Falk Gastro-Kolleg Pädiatrische Gastro

Falk
Gastro-Kolleg
Pädiatrische
Gastroenterologie
Obstipation bei Kindern und
Jugendlichen
Zusammenfassung
Die chronische Obstipation und die häufig damit assoziierte Stuhlinkontinenz gehören
zu den häufigsten chronischen gastroenterologischen Problemen im Kindes- und
Jugendalter. Auch wenn sie zunächst als harmlos imponieren, so stellen sie für die
betroffenen Kinder und deren Familien eine schwere Belastung dar und gefährden die
langfristige psychische Entwicklung und die soziale Integration und erhöhen das Risiko
einer Obstipation im Erwachsenenalter. Klinische Charakteristika, Diagnostik und Therapie
bei Kindern unterscheiden sich grundlegend von der Situation bei Erwachsenen.
In den meisten Fällen liegen im Kindesalter funktionelle Störungen ohne organische
Erkrankungen zugrunde. Die wichtigsten organischen Ursachen für eine Obstipation im
Kindesalter sind eine Kuhmilchallergie, Zöliakie, ein Morbus Hirschsprung, Analstenosen
sowie neurologische Erkrankungen. Rein psychische Ursachen für Obstipation und
Inkontinenz sind eher selten, allerdings finden sich psychiatrische Komorbiditäten in
einem relevanten Prozentsatz der Fälle. Daneben sollte auf nephrologische Komorbiditäten besonders geachtet werden.
Eine zielgerichtete Diagnostik beruht vor allem auf den einfachen Instrumenten Anamnese, klinischer Befund und Sonografie; weitergehende Untersuchungen sind nur in
seltenen Fällen erforderlich.
Die Therapie der chronischen Obstipation bei Kindern sollte durch die Entfernung
angestauter Stuhlmassen im Rektum (Desimpaktion) eingeleitet werden. Anschließend
ist eine langfristige und konsequente Therapie erforderlich. Neben Schulungsmaßnahmen sollten Stuhlweichmacher, in erster Linie Macrogol, in ausreichender Dosis, kombiniert mit verhaltenstherapeutischen Ansätzen eingesetzt werden. Die Therapie sollte
regelmäßig auf ihre Effektivität geprüft und die Familie weiter begleitet werden.
Dr. M. Claßen
Klinik für Kinder- und
Jugendmedizin
Pädiatrische Gastroenterologie
Klinikum Links der Weser gGmbH
Senator-Weßling-Str. 
22 Bremen
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Schlüsselwörter
Obstipation | funktionelle Obstipation | Stuhlinkontinenz | Therapie | Macrogol
Titelbild: Kolon-Kontrasteinlauf bei Morbus Hirschsprung
1
Obstipation bei Kindern und Jugendlichen
Einleitung
Die Obstipation gehört zu den häufigsten Störungen, mit denen ein Kinderarzt oder
ein pädiatrischer Gastroenterologe konfrontiert wird. Gerade wegen der Häufigkeit
und auch wegen der fehlenden direkten Gefährdung für die Gesundheit des Kindes
wird die Obstipation oft nicht ernst genommen. Eine verspätete, inkonsequente Therapie begünstigt die Chronifizierung einer akuten Verstopfung – mit entsprechendem
Risiko negativer Auswirkungen auf die Entwicklung eines Kindes und die Lebensqualität der Familie. Ursache für eine chronische Obstipation sind meist funktionelle Störungen, seltener organische oder psychische Erkrankungen. Klinische Charakteristika,
Pathogenese sowie diagnostisches und therapeutisches Management unterscheiden
sich in der Pädiatrie grundlegend von der Erwachsenenmedizin.
Im folgenden Artikel soll ein umfassender, praxisorientierter Überblick über alle Aspekte einer chronischen Obstipation bei Kindern und Jugendlichen gegeben werden
und die Leser in die Lage versetzen, Kinder mit Obstipation kompetent zu diagnostizieren und erfolgreich zu behandeln. Dabei sollen auch Aspekte der obstipationsassoziierten Stuhlinkontinenz beleuchtet werden.
Definition der Obstipation
Die Obstipation bei Kindern wird wie folgt definiert:
Vorliegen von mindestens 2 der folgenden Kriterien:
– Defäkationsfrequenz < 3 x/Woche
– ≥ 2 Stuhlinkontinenzepisoden pro Woche
– Periodisches Absetzen sehr großer Stuhlmengen 1 x/7–30 Tage
– Tastbare Stuhlmassen im Abdomen oder im Rektum
Es sei besonders darauf hingewiesen, dass die Inkontinenz als ein wichtiges und häufiges Teilsymptom in der Definition enthalten ist.
Erwachsenenkriterien der Obstipation, die sich vorwiegend an der Stuhlfrequenz orientieren, sind wegen der großen altersabhängigen Variabilität der Defäkationsfrequenz bei Kindern nicht anwendbar [1]. Die normale Stuhlfrequenz ist von Ernährung,
Flüssigkeitszufuhr und Bewegung, besonders aber vom Alter des Kindes abhängig.
Die Erfahrung zeigt, dass bei ausschließlich mit Muttermilch ernährten Säuglingen
der Normalbereich der Darmentleerungsfrequenz besonders hoch ist; die Spannweite des Normalbereichs liegt zwischen 8 Entleerungen pro Tag und 1 Entleerung pro 14
Tage! Wichtig ist, dass bei Säuglingen immer nach organischen Ursachen zu suchen
ist, da funktionelle Ursachen praktisch nicht vorkommen.
P Die Stuhlfrequenz hat bei Kindern
eine altersabhängige Variabilität und
eignet sich deswegen nicht als
alleiniges diagnostisches Kriterium
der Obstipation.
Ab dem Kleinkindalter liegen hingegen in > 95% funktionelle Störungen zugrunde [2].
Eine funktionelle Obstipation wird gemäß der ROM-III-Klassifikation definiert [1].
Funktionelle Obstipation – diagnostische Kriterien (Definition nach ROM III [1]):
Es müssen mindestens 2 der folgenden Kriterien erfüllt sein bei einem Kind mit
einem Entwicklungsalter von wenigstens 4 Jahren:
– ≤ 2 Defäkationen auf der Toilette pro Woche
– Mindestens 1 Episode einer Stuhlinkontinenz pro Woche
– Beobachtung von Haltemanövern
– Anamnese von schmerzhaften oder harten Stühlen
– Nachweis einer großen Stuhlmasse im Rektum
– In der Vorgeschichte großkalibriger Stuhl, der die Toilette obstruiert
Diese Kriterien müssen mindestens einmal pro Woche für wenigstens 2 Monate vor
Diagnosestellung erfüllt sein.
2
Epidemiologie der Obstipation
Die Prävalenz der Obstipation bei Kindern ist weltweit sehr unterschiedlich und Daten
variieren nach einer Metaanalyse zwischen 0,7–29,6%, wobei hierfür sowohl unterschiedliche Diagnosekriterien und untersuchte Altersgruppen als auch kulturelle Gewohnheiten verantwortlich sind [3]. In einer allgemeinen Vorsorgesprechstunde in
den USA lag bei sonst gesunden Kindern zwischen 4 und 17 Jahren die Prävalenz der
Obstipa­tion bei 22,6% (funktionell 18%, akut 4,6%). Bei 4,4% der Kinder lag eine Stuhlinkontinenz vor (bei 95% obstipationsassoziiert). Bei gleichzeitig vorliegender Harninkontinenz war die Prävalenz der Obstipation verdoppelt [4].
Es gibt Anzeichen dafür, dass die Prävalenz der Obstipation über die letzten Jahre –
möglicherweise als Folge der veränderten Lebensgewohnheiten – angestiegen ist [5].
