Deutsches Ärzteblatt 1980: A-1759

DEUTSCHE S
ÄRZTE BLATT
Heft 28 vom 10. Juli 1980
Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
KARZINOMSERIE:
Kryochirurgische Behandlung
von Basaliomen und Karzinomen
im Gesichtsbereich
Reinhard Chilla und Manfred Opaitz
Aus der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohren-Krankheiten
(Direktor: Professor Dr. med. Adolf Miehlke)
der Georg-August-Universität Göttingen
Die Kryochirurgie mit flüssigem Stickstoff ist seit Ende der 60er Jahre
in größerem Maßstab in die Tumorchirurgie eingeführt worden. Die
jetzt vorliegenden Erfahrungen besagen, daß das Hauptindikationsgebiet der Kryochirurgie alle oberflächlich wachsenden benignen und
auch malignen Tumoren der Haut und der Schleimhaut sind.
Aufgrund des geringen Aufwandes sowohl für den Arzt (kein plastisch-chirurgisches Vorgehen) als auch für den Patienten (kein stationärer Aufenthalt) und aufgrund der ausgezeichneten kosmetischen
Resultate hat sich insbesondere die Kryochirurgie von Basaliomen im
Nasen- und im Ohrmuschelbereich ausgezeichnet bewährt.
James Arnott (1)*) aus Brighton, der
Mitte des vorigen Jahrhunderts die
Gefahren der gerade erst entdeckten Inhalationsnarkose für so groß
hielt, daß er statt dessen den anästhetischen Effekt von Kälte einsetzen wollte, war einer der ersten, der
vorschlug, Karzinome durch Einfrieren zu zerstören.
konservierung. Im Bereiche unterund oberhalb dieser optimalen Gefriergeschwindigkeit nimmt die
Überlebensrate der Zellen ab (Abbildung 1). Dieser für die Zellkonservierung ungünstige Effekt stellt die
Grundlage für die Kryochirurgie dar.
Doch erst die Untersuchungen der
modernen Kryobiologie an Zellen
und Geweben zeigten, daß ganz besondere Bedingungen notwendig
sind, um durch den Einsatz von Kälte keine Konservierung, sondern eine Zerstörung von Zellen zu erreichen (4), denn
Besonders sicher erfolgt die Zeltzerstörung unter den Bedingungen einer hohen Gefriergeschwindigkeit,
die weit oberhalb jener liegen muß,
die für die Zellkonservierung optimal ist. Trotz unterschiedlicher
Empfindlichkeit der Zellarten gegenüber einer Kälteapplikation kann
man davon ausgehen, daß in den
meisten Fällen eine Gefrierge-
Zellen besitzen eine optimale
Gefriergeschwindigkeit für die Zell-
*) Die in Klammern stehenden Ziffern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis.
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Kryochirurgie
Optimale
Gefriergeschwindigkeit
für die Zeltkonservierung
40
schwindigkeit von 100° C pro Minute
für die Kryochirurgie ausreichend
ist.
O Ein langsames Auftauen schnell
eingefrorener Zellen verstärkt den
zelltötenden Effekt der Kryochirurgie (Abbildung 2). Die während des
schnellen Einfriervorganges gebildeten kleinen intrazellulären Eiskristalle werden während eines langsamen Auftauvorganges zu größeren
Kristallen .umkristallisiert. Dadurch
sollen die intrazellulären Strukturen
noch stärker geschädigt werden.
