Non Celiac Gluten Sensitivity
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Gluten-/ Weizensensitivität (Non Celiac Gluten Sensitivity) INHALT 1 GLUTEN Ein Gluten, viele Proteine Kohlenhydratunverträglichkeiten und weitere Auslöser einer Gluten- / Weizensensitivität 2 GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT 2 4 8 10 12 Definition und Epidemiologie 13 Internationale Expertenempfehlungen 14 Der diagnostische Ablauf 14 Anzeichen und Symptome 18 Unterschiede zwischen Zöliakie und Gluten-/ Weizensensitivität 22 Gluten-/ Weizensensitivität bei Kindern 26 3 THERAPIE 30 4 SCHWIERIGE FÄLLE 32 5 DR. SCHÄR 36 Dr. Schär 37 Dr. Schär Institute 38 Literatur 39 EINLEITUNG EINLEITUNG Die genetischen Veränderungen von glutenhaltigen Getreidesorten, welche in den vergangenen 100 Jahren zugunsten von Qualität und Quantität vorgenommen wurden, können als „Evolutionsfehler“ bezeichnet werden und werden unter anderem als Ursache für glutenbedingte Erkrankungen vermutet. Die bekannteste Form der Glutenunverträglichkeit stellt die Zöliakie dar. Etwa 1 % der europäischen Bevölkerung ist davon betroffen. Neben der Zöliakie gibt es noch weitere Formen von Glutenunverträglichkeiten: Liegt weder eine Weizenallergie noch Zöliakie vor, so kann gegebenenfalls eine Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität (Gluten-/ Weizensensitivität, Non Celiac Gluten Sensitivity (NCGS)) in Betracht gezogen werden. Diese Nahrungsmittelunverträglichkeit scheint sogar einen größeren Teil der Bevölkerung zu betreffen als die Zöliakie. Bislang gibt es keine validen Biomarker (Serumparameter oder Gewebemarker), um eine Gluten-/ Weizensensitivität nachzuweisen. Die Diagnose einer Gluten-/ Weizensensitivität kann aktuell nur nach Ausschluss einer Zöliakie und einer Weizen- bzw. Glutenallergie sowie bei einer klinischen Besserung bei einer glutenfreien Diät postuliert werden. In einem Expertenkonsortium wurde, aufgrund der Komplexität des diagnostischen Algorithmus, ein klinisch detaillierter Leitfaden für den Nachweis einer Gluten-/ Weizensensitivität erstellt. YURDAGÜL ZOPF Professorin für Innere Medizin, Bereichsleitung klinische und experimentelle Ernährungsmedizin am Universitätsklinikum Erlangen. DETLEF SCHUPPAN Professor für Molekulare und Translationale Medizin (Fibrose- und Zöliakieforschung) an der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz. CARLO CATASSI Gastprofessor für Pädiatrie an der Università Politecnica Delle Marche in Ancona, Italien, und Präsident der italienischen Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (2013 – 2016). ALESSIO FASANO Professor für Pädiatrie, Leiter der Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung und Direktor der Forschungszentren Center for Celiac Research und Mucosal Immunology & Biology Research Center am Mass General Hospital for Children in Boston, Massachusetts (USA). Gluten 4 1 1 | GLUTEN Als Bestandteil von Weizen, Gerste, Roggen und deren Untersorten ist Gluten ein Speicherprotein, das sich hauptsächlich aus Prolaminen und Glutelinen zusammensetzt. Im Weizen wird die alkohollösliche Prolaminfraktion als Gliadin und die alkoholunlösliche Glutelinfraktion als Glutenin bezeichnet. Gluten wird in wässriger Lösung elastisch und porös und dient bei der Brotherstellung als Hauptstruktur. Physikalisch gesehen ist seine Haupteigenschaft zäh-elastisch. Dadurch entsteht ein Material, das sowohl elastisch als auch plastisch ist und über die Fähigkeit verfügt, seine ursprüngliche Form zu verändern. Zu den praktischen Vorteilen von Gluten bei der Brotherstellung gehören etwa die Zunahme des Teigvolumens von mit Backtriebmitteln hergestellten Produkten, die Bindungsfähigkeit von Stärke während des Backvorganges sowie die verzögerte Aufnahme von Stärke während der Verdauung. Roggen Gerste Weizen Glutenine Gluten + Energie + H2O Gliadin Glutenin Gliadine Gliadine (mind. 40 bis 50 verschiedene Moleküle) sind monomere Proteine, die wenige molekulare Wechselwirkungen, u. a. z.T. mit Gluteninen eingehen und dem Teig seine Dehnbarkeit verleihen. Glutenine ARG 180 VAL ILE VAL PRO VAL sind Polymere, d. h. vielkettige Proteine, die viele molekulare Wechselwirkungen eingehen. Diese sorgen für Elastizität und bestehen aus High-Molecular-Weight-Untereinheiten mit 3 bis 5 verschiedenen GLN PRO GLN SER 70 TYR PRO LEU PRO ALA HIS VAL VAL ILE LEU HIS GLN GLN GLN LYS 190 GLN GLN GLN GLN PRO SER GLN SER GLN 169 GLU CYS 170 ASN SER PRO HIS GLN ILE ALA GLN LEU ILE GLN TYR CYS PRO PRO PRO VAL THR GLN GLN 266 ASN 255 ALA ILE GLN GLN TRP SER PRO 10 THR ALA ILE PRO PRO 260 GLN 160 LEU GLY PHE GLN PHE PRO PHE TYR 250 PHE GLN HIS GLY ILE GLN PRO TYR ASN VAL PRO PRO 60 80 GLN GLN PRO GLN 157 ASN ILE GLN LEU 247 CYS PRO 200 SER PRO PHE 156 CYS GLN LEU CYS GLN LEU MET CYS GLN LEU GLU GLU GLN 126 GLU GLN ALA ILE TYR GLN MET PHE GLN PRO GLN LEU GLN 120 240 LEU ARG ASP SER GLN LEU GLN GLN THR GLN LEU ALA LEU ASN LEU TYR LEU VAL GLN PRO TYR 230 PRO GLN 150 ILE PRO VAL PRO 90 130 LEU PRO GLN THR GLN GLN GLN LEU GLN GLN LEU THR GLU 20 GLN GLN GLN LEU GLN GLY SER GLN PRO ILE PRO GLN SER GLN ILE 50 VAL GLN GLN VAL GLN PRO SER HIS SER GLY PHE PRO GLN PRO GLN GLN GLN ASN GLN GLY SER 210 PRO GLN LEU LEU ILE GLN GLN GLN PHE GLN VAL VAL PRO 110 ALA ALA ARG TYR GLN ALA 220 GLN GLN GLN 100 HIS PRO PRO GLN GLN SER GLN GLN GLY ARG SER GLN GLN GLN PRO GLN 140 ASN GLN GLN GLN 40 GLN GLN 30 GLN PHE GLN PRO GLN LEU PRO GLY PHE GLN GLN PRO GLN PRO GLN PHE ARG 6 Struktur des Gliadins 1 | GLUTEN Struktur des HMWGlutenins Molekülen sowie Low-MolecularWeight-Untereinheiten mit 16 bis 25 verschiedenen