Urologie-Skript
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Sommersemester 2009 Urologie-Skript Daniele Palmisano VL1 - Urologische Diagnostik und Leitsymptome Untersuchung • Palpation und Perkussion (Nierenlager, äußeres Genitale, Prostata ) • Urinstatus • Labor (Kreatinin, Harnsäure, Harnstoff, Leukozyten, CRP, PSA, ggf. Hodentumormarker, ggf. Hormonstatus) • Ggf. Abstrich, Ggf. Ejakulat • Sonographie, Doppler-, Duplexsono • Radiologische Diagnostik (Abdomenübersicht, Ausscheidungsurogramm etc.) • Zystoskopie, Ureterorenoskopie • Urodynamik • Nierenszintigraphie Urinproduktion • Normale Ausscheidungsmenge 1,5-2 l/d • Ausscheidung > 4 l/d = Polyurie • Ausscheidung < 500 ml/d = Oligurie • Ausscheidung < 100 ml/d = Anurie Urinqualität I • Farbe, Geruch, pH • Proteinurie (> 120 mg/die) • Hämaturie (> 2 Erys/Gesichtsfeld) • Leukozyturie (> 2 Leukos/Gesichtsfeld) 5 • Bakteriurie (> 10 Bakterien/ ml Urin) Nieren-/ Ureterschmerzen Entzündung (Pyelonephritis, Abszeß) • • Nierentrauma, -Embolie, -Thrombose • Lageanomalien • Harnabflußstörungen • Urolithiasis • Harnleiterobstruktion durch - Koagel, Urolithiasis, Tumor Blasenschmerz • akuter Harnverhalt • Harnwegsinfektion • Interstitielle Zystitis • Strahlenzystitis • Blasenulzera • Steine, Fremdkörper Hoden-/Nebenhodenschmerz • Hodentorsion, Hydatidentorsion • Entzündung (Orchitis, Epididymitis) • Hodentrauma • Varikozele • Inguinale Hernie • Tumor Penisschmerz • Penisfraktur • Urolithiasis • Blasentumoren • Induratio penis plastica (IPP) • Priapismus • Hauterkrankungen Diagnsostische Möglichkeiten in der Urologie Urinqualität II • Makrohämaturie • Pyurie • Pneumaturie • Fäkalurie • Spermaturie • Hämospermie Hämaturie I • Makrohämaturie – schmerzhaft – schmerzlos!!! • Mikrohämaturie Harnteststreifen – Mikrohämaturie (li.) – Normalbefund (re.) Störungen der Miktion • Dysurie - erschwert • Pollakisurie - schmerzlos und gehäuft • Nykturie - nächtlicher Harndrang • Algurie - schmerzhaft • Harnstrahlveränderungen • Blasenentleerungsstörungen Schmerzlokalisation und Qualität • lokal: z.B. Hodenschmerzen • fortgeleitet: z.B. Skrotalschmerz bei Harnleiterkolik • dumpf: z.B. Pyelonephritis • stechend: z.B. Urolithiasis Malignom und Entzündung Entzündung Fistel und Infektion Fistel retrograde Ejakulation Malignom und Entzündung Hämaturie II Schmerzlos: V.a. Tumor !!! • Carcinom der ableitenden Harnwege • Prostatavarizen • Nierenzysten • Jogger-Syndrom • Marcumartherapie Schmerzhaft: • Urolithiasis • Koagel • Entzündung • Trauma • Niereninfarkt / Nierenvenenthrombose • • • • • • • • AUG (anterograde Ausscheidungsurographie) MCU (anterogrades Miktionszysturethrogramm) UCG (retrogrades Urethrozystogramm) UPG (retrogrades Urethropyelogramm) Röntgen: Abdomen-Übersichtsaufnahme CT/MRT-Abdomen Angiographie Urethrozystoskopie Urethrozystoskopie: o Standard bei Blasentumorverdacht, Fremdkörper, Fistel, Strikturen o Diagnostik- und Therapieoptionen: Biopsie, Tumorabtragung Inzision Koagulation VL2 – Erkrankungen des oberen Harntraktes Fehlbildungen des Harntrakts A) Anlage-, Lage- und Formanomalien: 1. Agenesie, Hypoplasie, Dysplasie 2. Zystennieren, Nierenzysten 3. Ektope Nierenlage: Thorax, Becken 4. Hufeisenniere, Kuchenniere 5. Ureter duplex, Ureter fissus 6. Ureterozele 7. Ureterabgangsenge 8. Vesikorenaler Reflux Zu 5.) Doppelniere mit Ureter duplex / fissus • Ureter duplex: komplette Doppelanlage der oberen Harnwege Doppelniere mit 2 Harnleitern • Ureter fissus: Vereinigung der Harnleiter vor der Blase Y Megaureter B) Lage- und Verschmelzungsanomalien 1. 2. 3. 4. 