Psychotraumatologie

F angemessene Repräsentation
in Lehrbüchern und Therapiealgorithmen
F intensive Forschung zum
Wirkmechanismus
Literatur
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Michael Grözinger (Aachen/
Deutschland), Andreas Conca (Bozen/Italien), Jan DiPauli (Rankweil/Österreich), Fritz
Ramseier (Brugg/Schweiz) für
das länderübergreifende Referat „Klinisch angewandte Stimulationsverfahren in der Psychiatrie“ der DGPPN in Zusammenarbeit mit der SIP, der ÖGPP und
der SGPP
Michael Grözinger, Aachen
[email protected]
Andreas Conca, Bozen (Italien)
[email protected]
Jan DiPauli, Rankweil
(Österreich)
[email protected]
Fritz Ramseier, Brugg (Schweiz)
[email protected]
Psychotraumatologie
Beitrag des DGPPN-Referats „Psychotraumatologie“
Historische Entwicklung
Belastende Lebensereignisse gehören zum menschlichen Dasein
und werden in der Regel durch
individuelle Bewältigungsstrategien oder Abwehrmechanismen
kompensiert. Sind die Belastungen jedoch übermächtig, die Vulnerabilität erhöht und/oder die
Lösungsmöglichkeiten subjektiv erschöpft, können Reaktionen von Krankheitswert auftreten. Jedoch kann eine außergewöhnliche physische oder psychische Belastung auch bei Menschen, die bislang psychisch stabil und ohne manifeste psychische Erkrankungen waren, zu
intensiven bis hin zu pathologi-
schen Reaktionen führen. Diese tionen auf ein potenziell traumaReaktionen wurden bereits in der tisierendes Ereignis, d.h. sehr verAntike beschrieben. Im 19. Jahr- schiedene psychische Störungen
hundert untersuchten mit unter- können sich nach einem schweschiedlichen Ansätzen Charcot, ren belastenden Ereignis entwiJanet, Freud und Oppenheim ckeln. Neben den Traumafolgedie Folgen von traumatisieren- störungen im engeren Sinn (Postdem Stress in verschiedenen Al- traumatische Belastungsstörung
tersgruppen. Erst 1980 allerdings (PTBS), komplexe PTBS, andauermöglichte die Konzeptualisie- ernde Persönlichkeitsänderung
rung der Posttraumatischen Be- nach Extrembelastung, Dissozialastungsstörung mittels operatio- tive Identitätsstörung) sind Traunalisierter Kriterien im US-ame- matisierungen sehr häufig in der
rikanischen Klassifikationsys- Vorgeschichte von Personen mit
tem DSM-III eine intensive Er- Borderline-Persönlichkeitsstörung, häufiger als bisher vermuforschung dieser Reaktionen.
Der Bedeutung traumatisie- tet aber auch bei Personen mit
render Erfahrungen tragen in- anderen schweren psychischen
zwischen auch Institutionen wie Störungen wie depressiven oder
die Bundesregierung, Bundes- Angststörungen, bipolaren affekwehr und Katastrophenschutz tiven Störungen, Schizophrenien
Rechnung. In Anerkennung der oder Suchterkrankungen zu finBedeutung früher sexueller Trau- den.
Differentialdiagnostisch ist
matisierungen hat die Bundesregierung inzwischen eine Beauf- ein Trauma, das eine Posttrautragte für die Aufarbeitung des matische Belastungsstörung zur
sexuellen Kindesmissbrauches Folge hat, abzugrenzen von der
ernannt. Der Bericht der Bun- minderschweren Belastung bei
desbeauftragten wurde 2011 ver- einer Anpassungsstörung. Postöffentlicht und weist auch auf die traumatische Belastungsstörungen weisen eine hohe Komorbikünftigen Aufgaben hin.
