Sucht und Suizid - Fachklinik Haus Immanuel

Kommunalunternehmen
Kliniken und Heime des
BEZIRKS OBERFRANKEN
BEZIRKSKRANKENHAUS
BAYREUTH
Sucht und Suizid
Haus Immanuel in Hutschdorf
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Manfred Wolfersdorf,
Facharzt für Psychiatrie – Psychotherapie -,
Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
Ärztlicher Direktor des Bezirkskrankenhauses Bayreuth,
Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik,
Leiter Abteilung Depressionszentrum/Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
1
Suizidalität * Definition
Suizidalität ist die Summe aller Denk- und
Verhaltensweisen von Menschen oder
Gruppen von Menschen, die in
Gedanken, durch aktives Handeln,
Handelnlassen oder passives
Unterlassen den eigenen Tod
anstreben bzw. als möglichen Ausgang
einer Handlung in Kauf nehmen
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2
Suizidalität: Begriffsbestimmung (nach Wolfersdorf 1996, 2000)
Suizidalität ist grundsätzlich allen
Menschen möglich, tritt jedoch häufig in
psychosozialen Krisen und bei
psychischer Erkrankung auf
(medizinisch-psychosoziales
Paradigma)
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3
Todesursachen in Deutschland 2005
•
Illegale Drogen
[Drogen- und Suchtbericht
der Bundesregierung]
•
Mord und Totschlag
[Bundeskriminalamt]
•
Verkehrsunfälle
[Statistisches Bundesamt]
•
AIDS
[Robert Koch Institut]
•
Suizid
[Statistisches Bundesamt]
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Anzahl Verstorbene
1 326
869
5 458
8 373
720
10 260
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4
Gesundheitspolitische u. ä. Aktivitäten zum Thema Suizidalität/
Suizidprävention
Nationales Suizidpräventions-programm (NASPRO)
für Deutschland (seit 2003)
„Greenbook“ der EU-Kommission für Gesundheit
(Oktober 2005)
„Gesundheitsziele.de AG Depression“ des
Bundesministerium für Gesundheit (seit 2004)
S3/NV-Leitlinie „Unipolare Depression“ der
verschiedenen Psych-Gesellschaften unter Leitung
der AWMF/ÄZQ
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Beschreibung von Suizidalität. Kontinuitäts-Annahme mit Handlungskonsequenzen:
zunehmende „sichernde Fürsorge“ Eigenverantwortung
Fremdverantwortung
Wunsch nach Ruhe, Pause
Unterbrechung im Leben (mit dem Risiko von Versterben)
eher passive Suizidalität
Todeswunsch (jetzt oder in einer unveränderten Zukunft
lieber tot sein zu wollen)
Suizidgedanke
-
Erwägung als Möglichkeit
-
Impuls (spontan sich aufdrängend, zwanghaft)
Zunehmender Handlungsdruck,
Zunahme des Handlungsrisikos
Suizidabsicht
-
mit bzw. ohne Plan
-
mit bzw. ohne Ankündigung
Suizidhandlung
-
vorbereiteter Suizidversuch, begonnen und abgebrochen
(Selbst- und Fremdeinfluss)
-
durchgeführt (selbst gemeldet, gefunden)
-
gezielt geplant, impulshaft durchgeführt
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eher aktive Suizidalität
6
Tabelle 1
Suizidraten in Deutschland seit 1893 nach Geschlecht
Jahr
Männer
Frauen
Jahr
Männer
Frauen
1893
1895
1900
1905
1910
1915
1920
1925
1930
1935
1940
1945
1946
33,6
32,5
32,6
33,4
33,2
22,7
29,3
36,4
40,6
40,7
keine Zahlen
vorhanden
31,8
8,3
8,4
8,5
9,5
10,3
10,7
14,6
13,3
15,7
15,7
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2007
30,0
28,4
30,1
29,9
31,1
31,4
31,7
32,4
24,7
23,2
20,2
18,6
17,4
15,1
15,3
16,2
16,3
16,7
17,6
16,3
14,3
10,6
8,7
6,9
6,5
5,7
15,4
[aktuell kommen auf 1 Frauensuizid 3 Mä
Männersuizide]
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Tabelle 2: Suizidzahlen und –raten 1990 – 2007 in Deutschland [nach
Statistisches Bundesamt, Todesursachenstatistik. (ZwSt.Bonn), 2007]
Jahr
Anzahl
gesamt
m
w
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
13 924
14 011
13 458
12 690
12 718
12 888
12 225
12 265
11 644
11 157
11 065
11 156
11 163
11 150
10 733
10 260
9 765
9 402
9 534
9 656
9 326
8 960
9 130
9 222
8 782
8 841
8 575
8 080
8 131
8 188
8 106
8 179
7 939
7 523
7 225
7 009
4 390
4 355
4 132
3 730
3 588
3 666
3 497
3 424
3 069
3 077
2 934
2 968
3 057
2 971
2 794
2 737
2 540
2 393
Raten auf 100 000 EW
gesamt
m
17,5
17,5
16,7
15,6
15,6
15,7
15,0
14,9
14,2
13,6
13,5
13,5
13,5
13,5
13,0
12,4
11,9
11,4
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[bis einschließlich 1997 nach ICD-9 (E 950 – 959), ab 1998 nach ICD-10 (X60 – X84)]
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24,9
25,0
23,9
22,7
23,1
23,0
21,9
22,1
21,4
20,2
20,3
20,4
20,1
20,3
19,7
18,6
17,9
17,4
w
10,7
10,5
9,9
8,9
8,6
8,7
8,3
8,1
7,3
7,3
7,0
7,0
7,2
7,0
6,6
6,5
6,0
5,7
8
Präsuizidales Syndrom (nach Ringel)
Zunehmende Einengung
•
Situative Einengung
•
Dynamische Einengung
(einseitige Ausrichtung von Apperzeption, Assoziation, Verhaltensmustern und
Abwehrmechanismen)
•
Einengung der zwischenmenschlichen Beziehungen
Aggressionsstauung und Aggressionsumkehr
•
Fehlende Aggressionsabfuhr und Wendung der Aggression gegen die eigene
Person
Suizidphantasien
•
Aktiv intendiert
•
Passiv sich aufdrängend
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Grafik nach Pöldinger
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Krisenmodell wird
Verwendet im psychotherapeutischen und
psychosozialen
Therapie und
Beratungsfeld
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Gruppen mit erhöhtem Risiko für suizidales Verhalten
1.
Menschen mit psychischen Erkrankungen
Depressive (primäre Depression, depressive Zustände, reaktive Depression)
Suchtkranke (Alkoholkrankheit, illegale Drogen)
Schizophrenie (in stat. Behandlung, Rehabilitation)
Angststörungen
Persönlichkeitsstörungen insbesondere vom emotional instabilen Typus
2.
Menschen mit bereits vorliegender Suizidalität
Suizidankündigungen (Appell in der Ambivalenz); Suizidale Krise
nach Suizidversuch (10 % Rezidiv mit Suizid)
3.
Alte Menschen
mit Vereinsamung, mit schmerzhaften, chronischen einschränkenden Krankheiten, nach Verwitwung
mit psychischer und körperlicher Erkrankung (Komorbidität)
4.
Junge Erwachsene, Jugendliche mit
Entwicklungskrisen, Beziehungskrisen (innerer Vereinsamung)
Drogenproblemen
Familiären Problemen, Ausbildungsproblemen
5.
Menschen in traumatisierten Situationen und Veränderungskrisen
Beziehungskrisen, Partnerverlust, Kränkungen
Verlust des sozialen, kulturellen, politischen Lebensraumes
Identitätskrisen
chronische Arbeitslosigkeit
Kriminalität, Z. n. Verkehrsdelikt (z. B. mit Verletzung, Tötung eines Anderen)
6.