Molekülen. Gliadine und Glutenine werden aufgrund ihres hohen Prolingehalts nicht vollständig im Darm gespalten. Dies liegt daran, dass im menschlichen Darm die notwendigen Verdauungsenzyme, die sogenannten Prolylendopeptidasen (PEP), nicht vorhanden sind. Prolin ist eine vom menschli- Prolin chen Organismus synthetisierbare, nicht essenzielle Aminosäure, die durch eine Oxidase abgebaut und über die Zwischenstufe Glutamat-γSemialdehyd in Glutaminsäure umgewandelt wird. Die vom Organismus synthetisierbare Glutaminsäure ist sowohl eine Proteinkonstituente als auch ein erregender Neurotransmitter des Nervensystems als Vorstufe zur γ-Aminobuttersäure. Glutaminsäure COOH HN C H2C CH2 CH2 H Glutamin COOH H2N C H COOH H2N C CH2 CH2 CH2 C=O COOH NH2 H EIN GLUTEN, VIELE PROTEINE Die im Keim einer einzelnen Weizensorte vorhandenen Speicherproteine machen nur 10 bis 15 % des Trockengewichts, aber 80 bis 90 % des Proteingehalts aus. Sie sind, wie oben beschrieben, sehr heterogen (mind. ~100 verschiedene Moleküle). Dank dieses Polymorphismus lässt sich jede kultivierte Sorte anhand ihrer eigenen Speicherproteinzusammensetzung identifizieren („Fingerprint“). Der allelische 8 Polymorphismus von Gliadinen ist äußerst hoch. In italienischen Weichweizensorten (triticum aestivum) wurden beispielsweise 25 Allele für α-Gliadine am Chromosom 6A, 22 Allele am Chromosom 6B und 19 Allele am Chromosom 6D identifiziert. Die α-Gliadine und ω-Gliadine enthalten die meisten, als Antigen wirkenden Epitope, die hauptsächlich für die Zöliakie verantwortlich gemacht werden. 1 | GLUTEN KOHLENHYDRATUNVERTRÄGLICHKEITEN UND WEITERE AUSLÖSER EINER GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT Die Hinweise häufen sich, dass Kohlenhydrate in Weizen, Gerste und Roggen, u. a. Fruktane, für gastrointestinale Symptome bei Patienten mit funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen mitverantwortlich sind. 1 – 5 Fruktane sind Fruktosepolymere und umfassen Fructooligosaccharide (FOS), Oligofructose und Inulin. 6 Da im menschlichen Organismus die benötigten Enzyme zur Verwertung von Fruktanen fehlen, passieren sie den Gastrointestinaltrakt mit einer sehr geringen Absorptionsrate. 7 Dadurch verursachen die unverdauten Kohlenhydrate osmotische Veränderungen, die einen erhöhten Wassergehalt im Dünndarm und damit eine mögliche veränderte Motilität zur Folge haben. 1 Im Dickdarm werden Fruktane zudem von den Darmbakterien fermentiert, was zu einer vermehrten Bildung von Gasen und luminaler Distension führt. 1, 4 Bei sensitiven Patienten kann dies abdominelle Beschwerden oder Schmerzen sowie Blähungen verursachen. 5 Der Verzicht auf Fruktane ist Teil 10 einer speziellen Diätmaßnahme, bekannt als Low-FODMAP-Diät, die sich auf Beobachtungen sowie komparative und randomisierte kontrollierte Studien stützt. 2, 5, 8 – 14 Die Abkürzung „FODMAP“ steht für „Fermentierbare Oligo-, Diund Monosaccharide und Polyole“. Die Auswirkungen von FODMAPs scheinen bei abwechslungsreicher Ernährung dosisabhängig zu sein. Als Therapie von Reizdarmsymptomen empfiehlt sich eine vorläufige Restriktion aller und nicht nur einzelner FODMAPs. 15 Bei der Low-FODMAP-Diät wird für einen Zeitraum von vier bis acht Wochen auf alle Lebensmittel, die diese fermentierbaren Kohlenhydrate enthalten, verzichtet. Daraufhin folgt eine Phase der Wiedereinführung und eine Ermittlung der individuellen Toleranzschwelle. Obwohl der Fruktangehalt von Getreide relativ niedrig ist, wird in Europa Weizen regelmäßig in großen Mengen konsumiert, sodass Fruktane einen großen Teil der täglichen Aufnahme betragen. 4, 16, 17 1 | GLUTEN Allerdings haben Fruktane auch bedeutende gesundheitliche Vorteile. Dank ihrer probiotischen Wirkung stimulieren sie Wachstum und Aktivität wichtiger Darmbakterien, u. a. Lactobacillus und Bifidobakterien. 8 Erst durch weitere Studien kann bestimmt werden, welchen Einfluss Fruktane auf gastrointestinale Symptome haben und wie sich der vorübergehende Verzicht auf Fruktane längerfristig auswirkt. 4 Andere Daten lassen vermuten, dass Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATIs) Auslöser für die Gluten-/ Weizensensitivität sein könnten. Weizen-ATIs sind eine Familie aus bis zu 16 strukturhomologen Proteinen mit einem Molekulargewicht um 15.000, die meist Di- und Tetramere bilden und hochresistent gegenüber einer intestinalen Proteolyse sind. Sie gehören u. a. zu den wichtigsten Allergenen, die Bäckerasthma auslösen können. ATIs aktivieren die angeborene Immunität über eine Stimulation des TLR4-MD2-CD14-Komplexes (Lipopolysaccharid-Rezeptor) auf Makrophagen und dendritischen Zellen und führen hier zu einer Hochregulierung von Reifungsmarkern und einer Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen, was in den Zellen von Zöliakie- und Nicht-Zöliakiepatienten sowie in Biopsien von Zöliakiepatienten nachgewiesen werden konnte. 18a Es mehren sich Daten, die zeigen, dass ATIs, von denen täglich mit einer normalen glutenhaltigen Diät ca. 0,5 bis 1,5 g konsumiert werden, eine wichtige Rolle als Trigger der Weizen-(Gluten-)Sensitivität spielen und mechanistisch gut erklärbar insbesondere auch für die häufigen extraintestinalen Symptome verantwortlich sind. 18b, c Gluten-/ Weizensensitivität 12 2 2 | GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT DEFINITION Bei der Gluten-/ Weizensensitivität (Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität) handelt es sich um eine Nahrungsmittelunverträglichkeit mit intestinalen und extraintestinalen Symptomen, die nach dem Verzehr glutenhaltiger Nahrungsmittel auftreten kann. Nach Ausschluss einer Zöliakie und einer Weizenallergie kann eine Gluten/Weizensensitivität postuliert werden. 