bakteriämie (CRBSI)
(= Blutkultur mit Wachstum)
• Klinisch vermutete Infektion (=kalkulierte Therapie)
– Chronischer Dialysepatient (permanenter Katheter)
• Vancomycin plus Cefepim (Maxipime®) *
• Weitere Therapie je nach Erreger
– Temporäre Dialysepflichtigkeit (temporärer Katheter)
• Linezolid (Zyvoxid®) oder Daptomycin (Cubicin®) *
plus Cefepim (Maxipime®) *
• Weitere Therapie je nach Erreger
* Spektrum ‚Graz‘
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
18
16.02.2016
Locklösungen
Can you really ‚lock‘ a catheter?
to lock [lɔk] = verschließen, verriegeln
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Kriterien f. Locklösungen
Wirksamkeit
◦ Antithrombotischer Effekt
◦ Antimikrobielle Aktivität
Sicherheit
◦ Lockverlust (‚spillage‘)
◦ systemische (Neben)Wirkung
Verpackung
◦ Sterile-Fertigspritze (Vorteil!?)
◦ Ampullen
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
19
16.02.2016
Injektionsspillage
25 % Lockverlust bei Instillation
unvermeidbar, unabhängig vom Lock
L
O
C
K
25%
NaCl 0,9%
Heparin 5000 IU/mL ‘Lock’ → 2x2 ml Füllvolumen → 5000 IU systemische i.v. Applikation
Polaschegg, BloodPurif 2008
Dichtespillage
Vorweg, Europ J Anaesthes 2006
ρ [Lock] > ρ [Blut]
Na-Citrat 46,7 %
∆ Dichte (Jugular-, Subclavia-Katheter):
ρ [Lock] > ρ [Blut]
Blut
Lock rinnt nach unten „hinaus“
parallel
Blut strömt in den Katheter nach
oben (höchsten Punkt)“
ist (beinahe) vermeidbar
ist abhängig vom Lock
Polaschegg, ASAIO 2005 et ArtifOrg 2012
Doorenbos, NDT 2006
20
16.02.2016
Dichtespillage
ρ [Lock] < ρ [Blut]
Figure 1. Relative catheter positions and blood influx.
Schilcher, PlosONE 2014
‚wash out‘
Vermeiden Sie Katheter
mit Seitenlöchern!
Im Bereich d. Seitenlöcher
‚wash out‘ der Locklösung, in
diesem Bereich ausschließlich
Blut im Katheter
Polaschegg, Artif Org 2012 / Schilcher, NDT 2014
21
16.02.2016
‚you can‘t lock a catheter‘
Injektionsspilage
+
Dichtespillage
+
‚wash out a the tip‘
(Katheter mit Seitenlöchern)
Folgen:
•
•
•
Systemische Komplikationen (Heparin-Gerinnung; Antibiotika-Resistenzen ..)
in-vitro vs. in-vivo Diskrepanz (nur klinische Studien relevant!)
….. Zulassungskriterien für Locklösungen müssten geändert werden
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Heparin
Antithrombotisch
Antimikrobielle Aktivität
◦ planktonische Bakt.
◦ Biofilm
Systemische Nebenwirkungen
• Antithrombotische Wirkung 5000 IE/ml (= citrate 4%)
• aPTT-Verlängerung, Blutungen
• HIT
• Induktion Biofilm-/Bakterien-Wachstum
„…perhaps the time has come to abandon the use of concentrated heparin lock for
thrombosis prevention“ (Yevzlin)
Wang, NDT 2013
MacRae, CJASN 2008
Yevzlin, SemDial 2007
Shanks, InfectImmun 2005 et NDT 2006
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
22
16.02.2016
Citrate 46.7%
Antithrombotisch
Antimikrobielle Aktivität
◦ planktonische Bakt.
◦ Biofilm
Systemische Nebenwirkungen
• Antithrombotische Wirkung (~ Heparin 5000 IU/ml)
• Nebenwirkungen (FDA 2000), Embolien (Schilcher, NDT 2012)
• Kein relevanter Effekt auf planktonische Bakterien ‚in-vitro‘ (Schilcher, NDT 2014)
• Citrate > 0.5% inhibiert Biofilm-Wachstum
• ‚wahrscheinlich‘ kein Effekt auf CRBSI ‚in vivo‘ (Zhao, AJKD 2014)
„The 46.7% and 30% concentrations have been considered unsafe“ (ASDIN, ERBP)
Polaschegg, NDT 2003/2008
Willicombe, AJDK 2010
Weijmer, NDT 2002 et JASN 2005
Power, AKJD 2009
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Citrate 4%
Antithrombotisch
Antimikrobielle Aktivität
◦ planktonische Bakt.
◦ Biofilm
Systemische Nebenwirkungen
• Antithrombotische Wirkung (~ Heparin)
ERBP - Cave!
• Keine Nebenwirkungen
~ bezieht sich auf Citrat!
(wenn Citrat, dann 4%)
• Citrate > 0.5% Biofilm ↓
~ keine Diskussion von
Taurolidin!