Die Prävalenz der Stuhlinkontinenz bei Kindern ist vorwiegend vom Alter abhängig:
Die Züricher Längsschnittuntersuchungen fanden bei 1–3,1% der Schulkinder eine
Stuhlinkontinenz mit einem Geschlechterverhältnis von w:m 1:3 [6]. Der Beginn der
Sauberkeitserziehung scheint keinen Einfluss auf die Prävalenz einer Stuhlinkontinenz
zu haben.
Lebensqualität bei chronischer Obstipation
Auch wenn weder die Obstipation noch die Stuhlinkontinenz die Gesundheit der Kinder direkt bedrohen, so haben sie doch erhebliche Auswirkungen auf die soziale und
emotionale Entwicklung der Kinder und die Lebensqualität der Familien. Die Beeinträchtigung wird als vergleichbar mit anderen chronischen Erkrankungen wie CED
(chronisch entzündliche Darmerkrankungen) eingestuft; eine Verbesserung tritt nach
effektiver Therapie der Obstipation ein [7]. Diese Daten unterstützen die Notwendigkeit, die Obstipation bei Kindern nicht nur als harmlose Befindlichkeitsstörung einzustufen, sondern konsequent anzugehen.
P Die Einschränkung der Lebensqualität
von Eltern eines Kindes mit chronischer
Obstipation ist erheblich und entspricht
der von Kindern mit chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen.
Symptome und klinische Zeichen
Die über die klinischen Kriterien hinausgehenden Symptome der chronischen Obstipation sind vielgestaltig. Leider können die Symptome nur teilweise dazu beitragen,
funktionelle Ursachen von organischen zu differenzieren. Eine Reihe von Warnzeichen
(„red flags“) sollte aber als Hinweis auf organische Störungen berücksichtigt werden
und Anlass zu weitergehender Diagnostik sein (Tab. 1).
Warnzeichen („red flags“), die Hinweis auf eine
organische Ursache der Obstipation sind und eine
Indikation für eine weiterführende Diagnostik darstellen
Tab. 1
– Später erster Mekoniumabgang > 48 Stunden postpartal
– Beginn der Obstipation bald nach der Geburt bzw. im Säuglingsalter
– Beginn der Obstipation nach Einführung von Kuhmilch oder Beikost
– Leeres Rektum bei digitaler Untersuchung
–B
leistiftartiges Kaliber des Stuhls
(kommt auch bei schwerer funktioneller Obstipation vor)
– Auffälliger Anus (Position, Stenose)
–P
rimäre, anhaltende Harninkontinenz (neurogene Störung beider Systeme?
Auch an sexuellen Missbrauch denken!)
– Gedeihstörung, Inappetenz, Erbrechen, Fieber, Ileus
–B
egleitende Entwicklungsstörung, verspätetes Erreichen der Meilensteine
der statomotorischen Entwicklung
– Polyurie/Polydipsie
– Psychische Komorbiditäten (Autismus, Depression, ADHS, Missbrauch)
– Therapieresistenz trotz konsequenter Durchführung der Maßnahmen
3
Bei Kindern mit funktioneller Obstipation berichten viele Eltern von Situationen mit
„willkürlichem“ Defäkationsaufschub durch Kreuzen der Beine, Streckung im Hüft­
gelenk und Überstreckung der Wirbelsäule nach hinten. Häufig kommt es im Stehen
nur zur Entleerung kleiner Portionen in die Windel trotz heftigen Pressens, meist auch
als Ausdruck einer partiell unterdrückten Entleerung. Diese Beobachtungen sind Ausdruck der Angst vor der Stuhlpassage.
Die Stuhlinkontinenz mit Verlust weichen Stuhls als eines der Kardinalsymptome der
Obstipation bei Kindern (in 75–90% der Fälle!) wird leider häufig als „Durchfallserkrankung“ verkannt oder als Verhaltensproblem eingestuft. Insofern sollte gerade bei einer
Stuhlinkontinenz im Kindesalter immer nach einer Obstipation gesucht werden.
Kleinkinder können nach mehrtägigem Stuhlverhalt verhaltensauffällig werden, wirken bedrückt und verschlossen, vermeiden körperliche Aktivitäten und konzentrieren
sich ganz darauf, den Stuhl zurückzuhalten (35–45%) [8]. Die Stuhlretention kann auch
zu vermindertem Appetit und einer Gedeihstörung beitragen (10–25%). Ältere Kinder
klagen zum Teil über Bauchschmerzen, wobei das Symptom Bauchschmerz bei chronisch obstipierten Kindern nur in 10–70% auftritt.
P Die Stuhlinkontinenz mit Verlust
weichen Stuhls ist eines der
Kardinalsymptome der chronischen
Obstipation bei Kindern.
Pathogenese der funktionellen chronischen Obstipation
Eine Verstopfung sollte bei jedem Kind zunächst als Symptom verstanden und die
zugrunde liegende Erkrankung und assoziierte Komorbiditäten gesucht werden. Die
Ätiologie muss dann bei der Planung der Therapie berücksichtigt werden.
Bei der in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle (> 95%) vorliegenden funktionellen Obstipation sind organische Ursachen nicht bekannt. Der Beitrag konstitutioneller und genetischer Faktoren (z. B. langsamer Transport im Kolon, Reifungsverzögerung des enterischen Nervensystems) zur Pathogenese wurde bisher unzureichend
erforscht. Auch für die ätiologische Bedeutung der Ernährung und der Trinkmenge
gibt es viel weniger Evidenz als dies die Empfehlungen in gängigen Ratgebern vermuten lassen.
In der großen Mehrzahl steht am Beginn der „Obstipationskarriere“ im Kleinkindalter
ein Erlebnis mit schmerzhafter Defäkation, z. B. durch großes Stuhlkaliber, bei perianaler Entzündung oder nach Ernährungsumstellung bzw. ähnlichen Ereignissen, aber
auch nach regelmäßiger rektaler Temperaturmessung [9]. In der Folge vermeiden die
Kinder die als unangenehm empfundene Darmentleerung. Daraufhin erweitert sich
das Rektum, das Stuhlkaliber wird größer, sodass die nächste Stuhlpassage erneut zu
schmerzhaften Erfahrungen führt. Schließlich verselbstständigt sich diese Sequenz
dann im Sinne eines Circulus vitiosus, auch wenn der Auslöser längst beseitigt ist.
Mithilfe der Rektomanometrie kann man demonstrieren, dass bei vielen obstipierten
Kindern ein paradoxes Defäkationsverhalten vorliegt: Während der Betätigung der
Bauchpresse zur Defäkation spannen die Betroffenen (meist unbewusst) den Sphinkter externus und den Musculus puborectalis an, statt diese zu entspannen. So gelingt
es trotz der intraabdominellen Druckerhöhung nicht, den Darm effektiv oder komplett zu entleeren. Diese Funktionsstörung wird als Analsphinkter-Dyssynergie bezeichnet, in der Erwachsenenmedizin wird auch der Begriff Anismus benutzt [10]. Eine
Übersicht der Trigger funktioneller Störungen ist in Tabelle 2 zusammengestellt.
Oft lassen sich solche am Beginn der Problematik stehenden Ereignisse später nur
noch anamnestisch erfragen und nicht mehr klinisch nachweisen.
Typische Trigger für die Entstehung einer funktionellen
chronischen Obstipation bei Kindern zwischen 1–5 Jahren:
schmerzhafte/unangenehme Erfahrungen am Anus
P Am Anfang der Entwicklung einer
chronischen funktionellen Obstipation
bei Kleinkindern steht häufig ein
Erlebnis mit Schmerzen am Anus
(großes Stuhlkaliber, perianale Entzündung oder anale Manipulationen).
