ELPOS-Fortbildung ADHS
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ADHS-Grundinformationen Vorgehen bei der Abklärung Therapiemöglichkeiten Ambulante Psychiatrische Dienste Übersicht • • • • • • • • • Vorstellung Verschiedene Begriffe- ein Syndrom? Begriffsklärung Symptomatik Verlauf der Störung Ursachen Behandlung Diagnostik und Differentialdiagnostik Kinder mit ADHS in der Schule - Schwierigkeiten und Bewältigungsstrategien Fragen und Diskussion, evt Fallbeispiele Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 2 ADHS Modediagnose ? Definiert als Störung der Aufmerksamkeit mit überschiessender Impulsivität und extremer motorischer Unruhe Erstmalig beschrieben von einem Nervenarzt Herrn Dr. Hoffmann 1844 im Bilderbuch „Zappelphilipp“ ADHS zeigt sich auch in andern Kulturen, allerdings in unterschiedlicher Häufigkeit Die Diagnose ist auch abhängig von den Verfahren die zur Diagnosestellung verwendet werden Ambulante Psychiatrische Dienste, Seite 3 ADHS Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 4 Vorurteile An einer ADHS sind ausschliesslich gesellschaftliche Entwicklungen schuld Es liegt einzig an Umweltgiften und Ernährung Eine ADHS Diagnose dient nur als Etikettierung ADHS gibt es gar nicht ADHS ist eine Erfindung der Pharmaindustrie Fast alle Probleme von Kindern sind auf eine ADHS zurückzuführen An einer ADHS sind die Eltern wegen Erziehungsfehlern schuld Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 5 Quintessenz Die Abklärung beschränkt sich nicht auf die Frage, ob eine ADHS vorliegt, sondern klärt, wie gross der Anteil einer ADHS an der Gesamtsymptomatik ist. (Dimensionale Diagnostik versus " ja , nein ") Ambulante Psychiatrische Dienste, Bl/27.2.07 Seite 6 Verschiedene Begriffe - ein Syndrom? ADS Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom ADHS Aufmerksamkeits-Defizit-HyperaktivitätsStörung ADD Attention Deficit Disorder ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder HKS Hyperkinetische Störung mit Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit), Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe) und Impulsivität Ambulante Psychiatrische Dienste, Bl/27.2.07 Seite 7 Verschiedene Begriffe - ein Syndrom? POS Psycho- Organisches- Syndrom Kongenitale Hirnstörung ( Geburtsgebrechen im Sinne der IV) Strenge diagnostische Kriterien mit Verhaltensstörung, Antriebstörung, Wahrnehmungsstörungen, Konzentrationsstörungen und Merkfähigkeitsstörungen müssen vorhanden sein, aber nicht zwingend gleichzeitig IQ muss mindestens 75 betragen und die Diagnose und Behandlung vor dem 9. Lebensjahr erfolgen Ambulante Psychiatrische Dienste, Bl/27.2.07 Seite 8 Unspezifische Symptome Situationsbedingte motorische Unruhe Anpassungsstörung (Reaktion auf Belastungen) Störung des Sozialverhaltens Entwicklungsbedingte Hyperaktivität als normale Verhaltensvariante, insbesondere im Kleinkind- und Vorschulalter Angststörung Aufmerksamkeitseinschränkung bei Depression Andere affektive Störungen (z.B. bipolare Erkrankungen) Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 9 Ambulante Psychiatrische Dienste, Bl/27.2.07 Seite 10 Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 11 Symptome und Begleitprobleme Probleme der Aufmerksamkeit Leicht ablenkbar Kann sich nur schwer auf eine Aufgabe konzentrieren Hört Anweisungen nur halb Führt vieles nicht zu Ende Hört oft nicht zu Verliert Dinge Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 12 Symptome und Begleitprobleme Unruhe/ Hyperaktivität Ungezielte Bewegungen Stört Umgebung durch Zappeligkeit Hat Probleme still zu sitzen, zu warten und sich zu melden Bewegt sich zu schnell, zu viel und mit zuviel Kraft Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 