Menschen mit
schmerzhaften, chronischen, lebenseinschränkenden, verstümmelnden, körperlichen Erkrankungen, insbesondere des Bewegungs- und
zentralnervösen Systems, terminale Erkrankungen mit Siechtum und extremer Pflegebedürftigkeit
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„Major risk factors for suicide“ [nach Bertolote 2004, Forster and Wu 2002]
Feststehende
Möglicherweise
Risikofaktoren
änderbare Faktoren
* Geschlecht
* Zugang zu Suizidmethoden
* Alter
* psychische Störung
* Ethnische Zugehörigkeit
* körperliche Krankheit
* Sexuelle Orientierung
* soziale Isolation
* frühere Suizidversuche
* Arbeitssituation
* Angstzustand
* Hoffnungslosigkeit
* Lebenszufriedenheit
[aus: Bertolote JM. Suicide prevention: at what level does it work? World Psychiatry 2004; 3: 147 – 151]
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Faktoren die protektiv gegen Suizid wirken
•
Kinder zu Hause1
•
Gefühl der Verantwortlichkeit für die Familie2
•
Schwangerschaft
•
Religiosität
•
Lebenszufriedenheit
•
Fähigkeit zur Realitätsüberprüfung2
•
Positive Bewältigungsstrategien2
•
Positive Problemlösungsstrategien2
•
Positive soziale Unterstützung
•
Positive therapeutische Beziehung2
1
mit Ausnahme bei Patienten mit Postpartum-Psychose oder affektiver Erkrankung
2
Assoziation mit einer reduzierten Suizidrate basiert eher auf klinischer Erfahrung, weniger auf Forschungsdaten
[American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviours. Am J Psychiatry
2003; 160 (11) (suppl.): 1 – 60 (übersetzt Wolfersdorf 2004)
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Suizidprävention * Grundprinzipien
• Suizidprävention ist Verhütung der Umsetzung von Suizidideen
in Suizidabsicht und aktuelle Suizidhandlung
• Suizidprävention ist Zeitgewinn für optimale Therapie und
Fürsorge
• Suizidprävention ist Minderung von aktuellem Leidensdruck,
von Handlungsdruck und von Hoffnungslosigkeit.
Ziel ist, der Suizident verzichtet (vorerst) auf suizidale Handlung
( Wolfersdorf 2000)
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Suizidprävention wichtige Aspekte für den Alltag
•
Wissen wer könnte gefährdet sein, wer ist gefährdet
•
Wissen wer kann helfen
•
Wissen um die notwendigen präsuizidalen Abläufe
•
Wissen um die Not der Hinterbliebenen nach einem
Suizid
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Ebenen der Suizidprävention - nationale/internationale Ebene
• Definition von allgemeinen High-risk-group für Suizidalität (z. B. psychische Erkrankung: Depression; alte
Menschen) (WHO), EU Grünbuch (Suizidprävention neben Prävention von Drogenmissbrauch und
Depressionserkrankungen) Präventionsprogramm
• Nationale Suizidpräventionsprogramme (z. B. Awareness-Programme, Interventionsprogramme), in
Deutschland Nationales Suizidpräventionsprogramm (NaSPro), Einbeziehung aller mit Menschen in
suizidalen Krisen befassten Einrichtungen
• Suizidpräventionsprogramme i. R. anderer gesundheitspolitischer Aktivitäten (z. B. Leitlinienentwicklung,
spezifische Gesundheitsprogramme: gesundheitsziele.de AG Depression, u. a.), Förderung spezifisch
suizidpräventiver und Kriseninterventions-Einrichtungen
• Aktivitäten nationaler und internationaler Gesellschaften/Vereine zur Suizidprävention,z. B. Deutsche
Gesellschaft für Suizidprävention – Hilfe in Lebenskrisen e. V. (DGS), Arbeitsgemeinschaft zur Erforschung
suizidalen Verhaltens/DGS, Internationale Gesellschaft für Suizidprävention e. V. (IASP), International
Academy for Suicide Research e. V. (IASR), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde e. V. (DGPPN): Referat Suizidologie
• Fachlich wissenschaftliche und versorgungspolitische Programme: z. B. Kompetenznetz
Depression/Suizidalität
• Reduktion von Suizidmethoden bzw. Erschweren des Zuganges dazu (Waffengesetze, Haus- und
Autogasentgiftung, Zugang zu Brücken, Hochhäusern, Bahnstrecken)
• Medienarbeit (z. B. Berichterstattung in Medien entschärfen, Vermeidung von Nachahmung)
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Ebenen der Suizidprävention – personenbezogene Ebene
• Identifikation erhöht suizidgefährdeter Personen und Gruppen (z. B. depressiv Kranke, alte
Männer, Menschen nach Suizidversuch)
• Definition allgemeiner Risikogruppen (z. B. psychisch Kranke, Menschen in Krisen,
Menschen nach Suizidversuch, Menschen in besonderen Lebenssituationen: Migration,
Arbeitslose, Homophile, u. a.)
• Awareness-Programme zum Erkennen und Behandeln von Risikogruppen
• Verbesserung des Erkennens von Suizidalität in der hausärztlichen, fachärztlichen,
psychologischen und sozialpädagogischen sowie theologischen Versorgung Weiterbildung
von sog. Krisenteam (z. B. BRK, Notfallseelsorge)
• Erarbeitung von Empfehlungen der Diagnostik, des Managements von Suizidalität
• Erarbeitung der Prinzipien von Suizidprävention/Krisenintervention (z. B. Psychotherapie,
Psychopharmakotherapie, fürsorgliche Sicherung und Kontrolle, ambulante und stationäre
psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung)
• Verbesserung der Langzeitbehandlung (Psychotherapie, Prophylaxe) bei Suizidalität bzw.
psychischer Krankheit und Suizidalität
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Suizidalität und Erstkontakt - Was muss am Ende eines Erstkontaktes /
Gesprächs geklärt sein? Diagnostisch?
•
Hat Patient Suizidideen / Todeswünsche oder Suizidabsichten?
•
Hat er einen hohen Handlungsdruck, Suizidideen in eine suizidale Handlung
umzusetzen oder nicht?
•
Hat er Hoffnung auf Hilfe / Veränderung jetzt und entlastet das Gespräch / der
Kontakt ihn?
•
Planungen für die nächste Zukunft? Realistisch?
•
Kann er bzw. hat er akute Suizidabsichten „auf später aufgeschoben“, d. h. ist
aus Entschluss wieder Ambivalenz und Inanspruchnahme von Hilfe
geworden?
•
Verleugnet der Patient trotz Ansprechens, trotz anders lautender Information
Suizidalität?
•
Scheint er „glaubwürdig“, ist er „offen“?
•
Ist Patient überhaupt geschäftsfähig?
•
Hat er psychopathologisch suizidfördernde Symptome, z. B. Wahn,
Halluzination, altruistische Ideen o. ä?
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21
Grundzüge der Suizidprävention
Beziehung
*
*
*
Zeit, Raum,
Akzeptanz, Verständnis als Notsignal
„Sicherung durch Beziehung“
Diagnostik
*
*
*
*
Art von Suizidalität, Handlungsdruck
psychische Störung/ Krise
Psychopathologie
Belastungs-, Konfliktfaktoren
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22
Grundzüge der Suizidprävention (2)
Fürsorge
*
*
*
*
ambulant, stationär
Notfall, längerfristige Therapieplanung
Angehörige
„Kommunikation und Kontrolle“
Therapie
*
*
Psychotherapeutische Krisenintervention
Psychopharmaka (+ Anxiolytikum und/oder
Hypnotikum)
Psychotherapie
Soziotherapie
Behandlung der Grundkrankheit
*
*
*
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23
Was gehört zu jeder Einschätzung aktueller Suizidalität?
1) Fragen nach Suizidalität: Konkret nach Todeswünschen;
Suizidideen; Suizidabsichten; einschießende Suizidimpulse
2) Handlungsdruck,
Handlungsdruck dabei Äußerung diesen kontrollieren zu
können oder Angst vor Kontrollverlust
3) Hoffnung oder Hoffnungslosigkeit vorhanden
4) Will Hilfe oder „man kann mir sowieso nicht helfen“
5) Kann Patient auf Umsetzung aktueller Suizidideen für
Therapie/Hilfe verzichten?
6) Risikopsychopathologie für erhöhtes Suizidrisiko vorhanden?