19 EPIDEMIOLOGIE Obwohl noch weitere Untersuchungen zur Bestätigung der tatsächlichen Prävalenz der Gluten-/ Weizensensitivität notwendig sind, scheint diese höher als bei Zöliakie zu sein. 20 Epidemiologische Studien schätzen die Prävalenz der Zöliakie in der erwachsenen europäischen Bevölkerung auf ca. 1 %, mit steigender Tendenz. 21, 22, 24, 25 Neueren Metaanalysen zufolge kommen auf jeden diagnostizierten Fall von Zöliakie bei Erwachsenen sieben bis acht unerkannte Fälle. 23 Während sich eine Reaktion auf Gluten bei Zöliakie oder Weizenallergie durch allergische und autoimmu- ne Mechanismen manifestiert, liegen derzeit noch keine spezifischen Marker für eine Gluten-/ Weizensensitivität vor, was die Diagnose erschwert. Erste Fallberichte und wissenschaftliche Studien über die Gluten-/ Weizensensitivität bei Kindern liegen zwar ebenfalls schon vor, detaillierte Untersuchungen und Angaben über die Prävalenz gibt es jedoch noch nicht. 19 In der S2k-Leitlinie Zöliakie haben die Autoren den Begriff Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität (kurz: Weizensensitivität) festgelegt. International wird hingegen nach wie vor von einer Non Celiac Gluten Sensitivity gesprochen. INTERNATIONALE EXPERTENEMPFEHLUNGEN Im Februar 2011 fand in London die erste „Consensus Conference on Non Celiac Gluten Sensitivity“ statt. Erstmals kam ein internationales Expertenteam zusammen, um (a) einen diagnostischen Algorithmus, (b) die Definitionen der verschiedenen Formen der Reaktionen auf Gluten (z. B. Weizenallergie, Zöliakie und NCGS) und (c) die komplexen Symptome, die mit dieser Störung einhergehen können, zu besprechen. Das zweite internationale Treffen wurde im Dezember 2012 in München mit dem Ziel abgehalten, die Ergebnisse der ersten Konferenz zu aktualisieren und neue wissenschaftliche Daten auf dem Gebiet NCGS zu diskutieren, wie dem Zusammenhang von NCGS mit dem Reizdarmsyndrom und psychologischen Störungen (Autismus und Schizophrenie). Beim „Third International Expert Meeting on Non Celiac Gluten Sensitivity“ im Oktober 2014 widmeten sich internationale Mediziner und Wissenschaftler vorrangig der Diagnose. Die Ergebnisse dieses Treffens sind kürzlich veröffentlicht worden. 18d Aktuelle Informationen finden Sie auch hier: www.drschaer-institute.com DER DIAGNOSTISCHE ABLAUF Eine detaillierte und genaue Anamnese ist bei der Gluten-/ Weizensensitivität von großer Bedeutung. Zunächst muss abgeklärt werden, ob die betroffene Person Symptome aufweist, die der Gluten-/ Weizensensitivität zugeordnet werden können. Da sich diese Symptome mit 14 denen der Zöliakie überschneiden können, muss sich der Patient zuerst einmal serologischen und histologischen Tests unterziehen (z. B. unter laufender oder erst kürzlich, vor wenigen Wochen, beendeter glutenhaltiger Diät). Können histologisch und serologisch eine Zöliakie und 2 | GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT eine Weizenallergie ausgeschlossen werden, kann eine probatorische glutenfreie Diät bei Verdacht auf eine Gluten- / Weizensensitivität getestet werden. Jedoch hat eine Vielzahl von Patienten bereits seit längerer Zeit eine glutenfreie Diät begonnen. Hier kann eine genetische Bestimmung auf HLA-DQ2 oder -DQ8 hilfreich sein. Liegt diese Veranlagung nicht vor (ca. 2/3 der europäischen Bevölkerung), kann eine Zöliakie ausgeschlossen werden. Zusammenfassend sollte die Diagnosefindung wie folgt ablaufen: 1 Ausschluss einer Weizenallergie – Das Spektrum der Weizenallergie umfasst: respiratorische Allergien (bei Erwachsenen häufiger), u. a. Berufsasthma und Rhinitis; Lebensmittelallergien mit Magen-Darm-Symptomen (leicht zu verwechseln mit Zöliakie), Nesselsucht und Angioödem, Bronchialverengungen, Verschlechterung der atopischen Dermatitis; WDEIA (Wheat Dependent Exercise Induced Anaphylaxis), die hauptsächlich durch ω-5-Gliadin vermittelt wird; Kontakt-Urtikaria. Der Ausschluss einer Weizenallergie kann jedoch schwierig sein, da Allergien trotz negativer Hauttests (Prick- oder Patchtest) und trotz normaler IgE-Spiegel gegen Weizen oder Gluten vorliegen 16 kann (IgE-negative Allergie). Primäres Unterscheidungsmerkmal zur Zöliakie oder Gluten-/ Weizensensitivität ist der Beginn von Symptomen wenige Minuten bis Stunden nach dem Verzehr glutenhaltiger Nahrungsmittel, während Symptome bei Weizensensitivität oder Zöliakie i. R. nach Stunden bis Tagen, bzw. mehreren Tagen auftreten 18b (s. Tabelle S. 23). IgE-negative Nahrungsmittelallergien können jedoch mit Hilfe der Provokation mit direkt nachfolgender konfokaler Endomikroskopie nachgewiesen werden, einer Methode, die in einigen Jahren breiter zur Verfügung stehen könnte. 18e 2 Ausschluss einer Zöliakie – Die Zöliakie ist eine Autoimmunkrankheit, die von spezifischen serologischen Markern charakterisiert ist, vor allem von Anti-Gewebs-Transglutaminase 2 (TG2)-Antikörpern, die auch durch Endomysium-Antikörper (EMA) erkannt werden. Sind die serologischen Marker negativ, lässt sich Zöliakie erst dann ausschließen, wenn erwiesenermaßen kein IgA-Mangel vorliegt, der einen falschnegativen Befund hervorrufen kann. 2 | GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT 3 Suche nach den Genen HLA DQ2/8 – Die Untersuchung der genetischen Prädisposition ist sinnvoll, um durch das Fehlen der Heterodimere DQ2/8 in Zweifelsfällen eine Zöliakie auszuschließen. Bei Gluten-/ Weizensensitivität sind die Haplotypen HLADQ2 und DQ8 in bis zu 50 % der Fälle vorhanden. 