Handout H.pylori 27.10.11spalinger vers 27.11
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1. Minisymposium Pädiatrische Gastroenteorlogie Universitätskinderkliniken Bern 27.10.2011 Update Helicobacter pylori Ausgangslage Update Helicobacter pylori: Wiederkehrende Bauchschmerzen häufig bei Kindern Druck auf Pädiater H. pylori-Infektion bei "Bauchweh"Kindern zu suchen und zu behandeln Wann suchen – wie abklären – wen behandeln? Die Rolle der H. pylori als Ursache für Bauchschmerzen ist (zunehmend) umstritten Dr. med. J. Spalinger Kinderspital Luzern und Universitätsklinik für Kinderheilkunde Bern und Verschiedene Diagnostikmodalitäten Therapie zur H. pylori Erradikation ist komplex (3-4 er Kombinationen) Antibiotika-Resistenzen häufig 2 Facts ...... Helicobacter pylori spiralförmiges Bakterium Hauptwirt Mensch unter schlechten hygienischen Bedingungen Infektionsrate bis zu 100% Familienmitglieder häufig mit gleichem Stamm infiziert Infektion meist im Kindesalter, Besiedlung über Jahrzehnte Ul ku s Übertragung auf oralem oder fäkal-oralem Weg Nach Infektion: Entwicklung einer chronisch-aktiven Gastritis (Typ-B-Gastritis) Bei 10-20% der Infizierten Folgekrankheiten - 1% Exposition meistens asymptomatisch oder uncharakteristische Oberbauchbeschwerden Ulkuskrankheit (Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi) Magenschleimhautatrophie, MALT-Lymphom Magenkarzinom Todesfälle H. pylori assoziierte Magenkarzinome Weltweit 500.000 pro Jahr, Tendenz in Industrienationen rückläufig Chronische lebenslängliche Gastritis (asymptomatisch) Akute Gastritis (meist asymptomatisch) Primäre Prophylaxe Erhebliche assoziierte Morbidität und Mortalität 1. 3 H. pylori in der Pädiatrie 2. Virulenzfaktoren Ul ku s M ag en -C a - 10% Du od en al Lifetime risk spezialisierte Haftstrukturen in der Magenschleimhaut M ag en H. Pylori: natürlicher Verlauf Behandlung Secondäre Prophylaxe 3. 4. 5. 6. 7. Interventionen 8. Lebensdekaden 9. 4 Funktionelle Bauchschmerzen Typische Klinik: • rezidivierende Oberbauchschmerzen • Ulkus ventriculi/duodeni • epigastrische Schmerzen • Dyspepsie Atypische Präsentation • • • Anämie? ITP? Wachstumsstörungen? 5 Dr. med. J. Spalinger Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie E-Mail: [email protected] 1 1. Minisymposium Pädiatrische Gastroenteorlogie Universitätskinderkliniken Bern 27.10.2011 Update Helicobacter pylori H. pylori bei rezidivierenden Bauchschmerzen Wann funktionell – wann „organisch“? „ red flags“ – Warnzeichen in der Anamnese Lokalisation der Schmerzen Nächtliches Erwachen infolge der Schmerzen Persistierende Schmerzen im Oberbauch/Unterbauch Gewichtsverlust, Wachstumsverzögerung Chronische Diarrhoe, v.a. nachts evidence for an Fieber ohne Fokus Klinische Befunde wie ........ association between epigastric pain and H pylori infection association between UAP** but could not confirm this finding in children seen in primary care Blut im Stuhl/ Hinweis intestinaler Blutverlust no association between RAP and H pylori infection Brennen, saures Aufstossen, rez. Erbrechen significant association between SRAP* in the epigastric region **UAP: upper abdominal pain *SRAP: RAP with a shorter duration range from 2 weeks to 3 months Palpable Masse, Hepatomegalie, Splenomegalie 8 Leo A., et al. Pediatrics 2010 H. pylori – Bauchschmerzen nach Erradikation H. pylori – Bauchschmerzen nach Erradikation There is no correlation between eradication of H pylori infection and To evaluate the efficacy of triple eradication therapy versus symptomatic therapy in children with H pylori–associated chronic active gastritis improvement of dyspeptic symptoms Self-eradication aber..... Buonavlontà R.,et al J Pediatr 2011 9 does not occur within 1 year of follow-up Erradikation als Prävention Magen Ca Buonavlontà R.,et al J Pediatr 2011 10 H. pylori und Anämie H.pylori - Erradikation bei therapirefraktärer Eisenmangelanämie: 3 Verschiedene Artikel berichten über erfolgreiche Behandlung einer therapieresistenten Anämie aktuelle Studien (2010-11) Kein Zusammenhang zwischen Eisenmangelanämie und H.pylori Infektion/ Erradikation erkennbar Vendt N,. et al. Acta Paediatr 2011 Araf LN,. et al. J Pediatr Gastroenterol 2010 Dr. med. J. Spalinger Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie E-Mail: [email protected] 2011 11 J Pediatric Gastroent Nutrition 2011 12 2 1. Minisymposium Pädiatrische Gastroenteorlogie Universitätskinderkliniken Bern 27.10.2011 Statement 1: Statement 2: Wer soll behandelt werden? H. pylori Infektionen sind nicht assoziiert mit rezidivierenden Bauchschmerzen