Tab. 2
– Akute Obstipation
(z. B. als Folge von Fieber, Dehydratation, Toilettentraining, …)
– Willkürlicher Stuhlverhalt bei Nichtverfügbarkeit einer Toilette
– Perianale Entzündung, Fissuren
– Streptokokken-Infektion
– Regelmäßige Manipulationen am Anus
(Temperaturkontrollen, Suppositorien, Klysma)
– Inadäquates Management eines akuten Stuhlverhalts
(rektal-digitale Untersuchung, Abwarten, Klysma, nur Diätmodifikation, …)
4
Die immer wieder unterdrückte Darmentleerung führt zu einer zunehmenden Speicherung von Stuhl in der Ampulle und zu einer erhöhten Compliance des Rektums.
Wegen der chronischen Überdehnung ist die Wahrnehmung des Füllungsgrads des
Rektums vermindert. Das dilatierte Rektum verkürzt zudem den Analkanal, oft mit der
Konsequenz eines unwillkürlichen Verlusts von Stuhl im Sinne von Stuhlschmieren
(ausführliche Darstellung der Stuhlinkontinenz s. unten). Die im Zentrum der Problematik stehende Erweiterung des Rektums, die über Monate entstanden ist, bildet sich
auch unter Therapie oft erst nach einer ebenso langen Zeit wieder zurück. Dies ist
­einer der Gründe für die Notwendigkeit einer langen Behandlungsdauer.
Grundsätzlich ist das Erlernen der willkürlichen Kontrolle der Stuhlausscheidung wegen der Komplexität der Funktionsabläufe und der Vielzahl der Einflussfaktoren relativ
störanfällig. Als besonders vulnerabel muss die Phase zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr gelten. Kommt es dann zu einer Störung, können die Kinder den physiologischen
Ablauf oft nicht wieder selbstständig in Funktion bringen. Bei älteren Kindern können
Störfaktoren zwar eine akute Obstipation verursachen, die Gefahr einer Chronifizierung der Störung ist erfahrungsgemäß jedoch geringer. Wie beschrieben, hat eine
länger­fristige Stuhlretention auch Konsequenzen für die Kontinenzentwicklung –
eine Begründung dafür, eine frühzeitige und effektive Therapie der Obstipation gerade
bei Kleinkindern zu fordern.
Differenzialdiagnose und organische Ursachen der chronischen Obstipation
Organische Erkrankungen und Fehlbildungen sind zwar selten (< 5%) Ursache
der Obstipation, jedoch muss eine Vielzahl verschiedener Erkrankungen differenzial­
diagnostisch berücksichtigt werden. Die häufigsten und klinisch bedeutsamsten sind
in Tabelle 3 aufgeführt [8, 11]. Im Folgenden soll auf klinisch besonders relevante und
häufige Störungen eingegangen werden. Hinweise auf das Vorliegen organischer Erkrankungen sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Organische Ursachen der chronischen Obstipation
Tab. 3
•Obstruktion im Bereich des Anus:
– Streptokokken-Infektionen des Anus
– Ventral verlagerter (dystoper) Anus, angeborene Analstenose, Analatresie
(auch post-OP)
– M. Hirschsprung, neuronale intestinale Dysplasie Typ B, Sphinkterachalasie
– Störungen der afferenten oder efferenten Innervation des Rektums und
Sphinkters (z. B. Myelomeningozele, „tethered cord“)
– Analstenose (z. B. M. Crohn)
•Passagestörung im Kolon:
– Viszerale Myopathie, viszerale Neuropathie, chronische intestinale Pseudo­
obstruktion
– Zerebralparese, Spastik, körperliche Inaktivität
– Spinale Denervierung, Myelomeningozele, Neurofibromatose, „tethered cord“
– Endokrine oder „metabolische“ Störung
• Nahrungsprotein-allergieinduzierte Motilitätsstörung
(Zöliakie, Kuhmilchprotein)
• Hypothyreose
• Hyperkalzämie, Hypokaliämie
• Diabetes insipidus, Exsikkose
• Zystische Fibrose
– Medikamente (z. B. Morphine, Antidepressiva, Phenytoin, Antazida)
– Intoxikationen (Blei, Vitamin D)
Perianale Entzündung/Fissuren: Diese beiden häufigen Probleme führen zu schmerz­
haften Defäkationen und lösen so typischerweise eine akute Obstipation aus. Fissuren
entstehen akut bei Kindern durch großkalibrigen, harten Stuhl. Daneben beobachtet
man häufig bei Infektionen des Anus mit Streptokokken eine charakteristische peri­
anale Dermatitis, die sich durch eine Rötung und multiple, oberflächliche Fissuren
sowie Blutauflagerungen auf dem Stuhl manifestiert (Abb. 1) [12].
5
Abb. 1
Perianale Dermatitis mit Ekzem und multiplen Fissuren
bei Streptokokken-A-Infektion des Anus
Obstipation als Folge einer Nahrungsallergie/-unverträglichkeit: Bei Säuglingen
und Kleinkindern mit therapieresistenter Obstipation kann eine Kuhmilchallergie
Auslöser der Verstopfung sein. Ein Teil der Kinder weist eine Immunglobulin (Ig)E-Antikörpererhöhung gegen Kuhmilchproteine auf, in einigen Studien konnten auch vermehrte Eosinophile in der Rektummukosa nachgewiesen werden [13]. In manchen
Fällen sieht man unter Kuhmilchexposition auch eine deutliche perianale Rötung
(Abb. 2). Postuliert wird eine durch die Intoleranz vermittelte Entzündung im Enddarm, die zu einer gestörten Motilität führt. Wichtigstes diagnostisches Kriterium ist
die Besserung der Obstipation durch eine strenge Milchkarenz [14]. Welche Rolle andere Allergene spielen könnten, muss weiter erforscht werden.
Abb. 2
Perianale Dermatitis bei Kuhmilchallergie.
5-jähriger Junge nach dem Genuss eines Karamellbonbons.
Aus der Reaktion resultierte ein 4-tägiger Stuhlverhalt.
Beim Ansprechen auf die kuhmilchfreie Kost sollte bedacht werden, dass die Reduk­
tion einer großen Milchzufuhr bereits zu einer Verbesserung einer Obstipation bei
Kleinkindern führen kann. Insofern ist eine Reexposition gegen kleine Mengen Kuhmilchprotein notwendig!
Daneben sollte daran gedacht werden, dass die Obstipation auch ein (zum Teil isoliertes!) Symptom der Zöliakie sein kann. Insofern gehört die Bestimmung der ZöliakieSerologie zur Initialdiagnostik einer chronischen Obstipation bei Kindern dazu.
Morbus Hirschsprung (kongenitales aganglionäres Megakolon): Der M. Hirschsprung ist durch Fehlen der parasympathischen Ganglienzellen in der Wand des Enddarms (Plexus myentericus und Plexus submucosus) charakterisiert. Der distale,
analkanalnahe Teil des Darms kann bei der Passage von Stuhl nicht relaxieren.
Beim M. Hirschsprung kommt es proximal des konstant eng gestellten Segments
­sekundär zum Megakolon. Der Zeitpunkt der klinischen Manifestation ist von der
­Länge des betroffenen Segments abhängig. Lange Segmente manifestieren sich im
Neugeborenenalter, kurze oder ultrakurze Segmente können bei gestillten Kindern
oligosymptomatisch bleiben und bei Kleinkindern wie eine hochgradige funktionelle
Obstipation imponieren. Eine Überlaufinkontinenz kommt beim M. Hirschsprung
eher selten vor. Die Diagnostik erfolgt in erster Linie durch die histologische Unter­
suchung mit Darstellung der Acetylcholinesterase-Aktivität in der Histochemie an
Schleimhautbiopsien aus dem engen Segment [11, 15]. Die diagnostische Sensitivität
6
und Spezifität der M
­ anometrie und des Kolon-Kontrasteinlaufs liegen deutlich
schlechter [16]. Beim Nachweis einer Aganglionose erfordert dies eine operative Entfernung des betroffenen Segments.