Heute hat sich die Psycho- dität mit depressiven oder Angsttraumatologie zu einem Quer- störungen auf. Um die Überschnittsgebiet innerhalb der erregbarkeit zu dämpfen, greiFachgebiete Psychiatrie, Psycho- fen viele Patienten zu sedierensomatik, Psychologie und Psy- den Stoffen mit den potentiellen
chotherapie entwickelt, wie aus Folgen des Abusus oder der Entden folgenden Ausführungen wicklung einer Abhängigkeit. Im
klinischen Bild kann die PTBS
hervorgeht.
durch die komorbiden Störungen verdeckt sein und muss bei
Diagnostik
entsprechendem Verdacht mitIn der Literatur und im allge- tels eingehender Exploration hemeinen Sprachgebrauch existie- rausgearbeitet werden. Klinische
ren viele Definitionen oder Be- Studien zeigen, dass die Zahl
schreibungen von belastenden der Traumatisierungen und der
Ereignissen als Trauma, und PTBS bei schweren psychischen
häufig wird nicht eindeutig zwi- Erkrankungen (Read et al. 2005,
schen dem Ereignis bzw. den Er- Driessen et al. 2008, Assion et
eignissen und der Reaktion der al. 2009) erheblich höher ist, als
Betroffenen (Angst, Entsetzen in den Krankenunterlagen veru.a.) getrennt. Damit ist Trauma zeichnet ist. In den Untersuchunein nicht klar definierter Begriff gen werden bei mehr als 50% der
mit dem Risiko einer inflationä- chronischen PTBS-Patienten koren Verwendung. In den Klassifi- morbide Störungen gefunden,
kationen des DSM und der ICD- meist haben diese Patienten mehr
10 werden darunter schwere, oft als eine komorbide Störung.
Neuere Studien zeigen eine
lebensbedrohliche bzw. mit Verletzungen einhergehende Ereig- hohe Rate von PTBS und konisse verstanden. Interindividu- morbiden somatischen Erkranell unterschiedlich sind die Reak- kungen bzw. eine positive KorDer Nervenarzt 7 · 2012
| 921
Mitteilungen der DGPPN
Zahlen zur Epidemiologie alrelation mit der Zahl der PTBSSymptome. Es besteht eine di- ler Traumafolgestörungen liegen
rekte Korrelation zwischen der nicht vor. Fasst man aber die o.g.
Zahl der Belastungen/Trauma- Erkrankungen, bei denen schwere
ta und der Wahrscheinlichkeit, Traumatisierungen berichtet werchronische somatische Erkran- den, zusammen, so muss man dakungen zu entwickeln (Sledjeski von ausgehen, dass schwere Trauet al. 2009; zahlreiche Arbeiten matisierungen eher die Regel als
von Felitti et al.). Die neurobio- die Ausnahme bei schweren psylogische Dysregulation wird bei chischen Erkrankungen sind. Hat
der PTBS in Verbindung gesehen sich eine PTBS bereits entwickelt,
mit diversen Schmerzsyndromen werden Verlauf und Schweregrad
(u.a. Fibromyalgie), Colon irrita- der jeweils anderen Erkrankung
bile, Hypertension, Hyperlipidä- dadurch erheblich negativ beeinmie, Adipositas, koronarer Herz- flusst (Read et al. 2005, Green et
krankheit incl. erhöhter Mortali- al. 2010, Cutajar et al. 2010, Jonas et al. 2010, McLaughlin et al.
tät (McFarlane 2010).
2010). Ist die Zahl der Traumata
und weiterer Belastungen beim
Epidemiologie
einzelnen Individuum hoch, so
Anders als bei vielen anderen Stö- ist gar mit einer deutlich erhöhrungen ist ein definiertes Ereig- ten Mortalität zu rechnen (Brown
nis die conditio sine qua non für et al. 2009).
die Ätiologie einer Traumafolgestörung. Traumatische Erfah- Gesundheitsökonomische
rungen sind häufiger, als es die Bedeutung
Definition der ICD-10 vermuten lässt. In der größten epide- Traumafolgestörungen wermiologischen Studie zur PTBS den häufig nicht oder erst sehr
(Kessler et al. 1995) gaben 60% spät erkannt. Eine Behandlung
der Befragten einer repräsentati- – wenn überhaupt durchgeführt
ven Stichprobe der US-amerika- – ist in der Versorgungsrealität
nischen Allgemeinbevölkerung leider häufig nicht störungsspean, zumindest ein Trauma i.S. der zifisch genug, d.h. nicht so effiPTBS erlebt zu haben. Wenn das zient wie es nach dem wissenTrauma als Grundvoraussetzung schaftlichen Stand möglich wäre.