5. thorakale Niere Beckenniere Hufeisenniere Kuchenniere gekreuzte Nierenektopie Formen: - refluxiv - obstruktiv - nicht-refluxiv-nicht-obstruktiv Klinik: Diagnostik: Sonographie, Urogramm Komplikationen: HWI, Urolithiasis, Niereninsuffizienz Therapie: OP nur bei Komplikationen und symptomatischen Patienten C) Zystenniere 1. Multizystisch (dysplastische Veränderungen) 2. Polyzystisch (Vererbliche Form, Einteilung nach Potter) D) Nierenzysten 1. Einfach / multipel • ein-/doppelseitig • keine Symptome • Therapie nur bei Verdrängungssymptomatik 2. Parapelvin • epitheliale Auskleidung 3. Cortical Ureterabgangsstenose Ätiologie: - HWI - Urosepsis - Koliken - Hämaturie - Steine - Nierenfunktionseinschränkung Diagnose: - Sonographie - Urogramm / MCU - Furosemid-Szintigramm Therapie: - konservativ - operativ nur bei Nierenfuntionsverschlechterung HARNABLEITUNG (operativ, Nephrostomie, Zystofix, Ureterozystoneostomie), Ureterozele • • unterschiedlichste Erscheinungsbilder ektop, einfach, orthotop, ..... - intrinsisch (angeboren) - extrinsich (postentzündlich, posttraumatisch, Kompression durch Tumor o. Gefäße) Komplikationen: HWI, Pyelonephritis, Urosepsis, Steine Niereninsuffizienz Diagnostik: - Sonographie - Nierenszintigraphie (Seitenanteiligkeit) - Urogramm, MCU (prä-OP unbedingt) Intravesikal extravesikal Pyeloplastik nach Anderson-Hynes Therapie VL 3 – Erkrankungen des unteren Harntrakts / BPH Harntransportstörung des Ureters intrinsich: Fibroepitheliom extrinsisch: - retroperitoneale Fibrose (M. Ormond) - Tuberkulose - Z.n. Radiatio - Aneurysmata Morbus Ormond • • • • • Einscheidung und Komprimierung (Ureteren, Aorta, V. cava) HARNSTAU Medialisierung der Harnleiter Harnabflussstörung Ödeme untere Körperhälfte, venöse Stauung arterielle Perfusionsstörungen Therapie: - Konservativ: Ureterschienung, Steroide, Immunsuppressiva - Operation: Ureterolyse mit Verlagerung (Vorgehen immer beidseits) A) Subvesikale Obstruktion kongenitale Ursachen: • Blasenhalsstenose • Urethralklappen • Meatusstenose • Harnröhrenstenose • Phimose erworbene Ursachen: • Prostataadenom • Blasenhalssklerose • Harnröhrenstriktur • Phimose B) Benigne Prostatahyperplasie (BPH) Epidemiologie • BPH ist die häufigste benigne Neoplasie des alten Mannes • Häufigste Ursache der männlichen Blasenentleerungsstörung • Inzidenz ist alterskorreliert: 50-60 Jahre: 50 % 60-80 Jahre: 70-80 % 80% aller Männer >40 J. leiden an urodynamischen Störungen ! Ätiologie • Einflüsse von Rasse, Umwelt und Genetik • Hormonelle Ätiogenese DHT-Hypothese Östrogen-Androgen-Haushalt Stroma-Epithel-Wechselwirkungen Stammzell-Theorie Verminderte Apoptose Symptome OBSTRUKTIV: - abgeschwächter Harnstrahl - verlängerte Miktionszeit - verzögerter Miktionsbeginn - Harnstottern - Nachträufeln IRRITATIV: - erhöhte Miktionsfrequenz - Restharngefühl - imperativer Harndrang - Dranginkontinenz - schmerzhafte Miktion LUTS = lower urinary tract symptoms BPH-Stadien I. Stadium der Irritation: - Harnstrahlabschwächung - Imperativer Harndrang - Pollakisurie II. Stadium der Kompensation: - Detrusorhypertrophie mit Trabekulierung und Pseudodivertikelbildung - obstruktives Syndrom mit Strahlverzögerung - Nachträufeln - Restharn 100-150 ml III. Stadium der Dekompensation: - Überlaufinkontinenz aufgrund Harnblasenüberdehnung - Dilatation des oberen Harntrakts - eingeschränkte Nierenfunktion Komplikationen der BPH • HWI (5-10%) • Akuter Harnverhalt (jährl. Risiko: 0.4-6%) • Hämaturie (2-3%) • Chron. Niereninsuffizienz • Blasendekompensation • Pseudodivertikel, Trabekulierung der Blase • Blasensteine • Harnleiter- und Nierenbeckenektasie Diagnostik • • • • • • • IPSS (International Prostate Symptom Score) Rektale Untersuchung !! - prall-elastische Drüse - gut abgrenzbar - Sulcus verstrichen Sono, RH-Sono TRUS (transrektaler Ultraschall) Uroflow, ggf. Urodynamik Ggf. UCG (Urethrocystogramm) Ggf. AUG (Ausscheidungsurogramm) ANGELHAKEN-PHÄNOMEN Stufentherapie 1. Watchful waiting 2. Phytotherapie 3. Alpha-Blocker 4. 