Die neuronale intestinale Dysplasie (NID, IND) konnte weniger eindeutig charakterisiert werden und repräsentiert eine Gruppe von Säuglingen und Kleinkindern mit Entwicklungsstörungen der intestinalen Ganglienzellen.
Analstenose und Analdystopie: Fibröse Engen des Sphinkters oder des Analkanals
(Analstenosen) gelten als Minimalvarianten einer Analatresie, bei der die Analöffnung
im Zentrum des Analsphinkters fehlt. Bei einem Teil der Kinder findet man eine stenotische Analöffnung im Sinne einer Fistel ventral des Analgrübchens. Zu dieser Gruppe
von Fehlbildungen gehört auch der sogenannte dystope Anus. Die Kinder weisen oft
bleistiftdünne Stühle auf. Die Diagnose erfolgt klinisch, vor allem durch den Nachweis
des abnorm kurzen Damms und ggf. zusätzlich durch eine Reizstromuntersuchung
zur Lokalisation des Zentrums des Analsphinkters.
Neurologische Erkrankungen: Alle Erkrankungen mit zentraler Koordinations- oder
Tonusstörung oder einer Störung der efferenten oder afferenten Innervation der Ausscheidungsorgane haben ein deutlich erhöhtes Risiko der Entwicklung einer Obstipation und/oder Inkontinenz. Insofern gehört die Evaluation der neurologischen Situation sowie der motorischen und psychomentalen Entwicklung des Kindes mit zur
Untersuchung aller Kinder mit diesen Problemen. Gegebenenfalls sollten neuropädiatrische Spezialisten in die Diagnostik mit einbezogen werden.
P Zu den häufigsten organischen
Ursachen einer chronischen Obstipation
gehören Kuhmilchallergie, M. Hirschsprung und neurologische Erkrankungen mit zentraler Koordinations- und
Tonusstörung oder einer Störung der
efferenten oder afferenten Innervation
der Ausscheidungsorgane.
Stuhlinkontinenz, Enkopresis
Wie bei der Obstipation werden auch die Definitionen bei den Stuhlkontrollstörungen unterschiedlich gehandhabt. Während man in der Erwachsenenmedizin fast nur
noch von Stuhlinkontinenz spricht, ist der Begriff Enkopresis oder Enkoprese im Bereich der Pädiatrie noch weithin üblich. Enkopresis ist nach ICD10 definiert als „willkürliches oder unwillkürliches Absetzen von Stuhl an nicht dafür vorgesehenen Stellen
bei einem chronologischen Alter > 4 Jahre und einer Frequenz von mindestens einmal pro Monat; Dauer der Störung > 6 Monate“. Der Begriff Stuhlschmieren wird
­weniger präzise definiert; in der Umgangssprache versteht sich darunter unwillkür­
liches Absetzen kleiner Stuhlmengen. Stuhlschmieren ist insofern ein typisches Symptom einer Obstipation mit Überlauf. Benninga et al. [17] haben vorgeschlagen, auch
in der Pädiatrie nur noch den Begriff Stuhlinkontinenz zu benutzen und dies zu definieren als „Entleerung von Stuhl an einem dafür nicht vorgesehenen Ort“. Als Unterteilungen werden angegeben:
1.
Organische Stuhlinkontinenz, z. B. als Folge von neurologischen Erkrankungen
oder Erkrankungen des Analsphinkters.
2.
Funktionelle Stuhlinkontinenz, die wiederum in 2 Typen unterteilt werden
kann:
– obstipationsassoziierte Stuhlinkontinenz.
– Stuhlinkontinenz ohne Obstipation („non-retentive fecal incontinence“).
Von primärer Enkopresis bzw. primärer Stuhlinkontinenz spricht man, wenn es
nie längere Phasen (> 6 Monate) mit kompletter Stuhlkontrolle gegeben hat. Als
­sekundäre Enkopresis bezeichnet man solche Störungen, die nach einer Phase von
mindestens 6 Monaten kompletter Kontinenz wieder auftreten. Die klinische Erfahrung zeigt, dass diese Unterscheidung für das klinische Management der Patienten
weniger wichtig ist als die Differenzierung in die Unterformen der mit Obstipation
assoziierten Stuhlinkontinenz und der nicht obstipationsassoziierten Form.
Obstipationsassoziierte Stuhlinkontinenz („Überlaufenkopresis“): Bei etwa
80% der Kinder ist die Stuhlinkontinenz durch eine chronische Obstipation bedingt,
deren Pathogenese bereits dargestellt wurde. Die chronische Rektumdehnung vermindert die Sensibilität für den Füllungsgrad des Rektums. Die normale Defäkation
wird nicht eintrainiert bzw. wieder verlernt. Die im Rektum befindlichen Stuhlmassen
7
führen zu einer Dilatation der proximalen Sphinkteranteile und zu einer funktionellen
Verkürzung des Sphinkters. In Phasen erhöhten intraabdominellen Drucks (z. B. beim
Husten, Lachen, Laufen) kommt es dann zum unwillkürlichen Abgang kleinerer oder
größerer Stuhlmengen. Häufig läuft auch weicher Stuhl oder sekundär verflüssigter
Stuhl an den festen Stuhlballen vorbei nach außen.
Nicht obstipationsbedingte Stuhlinkontinenz: Die zweithäufigste Form der
Stuhlinkontinenz ist nicht mit einer Obstipation assoziiert. Die Patienten lassen sich
anamnestisch und durch eine klinische, rektale und/oder sonografische Untersuchung unterscheiden. Diese Erkrankung kann durch eine Vielzahl von Störungen ausgelöst werden: Zu nennen sind alle mit Durchfall einhergehenden Darmerkrankungen, insbesondere Kolitiden. Durch imperativen Stuhldrang und weiche Konsistenz
des Stuhls kommt es zu unwillkürlichem Stuhlabgang, wenn nicht rasch eine Toilette
erreichbar ist. Bei einem anderen Teil von Patienten mit funktioneller, nicht obstipa­
tionsassoziierter Enkopresis zeigen sich völlig normale organische Befunde, eine
­normale anorektale Funktion bei der Rektummanometrie und eine normale KolonTransitzeit. Die genaue Pathophysiologie dieser Störung ist noch nicht endgültig
­geklärt. Man geht von einer heterogenen Gruppe von Patienten aus. Psychische Komorbiditäten sind in dieser Gruppe nicht häufiger als in der Gruppe der Patienten mit
Stuhlinkontinenz bei Obstipation, sodass eine rein psychiatrische Ursache unwahrscheinlich erscheint [18]. Bei einer dritten Gruppe von Kindern kommt es aufgrund
psychiatrischer Erkrankungen, nach Gewaltanwendung oder sexuellem Missbrauch
zum Auftreten einer (oft sekundären) Enkopresis.
Unabhängig von der Ursache bedeutet eine Stuhlinkontinenz eine schwere Entwicklungskrise für das Kind, die sowohl die Beziehungen zu den Eltern und Geschwistern
als auch zu den Freunden beeinflussen kann und vor allem das Selbstwertgefühl des
Kindes erheblich beeinträchtigt. Aus diesem Grund sind die frühzeitige Erfassung,
eine zielgerichtete Diagnostik und eine effektive Therapie der Störung für die Kinder
von zentraler Bedeutung.
P Eine Stuhlinkontinenz stellt
ein Risiko für die psychosoziale
Entwicklung eines Kindes dar.
Komorbiditäten der Obstipation
Psychiatrische Komorbiditäten
Phasenweise wurde die Obstipation ohne organische Ursache als ein primäres Verhaltensproblem eingestuft. Mittlerweile ist klar, dass Verhaltensprobleme bei Obstipation
häufiger als bei Gesunden vorkommen, aber mild ausgeprägt sind und wahrscheinlich eher die Folge der Darmproblematik als deren Ursache darstellen [19]. Typische
komorbide psychiatrische Störungen sind Störungen des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten, Aufmerksamkeitsstörungen sowie emotionale Störungen und
Teilleistungsstörungen.
