Kein Folientitel - Privatklinik Meiringen

Therapierefraktäre
Depressionen therapieren
Prof. Dr. Claus Normann
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Universitätsklinikum Freiburg
Therapierefraktäre/chronische
Depression
•
•
•
•
Das Problem
Kombination AD/PT
Störungsspezifische Psychotherapie
Innovative medikamentöse Ansätze
Therapierefraktäre/chronische
Depression
•
•
•
•
•
•
Das Problem
Therapiealgorithmen
Augmentationsstrategien
Kombination AD/PT
Störungsspezifische Psychotherapie
Innovative medikamentöse Ansätze
Innovationskrise
Begrenzte Wirksamkeit:
STAR*D-Studie
•
• 2876 ambulante Patienten mit depressiver Episode (HAMD ≥ 14, Ø 22)
• Citalopram (Ø 42 mg) für 12 Wochen
• Remission bei 30% der Patienten, Besserung bei 50%
Bsp: Sertralin bei juveniler Depr.
Antidepressiva-Probleme
•
•
•
•
•
Innovationskrise
Unverstandener Wirkmechanismus
Begrenzte Wirksamkeit in der Akutbehandlung
Hohe Placebo-Response in Studien
Publication Bias
Belegte Wirksamkeit beim
Rückfallschutz
Therapierefraktäre Depression
Nichtansprechen auf 2 unterschiedliche
Antidepressiva in ausreichender Dosierung und
adäquater Behandlungsdauer (30-40%)
Chronische Depression
Verlauf > 2 Jahre (15-20%)
Pseudotherapierefraktäre Depression
inadäquate Therapie, falsche Diagnose, mangelnde
Compliance
Therapierefraktäre/chronische
Depression
•
•
•
•
Das Problem
Kombination AD/PT
Störungsspezifische Psychotherapie
Innovative medikamentöse Ansätze
Rel. Effektstärke
Kombination AD/PT - Metaanalysen
Rückfallprävention
Remission
Cuipers(2011)
N=4.356
Cohen´s d
Psychotherapie
Medikamentöse Therapie
Kombinationstherapie
Remission und Rückfallschutz
Oestergard (2010)
N=3.267
Cohen´s d
Therapierefraktäre/chronische
Depression
•
•
•
•
Das Problem
Kombination AD/PT
Störungsspezifische Psychotherapie
Innovative medikamentöse Ansätze
Kombination AD/PT - CBASP
30
CBASP
25
p<.005
Hamilton Wert
20
Nefazodon
15
Kombination
p< .001
10
5
0
0
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Untersuchungszeitpunkt (Woche)
Keller et al., 2000
Differentielle Response auf Medikation, CBASP
oder Kombination in Abhängigkeit von frühem
Trauma (n=496)
Nemeroff, Heim, Thase et al. (2003)
Grundannahmen bei CBASP
• Wahrnehmung chronisch Depressiver ist von
Umwelt entkoppelt
• Kognitive und emotionale Entwicklung auf
vergleichbarem Niveau wie bei Kindern im
präoperatorischem Stadium (nach Piaget)
Î Pacing: Therapeutisches Tempo an “erwachsene
Kinder” anpassen
44
Pathologische Phänomenologie des
Chronisch Depressiven
• Präoperatorische Denkweise (nach
Piaget) von chronisch Depressiven
nach McCullough
• monologisierendes Sprechen
• präkausale/prälogische
Denkweise
• Egozentrik
• wenig Empathie
• Kaum Beeinflussung der Denkweise durch
Rückmeldung anderer
• wenig emotionale Kontrolle unter Stress
CBASP-Strategien
Frühe traumatisierende
Beziehungserfahrungen
Prägungen (Denkschemata)
erfasst durch
Drei Ebenen relevant
Liste prägender
Beziehungen
ÜbertragungsHypothese(n)
CBASP-Strategien
Frühe traumatisierende
Beziehungserfahrungen
Prägungen (Denkschemata)
‚geheilt‘ durch
Drei Ebenen relevant
Diszipliniertes
persönliches
Einlassen
Interpersonelle
Diskriminationsübung
Drei Ebenen relevant
Frühe traumatisierende
Beziehungserfahrungen
Heutige
(interpersonelle)
Probleme
bearbeitet durch
Prägungen (Denkschemata)
CBASP-Strategien
Kiesler Kreis
Situationsanalyse
(mit Rollenspielen)
Der Kiesler Kreis
DOMINANT
FEINDSELIGDOMINANT
Offen
FREUNDLICH
FEINDSELIG
Distanz
FEINDSELIGUNTERWÜRFIG
FREUNDLICHDOMINANT
Nähe
Verschlossen
UNTERWÜRFIG
FREUNDLICHUNTERWÜRFIG
Design ambulante CBASP-Studie
• 60 ambulante Patienten mit chronischer
Depression
• medikamentenfrei
• Zuweisung durch niedergelassene Ärzte
• Alter: 18 – 65 Jahre
• Stratifizierte Randomisierung („early trauma“)
• Blinde Evaluation bei Baseline, Post-8 (nach
8 Wochen), und Follow-up (nach 28 Wochen)
• 2 Studienzentren (Freiburg 2/3, Bonn 1/3)
Studiendesign
Post 8
Fup post 28
12 Sitzungen
22 Sitzungen
2 Sitzungen/Woche
-
1 Sitzung/Woche
CBASP
additiv für Non-Responder
1 CM-Sitzung/Woche
10 mg/d
ESC/CM
20 mg/d
Ein- und Ausschlußkriterien
Einschluß:
• Chronische Depression nach DSM-IV (> 1 Jahr) oder
rezidivierende depressive Störung (3 oder mehr Episoden, letzte
vor weniger als 2,5 Jahren)
• 18-65 Jahre
• MADRS > 18
Ausschluß:
• Akute Suizidalität
• Psychotische Symptome, bipolare Störung, Demenz
• Antisoziale, Schizotype oder Borderline PS
• Schwere Sucht- oder Mißbrauchsanamnese
• Instabile körperliche Erkrankung
• Nonresponse auf Escitalopram/CBASP
• Primärer Endpunkt: Depressive Symptomatik
8 Wochen nach Randomisierung (
• Sekundäre Endpunkte: Depressive
Symptomatik (IDS) und Remission (MADRS
≤ 10) 28 Wochen nach Randomisierung
Studienpopulation (N=61)
•
•
54% Frauen
Alter: 43.6 Jahre (± 10.56), Bereich: 19-62 yrs.