26 4 Analyse der intestinalen Mukosaschädigung – Wenn unter glutenhaltiger Ernährung in repräsentativen (mindestens vier) und korrekt orientierten Biopsien keine Atrophie der Darmzotten nachweisbar ist, ist eine Zöliakie sehr unwahrscheinlich. Gefordert wird eine Reduktion oder das Verschwinden der Darmzotten (Marsh 3a – c) sowie eine erhöhte Anzahl von IEL (intraepithelialen Lymphozyten > 25). 26 Ein erhöhter Wert der intraepithelialen Lymphozyten allein ist nur in ca. 15 % der Fälle ein Indikator für eine Zöliakie. 5 Rolle von AntigliadinAntikörpern (AGA) der ersten Generation – IgA sind Antikörper, die vor allem im Speichel, in der Tränenflüssigkeit und in Schleim zu finden sind. Diese Antikörper unterstützen die Barriere der Schleimhäute gegen für den Organismus bedrohliche Substanzen. Umgekehrt greifen die Immunglobuline IgG den Eindringling an und helfen, ihn zu vernichten. Jedoch ist bei der Zöliakie die Sensitivität und insbesondere die Spezifität der AGA-IgA und -IgG nur gering. Ihre Bestimmung ist gegenüber den zöliakiespezifischen IgA anti-TG2 oder EMA nicht sinnvoll. 18f Die IgA- und insbesondere IgG-Antikörper gegen deamidierte Gliadinpeptide (antiDGP) erreichen jedoch fast den prädiktiven Wert der IgA-anti-TG2-Antikörper, und IgG-anti-DGP gelten als gute Marker bei IgA-defizienten Zöliakiepatienten. 18f 6 Abklingen der Symptome nach Beginn der glutenfreien Diät – Wenn die diagnostischen Kriterien bei einem Patienten einer Gluten-/ Weizensensitivität entsprechen, klingen die Symptome durch eine glutenfreie Ernährung bei ca. zwei von drei Patienten bereits innerhalb von zwei Wochen ab. ANZEICHEN UND SYMPTOME Die Symptome von Gluten-/ Weizensensitivität sind vielfältig und können den Symptomen der Zöliakie, ggf. auch der Weizenallergie ähneln. Bei Kindern kann sich die Gluten-/ Weizensensitivität in Form typischer gastrointestinaler Symptome wie abdominellen Schmerzen und Diarrhoe manifestieren. Extraintestinale Symptome scheinen bei Kindern hingegen weniger häufig aufzutreten. 19 Extraintestinale Symp- 18 tome scheinen bei Erwachsenen aber vorzuherrschen. 19a, b, c Hier ist die Dunkelziffer für extraintestinale Beschwerden aber wahrscheinlich sehr groß, da die Patienten meist wegen gastrointestinaler Beschwerden zum Arzt gehen und wahrscheinlich viele Patienten mit chronischen (extraintestinalen) Beschwerden gar nicht wissen, dass sie weizensensitiv sind. Zu den intestinalen und extraintestinalen Beschwerden gehören: 2 | GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT HÄUFIGKEIT INTESTINAL EXTRAINTESTINAL Sehr häufig Blähungen Unwohlsein Abdominale Schmerzen Müdigkeit Häufig Diarrhoe Ängstlichkeit Magenschmerzen Foggy mind Übelkeit Taubheit Aerophagie Gelenk-/Muskelschmerzen Refluxkrankheit Hautausschlag/Dermatitis Aphthöse Stomatitis Alternierende Stuhlgewohnheiten Obstipation Unbestimmt Hämatochezie Gewichtsverlust Analfissur Anämie Gleichgewichtsverlust Depression Rhinitis / Asthma Gewichtszunahme Interstitielle Zystitis Eingewachsene Haare Menstruationsstörungen Sensorische Symptome Schlafstörungen Halluzinationen Gemütsschwankungen Autismus Schizophrenie Modifiziert nach Catassi et al.: Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria Auf der zweiten International Conference on Non Celiac Gluten Sensitivity wurde die Rolle einer Gluten-/ Weizensensitivität in Bezug auf andere Erkrankungen von Experten erörtert: (a) Reizdarmsyndrom (Irritable Bowel Syndrome, IBS) (b) Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) In den westlichen Ländern liegt die Prävalenz von IBS in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung vermutlich bei 10 bis 20 %. 27 Um den Zusammenhang zwischen der Glutenaufnahme und IBS zu verstehen, muss zuerst der Zusammenhang zwischen Zöliakie (CD) und dem Diarrhoe-dominanten Reizdarmsyndrom (IBS-D) erörtert werden. Dieses wurde erstmals 2001 28 beschrieben und seitdem von international anerkannten Studien bestätigt. Aus diesem Grund empfiehlt das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) bei allen IBS-Patienten routinemäßige serologische Tests auf eine Zöliakie. 29 Neueren Metaanalysen zufolge zeigen Patienten mit diagnostizierter CD unter einer glutenfreien Diät (GFD) weniger IBS-ähnliche Symptome. 30 So lassen auch andere Studien von deutschen, amerikanischen und australischen Forschern vermuten, dass bei Patienten mit IBS-D-Symptomen eine Besserung durch GFD möglich ist. Berichte von vielen Patienten, die nach dem Verzehr von glutenhaltiger Nahrung IBS-ähnliche Symptome aufweisen, bestätigen dies. 20 (s. Abbildung S. 21) Bei Autismus-Spektrum-Störungen handelt es sich um ähnliche Störungen mit unterschiedlichen Schweregraden. Die Symptome setzen in der Regel vor der Vollendung des dritten Lebensjahres ein. In den USA gehören sie zu den Entwicklungsstörungen mit dem stärksten Zuwachs. Eine der häufigsten Maßnahmen bei ASS ist die gluten- und kaseinfreie Ernährung (gfcfDiät). Es wurde angenommen, dass einige Symptome durch Opioid-Peptide hervorgerufen werden, die bei der unvollständigen Verdauung von glutenund kaseinhaltiger Nahrung gebildet werden. Eine erhöhte Darmdurchlässigkeit, auch als „Leaky-Gut-Syndrom“ bezeichnet, könnte nach dieser Hypothese dazu beitragen, dass diese Peptide die Darmmembran durchdringen, in den Blutkreislauf gelangen, die Blut-Hirn-Schranke passieren und dort das endogene Opiatsystem und die Neurotransmission im Nervensystem beeinflussen. Der daraus resultierende Opioid-Überschuss könnte dann die bei ASS beobachteten Verhaltensweisen verstärken, und der Verzicht dieser Substanzen bei der Ernährung könnte zu einem reduzierten autistischen Ver- 20 2 | GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT CD CD + IBS IBS ? GS + IBS GS GS (extraintestinal) halten führen. Es sind jedoch weitere prospektive und kontrollierte Studien notwendig, um diese Hypothese zu bestätigen. 