vorliegt, stellt man aber fest, dass Zwar sind die meisten Traumanur ein kleinerer Teil der Betrof- folgestörungen ambulant behanfenen in der Folge erkrankt. Das delbar, doch mangelt es in weiRisiko, an einer PTBS zu erkran- ten Gebieten Deutschlands trotz
ken, steigt, wenn das Trauma von der Bemühungen der FachgesellMenschen bewusst herbeigeführt schaften noch an qualifizierten
wurde mit dem Ziel der Schädi- Traumatherapeuten. In der Pragung eines anderen Menschen. xis ist eine multimodale TheraNach einer Vergewaltigung ent- pie, z.B. mit Physio-, Ergo- oder
wickeln ca. 80-90% der Betroffe- Kunsttherapie unter den gegennen eine akute Belastungsstörung wärtigen Bedingungen nicht
und ca. 50% eine posttraumati- wirtschaftlich leistbar. Die statiosche Belastungsstörung. 3 Mo- nären Einrichtungen halten solnate nach einem Verkehrsunfall che Bedingungen vor, verfügen
erfüllen ca. 8-40% der Verletz- aber nicht über ausreichende
ten die Kriterien einer posttrau- Behandlungsplätze. Besonders
matischen Belastungsstörung. eklatant zeigt sich die dringende
Die PTBS-Raten liegen niedrig Notwendigkeit einer Verbessebei Opfern von schicksalhaften rung des stationären Angebotes,
Ereignissen wie Naturkatastro- wenn sehr qualifizierte, traumaphen. In Deutschland liegt die spezifisch arbeitende Stationen
1-Monatsprävalenz für PTBS in überregional in Anspruch geder Allgemeinbevölkerung bei nommen werden und Wartezei1-3% und steigt mit dem Alter an ten von bis zu 4 (!) Jahren aufwei(Maercker et al. 2008).
sen. Dies führt nicht nur zu einer
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Der Nervenarzt 7 · 2012
Prolongierung des Leidens, son- Entwicklung einer PTBS erhöhen.
dern auch der Kosten für die Ge- Studien zeigten, dass ein geringemeinschaft. Dabei konnten Sa- res Volumen des Hippocampus
chsse et al. (2004) die hohe Effi- sowie Polymorphismen von Rezienz solcher spezialisierter Trau- zeptoren oder Transportern von
mastationen zeigen mit erhebli- Neurotransmittern die Reaktion
cher Verminderung der Wieder- auf Belastungen modulieren. Ein
aufnahmeraten und der Inan- traumatisches Erlebnis führt seispruchnahme des Gesundheits- nerseits auch zu neurobiologiwesens insgesamt.
schen Veränderungen. EpigeneÜber die Kosten der Behand- tische Veränderungen können
lung von Traumafolgestörungen als Traumafolge auftreten und
liegen nur vereinzelte Studien bis in die nachfolgenden Geneoder gar genaue Berechnungen rationen fortwirken. Die Sekrevor. Diese sind ohnehin schwierig tion von Katecholaminen ist erzu analysieren angesichts a) der höht und das biologische Äquihohen Komorbidität mit ande- valent für die klinischen Zeichen
ren psychischen Erkrankungen, der Übererregbarkeit. Die tierexb) der Möglichkeit keine Trau- perimentellen Hinweise auf eine
mafolgestörung i.e.S., sondern verringerte Serotoninproduktion
eine andere psychische Störung unterstützen die klinischen Bezu entwickeln, c) der nur schwer funde einer Besserung unter sefassbaren Einflüsse von psychi- rotonerg wirksamen Psychopharschen Traumafolgestörungen auf maka. Das zentral an der Steuedie Kosten der Behandlung (z.B. rung affektiver Prozesse beteilignach Unfällen, bei Schmerzsyn- te Corticotropin-Releasing Hordromen oder bei somatischen Er- mon (CRF) wird nach traumatikrankungen). Untersuchungen schen Erlebnissen vermehrt ausweisen darauf hin, dass Patienten geschüttet. Anders als bei demit Traumafolgestörungen nach pressiven Erkrankungen ist der
Unfällen auch in somatischen Cortisolspiegel bei chronischen
Kliniken länger stationär behan- PTBS-Patienten erniedrigt und
delt werden, mehr Komplikatio- weist auf eine andere Pathophynen und einen deutlich verzöger- siologie hin als bei depressiven
ten Heilungsverlauf zeigen. Für Erkrankungen. Untersuchungen
die Gesellschaft entstehen Kosten mittels Positronen-Emissionstoeiner PTBS durch eine erhöhte mographie (PET) zeigten beim
Rate an Ausbildungsabbrechern, Wiedererinnern des traumatifrühen ungewollten Schwanger- schen Ereignisses Veränderunschaften, Partnerschaftskonflik- gen der Glucoseutilisation im
ten und Arbeitslosigkeit (Kess- Hippocampus, den Amygdalae
ler 2000). Auf die PTBS wer- und im Broca-Sprachzentrum
den in den USA Arbeitsunfähig- sowie - bei chronischer PTBS keitszeiten von durchschnittlich eine Atrophie im Hippocampus.