5-Alpha-Reduktasehemmer 5. Operation Operative Therapie Indikation: frustrane konservative Therapie, Restharn, rez. Harnverhalte, Dilatation der Harnwege, Hämaturie, rez. Infekte • TUR-P („transurethrale Resektion der Prostata“, Goldstandard) • Blasenhalsinzision • TUNA („transurethrale Nadel-Ablation“) • offene Enukleation (SPE) !!! Eine große Prostata wird nicht transurethral operiert !!! (Längere OP-Zeit Übertritt größerer Mengen Spülflüssigkeit nach intravasal TUR-Syndrom) Stattdessen: Offen chirurgisches Vorgehen Suprapubische Folgen • • • • • Prostata Enukleation (SPE) Retrograde Ejakulation = Verlust der Zeugungsfähigkeit 5-10% Impotentia coeundi (von lat. coire = zusammengehen, vgl. Koitus) selten Inkontinenz Harnröhrenstrikturen Psychische Beeinträchtigung Nachsorge Uroflow- und Restharnkontrollen • Rezidiv nach TUR-P Restadenom wächst • postoperative Striktur Harnröhrenschlitzung C) Harnröhrenstriktur Ätiologie: Trauma, Infektion, Iatrogen Klinik : Obstruktive Miktionssymptome (schwacher Harnstrahl, Pollakisurie, Nykturie) HWI, Prostatitis, Epididymitis Diagnostik: Harnstrahlmessung, retrograde Urethrographie, MCU, Sono, Zystoskopie Therapie: - Urethrotomie interna: nach Otis, Sachse - Harnröhrenbougierung - End-zu-End-Anastomose D) Phimose Ätiologie: Vorhautverklebung, narbige Enge (z.B. nach rez. Entzündungen) Komplikationen: HWI, Paraphimose, oder rez. Balanitiden Klinik: fehlende Retrahierbarkeit, schlechte Hygiene, Paraphimose, Balanitis Therapie: Zirkumzision Unbeschnittene Männer = erhöhtes Peniskarzinomrisiko. VL4 – Urolithiasis VL 5 - Harnableitung a) Inkontinent (Urinbeutel notwendig): - Ileum Conduit - Colon Conduit Epidemiologie: • Männer > Frauen • 4 % der Bevölkerung (Deutschland) • Häufigkeitsgipfel 3. – 5. Lebensjahrzehnt • Im Kindesalter selten • Geographische Einflüsse • Ethnologische Einflüsse Anforderungen an die Harnableitung • ausreichende Speicherkapazität • geringe Druckanstiege während der Füllungsphase • Schutz des oberen Harntraktes • suffiziente Kontinenzkontrolle Steinarten: • Calciumoxalate 70% • Harnsteine 10% • Calciumphosphate 10% • Infektsteine (Magnesium-Ammonium-Phosphat) 7% • Cystin 1% Ileum-Conduit - Speicherkapazität < 100 ml - geringe Druckanstiege bei Füllungsphase - Schutz des oberen Harntraktes - Aber: Keine suffiziente Kontinenzkontrolle! Symptome: • Kolikartige Flankenschmerzen • meist durch Harnstau • Ausstrahlung in Leiste/Genitale • Mikrohämaturie häufig • Harnwegsinfekt • „Stein wandert , Patient wandert“ Colon-Conduit (Mainz-Pouch) alternative Form der definitiven Harnableitung Keine suffiziente Kontinenzkontrolle! Neoblase - orthotop = Dünndarm-Ersatzblase wird an gleicher Stelle an den Schließmuskel angenäht - Speicherkapazität 350-450 ml - geringe Druckanstiege bei Füllungsphase (< 40 cmH20) - Schutz des oberen Harntraktes - suffiziente Kontinenzkontrolle ! (tagsüber 95 %, nachts 82 %) Diagnostik: • Labor • Urinanalyse • Sonographie • Röntgen (Abdomenübersicht) • Ausscheidungsurogramm (AUG) • Retrograde Darstellung • CT CAVE: NIE Urogramm in der akuten Kolik Pouch - Blasenersatz in Bauchnabelhöhe aus Dünndarm - Katheter wird über den Nabel eingeführt um Urin abzulassen Kontinenzkontrolle! Bei Ureter-Erkrankungen Detour-System - Verbindung eines subcutan liegenden Schlauches von Blase und Niere Gefahr der Fornixruptur! Therapie I: • Konservativ - viel trinken, Bewegung - Spasmoanalgesie - Spontanabgang abwarten - Chemolitholyse - Antibiose • Harnableitung - Doppel-J-Katheter (Harnleiterschiene, die in Blase und Nierenbecken verankert ist) - Perkutane Nephrostomie (PC) Therapie II • ESWL • = extrakorporale Stosswellenlithotrypsie • Therapie der 1. Wahl, • keine Narkose unter Sedoanalgesie • Ca. 2500 bis 3000 Stoßwellen pro Sitzung • Komplikationen: Herzrhythmusstörungen, Hämatom, Infektion, Koliken • Ergebnisse: 70-90% Steinfrei nach 3 Mo. • Re-ESWL in etwa 20 % Operative Steinsanierung - URS (Ureterorenoskopie) - Pyelolithotomie b) Kontinent (selbstständige Harnentleerung): - Neoblase - (Ileozoekal-) Pouch Komplikationen 1. Vesikoureteraler Reflux rez. Pyelonephritiden Abhilfe: Schaffung eines Niederdruckreservoirs mittels: 1. Detubularisierung der Darmanteile 2. Invaginationsnippel (Kock-Pouch) 3. Ileozäkalpouch (Mitrofanoff-Prinzip) 2. Hyperchlorämische Azidose (Rückresorption von NaCl und sauren Valenzen) Hyperventilation, Herzrhythmusstörungen, Osteoporose Abhilfe: regelmäßige Blutgasanalysen Therapie: 1. Harnalkalisierung, z.B. Uralyt-U 2. Bicarbonat-Gabe, z.B. Nephrotrans 3. Malabsorption - fettlösliche Vitamine A, D, E, K - Gallensäuren (chologene Diarrhoe) - Vitamin B12 4. Sekundäre Malignome - Latenzzeit 10-15 Jahre - meist Adeno-Ca