19 Hierfür gibt es jedoch keinerlei in vivo Evidenz, geschweige denn eine klinische Studie, die einen Opioid-Effekt von Casein oder Gluten beim Menschen belegt. CD IBS GS Zöliakie Reizdarmsyndrom Gluten- / Weizensensitivität A Model for the relationship between coeliac disease, IBS and gluten sensitivity? Ball A and Sanders DS Am J Gastroenterol 2012;105:222–3 (c) Schizophrenie und Zöliakie Bereits in den 1950er Jahren wurde in Berichten eine Verbindung zwischen CD und Schizophrenie beschrieben. Neuere Studien zeigten bei Schizophreniepatienten eine hohe Prävalenz von AGA-Antikörpern; die genauen Mechanismen, die zur Verbesserung der Symptome bei manchen Patienten durch glutenfreie Diät führten, sind jedoch weiterhin unklar. 19 Zudem sind die AGA-Antikörper keine verlässlichen Indikatoren für eine Zöliakie (s. S. 17). UNTERSCHIEDE ZWISCHEN ZÖLIAKIE UND GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT Zöliakie ist eine autoimmune Enteropathie, die bei genetischer Veranlagung durch den Verzehr von glutenhaltiger Nahrung verursacht wird. Gluten-/ Weizensensitivität ist eine Nahrungsmittelsensitivität (=Immunreaktion, hier des angeborenen Immunsystems) mit z.T. zöliakietypischen intestinalen, insbesondere aber extraintestinalen Symptomen, die ebenfalls nach dem Verzehr glutenhaltiger Nahrungsmittel eintreten. Eine Zöliakie und eine Weizenallergie müssen jedoch ausgeschlossen werden, was für die Weizenallergie mit den StandardTests schwierig ist (s. S. 16.). 19 Im Unterschied zu Zöliakiepatienten liegen bei Patienten mit Gluten-/ Weizensensitivität keine dünndarmhistologischen Läsionen nach den bisherigen Kriterien vor, bzw. beschränken sich diese auf den ersten Grad der Marsh-Skala (s. S. 25). Außerdem weisen sie nach aktueller Studienlage eine normale intestinale Permeabilität auf, 22 was durch eine Hochregulation des Schlussleistenproteins Claudin-4 bedingt sein könnte. Bei Patienten mit Gluten-/ Weizensensitivität und intestinaler Manifestation scheint eine erhöhte Expression des Toll-likeRezeptors 2 (TLR2) feststellbar, jedoch keine Veränderung von an adaptiven Immunantworten beteiligten TH1 und TH17 Zytokinen (IL-6, IL-17 A, IL-21). Diese sind nur bei Zöliakiepatienten erhöht. Toll-like-Rezeptoren sind zentrale Rezeptoren des angeborenen Immunsystems, die zu entzündlichen Prozessen und zur Aktivierung von neutrophilen Granulozyten und den Zellen des Monozyten-Makrophagischen Systems inklusive der dendritischen Zellen (myeloide Zellen) führen. 31 Daher liegt bei Patienten mit Gluten-/ Weizensensitivität u. a auch in Anbetracht der TLR4-aktivierenden ATIs aus glutenhaltigen Getreiden (s. S. 11.) eine primäre Beteiligung des angeborenen Immunsystems, allerdings mit sekundärer Aktivierung des (peripheren) adaptiven Immunsystems vor. 18a – c 2 | GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT ZÖLIAKIE GLUTEN- / WEIZENSENSITIVITÄT WEIZENALLERGIE Zeitraum zwischen Glutenexposition und Auftreten der Symptome Wochen bis Jahre Stunden bis Tage Minuten bis Stunden Pathogenese Autoimmunität (angeborene + adaptive Immunität) Immunität? (angeborene Immunität?) Allergische Immunantwort HLA HLA-DQ2/8 (~97 % positive Fälle) Unklar – 50 % DQ2/8 positive Fälle ZöliakieAutoantikörper Fast immer präsent Keine Keine Marsh-Enteropathie Fast immer präsent Manchmal präsent (Marsh 0 – 1) Nie präsent Symptome Intestinal und extraintestinal Intestinal und extraintestinal Intestinal und extraintestinal Ko-Morbidität Begleiterkrankungen Aktuell keine bekannt Keine Begleiterkrankungen Tabelle 1: modifiziert aus 18b – Detaillierte Darstellung: Im Unterschied zur Zöliakie treten bei Gluten-/ Weizensensitivität keine Autoimmunantikörper und in der Routinediagnostik erkennbaren Darmschädigungen auf. Histologisch betrachtet ist beim normalen Darm die Höhe der Zotten größer als die Tiefe der Krypten (Verhältnis Zotte/Krypte > 3). Nimmt dieser Verhältniswert ab, bedeutet dies eine progressive Schädigung der Darmschleimhaut, bis hin zur vollständigen Abflachung der Zotten. Bei Zöliakie sind typischerweise die Enterozyten in Mitleidenschaft gezogen (Vakuolisierung); dies ist auch 24 bei vielen anderen Darmerkrankungen der Fall, etwa bei der postinfektiösen chronischen Diarrhoe oder der Abetalipoproteinämie. Die Typisierung des Zellinfiltrats der Lamina propria kann wichtige Hinweise auf die Art der Erkrankung liefern: Eine Erhöhung des eosinophilen Infiltrats weist auf eine eosinophile Gastroenteritis oder eine allergische Enteropathie hin, während das Fehlen von Plasmazellen mit Agammaglobulinämie in Verbindung gebracht wird. Das intraepitheliale Zellinfiltrat ist bei einer Zöliakie lymphozytär (mit Anstieg der lymphozytären Gamma/ Delta-T-Fraktion), mitunter wird 2 | GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT Dünndarmschleimhaut mit Darmzotten Dünndarmschleimhaut mit teilweise zurückgebildeten Darmzotten es auch bei einer Giardiasis gefunden. Die enzymatische Analyse der Biopsien kann einen Laktase-, Saccharase- oder Maltasedefekt zeigen. Entsprechende Färbungen des apikalen Zytoplasmas können auf eine mikrovilläre Atrophie hinweisen. Der Marsh-Index kodifiziert das histologische Diagnoseschema von Zöliakie: Bei Typ 0 (Normalzustand) werden in der Darmschleimhaut weniger als 25 IEL pro 100 Enterozyten nachgewiesen, während Typ 4 eine äußerst seltene Läsion bedeutet, die von einer totalen Zottenatrophie