Chirurgisch Onkologische Prinzipien Dr. med. A. Bauschke
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Chirurgisch Onkologische Prinzipien Dr. med. A. Bauschke Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Friedrich-Schiller-Universität Jena Chirurgische Onkologie • Interdisziplinäres Tumorboard • Zusammenarbeit mit Gastroenterologen, Onkologen, Strahlentherapeuten, Schmerztherapeuten • multimodale Therapiekonzepte • prä-, intra-, postoperative Therpieprinzipien Tumor Definition • abnorm vergrößerte Gewebemasse • Neubildung ( Neoplasie ) aus weitgehend unkontrolliert vermehrenden, transformierten Zellen • gesteigerte Mitoserate • verlängerte Lebensdauer Tumor • Genese – epithelial – mesenchymal – lymphatisch • biologisches Verhalten – beningne – maligne – borderline Malignität Definition • Invasives, automomes, häufig rasches und destruierende Wachstum • Metastasierung Beningne Tumoren Definition • Langsames, nicht destruierendes, komprimierendes Wachstum • Kapsel • keine Metastasierung Borderline-Tumoren • Invasives Wachstum • keine bzw. nur vereinzelte Metastasierung • im Gastrointestinaltrakt selten: – hoch differenzierte neuroendokrine Tumoren/ Karcinoide – Acinuszellkarcinom – mucinös-zystische oder pseudopapilläre Pancreastumoren Klinische Charakteristika Benigne Maligne Makroskop. scharf unscharf Kapsel vorhanden fehlend Wachstum expansiv infiltrativ/destruierend Verschieblichkeit vorhanden fehlend Wachstum meist langsam oft rasch Metast. NEIN JA Tumorklassifikation • • • • vergleichbar international reproduzierbar Ableitung von Therapie, Prognose Klassifikation von Tumoren (TNM) TNM-Klassifiktion • • • • TNM yTNM, ypTNM rTNM cTNM bei Erstmanifestation nach Vorbehandlung bei Rezidivtumoren nach Diagnostik TNM-Klassifikation Residualtumor (R)-Klassifikation • R0: kein Residualtumor (komplette Tumorentfernung) • R1: mikroskopisch Residualtumor • R2: makroskopisch Residualtumor TNM-Klassifikation Grading (Differenzierungsgrad) • G 1 : gut differenziert Low Grade • G 2 : mäßig differenziert • G 3: schlecht differenziert • G 4: undifferenziert High Grade Ausbreitungswege maligner Tumoren lokal • kontinuierlich • diskontinuierlich (Satelliten) • Lymphgefäße (L-Klassifikation) • L0: keine Lymphinvasion • L1: Lymphinvasion • Veneninvasion (V-Klassifikation) • V0: keine Veneninvasion • V1: mikroskopische Veneninvasion • V2: makroskopische Veneninvasion Epitheliale Tumoren Gastrointestinaltrakt beningne maligne Adenom Karcinom Mesenchymale Tumoren Gastrontestinaltrakt beningne maligne Leiomyom, Angiom Sarkom Tumoren des lymphatischen Systems Gastrointestinaltrakt • Extranodale Non-Hodgin-Lymphome im Gastrointestinaltrakt • Ursprung:Mukosa-assoziierte lymphatische Gewebe • ( MALT ) • bevorzugte Manifestation: Magen Semimaligner Tumor Lokale Destruktion selten Fernmetastasen Rektumkarcinom Nebennierenmetastase eines HCC Mesenchymaler Tumor Oberbauch Pancreasschwanzkarcinom Histopathologie I Konventionelle Histologie • Strukturelle Veränderungen • fehlende Differenzierung • gesteigerte abnorme Proliferation • Infiltration in benachbartes Gewebe • Einbruch in Lymphgefäße, Venen, Nerven • Zelluläre Veränderungen • Unterschiede in Größe und Form • Verschiebung Kern/Plasma zu Gunsten der Kerne • Unterschiede im Chromatingehalt • pathologische Kernteilungsmuster Histopathologie II Immunhistologie • Expression onkofetaler Antigene (AFP, CEA, ß-HCG) • Proliferationsmarker (Ki67) DNS-Analyse • S-Phase-Funktion, Aneuploidie Molekularpathologie • Onkogenaktivierung, Translokation • Suppressorgen-Deletionen, p53 Präkanzerosen Definierter Zustand, bei dem mit erhöhter Häufigkeit von präkanzerösen