bei Ureterosigmoidostomien 5. Harnverhalte - nach orthotopen Blasenersatz - w >> m Einmalkatheterismus 6. Inkontinenz: - selten Beckenboden-Training c) Priapismus --- 4-6 h Zeitlimit --Therapie: - Punktion + Aspiration von 50 bis 200 ml Staseblut - Injektion von 5 mg Alpha-Sympathomimetikum (Effortil) - Winter-Shunt (Punktion des Corpus cavernosum (beidseitig) mit dicker (Biopsie)-Nadel durch die Glans, Aspiration des alten Blutes und Spülung) VL 6 - Urologische Notfälle A) Nierentrauma durch: - 90% stumpfe Gewalteinwirkung - Schlag, Stoß - Schleudertraumen - Stich- + Schussverletzung Klinik • • • • • Schocksymptomatik Flankentumor, Prellmarke Schmerz Hämaturie, Blasentamponade Oligoanurie, Subileus Diagnostik • Anamnese • Untersuchung • Labor, Urin, RR • Sonographie • Computertomographie • Ausscheidungsurogramm • Angiographie • Therapie KONSERVATIV: • Bei leichten Verletzungen (z.b. Contusion) • Bettruhe • Antibiose • Verdauungsregulierung • RR, Puls • Bilanzierung • Beobachtung des klinischen Verlaufs • Labor d) Penisfraktur = Riss der Tunica albuginea AKUTTHERAPIE Naht des Bruches !! e) Paraphimose („spanischer Kragen“) f) Skrotalhernie g) Hodentorsion DD: Epididymitis Dopplersonographie Im Zweifel: Immer Operation innerhalb von 4-6 Stunden h) Hydatidentorsion Morgagni-Hydatide = „embryonale Hodenanhängsel“ - Rest Müller-Ganges (Embryonalentwicklung) - Appendix testis (oberer Pol des Hodens) - Appendix epididymidis (Nebenhodenkopf) i) Skrotalabszess OPERATIV: Bei Extravasat, Stielabriß, Verblutungsgefahr, Organzertrümmerung, offene Verletzung transperitonealer Zugang Möglichst organerhaltend B) Blasenverletzung 1. Intraperitoneal Stumpfes Trauma bei voller Blase Intravesikaler Druckanstieg Hydraulische Sprengwirkung Intraperitoneale Blasenruptur an Blasenkuppel /Hinterwand C) Andere urologische Notfälle a) Harnröhrenruptur = Supradiaphragmal b) Straddle injury ( Skrotalhämatom) = subdiaphragmal 2. Extraperitoneal VL 7 – Kinderurologie Besonderheiten • Unterschiedliche Altersgruppen • Häufig nur unspezifische Symptome • “Mangelhafte Compliance“ • Eltern müssen mitbehandelt werden • Subpelvine Stenose = Ureterabgangsstenose • Segmentale intrinsische Ureterdysplasie oder hoher Ureterabgang • Selten Gefäßüberkreuzung oder Brücke bei Hufeisenniere • Häufig Zufallsbefund, ggf. Druckgefühl • Selten Tumor, Infekt, Steine Primärer Megaureter • Therapie abhängig vom Schweregrad • Konservativ ↔ Operativ • Operativ: - Entlastung der Niere (PC) - Harnleiterneuimplantation: • Psoas hitch • Boari-Plastik Ureterozele VL 8 - Urologie der Frau = Zystische Aufblähung des intramuralen Ureteranteils bei stenotischem Ostium und Wandschwäche Harnabflußbehinderung • • • • Im Kindesalter meist Doppelanlagen, dann stets zur kranialen Anlage gehörig Mädchen : Knaben = 6:1 Diagnostik: Sono; Therapie: Endoskopische Schlitzung oder Ureterneueinpflanzung VUR (Vesikoureteraler Reflux) a) Primär: zu weit kaudale Anlage der Ureterknospe am Wolff´schen Gang → atypische kraniolaterale Ostienposition → mangelhafte Verankerung im Trigonum → senkrechter Durchtritt durch Blasenwand b) Sekundär: - Neurogene Blasenentleerungsstörungen - subvesikale Obstruktion - Entzündungen Diagnostik: MCU Therapie: OP nach Lich-Gregoir (Extravesikale Antirefluxplastik) Stadien: I bis V am häufigsten Stadium III mit 44 % Urethralklappen • infravesikale Obstruktion • Detrusorhypertrophie • Dilatation oberer Harntrakt Therapie Klappenresektion Anomalien des männlichen Genitale • Maldeszensus testis Frühzeitige Therapie anstreben! 