mit normalen IEL-Werten gekennzeichnet ist und nur beim intestinalen T-Zell-Lymphom, der HIV-Enteropathie oder der graft vs host disease, nicht aber bei der normalen Zöliakie beobachtet wird. Bei Dünndarmschleimhaut mit vollständig zurückgebildeten Darmzotten Zöliakie liegt der Marsh-Index üblicherweise bei 3, kann aber von 1 bis 3c variieren. Bei Gluten-/ Weizensensitivität spricht man von Marsh 0 bis 1, wobei 0 für einen normalen Zustand der Zotten steht und 1 für eine Läsion infiltrativen Typs mit normaler Zottenarchitektur und in der Norm liegendem Schnitt der Krypten, aber erhöhter Anzahl der IELs (zwischen 25 und über 100 IELs pro 100 Enterozyten). Die Marsh-Klassifizierung ist hilfreich, um Darmschädigungen präzise und rasch zu bewerten; außerdem erlaubt sie eine Gegenüberstellung verschiedener Läsionen in unterschiedlichen Zeiträumen, um jene Patienten besser kontrollieren zu können, die nur langsam auf eine glutenfreie Ernährung ansprechen. GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT BEI KINDERN Überblick von Francesca Arezzo, Fernanda Cristofori, Maria Stella, Ruggiero Francavilla Die zumeist im Erwachsenenalter vorkommende Gluten-/ Weizensensitivität wurde bislang nur unzureichend im Zusammenhang mit Kindern beschrieben. Aufgrund der vielfältigen Symptome, die mit dem Krankheitsbild einhergehen, wird die Gluten-/ Weizensensitivität oft einer nicht IgE-vermittelten Weizenallergie gegenübergestellt. Symptomatik auf, die eindeutig auf den Verzehr von Gluten zurückzuführen war und sich bei einem Verzicht auf Gluten positiv veränderte. 33 Um klinische und laborchemische Charakteristika der weizensensitiven Patienten identifizieren zu können, erfolgte ein Vergleich mit 15 Kindern mit nachgewiesener Zöliakie und 15 gesunden, beschwerdefreien Kindern. Die Prävalenz einer Gluten-/ Weizensensitivität konnte bislang nicht genau abgegrenzt werden. Allerdings hat eine neue Studie von Tanpowpong bei Kindern gezeigt, dass sich eine glutenfreie Diät bei bis zu 4,3 % der Kinder positiv auf die gastrointestinale Symptomatik ausgewirkt hat, auch wenn bei den betroffenen Kindern noch keine Zöliakie nachgewiesen wurde. 32 Nachdem eine Zöliakie durch spezifische serologische Untersuchungen (Anti-Endomysium und Anti-Transglutaminase der IgA-Klasse) und eine Allergie gegen Weizen (RAST und Epikutantest) ausgeschlossen werden konnten, wurde zur Bestätigung der Diagnose Glutensensitivität (GS) eine einfachblinde Provokation durchgeführt. Vor Beginn der Provokation wurde Gluten aus der Diät der Patienten für mindestens acht Wochen ausgeschlossen. Die Provokation erfolgte über 48 Stunden im Krankenhaus. Den Patienten wurden Lebensmittel mit einer steigenden Dosis an Gluten bis hin zu einer Kumulativdosis von mindestens 5 g Erstmalig wurde das Vorkommen einer Gluten-/ Weizensensitivität im Kindesalter in einer Fallstudie mit 15 Kindern (zehn Jungen) mit einem Durchschnittsalter von zehn Jahren beschrieben. Alle Kinder wiesen eine 26 2 | GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT verabreicht. Die Höchstdosis wurde nach 24 Stunden erreicht. Alle Patienten wurden dazu angehalten, auftretende Symptome in einem klinischen Tagebuch festzuhalten. Alle Kinder mit einer Steigerung der Scores von mindestens 30 % wurden als positiv eingestuft und damit als Patienten mit GS diagnostiziert. In dieser Fallstudie waren die glutenbedingten Beschwerden überwiegend (60 % der Kinder) mit gastrointestinalen Symptomen, wie z. B. Bauchschmerzen und Durchfall, gekennzeichnet. Extraintestinale Beschwerden, wie eine psychische Kompromittierung, Müdigkeit, Ekzeme, Gelenkschmerzen und Muskelkrämpfe, so wie sie bei Erwachsenen 26 beschrieben werden, lagen keine vor. Im Vergleich zu den Erwachsenen waren bei den Kindern häufiger Jungen betroffen. Genau wie bei Erwachsenen konnten keine spezifischen serologischen, biochemischen oder genetischen Marker für das Krankheitsbild nachgewiesen werden. Anti-Gliadin-Antikörper (AGA) vom Typ IgG wurden am häufigsten nachgewiesen. Sie waren bei 66 % der Kinder mit GS erhöht, auch wenn mit einer deutlich niedrigeren Prozentzahl als bei Kindern mit nachgewiesener Zöliakie. Die HLA-Typisierung hat in 66 % der Fälle mit GS ein Prädispositionsgen für Zöliakie ergeben (HLA-DQ2). Es gab keinen Unterschied in Bezug auf ernährungsrelevante, biochemische und entzündungsrelevante Marker bei Kindern mit GS im Vergleich zu gesunden Kindern. Die histologische Untersuchung ergab bei Kindern mit GS eine normale oder leicht entzündete Schleimhaut: 82 % wurden als Marsh 0 (gesunde Darmschleimhaut) und 18 % als Marsh 1 (Vorliegen infiltrativer intraepithelialer Lymphozyten) klassifiziert. Im Vergleich zu Kindern mit Zöliakie war die Anzahl der intraepithelialen Lymphozyten (IEL) deutlich niedriger. Durch das Fehlen serologischer oder histologischer Marker erfolgt aktuell die Diagnose einer GS ausschließlich nach klinischen Kriterien, wobei die relevanten Differentialdiagnosen Zöliakie und eine Weizenallergie ausgeschlossen werden sollten. Nur eine glutenabhängige Symptomatik nach entsprechender Provokation kann hinweisend für eine GS sein. 19 Die 28 2 | GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT doppelblinde Provokation ist hierbei vorzuziehen, um den Placebo-/ Nocebo-Effekt auf ein Minimum zu reduzieren. Klinisch und wissenschaftlich ist noch nicht bekannt, ob die GS ein chronisches oder vorübergehendes Krankheitsbild darstellt. Eine regelmäßige Evaluierung (z. B. alle sechs bis zwölf Monate) der weizen(gluten)abhängigen Beschwerden ist, vor allem bei Kindern, dringend erforderlich. Auch in der Pädiatrie wird bei den Patienten differentialdiagnostisch zur GS das Vorliegen einer nicht IgE-vermittelten Weizenallergie vom verspäteten Typ diskutiert. 