Die Rate psychiatrischer Komorbiditäten liegt bei der obstipationsassoziierten Stuhl­
inkontinenz deutlich höher. Hier könnte man diskutieren, ob dies die Ursache der
­Inkontinenz ist. Es gibt aber Hinweise darauf, dass die Reaktion der Familie auf die
manifeste Inkontinenz zu den Verhaltensauffälligkeiten beiträgt [19]. Zudem bessern
sich die psychiatrischen Störungen mit erfolgreicher Therapie der Inkontinenz.
Nephrologische Komorbiditäten: Harninkontinenz und rezidivierende
­Harnwegsinfekte
Die häufigsten mit Stuhlentleerungsproblemen (Obstipation bzw. Stuhlinkontinenz)
assoziierten körperlichen Störungen sind Harninkontinenz und rezidivierende Harnwegsinfekte. Parallelen zwischen funktioneller Obstipation mit Analsphinkter-Dyssynergie und Sphinkter-Detrusor-Dyssynergie bei funktionellen Blasenentleerungsstörungen sind naheliegend. Man geht von verschiedenen pathophysiologischen
Verknüpfungen aus. Denkbar sind Störungen der Wahrnehmung, der Steuerung der
Muskulatur des Beckenbodens, aber auch Auswirkungen der Platzverhältnisse im kleinen Becken.
In der Literatur wird bei Kindern mit Stuhlentleerungsproblemen von Prävalenzen von
14–46% Harninkontinenz tagsüber und 20–40% Enuresis nocturna berichtet [20]. Umgekehrt finden sich bei Patienten mit Enuresis in signifikanter Häufigkeit auch Stuhl-
P Psychiatrische und nephrologische
Komorbiditäten der Obstipation sollten
erfasst und bei der Planung der Therapie
berücksichtigt werden.
8
entleerungsprobleme, z. B. in bis zu 35% Stuhlschmieren [21]. Wegen dieser Assoziationen wird von einigen Autoren vorgeschlagen, die Symptomtrias Obstipation,
Stuhlinkontinenz und Harninkontinenz als pathophysiologisch zusammengehörige
„funktionelle Ausscheidungsstörungen“ zu benennen. Bei Behandlung einer der Komponenten der Ausscheidungsstörung bessert sich oft auch die Störung an dem jeweils anderen Ausscheidungsorgan.
Ein gleichzeitiges Auftreten von Störungen beider Ausscheidungsorgane kann aber
auch ein Hinweis auf eine neurogene Störung sein, sodass in diesen Fällen besonders
sorgfältig nach diesbezüglichen klinischen Hinweisen gesucht werden muss und die
Indikation zur Magnetresonanztomografie (MRT) des Spinalkanals diskutiert werden
sollte. Auch bei sexuellem Missbrauch kommt es oft zur Kombination von Störungen
beider Organsysteme.
Diagnostik der Obstipation und/oder Stuhlinkontinenz
Zum Ausschluss organischer Ursachen muss jedes Kind mit einer länger dauernden
Obstipation mit oder ohne Stuhlinkontinenz fachärztlich untersucht werden. Eine
zentrale Rolle in der Diagnostik spielen eine ausführliche Anamnese und eine
ziel­gerichtete klinische Untersuchung, nach denen der Umfang der evtl. apparativen Diagnostik festgelegt wird [8, 11, 15]. Dabei sollte bei der körperlichen Untersuchung gezielt nach Zeichen für organische Störungen gesucht werden (Tab. 4) Diese
beiden Werkzeuge genügen für die Basisdiagnostik einer funktionellen Obstipation,
wenn keine Warnzeichen für eine organische Problematik zu erkennen sind. Wichtige
Warnzeichen, die für eine organische Ursache sprechen und eine weitere Diagnostik
erforderlich machen, sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Zur Dokumentation und zur Erfassung aller Warnzeichen und Komorbiditäten sind ein
strukturierter Fragebogen sowie die Dokumentation der Stuhlentleerung in einem
14-Tage-Protokoll hilfreich [22].
Kernpunkte der gezielten klinischen Untersuchung
bei chronischer Obstipation
P Eine zentrale Rolle in der Diagnostik
der Obstipation spielen eine ausführ­
liche Anamnese und eine zielgerichtete
klinische Untersuchung; weitergehende
Untersuchungen sind bei Kindern
mit funktionellen Störungen meist
nicht nötig.
Tab. 4
Bei der klinischen Untersuchung muss auf folgende Bereiche bzw. Auffälligkeiten
besonders geachtet werden:
–Länge/Gewicht mit Perzentilen absolut und im Verlauf
–Vorgewölbtes Abdomen
–Skybala
–Distale Wirbelsäule:
• Pigmentanomalien oder Behaarung über der unteren Wirbelsäule
• Pilonidalsinus
• Polsterartige Hautverdickungen über der lumbosakralen Region
• Sakrale Agenesie
• Flaches Gesäß
–Nach ventral verlagerter Anus
–Klaffender Anus, fehlender Analreflex
–(Bei der rektalen Untersuchung: enges leeres Rektum trotz tastbarer Skybala)*
–(Austritt von Stuhl bzw. Luft beim Herausziehen des Fingers nach der rektalen
Untersuchung)*
–Blut im Stuhl
–Fehlende Kremasterreflexe
–Verminderter Tonus der unteren Extremitäten oder verminderte grobe Kraft
–Spastik der unteren Extremitäten, Fußdeformitäten
–Reflexanomalien der unteren Extremitäten
*Bei traumatisierten Kleinkindern mit schmerzhaften Erlebnissen in Zusammenhang mit der
Defäkation sollte man die rektal-digitale Untersuchung möglichst in Sedierung durchführen,
um das Trauma nicht zu vergrößern und die Basis für eine angstfreie Arzt-Patient-Beziehung nicht
aufs Spiel zu setzen.
Sonst sollte das Kind der Untersuchung zustimmen.
Der Untersucher sollte Erfahrungen in der Diagnostik eines M. Hirschsprung oder analer
Malformationen haben.
Informationen über die Rektumfüllung lassen sich auch durch die Sonografie erhalten.
9
Apparative Untersuchungen
Sonografie
Das wichtigste nicht-invasive und gleichzeitig für die Kinder atraumatische Instrument zur Dokumentation einer Obstipation stellt die Sonografie dar, mit der sich die
Weite der retrovesikalen Rektumabschnitte bestimmen lässt (Abb. 3). Als Hinweis auf
eine Stuhlretention kann ein Querdurchmesser des Rektums von > 40 mm gelten [23].
Die Sonografie kann auch im Verlauf als wichtiges und schonendes Verfahren zur
­Kontrolle der Normalisierung der Rektumweite (ein Ziel der Dauertherapie!) dienen
und damit den Therapieerfolg monitorisieren. Für die Eltern und ältere Kinder macht
die Sonografie die Erweiterung des Rektums sichtbar und hilft bei der Schulung und
Beratung. Der Wert der Sonografie zur Unterscheidung zwischen funktioneller und
organischer Obstipation ist allerdings gering. Bei der Sonografie ist zudem der Harntrakt nach Harntransportstörungen, einer Blasenwandhypertrophie (Folge einer Blasenentleerungsstörung) und ggf. eine Restharnbildung zu untersuchen.
Abb. 3
Sonografie bei hochgradiger
Obstipation (Unterbauch­
querschnitt). Die Blase ist
durch das deutlich erweiterte
Rektum von dorsal pelottiert.
Durch die chronische Obsti­
pation ist es zu einer Hyper­
trophie der Muskulatur der
Rektumwand gekommen.