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Tabelle : ESEMED (European Study on the Epidemiology of Mental Disorders) (Bernal et al. 2007)
ESEMED-Studie:
Prävalenz von Suizidideen und –versuchen in der Allgemeinbevölkerung in Europa (Belgien,
Frankreich, Deutschland, Italien, Niederlande, Spanien)
CIDI bei n = 21 425 Personen
Lifetimeprevalence
of suicide ideations
of suicide attempts
7,8%
1,3%
lifetime
lifetime
Weibliches Geschlecht, jüngeres Alter, geschieden oder verwitwet war assoziiert mit höherer
Prävalenz (SI, SV)
Psychische Erkrankung
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Rate ratio
Major depressive Episode
2.9 SI lifetime
4.8 SV lifetime
Dysthymia
2.0 SI
1.6 SI lifetime
Generalisierte Angsterkrankung
1.8 SI
2.3 SV lifetime
PSTD
1.9 SI
2.0 SI lifetime
Alkoholabhängigkeit
1.7 SI
2.5 SI lifetime
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25
Tabelle :
Suizidalität bei Suchtkranken
* ausgewählte Beispiele
• Battegay (1965)
Basel
suizidale Handlungen bei 21% der Alkoholkranken und
50% der Toxikomanen
• Schmidtobreick (1976)
Deutschland
Untersuchungen in Sucht-Fachambulanzender Caritas
(70 Amb) 1976 (n = 11 887) Suizidrate = 560
• Feuerlein (1982)
Deutschland
6% - 21% der Alkoholkranken sterben durch Suizid
• Molnar, Berkman &
Buka (2001) (US NCS)
Alkohol- und Drogenmissbrauch haben ein 6,2-fach
erhöhtes Suizidrisiko gegenüber Allgemeinbevölkerung
• Brent et al. (1988)
USA
60% - 70% aller Suizide in USA von Adoleszenten und
jungen Erwachsenen, hatten einen Substanzgebrauch
• Appeley et al. (1999)
in Europa 30% - 40%
• Serpi et al. (2005)
(6 Staten USA, NVDRS)
7 227 Suizide 2003; bei den positiv auf Substanzen
gestesteten: 33,3% Alkohol, 16,4% Opiate, 9,4% Kokain,
7,7% Marihuana, 3,9% Amphetamine
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26
Tabelle :
Suizid / Suizidversuch und Alkohol
• Ohberg et al. (1996)
Finnland
*
20% - 50% aller durch Suizid Verstorbenen
wiesen Alkohol auf
• Suokas & Lönnqvist
Finnland
*
62% aller Menschen mit Suizidversuch
hatten vorher gleichzeitig Alkohol getrunken
• Wolfersdorf &
Mäulen (1985)
*
30% aller Suizidenten in Autopsiestudien
weisen eine Alkoholerkrankung (Missbrauch,
Abhängigkeit auf)
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Tabelle :
Alkohol und Suizid
• Inskip, Harris &
Barraclough (1998)
*
Lebenszeitsuizidrisiko für
Alkoholabhängigkeit = 7%
• Pirkola et al.
(2000)
*
bei Suiziden Prävalenz von
Alkoholkrankheit = 20% - 56%
• Schuckit (1986),
Whitters et al. (1985)
*
erhöhtes Suizidversuchsrisiko bei
Alkoholkranken: 17% - 29% weisen
Suizidversuche auf
Der Zusammenhang zwischen Alkoholgebrauch und Suizidalität, sowohl bei
alkoholabhängigen wie auch bei nicht-alkoholabhängigen Menschen ist
bekannt
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28
Tabelle : Andere Suchtmittel außer Alkohol und Suizidalität (Misra et al. 2009)
• Cannabis/Marihuana
•
Beautrais et al. (1999):
16,2% von 302 SV mit Cannabis versus
1,9% bei 1028 Kontrollen (nicht sig.!)
• Schulstudien (Frankreich, Schweden) zeigen, dass jugendliche User später eine erhöhte
Rate (2.5 – 2.9, odds ratio) von Suizidideen und –versuchen haben
• Kokain
• Marzuk et al. (1992):
1 von 5 Suiziden in New York, 21 – 30 Jahre alt,
war positiv
• Darke & kaye (2004):
31% Kokain-User ein Suizidversuch, 18% mehrere; die
„injecting cocaine user“ sig. häufiger und
gewalttätiger
• Garlow et al. (2003):
777 Pat. Mit Substanzabhängigkeit in einem psychiatric
emergency room: 43,7% der „only cocaine“Suizidideen, 38% der „cocaine and alcohol“, 24,3% der
nur Alkoholkranken
• Heroin/andere Opiate
• O´Doherty &
Farrington (1997):
3- 35% versterben durch Suizid
34% der Heroinabhängigen haben Suizidversuche in
der Vorgeschichte
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
29
Tabelle : Beziehung Suchtmittel und Suizidalität
Eine oftmals unklare Beziehung wegen
• Substanzgebrauch (z. B. Alkohol) bei suizidalen Handlungen (z. B.
Erhängen alkoholisiert)
• Schädlicher Gebrauch von Alkohol u. a. als eigentherapeutischer Versuch
in der aktuellen Vorgeschichte vor Suizid
• Substanzgebrauch (z. B. Alkohol, Drogen) als führende Suizidmethode
• Komorbidität Abhängigkeitserkrankung und depressive Erkrankung mit
Suizidalität
• Suizidförderung durch Alkohol- oder Benzodiazepingebrauch bei
Impulskontrollverlust
• Anhaltende Suchterkrankung mit sozialen Folgen und reaktiver/situtativer
Suizidalität
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
30
Tabelle : Beziehung Substanzgebrauch und Suizidalität
* Was ist bekannt
• Ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten liegt bei Substanzgebrauch,
Substanzmissbrauch und –abhängigkeit vor.
• Substanzgebrauch, auch bei fehlender Missbrauchs- bzw.
Abhängigkeitserkrankung, ist ein signifikanter Risikofaktor für impulshafte suizidale
Handlungen bei Menschen mit Suizidideen (Borges, Walter & Kessler 2000)
• Die Ergebnisse zu erhöhtem Suizidrisiko durch Alkohol sind eindeutige als die bei
anderen Suchtmitteln. Kokain/Crack-Gebrauch war bei Adoleszenten in North
Carolina, USA, enger assoziiert als mit Alkohol, Marihuana oder „needle drings“
(Felts, Chenier & Barnes 1992)
• Je höher der Alkoholgebrauch, desto höher die regionale Suizidrate (Stack 2000).
Positive und signifikante Beziehung zwischen „per capita alcohol consumption and
male suicide rates“ (Misra, Sabharwal (Kumar 2009) in Dänemark (Skog 1993),
Frankreich (Norström 1995), Norwegen (Rossow 1993), Portugal (Skog et al. 1995).
Auch für ehemalige UdSSR belegt (Wasserman et al. 1998)
• Suizide sollen bei Alkoholkranken häufiger in späteren Stadien der Erkrankung zu
finden sein (Robins & Murphy); ein Delir soll die Häufigkeit von suizidalen Verhalten
erhöhen, ebenso eine Alkoholintoxikation
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
31
Tabelle : Klassifikationen von Suiziden nach Hankoff und Einsidler (1979)
mit besonderer Berücksichtigung des „chronischen“ Suizides
1. Chronischer Suizid durch exzessives Benutzen von Drogen,
Alkohol, multiplen chirurgischen Eingriffen usw. [„anhaltende
Selbstzerstörung“]
2. Chronischer Suizid durch Vernachlässigung [„Noncompliance“],
wobei das Opfer die Realität ignoriert
3. Subintentionaler Suizid (der nicht ganz beabsichtigte Suizid):
Das Opfer beteiligt sich an vielen lebensgefährlichen Aktivitäten,
verneint zwar die Suizidabsicht, man erkennt jedoch die Dynamik
4. Vollzogene Suizide
[Hankoff LD, Einsidler B. Suicide. PSG Publihing, Littleton 1979; zit. Nach Gross J. Der protrahierte Suizid. In:
Rimer C (Hrsg.). Suizid. Springer, Berlin 1982: 39 – 42]
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
32
Tabelle : Sucht und Suizidalität
* zur Pathogenese (Feuerlein 1982)
•
Zwei gegensätzlich erscheinende Hypothesen zur Entstehung
(nach Rushing 1968)
•
Common cause theory
•
•
Sucht und Suizidhandlungen sind die Funktionen
gemeinsamer zugrundeliegender Faktoren
Processual cause interpretation
•
Sucht führt durch ihre spezifische Problematik vermehrt zu
Suizidhandlungen
[Feuerlein W. Sucht und Suizid. In: Reimer (Hrsg.). Suizid. Ergebnisse und Therapie. Springer, Berlin Heidelberg
New York 1982: 43 – 50;
Rushing WH. Alcoholism and suicide rates by status set and occupation. J Stud Alcohol 1968; 29: 399 – 412]
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
33
Tabelle : Biologische, psychologische und sozioökonomische Faktoren bei
Sucht und suizidalem Verhalten (Misra et al. 2009, modifiziert) (1)
•
Neurobiochemische Faktoren
Zusammenfassend: Alkohol beeinflusst die serotonergen
Neuronen und verursacht im präfrontalen Cortex des Gehirns
eine Reduktion der Serotonintransporterfunktionen. Niedrige 5HIAA-Spiegel im Liquor werden mit Suizidalität, aber auch mit
Impulsivität und Aggression in Verbindung gebracht.