Weniger günstig
für Kryochirurgie
Ungünstig für
Kryochirurgie
10
100
10
1
Gefriergeschwindigkeit (°C/min)
01
1000
Abbildung 1: Überlebensrate von Tumorzellen in Abhängigkeit von der Gefriergeschwindigkeit - In Anlehnung an Mc Grath und Mitarb. (6) ist die Überlebensrate von HeLa-Zellen bei verschiedenen Gefriergeschwindigkeiten dargestellt. Oberhalb und unterhalb einer optimalen Temperatur für die Zellkonservierung nimmt die Überlebensrate der Zellen ab. Besonders sicher ist der
zelltötende Effekt einer hohen Gefriergeschwindigkeit
Abbildung 2: Einfluß der Auftaugeschwindigkeit auf die Überlebensrate von
Zellen - In Anlehnung an Mazur und Mitarb. (5) ist die Überlebensrate von
Zellen einer Zellkultur in Abhängigkeit von der Gefriergeschwindigkeit und von
der Auftaugeschwindigkeit dargestellt. Bei einer Auftaugeschwindigkeit von
1° C pro Minute ist die Überlebensrate deutlich niedriger als bei einer Auftaugeschwindigkeit von 1000° C pro Minute
-10 0 0'C / min
40
0
■
Das Gewebe muß allerdings zwischenzeitlich wieder vollständig aufgetaut sein; ein erneutes Einfrieren
bereits gefrorener Zellen vermindert
die Überlebensrate nicht weiter;
sondern führt unter bestimmten Bedingungen zu einer Konservierung
der noch lebensfähigen, gefrorenen
Zellen („Zwei-Stufen-Effekt").
Aufgrund dieser kryobiologischen
Untersuchungen lassen sich für die
Anwendung der Kryochirurgie in der
Medizin drei wichtige Grundsätze
ableiten:
Auftaugeschwindigkeit
50
•
Wiederholtes Einfrieren desselben Gewebsbezirkes verstärkt den
Effekt der Kryochirurgie nicht nur
dadurch, daß beim zweiten Gefriervorgang noch überlebende Zellen
abgetötet werden, sondern auch dadurch, daß eine größere Gefriertiefe
erreicht wird.
Mi
O möglichst schnelles Einfrieren
des erkrankten Gewebes,
C1)
1[1
49
langsames Auftauen des eingefrorenen Gewebsbezirks und
Ci) 30
CD
(;)
:1)
wiederholtes Einfrieren unter
zwischenzeitlichem Auftauen verstärkt den zelltötenden Effekt der
Kryochirurgie.
4
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10
•
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100
10
1
Gefriergeschwindigkeit (°C/min)
1000
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Ein großer Unterschied zwischen
den Zell- und Gewebskulturen, an
denen die Auswirkungen einer Kälteapplikation untersucht wurden,
und lebendem Gewebe besteht darin, daß dieses eine Durchblutung
aufweist. Folge ist einerseits die
ständige Wärmezufuhr, die die Ge-
Aktuelle Medizin
Abbildung 3: Basaliom am oberen rechten Nasenflügel — Links: Vor der Kryochirurgie — Mitte: Kryosonde auf dem Tumor
(Kontaktgefrierung) — Rechts: Narbenstadium nach 6 Wochen
Abbildung 4: Ausgedehntes BasaNom am Übergang des Nasenrükkens zum medialen Lidwinkel
rechts
Links: Vor der Kryochirurgie
Rechts: Ein Jahr nach dem kryochirurgischen Eingriff. Es resultiert eine etwas weißliche, kaum
auffällige Narbe
Abbildung 5: Exulzeriertes Nasenbasaliom am Übergang zum medialen Lidwinkel — Links: vor der Kryochirurgie —
Mitte: Gefrierzone — Rechts: Narbenstadium ein halbes Jahr nach dem Eingriff
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Aktuelle Medizin
Kryochirurgie
frierzone begrenzt. Andererseits
führt das Einfrieren von Gewebe zur
Thrombosierung der in der Gefrierzone gelegenen kleinen Gefäße, so
daß ein zellkonservierender Effekt,
wie man ihn aufgrund der unterschiedlichen Gefriergeschwindigkeiten gemäß dem Abstand von der
Kryosonde in der Gefrierzone auch
erwarten müßte, nicht auftritt. Vielmehr wird die Zellabtötung durch
den entstehenden ischämischen Infarkt verstärkt.