Weitergehende Untersuchungen
Eine weitergehende Diagnostik sollte dann durchgeführt werden, wenn es anamnestische und/oder klinische Hinweise auf eine zugrunde liegende organische Problematik gibt (s. Tab. 1). Besonders gilt dies für Kinder, deren Obstipation im Säuglingsalter
begonnen hat. Hier muss insbesondere ein M. Hirschsprung regelhaft bioptisch ausgeschlossen werden und ggf. eine Kuhmilchallergie durch einen Diätversuch.
Es hat sich auch bewährt, die Diagnostik auszuweiten, wenn nach einigen Monaten
der konsequent durchgeführten Standardtherapie kein Erfolg zu erkennen ist.
Folgende Untersuchungsverfahren können weitergehende Informationen geben
und sollten nach klinischer Verdachtsdiagnose gezielt eingesetzt werden:
Biopsien des Enddarms (Saugbiopsien oder endoskopisch) bei Verdacht auf
M. Hirschsprung oder neuronale intestinale Dysplasie.
Diagnostische Eliminationsdiäten (Säuglinge und Kleinkinder) bei Verdacht auf
Kuhmilchallergie als Ursache einer Obstipation; ggf. auch Bestimmung von IgE-Antikörpern gegen Nahrungsallergene (allerdings sind die meisten gastrointestinalen
­Manifestationen von Nahrungsallergien bei Kindern nicht IgE-vermittelt; insofern hat
ein Fehlen der Antikörper keine diagnostische Beweiskraft).
Die Rektomanometrie (inkl. Beckenboden-Elektromyografie) kann mit vertretbarem Aufwand und niedriger Belastung Informationen über die anorektalen Funk­
tionen geben und funktionelle Störungen nachweisen: Einerseits macht der Nachweis
eines rekto-anal inhibitorischen Reflexes (RAIR) eine Innervationsstörung (M. Hirschsprung) unwahrscheinlich, andererseits kann die Analsphinkter-Dyssynergie als funktionelle Störung durch einen Defäkationsversuch des leicht gefüllten Ballons dargestellt werden. Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass Sensitivität und
Spezifität dieser Untersuchung nicht gut validiert sind.
MRT der distalen Wirbelsäule: Diese sollte bei Hinweisen auf eine neurogene
­Störung großzügig durchgeführt werden. Eine prospektive Studie zum Wert einer
MRT bei 130 Kindern mit therapieresistenter Obstipation und/oder Inkontinenz zeigte
10
bei 3% der Patienten Auffälligkeiten der distalen Wirbelsäule; die funktionelle Bedeutung dieser Störungen bleibt in der Studie aber offen, da bei den Kindern mit Auffälligkeiten eine Besserung auch ohne neurochirurgische Intervention erzielt werden
konnte [24].
Kolon-Transitzeitbestimmung bei Verdacht auf eine Slow-transit-Obstipation
mit Gabe von röntgendichten Pellets an 6 aufeinanderfolgenden Tagen. Am 7. Tag
wird eine Abdomenübersichtsaufnahme durchgeführt (Abb. 4). Die Verteilung der
Pellets erlaubt, zwischen einer generalisierten Transportstörung des Kolons (Pseudo­
obstruktion) und einer „outlet obstruction“ (funktionelle Obstipation, M. Hirschsprung,
Analstenose,...) zu unterscheiden.
Abb. 4
Kolon-Transitzeitbestimmung mit röntgen­
dichten Pellets (2-jährige Patientin).
Hier bestand im Rahmen einer autonomen
Neuropathie eine generalisierte Transport­
störung mit Verteilung der Pellets im gesamten
Kolon als Hinweis auf eine verzögerte Passage.
Labordiagnostik zur Erkennung von metabolischen oder endokrinen Erkrankungen
als Auslöser einer Obstipation. Als sinnvoll gelten:
– Gewebetransglutaminase-Antikörper und Gesamt-IgA im Serum
– Kalium, Kalzium im Serum
– Kreatinin
– Stuhlelastase
– TSH, fT4, fT3
– Ggf. Schweißtest, Durstversuch
Eine Röntgen-Abdomenübersicht zum Nachweis einer Obstipation sollte wegen
des geringen diagnostischen Werts und wegen der Strahlenbelastung vermieden
werden. Auch der Kolon-Kontrasteinlauf (ggf. mit Defäkografie) wird bei Kindern
und Jugendlichen wegen einer nicht optimalen diagnostischen Beweiskraft und der
erheblichen Gonadendosis nur mit strenger Indikationsstellung eingesetzt, zumal bestimmte Erkrankungen des Erwachsenenalters wie Enterozele und Intussuszeption
bei Kindern nicht vorkommen. Die dynamische MR-Defäkografie und die anale
Endosonografie sind bei Kindern bisher nicht etabliert.
Therapie der Obstipation und/oder Stuhlinkontinenz
Ziele der Therapie der Obstipation bzw. der obstipationsassoziierten Stuhlinkontinenz
sind eine regelmäßige, komplette und schmerzfreie Stuhlentleerung und die
Unterbrechung des Teufelskreises zwischen Erweiterung des Enddarms und weiterer
Stuhlretention [8, 25].
Sämtliche Maßnahmen müssen rasch begonnen und oft über viele Monate fortgesetzt werden. An erster Stelle steht die atraumatische Entleerung der angestauten
Stuhlmassen (Desimpaktion), gefolgt von einer effektiven Dauertherapie in ausreichender Länge.
11
1.Beim Nachweis einer Rektumerweiterung sollte initial – vor Einleitung der Dauertherapie – eine komplette Entleerung der angestauten Stuhlmassen (Des­
impaktion) angestrebt werden. Dazu eignen sich 2 Verfahren:
a)Sorbitol-Klysma 3 ml/kg KG, evtl. wiederholen.
Cave: Bei vortraumatisierten Kleinkindern oder bei Abwehr oder Ängsten der
Kinder (Regelfall) sollte dies in Sedierung (z. B. 0,4 mg/kg KG, maximal 15 mg
­Midazolam oral) erfolgen, um nicht ein erneutes Trauma zu verursachen.
Cave: keine Phosphatklysmen bei Säuglingen und Kleinkindern oder bei Niereninsuffizienz! (Risiko der Phosphatintoxikation).
b)Hoch dosierte orale Gabe von Macrogol (z. B. 1,5 g/kg KG/Tag über 3–4 Tage) [26].
Vorteil: atraumatisch. Potenzielles Problem: „Überlauf” bei Vorhandensein fester
Skybala.
2.
Aufklärung und Beratung gehören an den Anfang einer jeden Therapie der Störungen der Ausscheidungsorgane. Die Darstellung der Pathophysiologie kann zu
einer Entlastung der Beziehung zwischen Eltern und Kindern beitragen, familiäre
Mythen, Schuldzuweisungen und Schuldgefühle entkräften und das Selbstwert­
gefühl der Kinder stützen. Es sollte besonders auf die Notwendigkeit einer langfristigen, konsequenten Therapie eingegangen werden (6–24 Monate!). Die Beratung
erfordert in der Regel einen Zeitaufwand von > 30 Minuten und sollte sich didaktischer Hilfsmittel (Schemata) und schriftlichen Informationsmaterials bedienen [22].
Im Verlauf einer längerfristigen Therapie müssen Nachschulungen und erneute
Beratungen angeboten werden.
3.
Stuhlaufweichende medikamentöse Therapie [27]: Bevorzugt werden in der
Dauertherapie osmotisch wirksame, stuhlaufweichende Medikamente eingesetzt.
Wirkprinzip ist die Bindung von Wasser im Stuhl zur Verminderung der Stuhlkonsistenz. Stimulierende Laxanzien werden in Deutschland wegen fehlender Evidenz
und potenzieller Risken selten eingesetzt.
Die wichtigsten Stoffe sind:
a)Polyethylenglykol 3350/4000 bzw. Macrogol (mit oder ohne Elektrolyte).