Persönlichkeitsfaktoren wie Impulsivität und Aggression sind
assoziiert mit Suchterkrankungen
•
Psychosoziale Faktoren/Negative Lebensereignisse
Belastungsfaktoren bei Suizidalität: Beziehungsprobleme
(Familie, Ehe), Abbruch einer signifikanten Beziehung, finanzielle
Probleme
[Anmerkung: Diese anhaltenden bzw. akuten Belastungsfaktoren
finden sich üblicherweise auch bei Suchtkranken und fördern
süchtiges Verhalten]
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
34
Tabelle : Biologische, psychologische und sozioökonomische Faktoren bei
Sucht und suizidalem Verhalten (Misra et al. 2009, modifiziert) (2)
•
Psychologische/Faktoren als Sucht und Suizidalität vermittelnde Faktoren
•
Impulsivität
[Problem: hohe neurovegetative Erregungslevel verführen zu
Suchtmittelgebrauch, anderseits erhöhen sie Impulsivität, senken die Kontrolle
und führen zu Kontrollverlust, fördern Suizidalität]
•
Aggressivität als suizidfördernde Eigenschaft
•
Kognitive Rigidität als suizidförderner Faktor, kognitive Flexibilität ist negativ
korreliert mit Substanzgebrauch (insb. Bei Alkohol, weniger bei Amphetaminoder Heroingebrauch; Ornstein et al. 2000)
•
Unfähigkeit zur Problemlösung bei suizidalen sowie suchtkranken Menschen
•
Psychiatrische Komorbidität
Jede Form von psychiatrischer Komorbidität erhöht bei Suchtkranken das
Suizidrisiko:
•
Depression
•
Bipolare affektive Erkrankung
•
Persönlichkeitserkrankung
•
Essstörung
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
35
Tabelle : Was haben Sucht und Suizidalität gemeinsam?
•
Beides, süchtiges wie suizidales Verhalten, sind wie Sexualität und
Spiritualität ureigene menschliche Möglichkeiten, mit sich (und/oder
anderen) um zu gehen
•
Beides sind Mittel der Lebensgestaltung: Alkohol/Drogen als
Genussmittel oder als Mittel, sich aus der Welt zu nehmen/Suizidalität
als Frage, was an Leben hält (Freude, Verantwortung, etc.) und/oder was
sich aus der Welt nehmen lässt (Januskopf)
•
Beides sind Möglichkeiten der Beziehungsgestaltung: gemeinsam
Trinken/Doppelsuizid, als intentional-manipulatives Instrument
•
Alkohol stellt Beziehung her, Suizidalität ebenfalls
•
Beides ist lebensbedrohlich: anhaltender Suchtmittelgebrauch,
anhaltende Lebensverneinung, akute Suizidalität
•
Rauschzustände und Suizidversuche sind wiederholbar; Suizid ist nicht
wiederholbar
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
36
Kommunalunternehmen
Kliniken und Heime des
BEZIRKS OBERFRANKEN
BEZIRKSKRANKENHAUS
BAYREUTH
Depression und Alkoholkrankheit
Epidemiologie, klinisches Bild, Behandlungsfragen
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Manfred Wolfersdorf
Facharzt für Psychiatrie – Psychotherapie –,
Facharzt für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie
Ärztlicher Direktor des BKH Bayreuth
Chefarzt der Klinik für Psychiatrie,
Psychotherapie und Psychosomatik
Vortrag 01. Oktober 2009 BKH Bayreuth © Prof. Dr. med. Dr. h. c. M.
Wolfersdorf
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
37
Tabelle : Depression und Alkoholkrankheit
Gliederung
1. Einführung
2. Epidemiologie – Komorbidität
3. Kasuistiken – Klinik
4. Behandlungsempfehlung
5. Abschlussbemerkung
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Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
38
Tabelle : „Alcohol-related disorders – comorbid conditions“ (Schnuckit 1995)
„The alcohol-related disorders are highly prevalent
conditions, and psychiatric symptoms are common
during intoxication and withdrawal ....“
„Depression, panic attacks, and psychotic thought
processes ocurring in the context of alcohol problems do
not usually carry the same prognostic implications as
actual major depressive episodes, panic disorders, and
schizophrenia ....“
[Schuckit MA. Alcohol-related disorders. In: Kaplan HJ, Sadock BJ (eds.). Comprehensive textbook of
psychiatry/XI. Williams & Wilkins, Baltimore Philadelphia HongKong 1995: 775 – 791, esp. 776]
BEZIRKSKRANKENHAUS
BAYREUTH
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
39
Tabelle : Kasuistiken
Kasuistik 1
Kasuistik 2
Kasuistik 3
Kasuistik 4
Kasuistik 5
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Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
40
Kasuistik 1:
Ein 52-jähriger Obstbauer verlor in den letzten acht Jahren vor
Indexaufnahme die Ehefrau durch eine Krebserkrankung, die Tochter durch
Suizid und einen Sohn zwei Jahre vor Aufnahme durch einen
Verkehrsunfall. Er lebt allein mit seinem 24-jährigen Sohn, der wegen
Fahrens unter Alkohol seinen Führerschein verliert, nach einer
Auseinandersetzung mit dem Vater auszieht und die weitere Mitarbeit sowie
die Übernahme des Hofes verweigert. Der Patient erleidet immer wieder
depressive Verstimmungen, wirkt verzweifelt, kündigt Suizidversuche beim
Hausarzt an, erhält von diesem Injektionen von Neuroleptika, von einem
hinzugezogenen Nervenarzt Antidepressiva, die er unregelmäßig einnimmt,
trinkt jede Nacht 2 – 3 Liter Rotwein, weil er nicht schlafen kann, zieht sich
tageweise ins Bett zurück, fällt vom Traktor während der Arbeit und trinkt
tagsüber zusätzlich Most. Er muss seinen Hund einschläfern lassen und
wird dann zur stationären Behandlung auf die Depressionsstation
eingewiesen. Der Hausarzt beharrt bei der Einweisung darauf, der Patient
sei nicht alkoholkrank und weist ihn auf die Depressionsstation ein. In der
Vorgeschichte des Patienten findet sich eine über 10 Jahre lange
Entwicklung zur Alkoholabhängigkeit, wobei nach dem Tod der Ehefrau der
Patient ohne Therapie zeitweise zu kontrolliertem Trinken bzw. zu einem
Trinken mit noch möglichem sozialen Funktionieren wechseln konnte.
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
41
Kasuistik 1: Fortsetzung
Zeitweise konnte er längere Zeit abstinent bleiben, verlor jedoch jegliche
Kontrolle, wenn er Wein zu trinken begonnen hatte. In den letzten Monaten
nimmt der Alkoholkonsum exzessiv zu und führt zur Arbeitsunfähigkeit. Bei
der stationären Aufnahme weist der Patient depressive Symptomatik auf, ist
suizidal, verweigert die Verlegung auf die Suchtstation. Auf die
Alkoholproblematik angesprochen, reagiert er gereizt, beschimpft die
Stationsärztin und wird nach ca. 10 Tagen Krisenintervention in einem von
ihm inszenierten erscheinenden Krach mit Pflegepersonal und Ärztin,
nachdem er jedoch bereits die stationäre Aufnahme in einem umliegendem
Allgemeinkrankenhaus ohne Wissen der Ärztin arrangiert hatte, auf eigenen
Wunsch entlassen. Er neigte zuletzt dazu, aus der Alkoholproblematik ein
gelegentliches Trinken, ein Erleichterungstrinken i. S. der Eigenbehandlung
zu machen und versteiftes sich auf die Sichtweise, seine Problematik sei die
Vereinsamung und die Kränkung durch den Sohn und er benötige eigentlich
nur eine neue Ehefrau, um wieder zurecht zu kommen.
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
42
Kasuistik 2:
Eine 39-jährige Patientin kommt wegen Suizidalität zur stationären
Aufnahme auf die Depressionsstation; sie bietet ein ausgeprägtes agitiertängstlich depressives Zustandsbild, wobei es um Versagen als Mutter,
Ehefrau, um Schuldgefühle, aber auch um Vorwürfe gegen den kränkenden
Ehemann geht. Derartige depressive Verstimmungen sind seit über 15
Jahren bekannt und erstmals aufgetreten als die Patientin ihren Mann
wegen einer Schwangerschaft heiratete. Aus einer früheren Beziehung hatte
sie bereits eine Tochter und wollte das zweite Kind nicht wieder vaterlos
aufwachsen lassen. Von Anfang an bestanden Spannungen, die von der
Patientin als belastend empfunden wurden. Der Ehemann war in leitender
Funktion in einer großen Firma häufig in Übersee abwesend und erlebte die
schwierige Schwangerschaft und Geburt der Zwillinge nicht. In dieser Zeit
begann die Patientin zunehmend Wein zu konsumieren, zuerst zur
Entspannung, dann am Abend regelmäßig, wenn sie allein zu Hause war,
weil sie sich dann kommunikationsfähiger fühlte und sich zutraute,
Klavierunterricht zu nehmen.
