SAL Hämaturie Steiger Handout
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Wichtig bei der Hämaturie Nicht gefährlich per se Hämaturie procurement manager • Symptom einer Krankheit – Transiente Hämaturie in Patienten über 50 • 5 von 23 Karzinom und 5 weitere behandlungsbedürftige Krankheit – Studie mit 1930 Patienten • 12% Blasenkarzinom, 0.7% Nierentumor J. Steiger Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie – Bei jungen Patienten meist keine schwere Pathologie vorhanden Alter wichtiges Kriterium Messing, J Urol, 1987; Khadra, J Urol, 2000; Froom, Br Med J 1984 Aufbau Begriffe • Begriffe Makrohämaturie • Aetiologie • Evaluation Hämaturie • Glomerulär versus nicht glomerulär Mikrohämaturie • Diagnostik glomeruläre Hämaturie • Diagnostik nicht glomeruläre Hämaturie glomerulär Makrohämaturie nichtglomerulär Mikrohämaturie = rot / brauner Urin Sediment > 2 Ec / GF Im UF 100 > 14 Ec / ul (Ec/GF mal Faktor 5.6 ergibt Anzahl Ec pro ul) Keine „sichere“ untere Limite! DD: Hämoglobinurie Myoglobinurie Transiente Hämaturie Aetiologie der Hämaturie • 39% von 1000 Männer (18-33 Jahre) eine Episode Transient + nicht erklärt – 16% zwei Episoden – Gründe: Fieber, Infektion, Trauma, Training Urininfekt • 1034 Patienten mit einer Episode Stein – Inzidenz eines Malignoms 2.4% Anstrengung • Häufiger bei Männer • Alle bis auf ein Patient > 50 Polycystische Nierenerkrankung • Andere Pathologie 20% Tumoren • Andere Studien Inzidenz für Malignom 8-9% bei Mikrohämaturie Glomerulopathie – Bis 20% bei Makohämaturie 20 40 60 Transiente Hämaturie relevant bei > 50 Jährigen 80 Alter Aetiologien der Hämaturie Murakami, J Urol, 1990; Mariani, J Urol, 1989; Messing, J Uro, 1992; Shramek, Lancet, 1989 Training - induzierte Hämaturie unterteilt in Herkunft • Direktes Trauma der Nieren Glomerulär: Nicht glomerulär: • • • • Stein Tumor Infekt Polyzystische Nierenerkrankung • • • • • Glomerulonephritis Vaskulitis Hypertonie Alport Syndrom Thin Basement Membrane Nephropathy • Trauma der Blase bei Langstreckenlauf Aber nicht nur Trauma: • Glomerulärer Ursprung – Ischämie Angiotensin II erhöhter Widerstand erhöhter intraglomerulärer Druck DD: = > 50% der Fälle mit Hämaturie DD Makrohämaturie Myoglobinurie Marsch-Hämoglobinurie Vorgehen bei Hämaturie rot / brauner Urin Sediment Sediment rot + Überstand klar Hämaturie Überstand rot + Hb positiv • Anamnese Hämoglobinurie Myoglobinurie glomeruläre • Differenzierung Überstand rot + Hb negativ Hämaturie Metabolite Porphyrin, Urate, Melanin, Methämoglobin, Bilirubin Essen Medikamente Rifampicin, Chloroquin, Ibuprofen, Nitrofurantoin, Deferoxamin, Doxorubicin Nicht glomeruläre • Transient oder persistierende Hämaturie? Anamnese bei Hämaturie • Dysurie? Anamnese bei Hämaturie • Zeichen der Prostatahyperplasie • Pyurie • Training / Bewegung – Steril Tbc • Infekt obere Luftwege • Menstruation • Flankenschmerz ( Ureterobstruktion) • Medikamente • Positive Familienanamnese • Sichelzell Krankheit – Polyzystische Nierenerkrankung – Familiäre Glomerulopathie – Papillennekrose, Hämaturie • Schistosoma Cave: Antikoagulation Papierstreifentest für Hämoglobin Material für Urinstatus Falsch positives