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Pupillenrätsel Es folgen Störungen der Afferenz und der efferenten Pupilleninnervation (parasympathisch). Bitte bestimmen Sie, ob und wo eine Störung der Afferenz und ob und wo eine Störung der Efferenz oder beides vorliegt. Stellen Sie eine wahrscheinliche Diagnose, wenn dies möglich ist. Spekulieren Sie zur Ätiologie und schlagen Sie weitere Abklärung vor. Mit den Pfeiltasten können Sie sich vor und zurück bewegen. Wenn eine Pupille gar nicht reagiert, brauchen Sie auch die Nahreaktion. Begriffe Direkte Lichtreaktion ist die Reaktion des Auges , das gerade beleuchtet wird. Indirekte oder konsensuelle Reaktion ist das, was das Partnerauge gerade macht Grundbegriffe N. III. direkte/konsensuelle Lichtreaktion N. opticus amaurotische Pupillenstarre afferente Störung absolute Pupillenstarre efferente Störung EWK PT Mittelhirn Das Anatomieschema werden sie brauchen. Im Mittelhirn: Prätektum, Edinger-Westphal-Kern direkt konsensuell konsensuell direkt Das wäre ein Normalbefund: Pupillen gleich weit (= isokor) reagieren seitengleich auf Licht. Jetzt sind Sie dran: Aufgabe 1 Was war los? Gehen Sie nocheinmal zurück und beschreiben Sie, was Sie gesehen haben (direkt/konsensuell). Interpretieren Sie den Befund. Gehen Sie dann weiter zur Auflösung. Direkte Lichtreaktion nicht auslösbar, auch konsensuell nicht, wenn das rechte Auge (vom Patienten aus gesehen) beleuchtet wird. Direkte Lichtreaktion und konsensuelle auslösbar, wenn das linke Auge (vom Patienten aus geshen) beleuchtet wird. Interpretation: Das rechte Auge ist blind, amaurotische Pupillenstarre, die maximale Ausprägung einer afferenten Störung PT EWK N. III. N. opticus Aufgabe 2 Was war los? Gehen Sie nocheinmal zurück und beschreiben Sie, was Sie gesehen haben (direkt/konsensuell, Nähe). Interpretieren Sie den Befund. Gehen Sie dann weiter zur Auflösung. Direkte Lichtreaktion nicht auslösbar, wohl aber konsensuell, wenn das rechte Auge (vom Patienten aus geshen) beleuchtet wird. Dies beweist, dass das rechte Auge trotz fehlender Lichtreaktion nicht blind ist. Es kommt zur Anisokorie. Die rechte Pupille reagiert auch nicht, als die linke beleuchtet wird (Dass die linke reagiert, beweist, dass das linke Auge etwas sieht). Die Innervation des rechten Pupillensphinkters muss gestört sein, eine efferente Störung. PT EWK Da die Lichtreaktion nicht funktioniert, probieren wir es mit der Nahreaktion: diese funktioniert. Es besteht also eine Licht-Nah-Dissoziation. Dieser Befund wäre für eine Pupillotonie typisch. N. III. N. opticus Aufgabe 3 Was war los? Gehen Sie nocheinmal zurück und beschreiben Sie, was Sie gesehen haben (direkt/konsensuell, Nähe). Interpretieren Sie den Befund. Gehen Sie dann weiter zur Auflösung. Direkte und konsensuelle Lichtreaktion über das rechte Auge nicht auslösbar Direkte und konsensuelle Lichtreaktion auch über das linke Auge nicht auslösbar. Der Patient könnte blind sein, oder aber seine Pupillen könnten weit gestellt sein. Wir brauchen die Nahreaktion. PT Jetzt reagieren die Pupillen, wieder Licht-Nah-Dissoziation, diesmal beidseits, entweder beidseitige Pupillotonie (ist aber kaum so symmetrisch) oder dorsale Mittelhirnläsion (Parinaud) oder aber beidseitig blind (unwahrscheinlich wegen sicherer Nahfixation) EWK N. III. N. opticus Aufgabe 4 Was war los? Gehen Sie nocheinmal zurück und beschreiben Sie, was Sie gesehen haben (direkt/konsensuell, Nähe). Interpretieren Sie den Befund. Gehen Sie dann weiter zur Auflösung. Direkte Lichtreaktion über das rechte Auge nicht auslösbar, wohl aber die konsensuelle. Damit ist klar, dass das rechte Auge nicht blind ist. Bei Beleuchtung links geschieht gar nichts. Damit ist klar, dass das linke Auge blind ist, denn seine Pupille hat gerade bewiesen, dass sie reagieren könnte, wäre das linke Auge nicht blind. Somit amaurotische Pupillenstarre links und natürlich efferente Störung rechts. Jetzt brauchen wir noch die Nahreaktion. PT Auch die Nahreaktion funktioniert nicht, damit absolute Pupillenstarre – z.B. bei Okulomotoriusparese – rechts und Erblindung links z.B. durch parasellären Tumor EWK N. III. N. opticus Aufgabe 5 Was war los? Gehen Sie nocheinmal zurück und beschreiben Sie, was Sie gesehen haben (direkt/konsensuell, Nähe). Interpretieren Sie den Befund. Gehen Sie dann weiter zur Auflösung. Direkte Lichtreaktion über das rechte Auge nicht auslösbar, auch nicht die konsensuelle. Direkte Lichtreaktion rechts auch konsensuell nicht auslösbar, wohl aber direkte Reaktion links. Damit ist klar, dass das rechte Auge blind ist und eine efferente Störung hat. PT Die Nahreaktion ist rechts auslösbar. Es könnte sich rechts um ein blindes Auge mit Pupillotonie handeln. EWK N. III. N. opticus Ich hoffe, es hat Spass gemacht! Weitergeben zum Üben ist erwünscht, Publikationen bitte nicht ohne meine Zustimmung. Für Rückmeldungen und Vorschläge bin ich dankbar. © Helmut Wilhelm [email protected]