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Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
43
Kasuistik 2 Fortsetzung:
Wegen ihrer unzureichenden Ausbildung fühlte sie sich stets
minderwertig. Eine Tages merkte sie, nach etwa fünf Jahren
Alkoholabusus, dass es den Kindern auffiel, dass sie angetrunken
war und zweitweise die Kontrolle verlor. Sie ging von sich aus in
eine Alkoholiker-Selbsthilfegruppe, besuchte eine ambulante
Psychotherapie bei einer in der Suchtbehandlung erfahrenen
Psychodrama-Therapeutin und ist zum Zeitpunkt der stationären
Aufnahme nach eigen- und fremdanamnestischen Angaben
abstinent. Sie muss jetzt wegen einer depressiven Verstimmung und
einer suizidalen Krise im Rahmen einer sich zuspitzenden
Eheproblematik aufgenommen werden. Es handelt sich um eine
neurotische Depression bei chronischer Eheproblematik und
bekannter Alkoholkrankheit.
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44
Kasuistik 3:
Aus einer Entwöhnungseinrichtung wird ein Mann wegen Depressivität und
Suizidversuch notfallmäßig auf die Depressionsstation aufgenommen. Der
59-jährige Direktor einer Bank, der nach über 15-jähriger Alkoholkarriere
nun eine Entwöhnungsbehandlung machte, entwickelte in der zweiten Hälfte
der Entwöhnung eine schwere Depression, war bei der notfallmäßigen
Aufnahme stuporös, wies einen Verarmungs- und Schuldwahn auf. Nach
erfolgreicher antidepressiver Therapie von etwa 12 Wochen Dauer mit
medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung wird der Patient
nach Hause entlassen. Nach Absprache mit der Entwöhnungseinrichtung
nimmt er die dortige Behandlung nicht mehr auf, schließt sich jedoch einer
Alkoholiker-Selbsthilfegruppe an, bei gleichzeitiger pharmako- und
psychotherapeutischer psychiatrischer Behandlung. Ein Vierteljahr nach
Wiederaufnahme seiner Tätigkeit bei der Bank in seiner alten Position macht
er eine Stabilisierungskur, eine Depressionsbehandlung wird weitergeführt.
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Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
45
Kasuistik 4:
Ein 52-jähriger Hauptschullehrer kommt erstmals in die
Depressionsambulanz, berichtet von rezidivierenden depressiven Episoden
seit einem Jahrzehnt jeweils in den Wintermonaten, mit deutlicher
Verschlechterung im Januar z. Z. der Zeugniserstellung. Der Patient ist
familiär belastet, der ältere Bruder leidet ebenfalls an einer depressiven
Erkrankung und kam in eine psychiatrische Klinik nach excessivem
Alkoholmissbrauch zum Entzug; dabei bot er das Bild einer psychotischen
Depression mit religiösem Schuldwahn. Der Bruder ist seit Jahren abstinent,
in antidepressiver Langzeitbehandlung und wieder berufstätig. Der Patient
versucht seit langem, sich eigentherapeutisch zur Angst- und
Spannungslösung mit Alkohol (Bier zuletzt 6 – 8 Flaschen pro Tag) zu
behandeln, fiel mehrfach angetrunken in der Schule auf. Unter ambulanter
antidepressiver Therapie mehrere Jahre ausreichend stabil und arbeitsfähig,
bei schädlichem Gebrauch. Wegen Eheproblematik vermehrt
Alkoholabusus, stationäre Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung, danach
antidepressive und suchmedizinische Therapie.
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46
Kasuistik 5:
62-jähriger, wirtschaftlich erfolgreicher Mann, Mitbesitzer einer
Europa weit arbeitenden Firma, leidet an einer bekannten
rezidivierenden Erkrankung. Nicht bekannt war lange Zeit ein
exzessiver Alkoholmissbrauch bei Hotelübernachtungen im Ausland
[Mini-Bar], nach Aussage des Patienten zur Vermeidung von
Besuchen in Spielhöhlen und im Rotlichtmilieu. Patient macht in
seiner Heimat auf Druck der Firma und der Ehefrau eine
Entzugsbehandlung mit anschließender ambulanter Betreuung. Bei
einer Auslandsreise lernt er eine Frau kennen, verliebt sich, die
Ehefrau droht mit Trennung. Patient wird depressiv, geht in
ambulante Therapie, vermeidet das Thema Alkohol. Als der
Firmenvorstand ihn entfernen will, wird er massiv alkoholrückfällig
und suizidiert sich durch Ertränken in der Ostsee.
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
47
Tabelle :
Überlegungen zu den Kasuistiken
1. Jemand kann „Läuse und Flöhe“ haben.
Depressions- und suchtspezifische Diagnostik nötig!
Für beides muss Kompetenz da sein!
2. Parallele Behandlungen sind möglich
3. Psychotherapie-Ansatz bei Sucht mag sich vom Ansatz zur
Psychodynamik ei Depression unterscheiden
4. Bipolare Erkrankungen gehen in der manischen Phase oft mit
Alkoholmissbrauch einher
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48
Depression / depressive Episode
Depression ist eine krankhafte Störung/Krankheit der Affektivität eines
Menschen
•
mit einer beobachtbaren, beschreibbaren Symptomatik
(Psychopathologie)
•
mit innerseelischen und/oder äußeren prädepressiven Ereignissen
und Belastungen (Lebensereignisse, seelische Belastungen)
•
überwiegend von Verlust-, Überforderung-, Kränkungscharakter
(Psychodynamik)
•
mit einer sog. depressiven Persönlichkeitsstruktur (melancholischer
Typus, depressive Persönlichkeitszüge) (Psychodynamik, Biographie)
•
mit beschreibbaren depressiven Verhaltensweisen des Appells, des
Rückzugs, der Dysphorie und des Negativismus (Verhalten)
mit depressiven Einstellungen von Hoffnungs- und Hilflosigkeit, IchInsuffizienz, Selbstentwertung und Schuldzuweisung an sich selbst
(Attributationen: Bewertungsstile)
BEZIRKSKRANKENHAUS
•
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49
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50
12-Monats-Prävalenz psychischer Erkrankungen in verschiedenen WHOLändern 2001 – 2002 (2002 – 2003) (WHO-CIDI/DSM IV)
Land
Angststö
Angststörungen
Affektive
Stö
Störungen
SubstanzSubstanzabhä
abhängigkeit
irgendeine
psychische Stö
Störung
Kolumbien
10.0 (8.4 – 11.7)
6.8 (6.0 – 7.7)
2.8 (2.0 – 3.7)
17.8 (16.1 – 19.5)
6.8 (5.6 – 7.9)
4.8 (4.0 – 5.6)
2.5 (1.8 – 3.3)
12.2 (10.5 – 13.8)
18.2 (16.9 – 19.5)
9.6 (8.8 – 10.4)
3.8 (3.2 – 4.5)
26.4 (24.7 – 28.0)
6.9 (4.5 – 9.4)
6.2 (4.8 – 7.6)
1.2 (0.6 – 1.9)
12.0 (9.6 – 14.3)
12.0 (9.8 – 14.2)
8.5 (6.4 – 10.6)
0.7 (0.3 – 1.2)
18.4 (15.3 – 21.5)
Deutschland
6.2 (4.7 – 7.6)
3.6 (2.8 – 4.3)
1.1 (0.4 – 1.7)
9.1 (7.3 – 10.8)
Italien
5.8 (4.5 – 7.1)
3.8 (3.1 – 4.5)
0.1 (0.0 – 0.2)
8.2 (6.7 – 9.7)
Niederlande
8.8 (6.6 – 11.0)
6.9 (4.1 – 9.7)
3.0 (0.7 – 5.2)
14.9 (12.2 – 17.6)
Spanien
5.9 (4.5 – 7.3)
4.9 (4.0 – 5.8)
0.3 (0.0 – 0.5)
9.2 (7.8 – 10.6)
Ukraine
7.1 (5.6 – 8.6)
9.1 (7.3 – 10.9)
6.4 (4.8 – 8.1)
20.5 (17.7 – 23.2)
Libanon
11.2 (8.9 – 13.5)
6.6 (4.9 – 8.2)
1.3 (0.0 – 2.8)
16.9 (13.6 – 20.2)
Nigeria
3.3 (2.4 – 4.2)
0.8 (0.5 – 1.0)
0.8 (0.3 – 1.2)
4.7 (3.6 – 5.8)
Japan
5.3 (3.5 – 7.0)
3.1 (2.2 – 4.1)
1.7 (0.3 – 3.0)
8.8 (6.4 – 11.2)
China, Peking, Shanghai
2.4 (0.9 – 3.9)