3,6 Arbeitstagen/Monat zurück- Diese Befunde könnten Schwiegeführt und ein dadurch ver- rigkeiten der Patienten erklären,
ursachter Produktivitätsausfall die diese beim Erinnern, der Vervon über 3 Mrd $ /Jahr geschätzt balisation und der Integration der
(Kessler 2000).
traumatischen Erfahrungen in
Die jährlichen Behandlungs- ihre bisherigen lebensgeschichtkosten für die Borderline-Per- lichen Erfahrungen aufweisen.
sönlichkeitsstörung mit oftmals Eine Hypoaktivität im präfronsehr frühen Traumatisierungen talen Cortex und eine Hyperin Kindheit und Jugend werden aktivität in den Amygdalae weiauf 4 Mrd. € in Deutschland ge- sen auf eine Störung der Emoschätzt (Bohus 2007).
tionsregulation und damit auf
ein Ungleichgewicht zwischen
den neuronalen Systemen hin (s.
Grundlagenwissenschaften
Übersichten bei Frommberger et
Neurobiologische Bedingungen al. 2012, Heim & Nemeroff 2009).
können die Vulnerabilität für die
Therapie
Psychopharmakologie
In der psychopharmakologischen
Therapie zeigten sich die tricylischen Antidepressiva Amitriptylin, Imipramin und der irreversible MAO-Hemmer Phenelzin als
partiell wirksam in der Reduktion der Symptome einer PTBS.
Eine Metaanalyse fand die höchsten Effektstärken für die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
(Stein et al. 2006). Unter den in
kontrollierten Studien geprüften SSRIs (Fluoxetin, Paroxetin,
Sertralin) wurden weniger gravierende Nebenwirkungen und
Therapieabbrüche berichtet als
unter den tricyclischen Substanzen oder den irreversiblen MAOHemmern. Für alle Symptombereiche, d.h. sowohl für Intrusionen, Vermeidungsverhalten wie
auch für Übererregbarkeit, fand
sich eine Symptomreduktion. Als
bisher einzige Medikamente sind
die SSRI Sertralin und Paroxetin
für die Indikation PTBS in den
USA zugelassen. In Deutschland
gilt dies einzig für Paroxetin. Die
SSRIs gelten als Mittel der Wahl
bei einer PTBS (Australische
Guidelines 2007, Guidelines der
WFSBP (Bandelow et al. 2008)).
Auch bei einer Psychopharmakotherapie ist eine ausführliche
Aufklärung über das Krankheitsbild und die Symptome wie auch
eine supportive Gesprächsführung unerläßlich.
Psychotherapie
position mit dem traumatischen
Ereignis stehen im Mittelpunkt
der als erfolgreich evaluierten
Therapien.
Versorgungsleitlinien
In Kooperation mehrerer Gesellschaften wurden a) die S2-Leitlinie „Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen psychischer Traumatisierung“ sowie
b) die S3-Leitlinie „Posttraumatische Belastungsstörung“ unter
dem Dach der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften
(AWMF) erstellt. Diese werden
regelmäßig aktualisiert.