Die Anwendung von Kälte zur Gewebszerstörung war allerdings erst
in größerem Maßstab möglich, als
sich technisch ausreichend schnell
genügend tiefe Temperaturen erzeugen ließen und die Kälteapplikation
gezielt in einem umgrenzten Bezirk
vorgenommen werden konnte.
Erst Anfang der 60er Jahre gelang es
Cooper (3), ein kryochirurgisches Instrumentarium zu entwickeln, das
diesen Anforderungen genügte.
Das Setzen gezielter Kältenekrosen
ohne nennenswerte Schädigung der
Umgebung war vor allem ein Problem der Sondenisolierung. Der als
Kältemittel verwendete flüssige
Stickstoff ermöglichte es, Temperaturen bis zu —196° C (Verdampfungstemperatur des flüssigen
Stickstoffes) zu erzeugen. Wir verwendeten überwiegend die „geschlossenen Sondensysteme", bei
denen die auf das Gewebe aufgesetzten Metallsondenköpfe durch
die Verdampfung des flüssigen
Stickstoffs abgekühlt werden (Abbildung 3).
Aufgrund unserer sechsjährigen Erfahrungen mit mehr als 400 kryochirurgischen Eingriffen eignet sich
die Kryochirurgie im allgemeinen für
alle oberflächlich wachsenden malignen und benignen Haut- und
Schleimhautveränderungen.
Ganz besonders hat sich die Kryochirurgie für die Behandlung von
Basaliomen, präkanzerösen Veränderungen und auch von oberflächlich wachsenden Karzinomen im Bereiche der Nase und der Ohrmuschel
bewährt.
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Operatives Vorgehen (2)
a) Wahl der geeigneten Kryosonde
je nach Größe und Lage des Tumors.
b) Lokalanästhesie kombiniert mit
einem Vasokonstringens. Neben der
Analgesie erreicht man über die verminderte Durchblutung eine Vergrößerung der Gefrierzone. Allerdings
verzichteten wir oft auf das Anlegen
einer Lokalanästhesie im Bereich
des Nasenknorpels. Dort ist die Haut
so fest mit dem Knorpel verwachsen,
daß die Injektion des Lokalanästhetikums oft mehr Schmerzen bereitet
als der kryochirurgische Eingriff.
c) Kontaktgefrierung des mit physiologischer Kochsalzlösung angefeuchteten Tumors bis —100° C in
weniger als einer Minute, 3 bis 4
Millimeter über die Tumorgrenzen
hinaus. Diese Grenzen wurden vorher unter mikroskopischer Betrachtung festgelegt.
d) Einmalige Wiederholung des Gefrierzyklus nach vollständigem Auftauen.
e) Nachbehandlung mit einer antibiotikahaltigen Kortikoidsalbe.
Ergebnisse
Nach Einfrieren des Tumorbezirks
bildet sich die von einer Blase und
später von einer Kruste bedeckte
Kryonekrose aus. Das nekrotische
Gewebe wird unter gleichzeitiger
Epithelisierung allmählich abgestoßen. Dieser Heilungsvorgang nimmt
je nach Ausdehnung der Nekrose 2
bis 4 Wochen in Anspruch, ohne daß
die Patienten dadurch wesentlich
belästigt werden. Wir haben von
1974 bis Ende 1978 126 Basaliome, 8
Präkanzerogen der Haut (Morbus
Bowen) und 6 Karzinome ganz überwiegend im Nasen- und Ohrmuschelbereich kryochirurgisch behandelt. Unsere Rezidivrate entspricht etwa der, die Zacarian (7) bei
527 kryochirurgisch behandelten
Hauttumoren feststellte. Die Heilungsrate der vorwiegend entfernten
Basaliome betrug bei ihm 97,6, bei
uns 95 Prozent. Dabei handelte es
sich ausschließlich um Randrezidive, die dadurch zu erklären
sind, daß die Gefrierzone zu klein
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gewählt wurde. Alle diese Rezidive
traten innerhalb des ersten Nachbeobachtungsjahres auf. Alle von uns
behandelten Hauttumoren wurden
vor dem kryochirurgischen Eingriff
histologisch untersucht. Ein Nachteil des kryochirurgischen Vorgehens im Gegensatz zur Tumorexzision ist sicherlich das Fehlen der
histologischen Sicherung, ob der
Tumor im Gesunden entfernt wurde.