1.7 (0.6 – 2.9)
0.5 (0.3 – 0.6)
4.3 (2.7 – 5.9)
Mexiko
United States Amerika
Belgien
Frankreich
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51
Welche psychischen Krankheiten gibt es in der EU? Wittchen 2006
1-Jahres-Prävalenzen
•
Alkoholabhängigkeit
2,4%
•
Psychotische Störungen
1,2%
•
Depressionen, schwer
6,1%
•
Phobien, spezifische
6,1%
•
Somatoforme Störungen
6,3%
•
Panikstörungen
1,8%
•
Agoraphobie
1,3%
•
Essstörungen
0,4%
•
Zwangsstörungen
0,9%
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52
12-Monats-Prävalenz psychischer Erkrankungen in verschiedenen WHOLändern 2001 – 2002 (2002 – 2003) (WHO-CIDI/DSM IV)
Land
Angststö
Angststörungen
Affektive
Stö
Störungen
SubstanzSubstanzabhä
abhängigkeit
irgendeine
psychische Stö
Störung
Kolumbien
10.0 (8.4 – 11.7)
6.8 (6.0 – 7.7)
2.8 (2.0 – 3.7)
17.8 (16.1 – 19.5)
6.8 (5.6 – 7.9)
4.8 (4.0 – 5.6)
2.5 (1.8 – 3.3)
12.2 (10.5 – 13.8)
18.2 (16.9 – 19.5)
9.6 (8.8 – 10.4)
3.8 (3.2 – 4.5)
26.4 (24.7 – 28.0)
6.9 (4.5 – 9.4)
6.2 (4.8 – 7.6)
1.2 (0.6 – 1.9)
12.0 (9.6 – 14.3)
12.0 (9.8 – 14.2)
8.5 (6.4 – 10.6)
0.7 (0.3 – 1.2)
18.4 (15.3 – 21.5)
Deutschland
6.2 (4.7 – 7.6)
3.6 (2.8 – 4.3)
1.1 (0.4 – 1.7)
9.1 (7.3 – 10.8)
Italien
5.8 (4.5 – 7.1)
3.8 (3.1 – 4.5)
0.1 (0.0 – 0.2)
8.2 (6.7 – 9.7)
Niederlande
8.8 (6.6 – 11.0)
6.9 (4.1 – 9.7)
3.0 (0.7 – 5.2)
14.9 (12.2 – 17.6)
Spanien
5.9 (4.5 – 7.3)
4.9 (4.0 – 5.8)
0.3 (0.0 – 0.5)
9.2 (7.8 – 10.6)
Ukraine
7.1 (5.6 – 8.6)
9.1 (7.3 – 10.9)
6.4 (4.8 – 8.1)
20.5 (17.7 – 23.2)
Libanon
11.2 (8.9 – 13.5)
6.6 (4.9 – 8.2)
1.3 (0.0 – 2.8)
16.9 (13.6 – 20.2)
Nigeria
3.3 (2.4 – 4.2)
0.8 (0.5 – 1.0)
0.8 (0.3 – 1.2)
4.7 (3.6 – 5.8)
Japan
5.3 (3.5 – 7.0)
3.1 (2.2 – 4.1)
1.7 (0.3 – 3.0)
8.8 (6.4 – 11.2)
China, Peking, Shanghai
2.4 (0.9 – 3.9)
1.7 (0.6 – 2.9)
0.5 (0.3 – 0.6)
4.3 (2.7 – 5.9)
Mexiko
United States Amerika
Belgien
Frankreich
BEZIRKSKRANKENHAUS
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Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
53
Psychische Erkrankung in USA: Angststö
Angststörungen, affektive Stö
Störungen, Suchterkrankungen
* Lebenszeitprä
Lebenszeitprävalenz (Kessler et al. 2005) (nach DSM IV/WMHIV/WMH-CIDDI) *Auswahl
Diagnosen
(DSM IV)
gesamt
%
Altersgruppen
18 – 29
30 – 44
45 – 59
> 60
x2
* Panikstörung
4,7
4,4
5,7
5,9
2,0
sign1
* Agoraphobie
ohne Panik
1,4
1,1
1,7
1,6
1,0
n.s.
* Spezifische
Phobien
12,5
13,3
13,9
14,1
7,5
sign
* Generalisierte
Angststörung
5,7
4,1
6,8
7,7
3,6
sign
* PTSD
6,8
6,3
8,2
9,2
2,5
sign
* irgendeine
Angststörung
28,8
30,2
35,1
30,8
15,3
sign
* depressive
Episode
16,6
15,4
19,8
18,8
10,6
sign
BEZIRKSKRANKENHAUS
BAYREUTH
Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
54
Psychische Erkrankung in USA: Angststö
Angststörungen, affektive Stö
Störungen, Suchterkrankungen
* Lebenszeitprä
Lebenszeitprävalenz (Kessler et al. 2005) (nach DSM IV/WMHIV/WMH-CIDDI) *Auswahl Fortsetzung 1
Diagnosen
(DSM IV)
gesamt
%
Altersgruppen
18 – 29
30 – 44
45 – 59
> 60
x2
* Dysthymia
2,5
1,7
2,9
3,7
1,3
sign
* Bipolar I + II
3,9
5,9
4,5
3,5
1,0
sign
* irgendeine
Affektive
Störung
20,8
21,4
24,6
22,9
11,9
sign
* irgendeine
Impulskontrollstörung
24,8
26,8
23,0
--
--
sign
* Alkoholmissbrauch
13,2
14,3
16,3
14,0
6,2
sign
* Alkoholabhängigkeit
5,4
6,3
6,4
6,0
2,2
sign
BEZIRKSKRANKENHAUS
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Sucht und Suizid Hutschdorf 04.11.09
55
Psychische Erkrankung in USA: Angststö
Angststörungen, affektive Stö
Störungen, Suchterkrankungen
* Lebenszeitprä
Lebenszeitprävalenz (Kessler et al. 2005) (nach DSM IV/WMHIV/WMH-CIDDI) *Auswahl Fortsetzung 2
Diagnosen
(DSM IV)
Altersgruppen
18 – 29
30 – 44
45 – 59
> 60
x2
* Drogenmiss- 7,9
brauch
10,9
11,9
6,5
0,3
sign
* Drogen3,0
abhängigkeit
3,9
4,9
2,3
0,2
sign
* irgendeine
Erkrankung
46,4
52,4
55,0
46,5
26,1
sign
* 2 und mehr 27,7
Erkrankungen
33,9
34,0
27,0
11,6
sign
1)
gesamt
%
1)
sign = p > .05
[Kessler RC, Berlund P, Demler O, Jin R, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of onset distributions of DSM-IV diagnosis in the
National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 593 – 602]
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56
Tabelle 2:
Patientenprofil heutiger Kliniken fü
für Psychiatrie und Psychotherapie mit Versorgungsauftrag in Bayern
Bayern
Einschä
Einschätzung des EK Zukunft der Psychiatrie des VBB; BorrmannBorrmann-Hassenbach,
Hassenbach, Brieger,
Brieger,
Wolfersdorf et al. 2009)
ICD-10
% - Anteil an gesamter Akutklientel/
Tendenz
F0
etwa 10 %, Zunahme?
F1
etwa 30 %, in etwa gleich
F2
etwa 15 %, Abnahme, gleich
F3
etwa 20 %, Zunahme
F4
etwa 10 %, Zunahme
F5
etwa 2 %, in etwa gleich
F6
etwa 10 %, Zunahme
F7
etwa 3 %
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DEPRESSIVES SYNDROM * Wesentliche Symptome
Psychische Symptome
• depressive Herabgestimmtheit
• freudlos, niedergedrückt
• Ängste vor den Tagesanforderungen, Panikattacken
• Gedanken von Leistungsunfähigkeit, Wertlosigkeit, Sinnlosigkeit,
Versagen
• Gedanken von Hoffnungslosigkeit, Lebensmüdigkeit, an Suizid
• Grübeln, Einengung der Gedanken
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Antriebssymptome
• Antriebslosigkeit, Lustlosigkeit
• Verlangsamung, Hemmung der
Psychomotorik
• Unruhe, Getriebenheit, Agitiertheit
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Körperliche („psychosomatische“) Symptome
• Kraftlosigkeit, Erschöpftheit
• Schlafstörungen
• Tagesschwankungen
• Libidoverlust, sexuelle Störungen
• Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust
• Leibgefühlsstörungen
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MännerDepression
Klinisches Bild/Unterschiede zu Frauen
•
eher gehemmte Bilder
•
mehr Neigung zu Rückzug
•
eigentherapeutischer Alkoholmissbrauch, Alkoholabhängigkeit und
Depression
•
Neigung zu Impulsivität, Aggressivität
•
vermehrt Somatisierungstendenz
•
signifikant erhöhte Suizidrate bei Männern
•
eingeschränkte Veränderungsfähigkeit bei Männern
•
unzureichende Inanspruchnahme des Hilfsangebotes durch Männer
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Depression und Lebensereignisse
Zusammenfassung klinisch relevanter Konstellationen
• Vulnerabilitätsfaktoren nach Brown & Harris (z. B. 1980): Fehlen einer vertrauensvollen
Beziehung, Verlust der Mutter vor dem 11. Lebensjahr, 3 und mehr Kinder zuhause, Fehlen einer
Beschäftigung außerhalb des Haushaltes, kein eigenes Einkommen, Fehlen sozialer Unterstützung,
Selbstwertstörung
• Lebensereignisse Verlustereignisse: (6 Klassen nach Brown et al., Keller F): Verlust als Folge
von a) Tod, b) Trennung, c) Verlust des Arbeitsplatzes (Selbst- oder Hauptverdiener), d) Verlust
materieller Güter, e) von Gesundheit und f) einer Wunschvorstellung von sich und anderen, die unter
Vertrauensverlust zerstört wird.