Bei nachgewiesenen H. pylori assoziierten Ulkus duodeni/ventriculi Kein H.pylori-Test bei rezidivierende Bauchschmerzen (RAP) Merke Update Helicobacter pylori Ziel der klinischen Untersuchung bei gastrointestinalen Symptomen ist deren Ursache zu erfassen und nicht primär das Vorliegen einer H. Diskussion • H. pylori assoziierte Gastritis • kein Verbesserung der Bauchschmerzen zu erwarten • Behandlung reduziert Karzinomrisiko pylori Infektion zu suchen 13 Statement 3: 14 Statement 4: Bei Kindern, deren Verwandte 1. Grades ein Magenkarzinom haben, soll ein H. pylori Test erwogen werden. Bei therapieresistenten Eisenmangel ist nach Ausschluss anderer Ursachen ein H. pylori Test zu erwägen. • WHO: H. pylori wird als „Class 1 carcinogen“ klassiert • keine Erkrankung (Magen-Ca) im Kindesalter Mögliche Eisenmangel - Ursachen • Erfolgreiche Erradikation reduziert Risiko Malignitätsrisiko Zöliakie asymptomatische Erosionen Magenschleimhaut Oesphagitis Duodenitis Acute Gastritis / (usually no sx) ca nc er er ric ric ul c Ga st Exposure Ga st Du od en al ul c er Chronic Lifelong Gastritis (usually no sx) 15 Statement 5: Empfehlung: • Endoskopie, Biopsie • H. pylori Resistenzbestimmung Welcher Test Ungenügende Evidenz zur H. pylori – Diagnostik bei Unterscheide Rezidivierender Otitis media Infekte der oberen Luftwege Peridontalen Infektionen Nahrungsmittelallergien SIDS ITP (idiopathische thrombozytopenische Purpura) Kleinwuchs Non-invasive Tests: 17 Dr. med. J. Spalinger Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie E-Mail: [email protected] 16 Non-invasive vs. Invasive Testverfahren 13 C-Urea-Atemtest H. pylori Antigen im Stuhl H. pylori Antikörper im Serum, Urin, Speichel Invasive Tests: Biopsie aus Magenantrum benötigt 13 C-Urea-Schnelltest im Geweben Kultur Histopathologie / Morphologie PCR 18 3 1. Minisymposium Pädiatrische Gastroenteorlogie Universitätskinderkliniken Bern 27.10.2011 Update Helicobacter pylori Statement 6: Nicht invasiver Test: Wie und wann Empfohlene Testmethode Zur Erradikationskontrolle! Die H. pylori – Diagnostik wird bei der primären Abklärung von Bauchschmerzen nicht empfohlen Besteht der Verdacht einer H. pylori – assoziierten Erkrankung ist die Indikation zur oberen Endoskopie gegeben Bei Verdacht einer H. pylori Infektion primäre Diagnostik mittels invasiver Diagnostik : Histologie / Morphologie 13 Beste Methoden 13C-Urea-Atemtest ? H. pylori Stuhl Antigen Test Zeitpunkt 4 - 8 Wochen nach Abschluss Erradikationstherapie frühestens 2 Wochen nach PPI stopp Die Bestimmung der IgG - oder IgA Antikörpern im Serum, Urin oder Speichel ist nicht zuverlässig und wird daher nicht empfohlen! C-Urea-Schnelltest im Gewebe Kultur / Resistenzbestimmung Biopsie-Entnahme immer im Antrum- und Korpus-Ventriculi + UreaseSchnelltest oder Kultur 19 Statement 6: 20 Statement 7: Behandlung: Ziel Erradikation > 90% Resistenzbildung weltweites Problem Behandlung – wer soll behandelt werden? Erradikationstherapie bei: H. pylori positiven peptischen Ulcus H. pylori bei assoziierte Gastritis Behandlung soll evaluiert werden bei Nachweis einer H. pylori Infektion in Behandlungsempfehlung der Magen-Biopsie, auch wenn kein Ulcus vorhanden ist Standard PPI – Clari – Amoxi PPI – Clari – Metro + Bismutsalz (in CH nicht erhältlich) Erwachsene: PPI-Levofloxacin-Amoxi „test und treat Strategie“ wird in Pädiatrie nicht empfohlen bei Nachweis einer H. pylori Infektion mittels nicht-invasiven Test Kontrast zu Empfehlungen bei Erwachsenen (Mastricht III) Malfertheiner P., et al. Maastricht III Consensus Report. Gut 2007 + + + + - Anämie / GI-Blutung Dauer > 6-12 Wochen periumbilikale Lokalisation steuergünstige Vorortsgemeinde Dr. med. J. Spalinger Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie E-Mail: [email protected] Sozio-ökonomischer Status Herkunft epigastrische Schmerzen Warnzeichen keine Assoziation mit RAP Fraglicher Zusammenhang Anämie ITP Welche Diagnostik? Direkt (Biopsie, Kultur) Erradikationskontrolle Klinik 23 - Herkunft Übertragung im frühen Kindesalter Inzidenz abnehmend - Chronisch rez. Bauchschmerzen / RAP erhöht Erradikationserfolg 22 Oberbauchschmerzen Migrationshintergrund / sozio-ökon. Familiäre Magen-Ca-Belastung Alter über 10 Jahre 7 – 14 Tage Zusammenfassung + Akute epigastrische Schmerzen 21 Umsetzung in Praxis – H. pylori Diagnostik H. pylori + Dauer C13-Atemtest, Stuhl-Ag Wen behandeln? Erradikation bei Ulkus duodeni / U. ventrikuli H. pylori Gastritis ??? Magenkarzinom in Familie Welche Behandlung? Resistenzgerecht (TrippleTherapie) cave Resistenzlage 24 4