Aus diesem Grunde bedürfen alle
Patienten einer strengen Nachkontrolle, auf die man natürlich auch bei
einer Tumorexzision nicht verzichten wird. Ein Vorteil der Kryochirurgie gegenüber der Exzision mit
nachfolgender Deckung des Defektes ist es aber, daß bei zu oberflächlichem Vorgehen das Tumorrezidiv
nicht längere Zeit von einem darüber liegenden Transplantat verborgen wird.
Nach unseren Erfahrungen hat eine
kryochirurgische Behandlung von
Hauttumoren, das heißt vor allen
Dingen von Basaliomen, insbesondere auf knorpeliger Grundlage, folgende Vorteile:
•
Der Eingriff kann ambulant
durchgeführt werden. Die Nachbehandlung ist unproblematisch. Infektionen der Kryonekrose haben
wir nie beobachten können. Obwohl
der Nasen- und Ohrmuschelknorpel
häufig in die Gefrierzone mit einbezogen werden mußte, erwies er sich
bisher immer als regenerationsfähig.
(;) Dem Operateur wird ein zeitraubendes plastisch-chirurgisches Vorgehen erspart. Das betrifft vor allen
Dingen Tumoren im Bereiche des
Nasen- und Ohrmuschelknorpels
(Abbildung 3). Aber auch an anatomisch für ein konservativ chirurgisches Vorgehen schwierigen
Stellen, wie zum Beispiel am Übergangsbereich der Nasenwurzel zum
medialen Lidwinkel, bietet die Kryochirurgie eine gute Alternative (Abbildungen 4 und 5).
•
Der Zeitaufwand für eine kryochirurgische Hauttumorentfernung
ist minimal.
•
Ein ganz wichtiger Punkt für die
Beurteilung einer chirurgischen Me-
Kryochirurgie
KONGRESS-BERICHT
thode im Gesichtsbereich ist das
kosmetische Ergebnis. Hinsichtlich
der Narbenbildung zeigt die Kryochirurgie ganz ausgezeichnete Resultate. Die Narbenbildung ist im allgemeinen ausgezeichnet und kosmetisch unauffällig. Eine ausgesprochene Narbenhyperplasie oder sogar Keloidbildung konnten wir niemals beobachten. Die Hautfärbung
im Narbenbereich entspricht fast immer der der Umgebung.
Indikationen, Kontraindikationen und
Durchführung der Langzeittherapie
mit Antikoagulantien
Zusammenfassung
Die Kryochirurgie hat in den letzten
Jahren nahezu in allen chirurgischen Disziplinen Eingang gefunden. Sie hat einen festen Platz in der
Behandlung der malignen und benignen oberflächlich wachsenden
Tumoren der Haut und der Schleimhaut, und sie hat sich in der Therapie stark durchbluteter Tumoren bewährt. Die Kryochirurgie stellt eine
wertvolle Ergänzung der bisher üblichen chirurgischen Verfahren dar
und ist sogar in bestimmten Indikationsbereichen den herkömmlichen
chirurgischen Verfahren überlegen.
Literatur
(1) Arnott, J.: On the treatment of cancer by the
regulated application of an anaesthetic temperature. J. Churchill, London 1851 — (2) Chilla,
R.: Vorteile der kryochirurgischen Behandlung maligner Hautveränderungen im Bereich
der Nase und der Ohrmuschel, Laryng. Rhinol.