Organisationsstrukturen
Auf Anregung und nach dem Vorbild der europäischen Traumagesellschaft ESTSS und der internationalen Gesellschaft ISTSS wurde 1998 die Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie DeGPT gegründet. Sie führt
jährliche Kongresse mit Darstellung des wissenschaftlichen und
des klinischen State-of-the-Art
durch. Zudem entwickelte sie integrierte Curricula für die zusätzliche spezifische Ausbildung von
Ärzten und Psychologen in Psychotraumatologie sowohl für Erwachsene wie auch Kinder und
Jugendliche.
Weitere Organisationen wurden gegründet wie z.B. EMDRIA
Deutschland, die Therapeuten im Psychotherapieverfahren
EMDR ausbildet.
2006 richtete die DGPPN das
Referat „Psychotraumatologie“
ein. In State-of-the-Art-Symposien des DGPPN-Kongresses
wird der aktuelle Stand des Wissens dargestellt.
Damit sind Strukturen geschaffen, in denen die Fachleute ein Forum für Fortbildungen
wie auch fachlichen Austausch
finden.
In den letzten Jahrzehnten wurden erfolgreiche Methoden zur
Therapie posttraumatischer Reaktionen entwickelt. Die wissenschaftliche Evaluation zeigte, dass von den Psychotherapiemethoden die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie
(VT) und die Eye Movement Desensitization and Reprocessing
(EMDR) die höchsten Effektstärken aufweisen. Es gibt zwar auch
Befunde, dass Formen der Hypnotherapie und der psychody- Begutachtung
namischen Therapie erfolgreich
sein können, sie sind aber noch Unter den psychischen Erkrannicht ausreichend gut untersucht. kungen, die als Ursache für eine
Unterschiedliche Formen der Ex- Berentung angesehen werden,
nehmen die Traumafolgestörungen, v.a. die Posttraumatische
Belastungsstörung, eine zunehmend wichtige Stelle ein. Den
Mängeln vieler Gutachten an
präziser diagnostischer Einordnung und nachvollziehbarer, gut
fundierter Ableitung der Kausalität und Beurteilung muß ebenso begegnet werden wie der unzureichenden Vergütung.
Aus- und Fortbildung
in Psychotraumatologie
Psychotraumatologische Aspekte gehören implizit oder explizit in jedes Ausbildungscurriculum zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie wie auch
in die Psychotherapieausbildungen der Psychosomatiker und
Psychologen.
Auf dem DGPPN-Kongress
werden seit Jahren zusätzliche,
spezifische Fortbildungen in
Psychotraumatologie angeboten.
Perspektivisch sind die Ausbildungsinhalte und Fortbildungsangebote zu intensivieren, um
der zunehmenden Bedeutung
der Psychotraumatologie nach
den aktuellen wissenschaftlichen
Erkenntnissen Rechnung zu tragen.
Ulrich Frommberger, Offenburg
[email protected]
Martin Driessen, Bielefeld
[email protected]
Literatur
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alter manifestieren. Seit neu- die Arbeitsgemeinschaft der Wisestem ist die erste evidenz- und senschaftlichen Medizinischen
konsensbasierte Leitlinie zur Fachgesellschaften (AWMF)
Diagnostik und Therapie die- entwickelt. Neu für eine Leitliser Erkrankungen für Deutsch- nie ist ein Kapitel „Trialog, Wisland öffentlich unter www.leitli- sensvermittlung und Selbsthilfe“,
nie-bipolar.de zugänglich. Initi- in dem für Patienten mit bipolaiert von der Deutschen Gesell- ren Störungen und deren Angeschaft für Bipolare Störungen hörige Empfehlungen und Statee.V. (DGBS) wurde die Leitlinie ments zu den Themenbereichen
in einem gemeinsamen Projekt Trialog, partizipative Entscheimit der Deutschen Gesellschaft dungsfindung, Wissensvermittfür Psychiatrie, Psychotherapie lung und Selbsthilfe sowie Famiund Nervenheilkunde (DGPPN) lienhilfe formuliert sind.
sowie mit Unterstützung durch
Kurz notiert
Save the date: 12. Hauptstadtsymposium zum Thema Migration am 12. September 2012
Die Deutsche Gesellschaft für
Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde (DGPPN) lädt
am 12. September 2012 zu ihrem
12. DGPPN Hauptstadtsymposium „Psychische Gesundheit von Migranten: Was muss
das Versorgungssystem leisten?“
nach Berlin ein. Aus verschiedenen Studien ist bekannt, dass
eine geringe Integration in die
Gesellschaft die Entstehung von
psychischen Erkrankungen begünstigt. Gleichwohl gibt es viele Hinweise darauf, dass der Bedarf nach medizinisch-psychiatrischer Hilfe bei Menschen mit
Migrationshintergrund nicht gedeckt ist. Fast ein Fünftel der Bevölkerung in Deutschland weist
einen Migrationshintergrund auf.