Derartige Verlustereignisse sind prädiktiv für Depression
• Reaktualisierung früher Verlust- und emotionale Mangelerfahrungen durch realen, subjektiv
erlebten oder antizipierten Verlust
Lebensereignisse verknüpft mit Verpflichtungsbereich
• Verlust von Soziotropie d. h. sozialer Wertschätzung bzw. Autonomie d. h. persönlicher
Unabhängigkeit
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Zur Depression neigende Menschen sind oft
• überstark leistungsorientiert
• Selbstwertgefühl hängt von Leistung ab
• in Beziehungen überangepasst
• rasch verletzbar
• überstark beziehungsabhängig
• überstark schuldbezogen
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Psychodynamisch wichtige Aspekte bei der Depression
• hoher Zuwendungsbedarf („Oralität“)
• mangelndes bzw. instabiles Selbstwertgefühl (narzisstische
Störung)
• Ich-Insuffizienz, gefühl des „Ausgebranntseins“, Vitalitätsverlust
• Hoffnungslosigkeit, fehlende Entwicklungs- (Zukunfts-)
perspektive, Suizidalität
• Aggressionsvermeidung, Fehlen von Zugreifenkönnen, indirekte
Aggressivität, Forderung an Umfeld
• Schuldgefühl, Versagensgefühl, Selbst- und Fremdanklage,
Schamgefühl
• Negatives Selbstbild, Verlust eines positiven Fremdbildes
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Abb. 5
Akutbehandlung der Depression im stationären Rahmen
Psychotherapie
Biologische Therapien
Soziotherapie
Selbsthilfe
Einzelgespräche,
Einzelpsychotherapie
Antidepressiva,
Lichttherapie
Sozialarbeit
Selbsthilfegruppen für
Depressive
Gruppenpsychotherapie,
Gruppenarbeit
Wachtherapie/
Schlafentzug
Ergotherapie
Psychoedukation für
Angehörige
Selbstsicherheitstraining,
Soziales
Kompetenztraining
Psychiatrische Sport- und
Bewegungstherapie,
Gymnastik
Belastungserprobungen
Selbsthilfe für Angehörige
Aktivitätsgruppen
Elektrokrampftherapie
Rehabilitative
Behandlungsmaßnahmen
Entspannungsverfahren/
Hypnose
Leistungserprobung und
Diagnostik
Gestaltungs-/
Kunsttherapie
Gestufte
Wiedereingliederung
Psychoedukation für
Patienten
Begleitung von „place und
train“
ambulante psychiatrische
Pflege
Basis: empathisch-fürsorgliche therapeutisch-pflegerische Beziehung, Aktivierung
Therapie der Depression - ein integratives Konzept Würzburg - 12. Juli 2008
und Strukturierung
Tabelle :
Zur Epidemiologie von Depression und Alkoholkrankheit
• Bronisch (1985):
in der Allgemeinbevölkerung 0,2% gemeinsames
Auftreten von unipolarer Depression und
Alkoholismus
• Hole & Wolfersdorf:
(1989)
Angaben zur Häufigkeit Depression und
Alkoholismus schwanken zwischen 4 – 27%
• Prokop (1977):
50% - 60% der durch Suizid verstorbenen
alkoholkranken litten zum Zeitpunkt des Suizides
an einer ausgeprägten depressiven Episode
[aus Wolfersdorf M, Rothenbacher H, Fritsch T. Zur adäquaten Behandlung von Depression und Alkoholkrankheit
– Erfahrungen zweier Spezialbereiche am PLK Weissenau. Psychiatrische Praxis 1993; 20 (suppl. 1): S 24 – S 28
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Tabelle : Aktueller Psychiatrischer Befund bei 161 konsiliarpsychiatrisch untersuchten
stationären Patienten mit Alkoholkrankheit im Klinikum Ulm
• Syndromdiagnose
bei Aufnahme
• akute Intoxikation
36%
• Prädelir
17%
• Aggressivität
13%
• Delir
11%
• organisches Psychosyndrom
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9%
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Tabelle : Aktueller Psychiatrischer Befund bei 161 konsiliarpsychiatrisch untersuchten
stationären Patienten mit Alkoholkrankheit im Klinikum Ulm (Fortsetzung)
•
Psychiatrische Komorbidität
(nach Diagnostik durch PIA Universitätsklinikum Ulm)
• Keine
70%
• Depression
17%
• Schädelhirntrauma in Anamnese
10%
• Narzisstische Persönlichkeitsstörung
9%
• Münchhausen-Syndrom
3%
• Schizophrenie
3%
• Angststörung
2%
• Neurotische Störung allgemein
1%
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Tabelle : Aktueller Psychiatrischer Befund bei 161 konsiliarpsychiatrisch untersuchten
stationären Patienten mit Alkoholkrankheit im Klinikum Ulm (Fortsetzung 2)
•
Angaben zur Suizidalität
• Suizidideen in der Vorgeschichte25%
• Mindestens 1 Suizidversuch bisher
18%
• Aktuelle Suizidgefahr jetzt
7%
[Wolfersdorf M, Bachthaler S, Herrlen-Pelzer S. Die konsiliarpsychiatrische und internistische Versorgung
alkoholkranker Patienten na der Medizinischen Klinik der Universität Ulm. Krankenhauspsychiatrie 1998; 9: 146
– 151]
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Tabelle : Lebenszeit-Komorbidität von Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit und typische
depressive Episode (Major depression) in 2 großen amerikanischen epidemiologischen
Studien
Studie
Alkoholmissbrauch
Alkoholabhängigkeit
OR
(95% - CI)
OR
(95% - CI)
• National Comorbidity
Study (NCS)
(Kessler et al. 1994, 1997)
0,9
(0,7 – 1,2)
2,0
(1,6 – 2,6)
• National Longitudinal
Alcohol Epidemiologic
Survey (NLAES)
(Grant 1995, Grant &
Harford 1995)
1,7
(1,5 – 1,9)
3,8
(2,8 – 4,2)
[OR = Odds Ratio, CI = Konfidenzintervall]
Eine Störung erhöht jeweils das komorbide Auftreten der anderen um das
2- bis 3-fache!
[Aus
Kapfhammer H-P. Alkohol und Depression ind er Konsultation-Liaison-Psychiatrie. J Neurol Neurochir Psychiatr 2004; 5 (3): 30 – 36
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Tabelle : Alkoholismus bei 400 internistischen bzw. chirurgischen Patienten und
psychiatrische Komorbidität: Lebenszeit (L) und aktuelle Punktprävalenz (A)
(Arolt & Driessen 1996)
Alkoholismus (L)
Alkoholismus (A)
(n = 75)
(n = 45)
Prävalenz der Komorbidität (%)
Diagnostik nach CIDI
L
A
L
A
•
psychische Störung
41,3
37,3
48,9
44,4*
•
organische psychisch
18,7
16,0*
--
20,0
•
bipolar
0,0
0,0
0,0
0,0
•
typische depressive Episode
5,3
5,3
2,2
2,2
•
typische depressive Episode, 9,3*
rezidivierend
9,3*
8,9
8,9
•
Dysthymia
8,0
5,3
8,9
4,4
•
Angst
6,7
5,3
11,1
8,9
•
Substanzmissbrauch
8,0**
4,0*
8,9*
4,4*
[* = p<0.05; ** = p<0.01, Fisher´s Exact Test Vergleich Gruppe Patient mit bzw. ohne Alkoholismus]
[Arolt V, Driessen M. Alcoholism and psychiatric comorbidity in general hospital inpatients. Gen Hosp Psychiatry 1996; 18: 211 – 217]
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73
Tabelle : Suizidalität bei Abhängigkeitserkrankungen (Preuss et al. 2004)
•
Ca. 33% aller Patienten mit schizophrenen Erkrankungen
konsumieren illegale Substanzen und ca. 20% Alkohol zumindest
missbräuchlich (Soyka 1994)
•
Bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen mit Suizid liegt bei mehr
als der Hälfte neben der psychischen Erkrankung eine
Mischintoxikation Alkohol und Drogen vor (Fowler et al. 1986)
•
25% - 30% der Suizide werden von Alkoholkranken durchgeführt
(Murphy et al. 1979, Wolfersdorf und Mäulen 1996, Bertolote et al.