• ‚wahrscheinlich‘ kein Effekt auf CRBSI Rate
• Empfehlung ASDIN 2008, ERBP 2010
~ Referenzen sind teilweise
falsch
„…the citrate 4% solution seems to offer at present the best benefit/risk ratio“
(Vanholder, ERBP, European Renal Best Practice Guidelines 2010)
MacRae, CJASN 2008
Grudzinski, NDT 2007
Lok, NDT 2007
Polaschegg, NDT 2003
Jones, AJKD 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
23
16.02.2016
Citrat 4%
Citrat 4% ≠ Citrat 4%
CitraFlow® MedXL
Intralock® Fresenius
‚nur‘ Natrium-Citrat 4% enthalten
(endogene Substanz)
Natrium-Citrat 4% + Polyhexanide (PHMB)
PHMB = Desinfektionsmittel (z.b. Lavasorb®)
Citralock® Dirinco
‚nur‘ Natrium-Citrat 4% enthalten
(endogene Substanz)
„IntraLock® is contraindicated in patients with a
known allergy to PHMB or chlorhexidine, as this
could lead to an anaphylactic reaction”….
IntraLock® must neither be injected intravenously
nor administered as an infusion. (Produktinformation)
Systemische Applikation = unvermeidbar (‘lock spillage’)
Sterile Fertigspritzen bevorzugen!
(Lethal intravenous infusion of a wound antiseptic
containing polyhexanide, Wehner F, Arch Kriminol 2009)
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Taurolidin
Antithrombotisch (heparin/citrat)
Antimikrobielle Aktivität
◦ planktonische Bakt.
◦ Biofilm
Systemische Nebenwirkungen
• Antithrombotisch mit Citrat/Heparin oder Urokinase • keine Nebenwirkungen (Heparin - HIT)
Taurolock®
- Citrat 4%
- Heparin 500/ml
(oder mit Urokinase)
oder
Neutrolin®
- Citrat 3,5%
- Heparin 1000 IE/ml
• in-vitro Breitspektrum antimikrobiell (inkl. MRSA, VRSA)
• in-vivo Studienlage – CRBSI ↓ bei gram neg. Bakt. (gram pos. Bakt. ohne Effekt)
(Meta-analysis - Liu, PLOS One 2014; Liu, Blood Purif 2014)
„…the role of taurolidin as standard line lock remains unclear“ (Liu, PLOS One 2014)
Solomon, SemDial 2011 Shah, Ant Ag Chemoth 2002
Betjes, NDT 2004 Allon, CID 2003 Solomon, AJKD 2010
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
24
16.02.2016
Antibiotische Locks
Antithrombotisch (heparin/citrat)
Antimikrobielle Aktivität
◦ planktonische Bakt.
◦ Biofilm
Systemische Nebenwirkungen
• CRBSI Reduktion ‚it works‘
• Toxizität u. Resistenzen (‚spillage‘)
• spezielle Indikationen
• Kombination - systemische Antibiose
„…they are not routinely recommended due to concern for development of resistant
organisms and systemic toxicity“ (Niyyar, SemDial 2011)
Jaffer, AJKD 2008
Allon, AJKD 2008
Yahav, Clin Infect Dis 2008
ERBP 2010
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
Fibrinolytische Locks
Antithrombotisch
Antimikrobielle Aktivität
Systemische Nebenwirkungen
◦ planktonische Bakt.
◦ Biofilm
?
• Prophylaxe – Urokinase, rTPA
• Thrombolyse – Urokinase, rTPA
• rTPA 1-2mg/Lumen
• rTPA [2.5mg/h/Lumen – 3h]
1mg/ml ‚Lock‘
(=0,5 bis 1mg/ml)
• Urokinase ?
• weniger Katheterdysfunction,CRBSI*
• Urokinase [125.000 IU/Lumen 90 min.]
(5000) 10.000 UI/ml
• Katheterüberleben?
*Hemmelgarn, NEJM 2011
Schenk, AJKD 2000
Allon, NEJM 2011
Niyyar, Sem Dial 2011
Haire, Thromb Haemost 1994
Shavit, NDT 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
25
16.02.2016
SOP – Nephrologie Graz
Lyse – Urokinase, rTPA
• rTPA 1 mg/ml ‚Lock‘
Conclusions#1
• Bündel-Strategie reduziert CRBSI Rate
• CRBSI Monitoring notwendig (Zahl Infektionen / 1000 Kathetertage)
(+ Keim- und Resistenzlage analysieren f. empirische Antibiose – Idealfall)
• ‚No Touch Technik‘ zur Konnektion
• Standardisierter Verband(swechsel)
+
• KAST – Klassifikation (lessons from PD)
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
26
16.02.2016
Conclusions#2
Locklösungen OHNE antimikrobielle Aktivität
Katheter – Handling ist wichtiger
als die Lock-Lösung!
• Heparin (‚historisch‘)
(personal op)
• wenn Citrat, dann Citrate 4% (ohne Polyhexanid) - ‚biocompatibel‘, kein Effekt auf CRBSI
• Citrate 46.7% nicht (mehr) empfohlen, side effects, kein Effekt auf CRBSI
Locklösungen MIT antimikrobieller Aktivität
in-vitro vs. in-vitro Diskrepanz
• Taurolidin senkt Inzidenz an CRBSI (‚growing evidence‘)
Klinische Studien!
• Antibiotische Locks (spezielle Situationen, keine Katheter-Entfernung möglich etc.), Ethanol?
Flussprobleme
• Fibrinolytische Locks (ev. Prophylaxe)
Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU
27