Resultat: • Samenflüssigkeit • Alkalischer Urin • Oxidative Substanzen (Detergentien) Falsch negatives Resultat: • ? (Vitamin C) Positives Resultat Urinsediment Negatives Resultat schliesst Hämaturie aus Vorteil Makroskopie Verlaufskontrolle Vorteil der Mikroskopie • schnell (1-2 Min.) • richtungsweisend • Zeit sparend • Patientenkomfort • Kosten sparend Differenzierung Nicht glomeruläre Ec intakte Ec “urologische Ec” Glomeruläre Erythrozyten glomeruläre Ec Destruierte Ec Dysmorphe Ec Ringformen Entstehung glomerulärer Formen Erythrozyt, der GBM passiert Glomeruläre Erythrozyten im Tubulus Glomeruläre Erythrozyten Nicht-glomeruläre Erythrozyten Glomeruläre Erythrozyten Weitere Hinweise für Glomerulopathie Konsequenzen • Proteinurie Nicht glomerulär: • Nephritisches Sediment • Haematurie, Leukozyturie, granulierte Zylinder, Ec-Zylinder, Lc-Zylinder, Zellzylinder, Lipidtropfen (- zylinder) • • • • • Indikation Nierenbiopsie Ultraschall / CT IVP Zytologie Zystoskopie Retrograde UreteroPyelographie Glomerulär: • • • • • Proteinabklärung Nierenfunktion Hypertonieabklärung Systemerkrankung? Nierenbiopsie Konsequenzen • Hämaturie Nicht glomerulär: • Proteinurie oder • Nierenfunktion Glomerulär: > 500mg/d Ja Nierenbiopsie • • • • Ultraschall / CT Zytologie Zystoskopie Retrograde UreteroPyelographie • IVP • • • • • Proteinabklärung Nierenfunktion Hypertonieabklärung Systemerkrankung? Nierenbiopsie Ultraschall Vorteile CT Nachteile Vorteile Gute Sensitivität: Verpassen von Beste Methode für: • Niere (gleich wie IVP) • Läsionen in der Blase • Nierenparenchym • Geringe Morbidität • Ureteren • Kostengünstig Nachteile • Teuer • Gut für Nierenstein Zytologie Vorteile Gute Sensitivität: • Urothel-Karzinom Zystoskopie Nachteile Nur gut für BlasenKarzinom • Sensitivität 67% (bis 97%) • Spezifität 96% Vorteile Beste Methode für: • Invasiv • Blase • Unangenehm • Möglichkeit der retrograden Darstellung der Ureteren und Nierenbecken • Teuer Retrograde Pyelographie Vorteile Nachteile Intravenöses Pyelogramm Nachteile Vorteile Nachteile Beste Methode für: • Invasiv Gute Sichtbarkeit: Verpassen von • Ureteren • Nur selektive Darstellung der Ureteren • Niere • Läsionen in der Blase • Nierenkelche • Kontrastmittel • Nierenbecken • Gut kombinierbar mit Zystoskopie • Nierenbecken • Ureter Konkret !?! Wichtig bei nicht glomerulärer Hämaturie: Ausschluss eines Malignoms US oder CT • Negatives CT • Nieren • Negative Zystoskopie – Kleinere Tumoren Reicht aus • Steine Aber: 1 % der älteren Patienten mit initial negativer Abklärung entwickeln im Lauf von 3 - 4 Jahren ein Malignom! Hämaturie Kein Routine Screening zur Suche nach Hämaturie Sediment • Prävalenz bei asymptomatischem Patienten < 2% • Keine Evidenz dass Hämaturie sensitiver Marker für lokalisierten Befund • Wenig Evidenz, dass Behandlung von lokalisiertem Befund assoziiert ist mit besserer Prognose Keine Empfehlung für Routine Screening * Glomeruläre Ec • Proteinurie • Ultraschall / CT • Nierenfunktion • IVP (wenn < 40 J) • Hypertonie • Zystoskopie • Systemerkrankung • Nierenbiopsie * United States Preventive Services Task Force on the Periodic Health Examination Nicht - glomeruläre Ec