2006 berichteten Venter et al. 36 im Zusammenhang mit der Sensibilisierungsprävalenz von Lebensmittelallergenen bei Kindern im Alter von sechs Jahren auf der Isle of Wight von einem Fall mit chronischem Durchfall und Bauchschmerzen, bei dem allergologische Tests (IgE-spezifisch für Weizen und Prick-Test) negativ und eine Provokation mit Weizen positiv ausfielen. In einer finnischen Studie 37 zur Prognose von Hochsensibilität gegen Weizen beschreiben die Autoren vier Kinder mit gastrointestinalen Symptomen im Zusammenhang mit dem Verzehr von Gluten (Diagnose durch Provokation bestätigt), die trotz negativer allergologischer Tests als allergisch klassifiziert wurden. Möglicherweise lag hier eher eine Weizensensitivität vor, als eine verspätete Typ IV Allergie. Dies ist in Einklang mit der hohen Rate IgE- und Prick/Scratch-Test negativer Weizenallergiker (13/32) unter Patienten mit Reizdarm, die mit Provokation und unmittelbar darauf folgender konfokaler Endomikroskopie diagnostiziert wurden. Bei diesen Patienten führte die glutenfreie Diät zu einer hochsignifikanten Besserung der Reizdarmbeschwerden über einen Nachbeobachtungszeitraum von zwölf Monaten. 18e Therapie 30 3 3 | THERAPIE Eine Therapie darf erst nach gesicherter Diagnosestellung begonnen werden. (1) Wenn anamnestisch, laborchemisch (unauffällige Zöliakie-Ak: anti-TG2 IgA, ggf. EMA, anti-DGPIgG) und histologisch eine Zöliakie sowie, soweit wie möglich (insbes. auch klinisch) eine Weizenallergie ausgeschlossen werden konnten und (2) der Patient eine Besserung der Symptome unter einer glutenfreien Kost verspürt, kann eine Gluten- / Weizensensitivität postuliert werden. In diesem Fall ist eine mehrmonatige glutenfreie bzw. deutlich glutenreduzierte Kost (geschätzt 90 bis 95 % Reduktion) zu empfehlen, wobei keine strikte Glutenelimination wie bei der Zöliakie notwendig ist. Die Notwendigkeit einer Eliminationsdiät sollte in regelmäßigen Zeitintervallen reevaluiert werden, u. a. um die Lebensqualität der Patienten aufrechtzuerhalten. Bisher ist noch unklar, ob und inwieweit eine Weizensensitivität auch wieder verschwinden kann. Die Vermeidung von glutenhaltigen Lebensmitteln führt bei weizensensitiven Patienten in der Regel zu einer raschen Besserung der Beschwerden (innerhalb von wenigen Tagen bis Wochen). UNTERSCHIEDE IN DER ERNÄHRUNGTHERAPIE ZWISCHEN DEN GLUTENBEDINGTEN ERKRANKUNGEN: Bei Weizenallergie führt der Verzicht auf weizenhaltige Nahrungsmittel zur deutlichen Besserung der nach Konsum akut bis subakut auftretenden Beschwerden; gelegentlich können Mastzellstabilisatoren und ggf. die Applikation von Cortison notwendig sein. Bei Zöliakie muss die glutenfreie Ernährung lebenslang strikt eingehalten werden, um Folgekomplikationen zu vermeiden. Bei Gluten-/ Weizensensitivität könnte die Notwendigkeit einer deutlich glutenreduzierten Ernährung zeitlich beschränkt sein. Schwierige Fälle 32 4 4 | SCHWIERIGE FÄLLE FALLSTUDIE 1 JUNGE FRAU MIT VERDACHT AUF PRIMÄR BILÄRE ZIRRHOSE FINALE DIAGNOSE: GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT Anzeichen und Symptome: chronische Erschöpfung, Anorexie, refluxähnliche Dyspepsie, Pyrosis, Diarrhoe mit Gewichtsverlust von etwa 10 kg in drei Monaten und Hautjucken. Keine abdominellen Schmerzen. 24 Jahre Klinische Befunde Therapie • Diagnosefindung: mittels Gastroskopie wird eine Ösophagitis vom Grad A nach Los-Angeles-Klassifikation nachgewiesen; kardiale Inkontinenz; chronische Duodenitis mittleren Grades mit abwechselnden Bereichen mit normalen und abgeflachten Zotten (Marsh 1). Es wird eine Corticosteroidtherapie verordnet, jedoch ohne Besserung der Symptome. Aufgrund einer Prädisposition für Zöliakie und der typischen gastrointestinalen Symptomatik wird die Patientin auf eine glutenfreie Ernährung gesetzt. • Serologische Tests: autoimmune Serologie und Zöliakiemarker negativ, lediglich erhöhte Werte der AGA IgA, des Haplotyps HLA-DQ2 und der Alkalischen Phosphatase. Ergebnisse Die glutenfreie Ernährung bewirkt eine deutliche Besserung der Symptome, das Verschwinden des Juckreizes und eine Reduktion der Alkalischen Phosphatase auf Normalwerte. Diagnose • Verdacht auf Primäre Biläre Zirrhose, daher wird der Patientin nach der Regel „wait and see“ eine Therapie mit PPI und Motilitätsmedikamenten verschrieben. • Aufgrund der Verschlechterung der Symptome wird eine Untersuchung auf AMA und andere typische Marker für hepatische Krankheiten durchgeführt, die negativ verläuft. Eine hepatobiläre-splenische Sonographie mit hepatischer Biopsie bringt ebenfalls negative Ergebnisse. 1 FALLSTUDIE 2 43-JÄHRIGE FRAU MIT REIZDARMSYNDROM (IBS) UND GLUTEN-/ WEIZENSENSITIVITÄT Anzeichen und Symptome: Veränderte Darmtätigkeit, Blähungen und Unwohlsein über mehrere Jahre. Der Hausarzt diagnostiziert IBS. Ihre Symptome verschlechtern sich und es folgt eine Überweisung zum Gastroenterologen. Klinische Befunde Hämatologisch und biochemisch unauffällig; normale Schilddrüsenfunktion. ESR- und CRP- sowie Vitamin-B12-, Folsäure- und Ferritin-Werte sind normal. Tests auf Immunoglobuline, Gewebetransglutaminase, Endomysium- und GliadinAntikörper fallen negativ aus. Diagnose Um Zöliakie und Reizdarmsyndrom auszuschließen, werden aufgrund der andauernden und sich verschlechternden Symptome Gastroskopie, Zwölffingerdarmbiopsie, Koloskopie und Kolonbiopsien durchgeführt. Alle endoskopischen Tests und Biopsien sind unauffällig. Bei der nächsten Untersuchung erfolgt eine Befragung zur Ernährung der Patientin und zu anderen Symptomen. Die Patientin klagt über Müdigkeit („tired all the time“, TATT) und Kopfschmerzen und hat den Verdacht, dass ihre Symptome glutenbedingt sein könnten. Es liegt keine Familienanamnese hinsichtlich einer Zöliakie vor. Sie bemerkt eine Verschlechterung der Symptome nach dem Verzehr von Pizza und wird von einem Freund auf die Möglichkeit von Zöliakie aufmerksam gemacht. 