Otol. 12 (1978) 1074-1082 — (3) Cooper, I. S.;
Grissman, F.; Johnstone, R.: A complete system for cryogenic surgery, St. Barnabas Hospital, Med. Bull. 1 (1962) 11-16 — (4) Mazur, P.:
Mechanisms of injury and protection in cells
and tissues of low temperatures, Inserm 62
(1976) 37-60 — (5) Mazur, P.; Farrant, J.; Leibo,
S. P.; Chu, E. H. Y.: Survival of hamster tissue
culture cells after freezing and thawing. Interactions between protective solutes and
cooling and warming rates, Cryobiology 6
(1969) 1-9 — (6) Mc. Grath, J. J.; Cravalho, E. G.;
Huggins, C. E.: An experimental comparison
of intracellular ice formation and freeze-thaw
survival of Hela-S-3-cells), Cryobiology 12
(1975) 540-550 — (7) Zacarian, S. A.; Rinfret, A.
P.: Cryosurgery of skin cancer and cryogenic
techniques in dermatology, Thomas, Springfield 1969
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med.
Reinhard Chilla
Dr. med. Manfred Opaitz
Klinik und Poliklinik für
Hals-, Nasen-, Ohren-Krankheiten
der Georg-August-Universität
Geiststraße 5/10, 3400 Göttingen
Bericht über Tagesordnungspunkt III
des IV. Interdisziplinären Forums der Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
vom 23. bis 26. Januar 1980 in Köln*)
Hanns G. Lasch
Tagesordnungspunkt III des IV. Interdisziplinären Forums der Bundesärztekammer galt dem Thema „Antikoagulantien" Die Diskussion
zeigte auf, daß die Therapie mit Antikoagulantien nach wie vor mit
Risiken belastet ist, daß aber bei konsequent kontrollierter Dosierung
die Vorteile der Therapie nicht in Frage stehen.
Unter „Langzeitbehandlung mit Antikoagulantien" versteht man eine
kontrollierte Senkung des Gerinnungspotentials des Blutes über
Monate und Jahre hinweg zur Verhütung von Thrombose und Embolie
im arteriellen und venösen Schenkel
des Kreislaufes.
Zur Antikoagulation stehen oral
wirksame Antikoagulantien vom Cumarin-Typ und intravenös beziehungsweise subkutan applizierbare
Antikoagulantien vom Typ des Heparins zur Verfügung.
Wirkungsweise der Cumarine
Cumarine wirken als Vitamin-K-Antagonisten. Wir wissen heute, daß
Vitamin K als Kofaktor einer mikrosomalen Carboxylase der Leber bei
der endgültigen Strukturierung des
Prothrombins — nämlich der Ausbildung einer Gammacarboxylglutamat-Gruppe — eine entscheidende
Bedeutung hat. An dieser Gammacarboxylglutamat-Gruppe findet die
calciumabhängige Umbildung von
Prothrombin zu Thrombin durch Anlagerung von Phospholipiden aus
den Plättchen und Mitwirkung der
Gerinnungsfaktoren Xa und V statt.
Unter der Gabe von Antikoagulantien vom Typ des Cumarins wird die
Vorstufe nicht zum endgültigen Prothrombin formiert. Die Vorstufe des
Prothrombins kann im immunologischen Test im Blut gemessen werden.
Heute weiß man, daß die Cumarine
in sehr viel komplizierterer Form die
Vitamin-K-Wirkung blockieren, als
man das früher angenommen hat
(Ellen Weber, Heidelberg).
Voraussetzung für den antikoagulativen Effekt ist die richtige Dosierung der Cumarine. Dabei ist es notwendig, daß in engmaschiger Kontrolle der Prothrombinkomplex mit
den zur Verfügung stehenden Methoden (Quick-Test, Thrombotest)
gemessen wird und eine optimale
Einstellung der Quickwerte im Blut
zwischen 15 und 25 Prozent, Im
Thrombotest zwischen 8 und 12 Prozent, erreicht wird.
Interaktionen
Für die sachgemäße Einstellung von
Patienten auf eine Langzeitantikoagulation ist es wichtig zu wissen,
*) Der Berichtsband über das IV. Interdisziplinäre Forum der Bundesärztekammer, in
dem die Referate und Diskussionen im
Wortlaut veröffentlicht werden, erscheint
Ende Juli im Deutschen Ärzte-Verlag.
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