Über die Häufigkeit von psychischen Erkrankungen in dieser
Personengruppe und die medizinisch-psychiatrische Versorgung dieser ist wenig bekannt.
Viele Menschen mit Migrationshintergrund mit psychischen Erkrankungen nehmen die Hilfsangebote aufgrund bestehender Sprachbarrieren, kultureller
Umstände und Unterschiede im
Krankheitsverständnis nicht an.
So besteht ein dringender Entwicklungsbedarf in der Versorgung dieser Personengruppen,
924 |
Der Nervenarzt 7 · 2012
insbesondere bezüglich fremdsprachiger und kultursensibler
Therapieangebote. Zielgruppe
des erfolgreichen und etablierten
Veranstaltungsformats sind Ärzte, Therapeuten, Vertreter von
Verbänden, Wissenschaft, Politik
und Presse. Die Tagung möchte
die beteiligten Akteure und Verantwortungsträger über die gesundheitliche (Not)lage der Migranten informieren und sie auffordern, gemeinsam Lösungen zu
erzielen.
Weitere Informationen unter
www.dgppn.de
Workshop
Workshop Sportpsychiatrie und -psychotherapie am 14. September 2012 in Berlin
Am 14. September 2012 findet ein eintägiger Workshop des Referats
Sportpsychiatrie und -psychotherapie in Berlin statt. Am Morgen werden
theoretische Bausteine, u.a. bzgl. Sport in der Behandlung von Depressionen oder die sportmedizinische Betreuung von Spitzensportlern vermittelt, am Nachmittag werden eigene Fälle diskutiert.
Eine Zertifizierung des Workshops der Landesärztekammer wurde beantragt. Eine Anmeldung ist erforderlich. Nähere Informationen und Anmeldung unter www.dgppn.de/veranstaltungen/sportpsych.htm
Programm
9.00 – 9.10
Begrüßung und Einführung
Prof. Dr. Dr. Frank Schneider (Aachen) und
Dr. Valentin Markser (Köln)
9.10 – 9.40
Sportpsychiatrie und Sporttherapie
Dr. Valentin Markser (Köln)
9.40 – 10.10
Sport in der Behandlung von Depressionen –
Ein Überblick
Prof. Dr. Marcel Ziegenbein (Hannover)
10.10 – 10.40
Legale Leistungssteigerung durch Medikamente?
Prof. Dr. Gerhard Gründer (Aachen)
10.40 – 11.10
KAFFEEPAUSE
11.10 – 11.40
Immer schneller - höher - weiter ... und immer
jünger? Aktuelle Evidenz zur Anorexia athletica im
Kindes- und Jugendalter
Prof. Dr. Michael Huss (Mainz)
11.40 – 12.10
Sportmedizinische Betreuung von
Leistungssportlern
Prof. Dr. Klaus-Michael Braumann (Hamburg)
12.10 – 12.40
Vernetzte Strukturen in der Sportpsychiatrie
Prof. Dr. Dr. Frank Schneider (Aachen)
12.40 – 13.40
MITTAGSPAUSE
13.40 – 15.10
Fallseminar
15.10
Ende
Neue Adresse der DGPPNGeschäftsstelle
Die Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) zieht um:
Ab dem 19. Juli 2012 ist die Geschäftsstelle in den Räumlichkeiten in der Reinhardtstraße 27 B,
10117 Berlin
Bipolare Störungen:
Standards in Diagnostik
und Therapie
Bipolare, d.h. manisch-depressive, Störungen sind schwerwiegende, häufig rezidivierend verlaufende psychiatrische Erkrankungen, die etwa drei Prozent
der Bevölkerung treffen und
sich häufig bereits im jugendlichen und jungen Erwachsenen-