Frühe Traumatisierung
• 90.6% mindestens mittel bis schwer (CTQ)
• 100% (ETI)
(
Mittlerer MADRS: 26,7 (8.66)
Mittlerer IDS: 37.8 (11.72)
Mittlerer GAF: 53.8 (11.90)
Cross-over (weniger als 20% Verbesserung nach Woche 8):
50% CBASP und 50% ESC+CM Patienten
Drop-out Rate: 9.8% (n=6 incl. 2 Non-Starter)
Frühe Traumatisierung
(Trauma Questionnaire/CTQ) mindestens mittel bis schwer
Traumatisiert
Kein Trauma = 9.4%
Ergebnisse: MADRS
MADRS
30
CBASP
20
10
CM
1
N = 49
2
3
4
5
6
7
8
10
12
14
16
MADRS: pre: 26,7 (8.66) post28 = 13,2 (9.49)
18
20
22
24
26
28
weeks
F= 56.297 (2), p=< .001
Ergebnisse: Remissionsraten
MADRS ≤ 10 nach 28 Wochen (22 Sitzungen)
Keller et al. 2000
Remission
nach 12 Wochen
• 24% CBASP
Treatment
n (Ntot)
%
CBASP
10 (25)
40
Esc. + CM
12 (24)
50
• 22% Nefazodon
• 42% Combi
Ergebnisse: GAF (soziale Funktion)
GAF
100
CM
75
CBASP
50
25
0
1
N = 49
N = 49
2
3
4
5
GAF:
6
7
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
weeks
pre: 53.8 (11.90), post 28: 69.3 (14.33) F=33.182 (2) p= < .001
CBASPCBASPGestaltungstherapie
Körper- &
Bewegungstherapie
CBASP
GruppenTherapie DO!
CBASPSelbsthilfe
-gruppen
CBASP in
der Ergotherapie
CBASP@5
CBASP
EinzelTherapie
3-monatiges
Freiburger Konzept
CBASP
im
Sozialdienst
Pharma
kotherapie
CBASPBezugsPflege
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Lang und früh erkrankte, resistente,
chronisch suizidale, komorbid belastete
Patientengruppe
hi
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II
Ph
Tr
CBASP@5 Patientenstichprobe (N = 54)
• Alter: 46.81 ± 9.59 J.
• 59.6% Frauen, 40.4% verheiratet
• HAMD-24 prä = 31.89 ± 6.64
• BDI prä = 33.41 ± 8.4
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Outcome : CBASP@5-Pilotstudie
Outcome
Completer-Stichprobe (N=50)
%
18%
Non-Response
Durchführbarkeit
• 7,4% Drop-out
(N=4; ITT=54)
• Hohe Akzeptanz
und Zufriedenheit
82%
Response
Outcome
Rückfälle
44%
Remission
Follow up
• 21.8% Rückfälle
nach 6 Monaten
• 33.3% Rückfälle
nach 12 Monaten
• 40.2% nach 24
Monaten
Outcome: CBASP@5-Pilotstudie
Scatter plot der individuellen HAMD-24 Prä und Post-Werte
HAMD-24 Post-Wert (nach 12 Wochen)
45
Kein Patient
verschlechtert sich!