Dieser Stoff hat den besten stuhlaufweichenden Effekt und therapiert besonders die schmerzhafte Defäkation effektiver als Lactulose. Hierfür gibt es eine
Reihe guter Studien (auch für Kinder ab 6 Monaten). Es handelt sich um ein nicht
resorbierbares Molekül, das osmotisch Wasser im Stuhl bindet.
Richtdosis 0,8 (0,5–1,0) g/kg KG/Tag. Dosisanpassungen, sodass der Stuhl
weich-cremig ist, täglich entleert wird und die Defäkation schmerzfrei ist.
b)Lactulose und Lactitol. Im Dünndarm nicht resorbierbare Zucker, die von Dickdarmbakterien metabolisiert werden und deren Spaltprodukte Wasser binden
(potenzielle Nebenwirkung: Gasbildung). Die Wirkung ist schwächer als die von
Macrogol, sodass Lactulose nur in leichten Fällen zum Einsatz kommen sollte.
Richtdosis 5–15 ml/Tag (=^ 50% Lösung) bei Säuglingen, 20–30 ml/Tag bei
Kleinkindern und 30–90 ml/Tag bei Schulkindern.
c)Paraffinöl als osmotisch wirksamer Stoff und als Gleitmittel, das nur noch in
Einzelfällen zum Einsatz kommt. Ein Problem ist neben dem Geschmack die
Aspira­tionsgefahr bei Kindern unter 2 Jahren und Behinderten.
Richtdosis bis 3 ml/kg KG/Tag; Applikation nicht zu den Mahlzeiten.
P Das wichtigste Element der Therapie
der Obstipation ist ein zeitnah eingesetztes, ausreichend dosiertes und lange
genug verordnetes osmotisches Laxans,
in erster Linie Macrogol.
4.Einläufe oder Suppositorien: Diese werden vor allem zur initialen Entleerung
angestauter Stuhlmassen angewendet und spielen in der Dauertherapie keine wesentliche Rolle. Besonders bei Kleinkindern wirken rektale Maßnahmen oft zusätzlich traumatisierend, sodass sie nur wohlüberlegt eingesetzt werden sollten. Bei
älteren Kindern mit obstipationsassoziierter Stuhlinkontinenz, die Suppositorien
akzeptieren (z. B. CO2-freisetzende oder Glyzerin-Suppositorien), kann eine tägliche
Verabreichung vor einer Stuhltrainingssitzung das Timing einer Defäkation erleichtern und die Kontinenz insgesamt verbessern.
5.Erhöhung des Ballaststoffgehalts der Nahrung und der Flüssigkeitsaufnahme (Letzteres auch, um die Wirkung der Stuhlweichmacher zu ermöglichen). Die
Effektivität der Ernährungsintervention für die Therapie einer Obstipation wird
­allerdings oft überschätzt [8].
12
6.Verhaltenstherapie: Durch regelmäßige Toilettensitzungen können Kinder jenseits des 3.–5. Lebensjahres daran gewöhnt werden, ihren Darm regelmäßig zur
rechten Zeit, am rechten Ort und komplett zu entleeren. Voraussetzung dafür ist
die Kooperationsbereitschaft der Patienten und vor allem eine Reife, die ein Stuhltraining ermöglicht. Die Maßnahme ist vor allem bei Kindern mit assoziierten Verhaltensproblemen sinnvoll.
7.
Biofeedback-Training: Verschiedene Untersuchungen zur Therapie der funktionellen Stuhlentleerungsstörungen mit Biofeedback-Techniken haben bisher trotz
des theoretisch nahe liegenden Konzepts keinen Wirkungsnachweis erbringen
können, sie könnten allenfalls bei Patienten mit Stuhlinkontinenz wirksam sein [28].
Bei Kindern im Schulalter, vor allem beim Nachweis einer Analsphinkter-Dyssynergie, einer begleitenden Harninkontinenz und/oder einer schwierig zu therapierenden Stuhlinkontinenz haben wir positive Effekte durch Biofeedback-Training im
Rahmen eines multimodalen Trainingskonzepts gesehen.
8.Physiotherapie: Zur Verbesserung der Körperwahrnehmung gibt es verschiedene physiotherapeutische Techniken, die zwar bisher nicht in Studien untersucht
wurden, aber unterstützend eingesetzt werden.
9.Psychotherapie: Bei Vorhandensein psychiatrischer Komorbiditäten muss ggf.
eine Psychotherapie zur medizinischen Therapie einer Obstipation oder einer
Stuhlinkontinenz ergänzt werden. Für Schulungsmaßnahmen und die erfolg­reiche
Therapie einer Stuhlinkontinenz ist die vorangehende Behandlung bestimmter
psychischer Probleme Voraussetzung. Die Indikationsstellung, die auch vom Alter
des Kindes und von der psychosozialen Situation abhängt, sollte in enger Zusammenarbeit mit einem Kinderpsychotherapeuten erfolgen. Übersichten über die
psychotherapeutischen Aspekte finden sich bei [29].
Bei Vorliegen einer nephrologischen Komorbidität muss im Einzelfall entschieden
werden, welche der beiden Störungen zunächst angegangen werden sollte. Hierzu
gibt es keine prospektiven Daten. Nachgewiesen wurde allerdings, dass die erfolgreiche Therapie der einen Störung eine Besserung der komorbiden Störung des anderen
Organsystems zur Folge hat [4]. Praktische Erfahrungen zeigen, dass man gerade
Kleinkinder und junge Schulkinder überfordert, wenn man zu viele kognitive oder
verhaltenstherapeutische Anforderungen an sie stellt. Aus diesem Grund sollte eine
gleichzeitige Behandlung beider Störungen vermieden werden.
Man beginnt die Therapie mit der Störung,
– die den größten Leidensdruck erzeugt (oft ist das die Stuhlinkontinenz, die sozial
noch deutlicher stigmatisiert als die Harninkontinenz);
– die von den Eltern und Patienten als „führende“ Störung erlebt und wahrgenommen
wird;
– deren Therapie rasch zu spürbaren Erfolgen führt (dies gilt vor allem für die isolierte
Obstipation mit der Chance einer medikamentösen stuhlweichmachenden Therapie). Oft bessern sich parallel dazu dann auch rasch die Harninkontinenz und die
rezidivierenden Harnwegsinfekte.
Dauer der Therapie
Eine mehrmonatige Dauer der Therapie ist regelhaft notwendig, um die Erweiterung
des Rektums zu normalisieren, ein normales Stuhlverhalten ohne Angst und ohne die
reaktive Anspannung des Sphinkters neu zu erlernen. Bei Kindern, die noch Windeln
benötigen, muss meist solange behandelt werden, bis die Kinder regelmäßig und ohne
Probleme auf der Toilette entleeren. Die Therapie sollte langfristig ärztlich kontrolliert
und begleitet werden, da nur so die Compliance sichergestellt werden kann. Oft kann
schrittweise über Monate die Dosis der Stuhlweichmacher ausgeschlichen werden.
Als Zielkriterien gelten in unserer Klinik eine regelmäßige, angstfreie Entleerung auf
der Toilette und die Normalisierung der sonografisch kontrollierten Rektumweite. Mit
einer nicht unerheblichen Rezidivfrequenz aufgrund einer auf Dauer erhöhten Compliance des Rektums muss gerechnet werden [30].
13
Fazit
Die Obstipation stellt ein wichtiges Problem für die betroffenen Kinder und deren
­Eltern dar, das ernst genommen werden muss. Eine gezielte Diagnostik kann in der
Praxis mit einfachen Mitteln erfolgen. Die Therapie (vor allem mit stuhlweichmachenden Medikamenten) sollte früh beginnen, konsequent erfolgen und langfristig fortgesetzt werden. Mit diesen Maßnahmen kann es gelingen, die Belastung durch diese
meist funktionell bedingte Störung deutlich zu vermindern.