34 43 Jahre Ihr HLA wird während der zweiten Untersuchung getestet mit dem Ergebnis: HLA-DQ2 heterozygot. Die Patientin wird darüber informiert, dass keine Zöliakie vorliegt und langfristige Komplikationen, die mit Zöliakie einhergehen, nicht zwingend gegeben sind. Therapie Sie wird mit diätetischer Unterstützung auf glutenfreie Ernährung umgestellt. Ergebnisse Dank der glutenfreien Ernährung zeigt sich eine Besserung der Symptome. 2 4 | SCHWIERIGE FÄLLE FALLSTUDIE 3 58-JÄHRIGER MANN, ANAMNESE: GASTROINTESTINALE SYMPTOME 58 Jahre Klinische Befunde Der Patient leidet seit zwölf Jahren an Blähungen, veränderter Darmtätigkeit sowie ständigem und lästigem Reflux. Diagnose Trotz mehrerer Koloskopien, Endoskopien und Biopsien können die Fachärzte keine Abnormalität feststellen. Es liegt eine zehnjährige Medikation mit rezeptpflichtigen PPIs sowie Selbstmedikation mit rezeptfrei erhältlichen Arzneimitteln zur Behandlung von GI-Symptomen vor. Trotz der zwölfjährigen Vorgeschichte von gastrointestinalen Symptomen unbekannter Ursache wurde kein Ernährungsberater zurate gezogen. Der Patient konsultiert einen Ernährungsberater, nachdem seine Schwester, die ebenfalls Symptome zeigt, gut auf diätetische Maßnahmen anspricht. Dünndarmbiopsien Gluten-/Weizensensitivität festgestellt wurde, stimmt der Patient einer glutenfreien, Low-FODMAP-Diät zu. Innerhalb von vier Wochen klingen die gastrointestinalen Symptome vollständig ab. Nach acht Wochen folgt ein Nahrungsbelastungstest, und eine Gluten- / Weizensensitivität wird systematisch ermittelt. PPIs werden abgesetzt und für die Dauer von einem Jahr wird als alleinige Therapie eine glutenfreie Diät, bestehend aus natürlichen glutenfreien Lebensmitteln und glutenfreien Speziallebensmitteln verordnet. Ergebnisse Der Patient bleibt symptomfrei. 38 Therapie Als Primärtherapie wird bei ihm versuchsweise eine laktosefreie Diät angesetzt. Diese zeigt nur eine begrenzte Wirkung. Aufgrund des abwechselnden Auftretens von Verstopfung und Diarrhoe, und da bei einer Schwester trotz normaler 3 Dr. Schär 36 5 5 | DR. SCHÄR Dr. Schär stellt seit über 30 Jahren glutenfreie Lebensmittel her und unterstützt Patienten dabei, die erforderliche glutenfreie Ernährung einzuhalten und gewissenhaft den besonderen diätetischen Ernährungsbedürfnissen nachzukommen. Das ist die Basis für ein bewusstes und genussvolles Leben. Wir arbeiten mit aller Kraft daran, aus einer bei der ersten Diagnose noch vermeintlichen Einschränkung eine positive Lebenshaltung zu machen. Dr. Schär ist unangefochtener europäischer Marktführer im glutenfreien Segment und hat ein breites Sortiment an frischen und tiefgekühlten glutenfreien Pro- dukten geschaffen, die nicht nur wegen ihrer hohen Qualität, absoluten Sicherheit und Innovation geschätzt werden, sondern auch für ihren köstlichen Geschmack. Diese Produkte sind weltweit erhältlich. Dr. Schär investiert in Forschung und Entwicklung, strenge Qualitätsstandards sowie wissenschaftliche Forschung und Marktforschung und steht im Zuge seines Produktentwicklungsprogramms im ständigen Dialog mit Gesundheitsexperten und Patienten. Auf diese Weise kann Dr. Schär seine Produktpalette für Personen, die auf eine glutenfreie Diät angewiesen sind, ständig erweitern. Das Dr. Schär Institute ist die internationale Wissensplattform von Dr. Schär, die Ernährungsexperten und Mediziner bei der Betreuung von Zöliakiebetroffenen und Patienten mit Gluten- / Weizensensitivität unterstützt. Gerade in diesem Bereich ist ständige Weiterbildung von essenzieller Bedeutung. Deshalb bietet die Abteilung Professionals, der international operierende Ernährungsexperten angehören, einen kompetenten Service für alle Fachleute, die sich mit glutenbedingten Erkrankungen und ausgewogener glutenfreier Ernährung befassen. Um den Erfahrungsaustausch mit der Welt der Wissenschaft zu fördern, die Aufmerksamkeit gegenüber glutenassoziierten Erkrankungen zu steigern und vor allem das tägliche Leben jener zu erleichtern, die eine glutenfreie Ernährung ein- www.drschaer-institute.com 38 halten, bedient sich das Dr. Schär Institute eines wissenschaftlichen Komitees aus Kinderärzten, Gastroenterologen, Spezialisten der Ernährungswissenschaften und anderen Experten aus ganz Europa. Auf unserer Webseite www.drschaerinstitute.com finden Sie eine Auswahl von Informationsmedien, die wir eigens für die in diesem Bereich arbeitenden Fachleute erstellt haben, sowie eine vollständige Studienbibliothek zum Thema Zöliakie, Gluten- / Weizensensitivität und glutenfreie Ernährung mit Richtlinien für Diagnose und Therapie. BIBLIOGRAPHIE 1 Murray K, Wilkinson-Smith V, Hoad C, Costigan C, Cox E, Lam C, et al. Differential effects of FODMAPs (fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols) on small and large intestinal contents in healthy subjects shown by MRI. The American journal of gastroenterology. 2014;109(1):110–9. 2 Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014;146(1):67–75e5. 3 Goetze O, Fruehauf H, Pohl D, Giarre M, Rochat F, Ornstein K, et al. Effect of a prebiotic mixture on intestinal comfort and general wellbeing in health. 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