1. Hormone (GnRH-Analoga) 2. Orchidolyse und Pexie vor dem 18. Lebensmonat ! • • Hydrozele Offener processus ductus vaginalis Hydrozele, Darmeinklemmung NOTFALL Diagnostik: Diaphanoskopie (Durchleuchtung des Hodens mit einer Taschenlampe) homogene Transparenz Varikozele (Hodenkrampfader) Häufig (15% der deutschen Männer, meist linksseitig) Schmerzen Infertilität droht !! evtl. Spermiogramme prä-/postoperativ durchführen Therapie: OP • Phimose (Vorhautverengung) - Physiologisch bis zum 2. Lebensjahr - Komplikationen: Balanitis, Frenulumeinriß, Paraphimose, selten Obstruktion - Therapie: Zirkumzision (Beschneidung), ggf. plastische Korrektur • Hypospadie ungenügende Urethralspaltenverschmelzung 0,5 % aller männlichen Neugeborenen meist Vorhautspaltung evtl. Schaftverkrümmung evtl. Meatusstenose Therapie: Naht Bei proximalen Formen immer genetischen Defekt ausschließen!! • Epispadie A) Female sexual dysfunction (FSD) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Libidostörung Erregungsstörung Orgasmusstörung Dyspareunie Lubrikationsstörung Persistierende sexuelle Erregung Vaginismus Aversion gegen sexuelle Aktivität Risikofaktoren • Kardiovaskuläre Erkrankungen (Hypertonie, Diabetes mellitus…) • LUTS • Hormonmangel (Östrogene UND Androgene) • Trauma/OP im Beckenbereich • Medikamente (Antidepressiva, Antihypertonika) • Alter • Niedrige Bildung / Sozialer Status • Emotionaler / sozialer Stress • Infektionskrankheiten im Genitalbereich Therapie • Ausschalten von Risikofaktoren • Hormonsubstitution • PDE-5-Inhibitoren (Viagra, Cialis, Levitra; aber geringere Erfolgsraten als bei Männern) • ggf. operative Intervention • Psychotherapeutische Unterstützung B) Harnwegsinfektion (HWI) • • Fast jede Frau im Laufe ihres Lebens betroffen 5 Signifikante Bakteriurie ( ≥ 10 pro ml) - einfache Infektion: Urethritis / Zystitis - aufsteigende Infektion: Pyelonephritis • Symptome: schmerzhafte Pollakisurie, ständiger Harndrang, retrosymphysäre Schmerzen, Makrohämaturie Bei einer akuten Pyelonephritis = AZ ↓, Fieber, Flankenschmerzen • Diagnostik: • Therapie: Katheterurin Vaginal- und Urethralabstrich Uroflow, Restharn Sonographie Ausscheidungsurogramm Zystoskopie Meatuskalibrierung MCU - Antibiose bei Zystitis max.3 Tage bei PN mind. 10 Tage - viel Flüssigkeit - Analgesie/Spasmolyse - Meatotomie - antirefluxive OP - Sanierung des Vulvovaginal-Milieus C) Interstitielle Zystitis ungeklärte Ätiologie • entzündliche Ulzerationen • Diagnose: Zystoskopie, tiefe Biopsie • Komplikationen: Dauerschmerz, Schrumpfblase • Therapie: symptomatisch, Zystektomie bei Schrumpfblase Uroflow: Messung von: Miktionsvolumen Miktionszeit Maximaler Flow Durchschnittlicher Flow Miktionskurve D) Reizblase • • • • Beschwerden wie bei Zystitis aber ohne path. Befund (somatoforme Störung?) 3. bis 5. Lebensjahrzehnt Östrogendefizit Therapie: symptomatisch E) Inkontinenz (Unwillkürlicher Harnabgang) an Harninkontinenz leiden: • 5% der über 6-jährigen • ca. 17% der über 65-jährigen • ca. 30%-60% der über 85-jährigen • ca. 80% der bettlägerigen Patienten CAVE: soziale Probleme (Einsamkeit) Formen: 1. Belastungsinkontinenz Ausgelöst durch Niesen, Husten, Tragen 2. Urge-Inkontinenz Imperativer Harndrang (motorisch oder sensorisch) VL 9 – Andrologie / Erektile Dysfunktion A) Erektile Dysfunktion Ätiologie der ED Rein organisch - ca. 50% Psychogen - ca. 20% Gemischt - ca. 30% Organische Ursachen dominieren Ursachen der ED 1. arteriell : Gefäßanomalien, Arteriosklerose 2. venös : ektope Venen, kavernöse Insuffizienz Mangel an Neurotransmittern / Rezeptoren Sympathikotonus lokale Kompression CAVE: Vorbote von Herzinfarkt u. Apoplex 3. neurogen: Morbus Parkinson Multiple Sklerose entzündliche o. tumoröse Veränderungen Stoffwechselerkrankungen Alkoholabusus 4. endokrin: Hypogonadismus Hyperprolaktinämie 3. Gemischte Formen Belastungsinkontinenz: = unfreiwilliger Harnabgang bei intraabdomineller Druckerhöhung Ursache: Abflachung des Blasen-Urethra-Winkels (z.B. nach Geburten, gynäkologischen OP`s) Eher bei adipösen Pat., Pluriparae Grad I bei Husten, Niesen Grad II bei leichter Belastung (z.B. Gehen) Grad III im Liegen Therapie: • Gewichtsreduktion • Beckenbodengymnastik • Östrogene • Elektrostimulation • Kollagenunterspritzung • Operation (Suspensionsplastik nach “Burch“, TVT, TOT, artifizieller Sphinkter) Urge-Inkontinenz = unfreiwilliger Harnabgang bei plötzlichem, imperativem Harndrang Sphinkter-Mechanismus intakt ! • 1.) motorisch: unkontrollierte Detrusor-Aktionen • 2.) sensorisch: ohne nachweisbaren Druckanstieg Eher bei Pat mit Neurologischen Grunderkrank, Obstruktion, intersttitielle Zystitis