Zu empfehlende Literatur
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16
Fragen zur Obstipation bei Kindern
und Jugendlichen
Frage 1:
Welche Aussage zur chronischen Obstipation bei Kindern ist richtig?
EE Das wichtigste diagnostische Kriterium bei Kindern ist die Stuhlfrequenz pro Woche
EE Säuglinge unter reiner Muttermilchernährung entleeren ihren Darm mindestens
einmal pro Tag
EE Bei Säuglingen spielen funktionelle Ursachen für die Pathogenese der Obstipation
keine relevante Rolle
EE Eine Stuhlinkontinenz kommt bei Kindern mit Obstipation definitionsgemäß
nicht vor
EE Für die Definition der funktionellen Stuhlinkontinenz bei Kindern eignen sich
die Definitionen nach ICD10 am besten
Frage 2:
Welche Aussage zur Epidemiologie und Lebensqualität bei
chronischer Obstipation trifft nicht zu?
EE Die Prävalenz der Obstipation liegt mit bis zu 30% bei Kindern höher als die von
Asthma und atopischem Ekzem
EE Kinder mit Harninkontinenz haben höhere Prävalenzen von Obstipation und
Stuhlinkontinenz
EE Bei der Stuhlinkontinenz überwiegt das männliche Geschlecht
EE Die Lebensqualität von Eltern eines Kindes mit Obstipation ist deutlich besser als
die von Eltern eines Kindes mit CED
EE Der Beginn der Sauberkeitserziehung hat wahrscheinlich keinen Einfluss auf die
Prävalenz einer Stuhlinkontinenz
Falk
Gastro-Kolleg
Pädiatrische
Gastroenterologie
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 3:
Welche Aussage zu den klinischen Zeichen einer Obstipation bei
Kindern ist richtig?
EE Die Symptome der Kinder mit Obstipation eignen sich zur Differenzierung
zwischen organisch bedingter und funktioneller Obstipation
EE Eines der häufigsten Symptome bei chronischer Obstipation im Kindesalter ist
die obstipationsassoziierte Stuhlinkontinenz
EE Ein obligates Symptom der chronischen Obstipation sind begleitende Bauchschmerzen
EE Kinder mit Obstipation sind durch Fehlernährung und verminderte körperliche
Aktivität zu 95% übergewichtig
EE Die Depression stellt die häufigste psychiatrische Komorbidität bei Kindern dar
Frage 4:
Welche der folgenden Aussagen zur Pathogenese der chronischen
Obstipation ist falsch?
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
EE Die chronische Obstipation bei Kindern jenseits des Säuglingsalters hat nur in
rund 5% organische Ursachen
EE Aufgrund vieler Studien gehört eine zu geringe Trinkmenge zu den zentralen
Faktoren in der Pathogenese der chronischen Obstipation
EE Eine schmerzhafte Defäkation kann das erste Ereignis bei der Entstehung einer
chronischen Obstipation sein
EE Zu den Differenzialdiagnosen der funktionellen Obstipation gehört die Kuhmilchallergie bei Säuglingen und Kleinkindern
EE Bei perianalem Ekzem sollte besonders an Streptokokken-Infektionen des Anus
gedacht werden
17
Frage 5:
Welche der folgenden Aussagen zu den organischen Ursachen der
Obstipation ist richtig?
EE Der M. Hirschsprung manifestiert sich immer in den ersten Lebenswochen
EE Ein Hinweis auf einen M. Hirschsprung kann eine verzögerte erste Mekonium­
entleerung (> 48 Stunden postpartal) sein
EE Zum Beweis eines M. Hirschsprung dient der Kolon-Kontrasteinlauf
EE Die Zöliakie kann bei Kindern nicht zu einer Obstipation führen; sie geht immer
mit weichen Stühlen einher
EE Eine Analatresie geht entweder mit einem kompletten Fehlen einer Analöffnung
oder einer Fistelöffnung dorsal des Analgrübchens neben der Spitze des
Os coccygis einher
Falk
Gastro-Kolleg
Pädiatrische
­ Gastro­ enterologie
Frage 6:
Welche der folgenden Aussagen zur Stuhlinkontinenz bei Kindern
ist richtig?
EE Eine nicht obstipationsassoziierte Stuhlinkontinenz ist immer Folge einer
­psychiatrischen Störung
EE Kinder mit Stuhlinkontinenz sollten primär vom Kinderpsychiater betreut und
behandelt werden
EE Die Stuhlinkontinenz ist in ca. 80% der Fälle Folge einer chronischen Obstipation
EE Laxanzien sind bei Stuhlinkontinenz kontraindiziert, da sie die Inkontinenz
­verschlechtern
EE Eine Stuhlinkontinenz belastet die gesunde psychosoziale Entwicklung eines
Kindes erheblich
Frage 7:
Welche Aussage zu den Komorbiditäten der Obstipation trifft
nicht zu?
EE Die Obstipation ist immer Folge einer psychiatrischen Störung des Sozialverhaltens
EE Typische komorbide psychiatrische Störungen bei Kindern mit Obstipation sind
Störungen des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten, Aufmerksamkeitsstörungen sowie emotionale Störungen und Teilleistungsstörungen
EE Die höhere Rate an Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern mit Inkontinenz kann
Folge der Reaktion der Familien auf die Inkontinenz sein
EE Typische komorbide nephrologische Erkrankungen sind rezidivierende Harnwegs­
infekte und Harninkontinenz
EE Ein gleichzeitiges Auftreten einer Stuhlentleerungsstörung und einer Harninkontinenz kann auch durch ein „tethered cord“ oder eine okkulte Myelomeningozele
bedingt sein
Frage 8:
Welche Aussage zur Diagnostik bei Obstipation trifft nicht zu?
EE Die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen sind ausführliche Anamnese und
eine zielgerichtete klinische Untersuchung
EE Mithilfe der Sonografie kann zwischen organisch und funktionell bedingter
Obstipation unterschieden werden
EE Der Beweis einer kuhmilchallergieinduzierten Obstipation kann am besten durch
einen Diätversuch und eine kontrollierte Reexposition geführt werden
EE Der Nachweis des rekto-anal inhibitorischen Reflexes (RAIR) in der Rektomano­
metrie spricht gegen das Vorliegen eines M. Hirschsprung
EE Der diagnostische Wert einer Röntgen-Abdomenübersichtsaufnahme ist gering
18
Frage 9:
Welche der folgenden Aussagen zur Therapie der chronischen
Obstipation bei Kindern trifft zu?
EE Initial sollte vor Einleitung der Dauertherapie eine komplette Entleerung der
angestauten Stuhlmassen (Desimpaktion) angestrebt werden
EE Die erste Maßnahme bei Kindern mit akuter Obstipation ist eine Erhöhung der
Trinkmenge
EE Ernährungsmodifikationen stellen die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen
dar
EE Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen spielen bei der Therapie der
Obstipation keine Rolle
EE Stimulierende Laxanzien sollten gemäß der Leitlinien in der Dauertherapie
bevorzugt werden
Falk
Gastro-Kolleg
Pädiatrische
­ Gastro­ enterologie
Frage 10:
Welche der folgenden Aussagen zur medikamentösen Therapie
der Obstipation trifft nicht zu?
EE Polyethylenglykol 3350/4000 bzw. Macrogol ist das am besten untersuchte Laxans
bei Kindern
EE Die Verminderung des Defäkationsschmerzes gelingt bei Macrogol effektiver als
bei Lactulose
EE Zur Desimpaktion werden hohe orale Dosen von Lactulose eingesetzt
EE Rektale Medikamentenapplikation (Klysma, Suppositorien) kann besonders bei
obstipierten Kindern traumatisch sein
EE Die notwendige Dauer der stuhlweichmachenden Therapie beträgt oft viele
Monate
19