2004), bei Suiziden im stationären Rahmen ist der Anteil
Alkoholkranker dagegen gering (Wolfersdorf 1989). Suizidversuche
sind 6 – 10 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung.
•
Das Risiko für Suizid liegt bei Alkoholkranken um ein 4,5-faches
höher (Harris & Barraclough 1997)
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74
Tabelle :
Studie
Erkrankungsbeginn von Alkoholabhängigkeit bzw. Depression bei
Komorbidität (Swendsen et al. 1998)
Erkrankungsbeginn bei Komorbidität
Alkohol Kh
primär
Alkohol Kh
Alkohol Kh
und Depression sekundär
gleichzeitig
• ECA
45,0%
10,0%
45,0%
• NCS
54,9%
10,7%
34,4%
[nach Kapfhammer H-J. Alkohol und Depression in der Konsultation-Liaison-Psychiatrie. J Neurol Neurochir Psychiatr 2004; 5 (3): 30 – 36]
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75
Abbildung :
Depression und Alkoholkrankheit – mögliche Kombination
Alkohol
Depression &
Alkoholmissbrauch/abhängigkeit
Depression
Depression
Alkoholmissbrauch/
Abhängigkeit
Alkoholkrankheit &
Depression
Depression
Depression
Alkoholkrankheit
Alkoholkrankheit
Depression
Depression &
Alkoholkrankheit
Depression &
Alkoholkrankheit
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Alkoholkrankheit
76
Tabelle :
Depression und Alkohol und Geschlecht
Männer
•
Die sog. „male depression“ ist häufig mit Suchtmittelmissbrauch
verbunden
Männerspezifische Symptomatik
•
Depressive Herabgestimmtheit im Hintergrund, eher Reizbarkeit
•
Impulsivität, „acting out“ trotz depressiver Hemmung
•
Alkoholmissbrauch, -abhängigkeit
•
„einsame Suizidalität mit hoher Todesintensität und harten
Methoden
•
Fehlende Inanspruchnahme von Hilfe
•
Somatoforme Symptomatik
[z. B. Lesse 1974, Möller-Leimkühler et al. 2002, Müller-Leimkühler 2009, Wolfersdorf et al. 2008, 2009]
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77
Tabelle :
Depression und Alkohol und Geschlecht
Frauen
•
Von 112 alkoholabhängigen Menschen zeigen 49% ein
„undifferenziertes Selbstkonzept“
•
Weibliche Alkoholkranke beschreiben sich sign. Häufiger als
„undifferenziert“ und mehr „feminin“ als „maskuline“
•
Gering oder hoch ausgeprägtes „feminines Selbstkonzept“
korreliert positiv mit Stresserleben, Depressivität, sozialer
Angst, Selbstunsicherheit und Persönlichkeit
[Möller-Leimkühler AM, Schwarz R, Burtscheidt W, Gaebel W. Alcohol dependence and gender-role orientation
Eur Psychiatry 2002; 17: 1 – 8]
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Tabelle :
Depression und Alkohol bei Frauen (1)
1.
Die Verknüpfung zwischen Depression und Alkoholerkrankung ist bei
Frauen höher als bei Männern [Helzer & Pryzbeck 1988, Reiger et al.
1990, Grant & Harford 1995, Kessler 1997]
2.
Bei alkoholkranken Frauen geht eine Depression der Alkoholkrankheit
voraus, bei Männern scheint es umgekehrt zu sein [Helzer & Pryzbeck
1988, Hesselbrock et al. 1985]
Nach Hesselbrock et al. (1985) geht es bei 65% aller weiblichen
Alkoholkranken eine Deprsssion dem Alkoholproblem voraus
Wilsnack et al. (1986, 1991) „heavy drinking tended to begin after, not
before, problems with depression“
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Tabelle :
3.
Depression und Alkohol bei Frauen (2)
Das Risiko einer Alkoholproblematik ist bei Frauen mit einer
Depression in der Lebensgeschichte 2,60 mal höher wie ohne
Depression. (relatives Risiko von 2,2 blieb auch nach Korrektur nach
Alter, Persönlichkeitsstörung, Alkoholkrankheit des Vaters).
[Dixit AR, Crum RM. Prospective stucy of depression and the risk of heavy alcohol use in women. Am J
Psychiatry 2000; 157: 751 – 758]
•
n = 1671 Frauen aus ECA-Studie Baltimore 1980 – 1984 und Follow-upInterview 1 Jahr später
•
Davon n = 252 Frauen und 36 Frauen mit aktuellem bzw. früherem
schweren Alkoholmissbrauch excludiert;
•
Es verbleiben 1 383 Frauen „at risk“, davon entwickelten 56 Frauen eine
Alkoholproblematik („heavy drinking“) und 1327 keine
•
14,3% der Frauen mit Alkohol und 6,0% der ohne hatten eine Depression
(p = 0.02) erlitten, „estimated relative risk“ = 2,60. Je jünger (18 – 29 J: risk
= 12,40; 30 – 44 Jahre: risk = 9,38; p = 0.001 bzw. 0.003)
•
41,1% aller Frauen 18 – 29 Jahre mit Alkohol, 26,8% aller 30- 44-Jährigen,
10,7% der 45-54-Jährigen, 17,9% der 55-64-Jährigen, 3,6% der > 65Jährigen
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Tabelle : Gemeinsamkeiten/Trennendes der Depressions- und Alkholkrankheit
Alkoholkrankheit
Depression
Delir-/Entzugsbehandlung
antidepressive Medikation
Evtl. pharmakotherapeutische
Rückfallprophylaxe
evtl. somatische Mitbehandlung
med. Rezidiv- bzw.
Verschlechterungsprophylaxe
Psychotherapie (eher Gruppe?!)
Psychotherapie (duale
therapeutische Beziehung, Gruppe)
Psychoedukation
Psychoedukation
Ziel Abstinenz, evtl. kontrolliertes Trinken
(Genussfähigkeit)
Ziel Krankheits- und langfristiges
Behandlungskonzept (Genussfähigkeit)
Betonung der Oralität und des
Nichtkönnens
Oralität, Nichtkönnen, Selbstwertthema
Empowerment, Selbsthilfe/Selbstbewertung
Empowerment, Selbsthilfe
„Suchtmittel- und Therapeuten-freies Leben“
Langzeittherapie Arzt gebunden
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Tabelle :
Behandlungsempfehlungen
Was primär und wo?
1.
Bei bekannter und primärer Depression mit schädlichem
Gebrauch/Missbrauch von Alkohol/Substanzen unter Abstinenz
Depressionsbehandlung (Suchtmedizin)
[im Idealfall Einbeziehung Suchtberatung, Suchtpsychoedukation]
2.
Bei bekannter und primärer Depression und Alkoholabhängigkeit immer zuerst
Suchtbehandlung [Entgiftung/qualifizierter Entzug, suchtspezifische Therapie[,
dann zusätzlich Depressionsbehandlung (Suchtmedizin und/oder anschlißend
Depressionsstation)
3.
Bei „psychotischer Depression“ mit Alkohol-/Substanzmissbrauch/abhängigkeit immer zuerst Depressionsbehandlung (Depressionsstation)
4.
Entzugsbehandlung/Delirbehandlung immer zuerst (Suchtmedizin), dann erst
bei primärer oder/und symptomreicher sekundärer depressiver Erkrankung
Depressionsbehandlung
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Tabelle : Psychopharmakotherapie bei Depression und Alkohol
1. Im Entzug/Delir keine Antidepressiva (Phasenprophylaktika z.
B. Lithium weiter außer somatische Kontraindikation: Cave
Intoxikation, Absetzproblematik)
2. Abwarten ob Depression nach Entzug weiter besteht.
Symptomprofil/Schweregrad! Wenn „depressive Episode“
mittelgradig oder schwer bzw. rezidivierende Depression
bekannt, Antidepressiva (evtl. plus atypische Neuroleptika,
Fortsetzung von Prophylaxe). Hypnotika/Benzodiazepine
vermeiden (außer in akuter suizidaler Krise Anxiolyse!)
BEZIRKSKRANKENHAUS
BAYREUTH
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83
Herzlichen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit
BEZIRKSKRANKENHAUS
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