Therapie motorisch: Medikamentöse Therapie: • Alpha-Rez-Blocker • Spasmoanalgetika • Anticholinergika • Trizyklische Anidepressiva • Östrogene Therapie sensorisch: • Blasentraining • Änderung der Trinkgewohnheiten (evtl. Reduzierung der Flüssigkeitsmenge) • Änderung der Miktionsgewohnheiten (z.B. Miktion alle 90 min., bevor es zum Harndrang kommt) • Sedativa • Biofeedback Diagnostik: • • • • • Anamnese Miktionstagebuch Zystoskopie Zystogramm Urodynamik 5. medikamentös: Antihypertensiva Antiallergika Antidepressive, Antipsychotika Östrogene, Antiandrogene Marihuana, Alkohol Häufigkeit von Erektionsstörungen in Deutschland Derzeit leben ca. 30 Mio. Männer (>25 Jahre) in D: • Jeder 5 Mann hat ED = 6 Mio. • Jeder 15 Mann leidet darunter = 2 Mio. Diagnostik - Anamnese - Klinische Untersuchung - Hormonstatus - Neurologischer Status - Anatomie (Fehlbildungen?) - Rigiscan - Doppler penile Gefäße Therapie • Psychotherapie • Ggf. Hormontherapie (Androgene) ® ® ® • 5-PDE-Hemmer (Viagra / Levitra / Cialis ) ) • SKAT mit vasoaktiven Substanzen • MUSE (Prostaglandin-E1) • Vakuumpumpe • Penisprothesen-Implatation vaskulär = 40% B) Induratio Penis Plastica (Peyronie´s disease) D) Fertilitätsstörung = Bindegewebshypertrophie der Tunica albuginea Jede sechste Ehe oder Partnerschaft ist ungewollt kinderlos! 30 % Ursache beim Mann 20 % Mann als “Kofaktor“ an der Kinderlosigkeit mitbeteiligt. Symptome: neu aufgetretene Induratio: Schmerzen und Plaque (Verhärtung) lange bestehende Induratio: Deviation und Verkürzung des Penis Beide Erektile Dysfunktion Therapie: im Frühstadium: ESWL Vitamin E Potaba (Paraaminobenzoesäure) lokale Cortison-Injektionen Im Spätstadium: operative Korrektur C) Partielles Androgendefizit des alternden Mannes (PADAM) = normogonadotroper Hypogonadismus Testosteron DHEA (Dihydroepiandrostendion) SHBG (Sex-hormon-bindendes-Globulin) Folgen: • Erektile Dysfunktion • Verschlechterung des Wohlbefindens / Stimmung • Rückgang der Libido • Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten • Verringerte Hämatopoese • Zunahme der kardiovaskulären Ereignisse • Nachlassende Muskelkraft • Insulinrezeptorresistenz incl. Diabetes mellitus Typ II • Osteoporose • Zunahme des Fettgewebes Diagnostik: Anamnese (Sexualität, Medikamente, Operationen ) Fragebögen (z.B. IIEF) Klinische Untersuchung (Allgemein, Genitale) Digitale rektale Untersuchung (DRU) Hormonstatus (Gesamttestosteron) SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin) Fakultativ: LH, FSH, Prolaktin, TSH, T3, T4 Therapie Normwert: 12 bis 40 nmol/l bzw. > 300 ng/dl Substitution von Testosteron - transdermal - intamuskuläre Injektion - per os Substitution von DHEA - per os CAVE: Kontraindikation ist Prostatacarcinom Vor Therapie immer Carcinom ausschliessen!!! Spermiogramm Mikroskopische Ejakulatuntersuchung: • Spermiendichte - Normozoospermie > 20 Mio./ml - Oligozoospermie < 20 Mio./ml - Azoospermie keine Spermien • Spermienbeweglichkeit • Spermienmorphologie Hodenbiobsie Indikationen Azoospermie, Oligozoospermie, Varikozelen-OP, Kryptorchismus, Hodentorsion Ursachen der Fertilitätsstörungen • • • • • Störungen der Hypophyse: Störungen der Hoden: Chromosomenanomalien: Hermaphroditismus Störungen der Samenwege: Hyperprolaktinämie Lageanomalien,Tumor, Varikozele, Orchitis, Störung der Spermatogenese Klinefelter Syndrom (47,XXY) Duktusverschluss (Epididymitis, Prostatitis), Duktusaplasie Assistierende Fertilisation • MESA (mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration) • TESE (testikuläre Spermienextraktion) • ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) Vaso-Vasostomie (nach Vasektomie) Der zeitliche Abstand zwischen der Vasektomie und der Rekonstruktion und Alter der Partnerin beeinflusst die Fertilitätsrate negativ. Durchgängigkeitsrate ~ 90 % Schwangerschaftsrate 50-60 % VL 10 - Urologische Onkologie I - Nierentumore VL 11 - Urologische Onkologie II – Urothel-Karzinom Benigne: Adenom • epithelial • mesenchymal Fibrom, Lipom, Myom • Mischtumor Angiomyolipom Inzidenz und Epidemiologie • 8% aller malignen Erkrankungen der