Läsionen und malignen Tumoren auszugehen ist. • familiäre Häufung von Malignomen • angeborene o. erworbene Immunmangelsyndrome • vorbestehende entzündliche Erkrankungen (Colitis ulcerosa) • Exposition mit chemischen Kanzerogenen ( Asbest ) • Radioaktivität Präkanzerosen Präkanzeröse Läsion Histopathologische Gewebsveränderung, in der maligne Tumoren sich häufiger entwickeln als in entsprechendem Normalgewebe Dysplasie: neoplastische Epithelproliferationen ohne invasives Wachstum (intraepithelial) • zelluläre Atypien • gestörte Differenzierung • Abweichung in der Gewebsarchitektur Präkanzerosen Krebsvorsorge Ziele: • frühzeitige Erkennung und Behandlung von Präkanzerosen • frühzeitige Erkennung und Entfernung manifester Malignome Kolorektales Karzinom • Stuhluntersuchung auf okkultes Blut • Rektal-digitale Untersuchung • Coloskopie Ausbreitungswege maligner Tumoren Metastasierung • lymhogen ( Kolon, Magen ) • hämatogen (Leber, Lunge, Knochenmark) • durch Implantation • intrakavitär (Brusthöhle, Bauchraum) • intraluminal (GI-Trakt) • iatrogen (Operation, Biopsie) Ausbreitungswege maligner Tumoren Lymphogene Metastasierung • regionäre Lymphknotenstationen Ausbreitungswege maligner Tumoren Sehr frühe hämatogene MTS • kleinzellige LungenCa MammaCa • ProstataCa Osteosarkom Frühe hämatogene MTS • Pankreas Ca MagenCa • kolorektale Ca Verzögerte hämatogene MTS • Hepatozelluläre Karzinom (HCC) • Klatskin-Tumor Diagnostik • • • • Symptome: Uncharakteristische Beschwerden lokale Symptome systemische Symptome Symptome Lokale Tumorsymptomatik • Obstruktion von Hohlorganen (Passagestörung, Ileus) • Blutungen (peroral, peranal) • Perforationen in seröse Höhlen • Magen, Colon • Fistelbildung • rekto-vaginal, rekto-vesikal • Infiltration von Nervenplexus (Schmerzen) • Parenchymausfall durch Metastasen • Lebermetastasen Symptome Systemische Tumorsymptomatik • Hämatologische Symptome • Anämie, hämorrhagische Diathesen • Hormonproduktion (bei endokrinen Tumoren) • Paraneoplastische Syndrome • Endokrinopathien • Vaskulopathien • Elektrolytverschiebungen • Kardiopathien Diagnostik • • • • • • Anamnese körperliche Untersuchung Sonografie Endoskopie CT- MRT PET, Angiografie Diagnostik • Diagnosesicherung • Histologisches Typing und Grading (Biopsie) • Präoperatives klinisches Staging Diagnostik Histologische Sicherung • Feinnadelbiopsie • zytologische Analyse • histologische Analyse • Stanzbiopsie • Inzisionsbiopsie (chirurgisch) • Exzisionsbiopsie • totale Biopsie, LK-Entfernung Diagnostik Zugangswege • perkutan • CT / Sonographie • endoluminal / endoskopisch • endosonographisch • Laparoskopie • Laparotomie Cave Eine negative präoperative Histologie schließt einen Tumor nicht aus. Diagnostik Prätherapeutisches Staging Lokale + Umfeld- Diagnostik • Sonographie • Endoskopie • Endosonographie • CT / MRT • PET Diagnostik Prätherapeutisches Staging Lokale + Umfeld- Diagnostik Endosonographie: cT0 -1 cT2 L. muscularis mucosae Diagnostik • Positronenemissionstomographie • Sensitivität 87%, Spezifität 68% • Änderung der Strategie 25-50% • Fusion von CT und PET Prinzipien der Tumorchirurgie • Präoperatives Staging • intraoperatives Staging – Fernmetastasen – Infiltration von Nachbarorganen – Tumorausdehnung • Verhinderung von Tumorzelldissemination – Sicherheitsabstände – en bloc Tumorresektion und Lymphknotendissektion – frühe, zentrale Ligatur von Arterie, Vene – no touch Technik Methoden der Tumorchirurgie • • • • • • Klassische Radikaloperation lokale Excision organbegrenzte Resektionsverfahren multiviscerale Resektionen palliative Chirurgie Metastasenchirurgie Klassische Radikaloperation • En bloc Resektion des