40
35
30
Remissionskriterium erfüllt
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
HAMD-24 Prä-Wert
30
35
40
45
Outcome: CBASP@5-Pilotstudie
Scatter plot der individuellen HAMD-24 Prä und Post-Werte
HAMD-24 Post-Wert (nach 12 Wochen)
45
40
35
30
Non-Responder
Remissionskriterium erfüllt
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
HAMD-24 Prä-Wert
30
35
40
45
Interpersonelle Charakteristika
chronisch depressiver stationärer Patienten (N = 54)
Impact Message Inventory (Caspar, 2002)
Patienten zeigen bei Behandlungsbeginn vor allem
feindseliges und submissives Verhalten
Offen
Diplomarbeit Sebastian Mosch
dominant
4
feindselig-dominant
3
freundlich-dominant
1
feindselig
0
feindselig-submissiv
freundlich
freundlich-submissiv
submissiv
Verschlossen
Nähe
Distanz
2
IMI Prä
Interpersonelle Charakteristika
chronisch depressiver stationärer Patienten (N = 54)
Signifikante Veränderung bzgl. Stimuluscharakter
Patienten zeigen nach Behandlung mehr freundliches und
dominantes und weniger submissives Verhalten
Offen
dominant
4
feindselig-dominant
3
freundlich-dominant
1
feindselig
0
feindselig-submissiv
freundlich
freundlich-submissiv
submissiv
Verschlossen
Nähe
Distanz
2
IMI Prä
IMI Post
Outcome:
Depressive Symptomatik im Verlauf
45
40
35
30
25
HAMD-24
BDI
20
15
10
5
0
Prä
•
•
•
Post
nach 6 Monaten nach 12 Monaten
Signifikante Verbesserung von Prä zu Post
Effektstärke prä-post HAMD-24 d = 2.12 (starker Effekt; Cohen, 1988)
Effektstärke prä-post BDI d = 1.34 (starker Effekt; Cohen, 1988)
Therapierefraktäre/chronische
Depression
•
•
•
•
Das Problem
Kombination AD/PT
Störungsspezifische Psychotherapie
Innovative medikamentöse Ansätze
Ketamin
Zarate et al., Arch G Psychiatry 2006
•
•
•
NMDA-Antagonist
Anästhetikum
0,5 mg/kg i.v. über 30 min
•
Kurz anhaltende Wirkung
•
UAW: Dissoziation
Ketamin
Chancen:
•Schnelle Stimmungsverbesserung (innerhalb von
Minuten)
Risiken:
•Kurz anhaltender Effekt
•Aufwendige i.v.-Gabe
•Dissoziative Zustände
Augmentation von Psychotherapie mit
D-Cycloserin
•
•
•
•
Ressler et al., Arch Gen Psychiatry 2004
Partieller NMDA-Agonist
Tuberkulostatikum
Neuroenhancer
Augmentation von
Expositionsverfahren
Modulation der synaptischen Plastizität
mit D-Cycloserin
Normann et al.,
submitted
D-Cycloserin
Chancen:
•Neurobiologisch begründetes Enhancement von Lernen
und Extinktion
•Kann nach PT-Sitzung verabreicht werden
Risiken:
•Nicht zugelassen
•Wirkverlust bei hochfrequenter Einnahme
Modafinil-Augmentation bei unipolarer Depression
Fava et al., J Clin Psychiatry 2005
Modafinil-Augmentation bei bipolarer Depression
Frye et al., Am J Psychiatry 2007
Modafinil
Chancen:
•Schnelle und teilweise hocheffektive Augmentation
•Besserung von Wachheit, Konzentration, Stimmung
Risiken:
•Suizidalität
Augmentation durch Stimulationsverfahren
(Chronisch) Depressive haben Defizite
bei...
•„Theory of Mind“
•Emotionserkennung
•Empathie
•Emotionaler Regulation
•Vertrauen
•Bindungsfähigkeit
„Emotionales Enhancement“ durch
Oxytocin
„Emotionales Enhancement“ durch
Oxytocin
• Eigene neue Studie
– 50 chronisch Depressive, 25 gematchte
Kontrollen
– Emotionserkennung mit Eyetracking
– Dot-Probe mit Eyetracking
– Fragebögen & Genetik
– 25 Oxytocin / 25 Placebo
Comparative study of emotion recognition
in 50 chronic depressives with and without Oxytocin
and healthy controlls
Press button as soon as you
recognize emotion!
Label the emotion!
surprise
fear
anger
sadness hapiness disgust
Emotionen werden in allen Gruppen gleich gut erkannt
Chronisch depressive Patienten wenden
„autistische“ Strategien zur
Emotionserkennung an
Augmentation von Psychotherapie mit
Oxytocin
Ditzen et al., Biol Psychiatry 2009
Oxytocin
Chancen:
•Greift in Bereiche ein, die für viele psychiatrische
Erkrankungen von zentraler Bedeutung sind
Risiken:
•Keine abgeschlossenen Studien
•Unpraktische Applikation als Nasenspray
Zusammenfassung
• Wirksamkeitsdefizit von AD in der
Akutbehandlung
• Hohe Rate an therapierefraktären/chronischen
Depressionen
• Kombination PT/AD sinnvoll
• Störungsspezifische Psychotherapie sinnvoll
• Medikamentöse Augmentation von
Psychotherapie/Lernverstärkung als
innovativer Therapieansatz