Niere • Häufigkeitsgipfel im 6.LJ • Mann:Frau 2:1 Häufigkeit steht in Korrelation zur urothelialen Oberfläche! Maligne: • epithelial Nierenzellkarzinom (> 90 %) Mischtumor Wilms-Tumor (Nephroblastom) • • Urothelkarzinome A) Nierenzellkarzinom Epidemiologie • Altersgipfel im 5. / 6. Lebensjahrzehnt • circa 3 % aller Malignome • Männer : Frauen etwa 3 : 1 • 6-11/100 000 EW pro Jahr (zunehmende Tendenz) • keine Seitenbevorzugung Symptome • Makrohämaturie (Spätbefund) • Flankenschmerzen • tastbarer Tumor Jedoch in > 60% Zufallsbefund Klassische TRIAS Paraneoplastische Symptome (In 5 % der Fälle vorhanden): Stoffwechselstörung: Endokrine Paraneoplasie : Hämatologisch : Neuromuskulär Therapie Operativ: Adjuvant: Palliativ: Stauffer-Syndrom (Leberfunktionsstörung) Hypertonie (Renin), Hyperkaliämie (ACTH), Hypercalcämie (PTH) Polyglobulie Tumornephrektomie, Nierenteilresektion, Tumorenukleation, Metastasenchirurgie Immun-/ Chemotherapie, Tyrosinkinaseninhibitoren Embolisation Nachsorge: • Sonographie der Gegenniere • Röntgenthorax • CT Abdomen (ggf. CT Thorax) Intervalle stadienabhängig: pT1: halbjährlich bis jährlich ab pT2: 3-monatige Intervalle B) Angiomyolipom gehäuft bei tuberöser Sklerose • hoher Fettgehalt • keine Fernmetastasen C) Gutartige Tumoren Therapie • Operation • Embolisation • Verlaufskontrollen Ätiologie • Kanzerogene mit Urin ausgeschieden • aromatische Amine und Nitrosamine (Berufsexposition!!!) • Rauchen • Phenacetin chronische Nephritis • Chronische Entzündungen • Schwermetallsalze, Silikate, Arsen • Bilharziose Symptome • schmerzlose Hämaturie • Flankenschmerzen • Dysurie/ Algurie • selten Kolik • unspezifische Spätsymptome: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Leistungsabfall Diagnostik • Sonographie • Ausscheidungsurogramm • Retrograde Darstellung • Zytologie • URS • CT / MRT Therapie Operativ: Adjuvant: Nephroureterektomie (Entfernen von Niere, Ureter und Blasenmanschette), Laser Chemotherapie Speziell: Blasen-CA Epidemiologie • Altersgipfel im 6.-7. Lebensjahrzehnt • Zweithäufigster Tumor des Urogenitalsystems • Männer : Frauen etwa 3 : 1 • 170 000 Neuerkrankungen / Jahr • vierthäufigster Tumor des Mannes • 47 % der Fälle multilokulär • 70 % der Fälle an Hinter- und Seitenwand der Blase Pathologie • Papilläre Tumoren (80-90%) vs. Solide Tumoren (10-20%) • Maligne: Urothel-Ca (90-95%) Plattenepithel-Ca (< 5%) Adeno-Ca (< 2%) Undifferenziertes Karzinom (<3%) • Harn ist Tumor-Agens ! Dauerexposition und Rezidivneigung lebenslange, regelmäßige Kontrolle !! Merke! Die Lamina propria ist die „Schallmauer“ des Harnblasenkarzinoms Therapie - bis pT1 = Lamina propia nicht durchbrochen: TUR-B („Transurethrale Resektion“, Abtragung per Schlinge und Nachresektion nach 6 Wochen) Zystektomie - ab ≥ pT2 = infiltrierender Tumor Radikale Zystektomie Mann: Blase, Prostata, Samenblasen Frau: Blase, Harnröhre, Uterus, Vaginalwand - fortgeschrittener Tumor: TUR-B + palliative Chemotherapie Kurative Therapie • radikale Prostatovesikulektomie (Anastomose zw. Blase und Harnröhrenstumpf) • Pelvine Lymphadenektomie • Radiatio (perkutane Radiatio, Seeds oder Afterloading) Nachsorge: ENGMASCHIG, da häufig Rezidive!!! in den ersten 3 Jahren vierteljährliche urinzytologische, sonographische und zystoskopische Kontrollen Nachsorge In Abhängigkeit vom Tumorstadium Alle 3 Monate: Anamnese, klin. Untersuchung, Labor (PSA), DRU, Urinstatus, Sonographie der Nieren VL 12 - Urologische Onkologie III – Prostata-Karzinom Prognose (10-JÜR) Unbehandelt: Hormonbehandlung: radikale Prostatektomie: (pT1, pT2) Terminologie Inzidentell Manifest Okkult Latent - Zufallsbefund bei TUR-P (3-5 %) - rektal tastbarer Tumor - Erstmanifestation in Metastasen DRU unauffällig - klinisch inapparent Autopsie (> 40 % der über 50-Jährigen und > 60% der über 80-Jährigen) Epidemiologie Altersgipfel im 6.