Primärtumors mit Sicherheitsabstand, Lymphknotendissektion • Lymphknotendissektion – elektiv – therapeutisch • absolut kurative Radikaloperation – Primärtumor in toto entfernt, Grenzlymphknoten tumorfrei Lokale Excision • Bei eingeschränktem Sicherheitsabstand • resektionssparende chir. Verfahren • Bsp.: Basaliom Palliative chirurgische Therapie nicht kurativ • Indikation • Besserung von Tumorsymptomem • Beeinträchtigung der Vitalfunktion – Schluckfunktion, Atmung, Passage • Lebensqualität • Verlängerung der Überlebenszeit • Schmerzlinderung Palliative chirurgische Therapie nicht kurativ • Resezierende Verfahren – Tumorresektion mit Belasssen von Tumor oder Metastasen ( Ileus ) • nichtresezierende Verfahren – Tumordestruktion durch Laser ( Ösophagus ) – endoluminale Stents, Prothesen ( Magen, Galle ) – Umgehungsoperation ( Galle, Kolon ) – Ableitungsoperation ( biliodigestive Anastomose, GE ) – Anus praeter Metastasenchirurgie • Bei singulären Metastasen • kurative Resektion bei Leber-, Lungenmetastasen Chirurgische Therapie von Malignomen Tumorentfernung in kurativer Intention (R0-Resektion ) Radikaloperation Eingeschränkt Erweitert • limitierte Kolonresektion • multiviszerale Resektion • Sicherheitsabstände • incl. Metastasenresektion • red. Lymphdissektion • erw. Lymphdissektion Chirurgische Therapie von Malignomen radikale Resektion en bloc mit regionären LK-Stationen, abgangsnahe Ligatur der Gefäße Chirurgischen Therapie von Malignomen Tumorentfernung in kurativer Intention Chirurgie Mesenchymaler Tumor OB Erweitert • multiviszerale Resektion • incl. Metastasenresektion • erw. Lymphdissektion Chirurgischen Therapie von Malignomen Tumorentfernung in kurativer Intention Multiviszerale Resektion Chirurgischen Therapie von Malignomen Tumorentfernung in kurativer Intention Multiviszerale Resektion Kuration oder Palliation? Großes Sigmakarzinom Chirurgischen Therapie von Malignomen Tumorentfernung in kurativer Intention Multiviszerale Resektion Zusammenfassung Tumorchirurgie I Operationsplanung • Histologisches Typing und Grading (Biopsie) • Präoperatives klinisches Staging II Intraoperatives Staging • Fernmetastasen • Adhärenz zu Nachbarorganen • Ausdehnung in der Umgebung III Tumorresektion • adäquate Sicherheitsabstände • Verhinderung örtliche Tumorzelldissemination • no touch Technik, Mitentfernung Biospiestelle, Spülung Abdomen, Handschuhwechsel Prognosefaktoren • R-Kategorie • pTNM • Lymphknotenquotient ( tumorbefallene vs. entfernte Lymphknoten ) • Grading • Erfahrung des Chirurgen • Erfahrung des Zentrum • Komplikationen Tumorchirurgie Prognose • Lokoregionäre Rezidive resultieren aus dem Zurückbleiben von Tumorzellen sind ein Indikator für die Qualität des chirurgischen Eingriffs / Operateurs. Verfahren nicht-kurativer chirurgischer Therapie Stenosierendes Rektumkarzinom endoskopische Stentimplantation Verfahren nicht-kurativer chirurgischer Therapie Flexurenkarzinom rechts: Kuration oder Palliation? Verfahren nicht-kurativer chirurgischer Therapie palliative Ileosigmoideo-stomie inoperables Flexurenkarzinom rechts Umgehungsanastomosen Aszendo-Deszendostomie Lebensqualität von Tumorpatienten Stoma Pankreaskopfkarzinom: primär inoperabel, Ikterus Biliodigestive Anastomose Metallgitter-Stent Pankreaskopfkarzinom: primär inoperabel Magenausgangsstenose Bougierung Gastro-Enterostomie Multimodale Therapie von Malignomen Peri/-postoperative Chemotherapie nicht manifeste MTS • systemisch • lokal (Katheter) Postoperative Strahlentherapie Lokale Tu-Zellen Neoadjuvante Radiochemotherapie partielle Tu-Regress. Operabilität Lokal-Rezidive Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