-7. Lebensjahrzehnt Häufigstes urologisches Malignom Zweithäufigster Krebs beim Mann > 40 Jahre 11 % aller jährlichen Krebstodesfälle zweithäufigste Krebstodesursache beim Mann A) Hodentumoren • • • • vs. Seminom Dottersacktumor Chorion-Carcinom Teratom Nicht-germinative Tumoren: • • • • Leydigzelltumoren Sertolizelltumoren Orchidoblastom Metastasen anderer Tumoren Epidemiologie • 1% aller Malignome des Mannes • 6,5 Neuerkrankungen / 100000 Männer • 2600 neue Fälle / Jahr in D • Altersgipfel 2.-4. Lebensjahrzehnt • Häufigstes Maligom bei Mann zw. 20-34 Jahre Symptome • Frühstadium symptomlos • ggf. obstruktive Miktionsbeschwerden • metastasenbedingte Knochenschmerzen CAVE: Hexenschuss, Ischialgie, unspezifische Müdigkeit, Gewichtsverlust Ischialgie bei Mann > 45 stets P-Ca-verdächtig!!!! Symptome • Schmerzlose Schwellung • Begleithydrozele • Spannungsschmerz • Schmerzen im Samenstrang • Gelegentlich entzündliche Veränderungen • Eventuell Hormonproduktion mit Pubertas praecox, Gynäkomastie Diagnostik - Digito-rektale Palpation (DRU) - PSA (Prostata spezifisches Antigen) - Transrektaler Ultraschall (TRUS) - Biopsie (transrektale Stanzbiobsie) - CT - Skelettszintigraphie • Norm: 0 – 4 µg/l (altersstratifiziert bis 6.0) • humanes prostataspezifisches Glykoprotein • Prostataepithel und periurethrale Drüsen • Nachweis mit monoklonalen Antikörpern • bei BPH, Prostatitis, nach Palpation, Ejakulation, Carcinom • > 10 µg karzinomverdächtig Problem : 4-10 µg/l Graubereich 10% 30-40 % 70-90% VL 13 - Urologische Onkologie IV – Peniskarzinom / Hodentumor Tumorentitäten Germinalzell-Tumoren: Ätiologie Weitgehend unbekannt Androgene Stimulation notwendig kein PCA bei Eunuchen! Steroidrezeptoren im Carcinomgewebe Androgenentzug reduziert Carcinom Prostata Spezifisches Antigen: Folgen nach nicht-nervschonender Operation • Impotenz 70 - 90 % • Inkontinenz 5 - 40 % Nach Bestrahlung niedriger als nach Operation, aber deutlich höhere Rate als bisher angenommen! DRU (digitale rektale Untersuchung) • • • Holzharte Bezirke Feste Knoten Höckerige Oberfläche dringend karzinomverdächtig!! DD: Prostatasteine, BPH, Prostata-TBC, granulomatöse Prostatitis Diagnostik - Tastbefund!! - Ultraschall - Tumormarker: • • • • Beta-HCG Alpha-Fetoprotein (AFP) Laktat-Dehydrogenase (LDH) Plazentare alkalische Phosphatase (PLAP) Prognostische Bedeutung des Ausgangsstadiums Lugano- Klassifikation I ausschließlich Hodenbefall II Befall regionärer LK A solitärer LK B solitärer LK 2-5 cm oder multiple LK < 5 cm C LK > 5 cm III Fernmetastasen (oberhalb des Zwerchfells) DD skrotaler Tumor Schmerzhaft Epididymitis Orchitis Trauma Hodentorsion Eingeklemmte Skrotalhernie Hodentumor Schmerzlos Hydrozele Spermatozele Varikozele Hämatozele Skrotalhernie Hodentumor Therapie 1. Inguinale Hodenfreilegung 2. Semikastration nach Schnellschnitt oder eindeutigem makroskopischem Befund 3. Kontralaterale Hodenbiopsie 4. Modifizierte radikale Lymphadenektomie + Seminom: Radiatio, ipsilaterale parakavale und paraaortale LK + 2 Zyklen Carboplatin Mono-Chemotherapie Nicht-Seminom: retroperitoneale Lymphadenektomie, PEB-Chemotherapie Metastasierende Tumoren: induktive Chemotherapie „bulky disease“ (tastbarer abdomineller Tumor): Staging-OP Prognose Seminom T1/2 ohne Metastasierung: Heilungschancen bis nahezu 100%! bei Fernmetastasen: ca. 85% Nicht-Seminom Stadium 1: nahezu 100%ige 5-JÜR Bei Fernmetastasen: 30-50% B) Peniskarzinom Epidemiologie Definition: Plattenepithelcarcinom • < 0,5% aller Malignome in Europa • in China, Uganda, Puerto Rico Inzidenz 12-22% • Altersgipfel > 55. LJ Ätiologie • Onkogene HPV-Subtypen bei ca. 50% aller Peniskarzinome nachweisbar • Buschke-Löwenstein-Papillom (=Blumenkohlartiger Riesentumor) • Phimose • mangelnde Hygiene • chronische Balanitis • Leukoplakie (Verhornungsstörung) Diagnostik BLICKDIAGNOSE • Exophytisch, geschwürig, zerfallende Tumoren , Destruktion von Glans oder Autoamputation • Indolente, verruköse und ulzeröse Läsionen • LK-Schwellungen Therapie Oberflächliche Tumoren: • lokale Exzision (Zirkumzision) • Laser Befall der Glans penis (T2): • Teilamputation • ggf. Radiatio Befall des Penisschafts (T3): • totale Penektomie mit perinealer Urinableitung T4 – Tumoren: • Palliative Therapie Prognose ohne LK Metastasen:80 % ; N2: 50 %; Bilaterale oder iliakale LK: 15 bzw. 5 %