13 Symptome und Begleitprobleme Impulsivität Unterbricht andere Spricht dazwischen Kann nicht warten, bis er/ sie an der Reihe ist Handelt bevor Anweisung gehört und verstanden Kann Bedürfnisse nicht aufschieben Äussert sich oft unabsichtlich aggressiv oder beleidigend, ohne nachzudenken Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 14 Symptome und Begleitprobleme Weitere Störungen können sein Entwicklungsstörungen (Wahrnehmungsstörungen) Teilleistungsstörungen (Rechtschreib- oder Rechenschwäche) Emotionale oder soziale Probleme Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 15 Symptome und Begleitprobleme Sekundärstörungen ( Symptome die als Folge der ADHS vorkommen) Selbstwertprobleme, Angst, sozialer Rückzug Depressionen Aussenseiterrolle oder „Sündenbockrolle“ in der Klasse Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 16 Symptome und Begleitprobleme Komorbidität ( Störungen die häufig zusätzlich zur ADHS vorkommen) Störung des Sozialverhaltens mit aggressiven und oppositionellem Verhalten ( bis zu 50 %) Teilleistungsstörungen ( bei ca. 25 % ) Sozialer Rückzug, Angst und Depression in 30-35 % Psychomotorische Entwicklungsverzögerungen, Sprachentwicklungsverzögerung und Beeinträchtigung der Sprachfähigkeit Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 17 Diagnostik Die Diagnostik umfasst im günstigsten Fall Eine medizinische Diagnostik Eine pädagogische Diagnostik Eine psychologische Diagnostik Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 18 Diagnostik Ärztliche Anamnese Entwicklung der Symptome Familiengeschichte (Vererbung) Schwangerschaft und Geburt Erkrankungen Stoffwechselstörungen und Allergien Erfolgte Therapien Medikamente ./. Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 19 Diagnostik Bewältigungsstrategien Neurologische Untersuchung (Sehen, Wahrnehmung, Hören, Feinmotorik und Grobmotorik, Koordination) Verstärkung der ADHS- Symptomatik bei Entwicklungsdefiziten in oben genannten Bereichen Prüfen von (mittels testpsychologischer Verfahren, Beobachtung und Fragebogen) ./. Ambulante Psychiatrische Dienste, Seite 20 Diagnostik Lateralität Graphomotorik Grobmotorik Körperschema Auditive Wahrnehmung (Mottier) Visuelle Wahrnehmung (Figure de Rey) Kognitive Funktionen (Intelligenz- und Leistungsdiagnostik) ./. Ambulante Psychiatrische Dienste, Seite 21 Diagnostik Lese- Rechtschreibfähigkeiten Rechenfähigkeit Aufmerksamkeit Gedächtnis Denkfähigkeit und Handlungssteuerung Persönlichkeit und Verhalten Ambulante Psychiatrische Dienste, Seite 22 Wer stellt wie die Diagnose? Kinderärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder- und Jugendpsychologen Die Kriterien für die Diagnose werden in 2 Klassifikationssystemen beschrieben und bewertet: ICD-10 ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ; Hyperkinetische Störung nach ICD-10 Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 23 Wer stellt wie die Diagnose? DSM-V ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders); Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV Störung muss situationsübergreifend ausgeprägt sein ( zwei oder mehr Bereiche) Symptome müssen mindestens in den letzten sechs Monaten beständig vorhanden gewesen sein Zumindest einige der Symptome müssen bereits im Vorschulalter vorhanden gewesen sein Es müssen deutliche Hinweise auf eine bedeutsame Beeinträchtigung des sozialen und/ oder schulischen Verhaltens oder bei anderen Aktivitäten vorliegen. Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 24 Wer stellt wie die Diagnose? Drei Subtypen: ADHD: kombinierter Typ, bei dem sowohl Symptome der Unaufmerksamkeit als auch Symptome der Hyperaktivität gefunden werden ADHD: vorwiegend unaufmerksamer Typ, bei dem fast nur Symptome der Unaufmerksamkeit vorliegen ADHD: vorwiegend hyperaktiv, impulsiver Typ, der sich insbesondere durch starke motorische Unruhe und Impulsivität auszeichnet Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 25 Differentialdiagnostik Altersgemässe normale Hyperaktivität ( Vorschulalter) Emotionale Belastung in Krisensituationen (Trennung oder Scheidung der Eltern, Vernachlässigung) Lernbehinderung bei Intelligenzminderung Auffällige psychosoziale und familiäre Umstände (negativ beeinflussende Erziehung , Gewalt) Andere psychische Störungen ( Depressivität, Autismus/ Asperger) Beobachtungen der Lehrer sind für Diagnose sehr wichtig, eine gute Kooperation zwischen Eltern, Lehrer, Schulpsychologe und Arzt/ Therapeut unterstützt ein Kind mit ADHS wirkungsvoll Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 26 Verlauf einer hyperkinetischen Störung ( nach Döpfner et al. 2000) Säuglings- und Kleinkindalter Sehr hohes Aktivitätsniveau Ungünstige Temperamentsmerkmale wie Schlafprobleme, Essprobleme, viel Weinen und negative Eltern- Kind- Interaktion Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 27 Verlauf einer hyperkinetischen Störung ( nach Döpfner et al. 2000) Vorschulalter Hyperaktivität ( ziellos) Geringe Spielintensität- und ausdauer Entwicklungsdefizite in Sprache und Sauberkeit, motorisch früh Motorische Ungeschicklichkeit Aggressivität, oppositionelles Verhalten Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 28 Verlauf einer hyperkinetischen Störung ( nach Döpfner et al. 2000) Schulalter Schuleintritt Ablenkbarkeit und Unruhe im Unterricht Lernschwierigkeiten / Teilleistungsschwächen Umschulungen Aggressives Verhalten ( 30-50 %) Ablehnung durch Gleichaltrige Leistungsunsicherheit / Selbstwertprobleme Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 29 Verlauf einer hyperkinetischen Störung ( nach Döpfner et al. 2000) Jugendalter Verminderung der motorischen Unruhe Aufmerksamkeitsstörungen persistieren häufig Aggressives Verhalten Dissoziales Verhalten / Delinquenz (30%) Alkohol- oder Drogenmissbrauch Emotionale Auffälligkeiten Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 30 Verlauf einer hyperkinetischen Störung ( nach Döpfner et al. 2000) Erwachsenenalter Persistenz hyperkinetischer Symptome bei 30-60% Ausgeprägte Symptomatik bei ca. 30% Mögliche Folgen: Geringere Schulbildung Delinquenz und dissoziale Persönlichkeitsstörung bei etwa 15-30% Entwicklung von andern Psychiatrischen Störungen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 31 Ursachen von ADHS Biologische Funktionsstörung der Informationsverarbeitung zwischen einzelnen Gehirnabschnitten ( nicht optimale Wirkung der Neurotransmitter / Botenstoffe zwischen den Zellen) Genetische Veranlagung; häufig sind andere Familienmitglieder mitbetroffen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 32 Ursachen von ADHS Weitere Theorien sind (Lebensmittel-) allergien Äussere Einflüsse in der Schwangerschaft ( Alkohol, Stress, Medikamente) Frühgeburt Ungünstige Erziehungseinflüsse können Problematik verstärken Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 33 Bildgebende Verfahren Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 34 Exekutive Funktionen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 35 Exekutive Funktionen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 36 Exekutive Funktionen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 37 Exekutive Funktionen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 38 Exekutive Funktionen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 39 Exekutive Funktionen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 40 Wie äussern sich die Schwierigkeiten im (Schul-) Alltag ? Störungen im nonverbalen Arbeitsgedächtnis Aus Erfahrungen lernen und zukünftige Ereignisse antizipieren ist schwierig, Wichtiges muss daher mehrmals und wiederholt gesagt werden Störungen im verbalen Arbeitsgedächtnis Schwierigkeiten bei der Sprachverinnerlichung führt dazu, dass ADHS- Betroffene alles kommentieren, was sie tun oder denken, oder ihre Handlungen kommentieren, was störend sein kann aber nutzbar für Selbstinstruktionstraining Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 41 Wie äussern sich die Schwierigkeiten im (Schul-) Alltag ? Störung bei der Regulation von Gefühlen Zeigt sich in Stimmungsschwankungen, Wutausbrüchen oder niedriger Frustrationstoleranz Störung bei der Fähigkeit, gedanklich den „Roten Faden“ zu behalten ADHS- Betroffene kommen vom Hundertsten ins Tausendste und verlieren den „Roten Faden“ im Sprechen oder Handeln ( Spielen) Hilfe: Halt und Orientierung gebende Strukturen und Regeln, regelmässige Kontrollen der Arbeitsergebnisse und Setzen von kurzen, erreichbaren Zielen. Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 42 Medikamente bei ADHS: Befürchtungen Das Medikament verändert die Persönlichkeit des Kindes Das Kind kann süchtig werden Das Gehirn erleidet längerfristig einen Schaden Das Kind wird durch körperliche Nebenwirkungen geschädigt Mit der Behandlung verhindere ich Entwicklungsschritte; es kann nicht an der Auseinandersetzung mit der ADHS- Problematik wachsen Das Kind erleidet Beschämungen wegen der Medikation Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 43 Wirkungsweise der Medikamente Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 44 Behandlungsmöglichkeiten Medikamente? Psychostimulans oder AD Psychostimulantien wie Ritalin( Methylphenidat) gehören zu der Gruppe der Amphetamine Man fühlt sich leistungsfähiger, wacher, kann sich besser auf eine Aufgabe konzentrieren und ablenkende Faktoren ausblenden Ritalin wirkt regulierend auf die Neurotransmitter und beeinflusst so Denken, Fühlen, Aufmerksamkeit und Wachheit Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 45 Behandlung mit Ritalin und Co Verbesserte Konzentration Rückgang der motorischen Unruhe Gesteigerte Ausdauer Verminderte Ablenkbarkeit Verringerung der Impulsivität Vorsicht bei Ticstörungen, Epilepsie oder Herzkrankheiten Ritalin sollte immer Teil eines umfassenden Behandlungsplans sein Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 46 Behandlungsmöglichkeiten Elternberatung Fördermassnahmen bei vorhandenen Teilleistungsproblemen wie motorische Entwicklungsstörung, Lese - oder Rechtschreibstörung Psychomotorik Ergotherapie Verhaltenstherapie Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 47 Behandlungsmöglichkeiten Alternative Methoden Homöopathie Ernährung Kinesiologie Neurofeedback Autogenes Training/ Entspannungstechniken Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 48 Behandlungsziele Unmittelbar: Verbesserung von Aufmerksamkeit und Konzentration Impulskontrolle und motorische Koordination Übergeordnet: Verbesserung der sozialen Integration,Minderung von Misserfolgserfahrungen auf allen Ebenen, Kompensation von Teilleistungsschwächen, adäquates schulisches Umsetzen des Potentials, Vermeiden sekundärer Störungen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 49 Behandlungsziele Informationen für Eltern , Kind und Lehrpersonen über Charakter und Verlauf der Störung ADHS als bleibende Eigenheit des Kindes akzeptieren Beratung im Sinne eines auf lange Frist angelegten Coachings für alle Beteiligten Haltung: "Du bist anders, aber Du bist trotzdem in Ordnung." Statt: "Du musst Dich ändern" ," Wir schaffen das gemeinsam." Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 50 Kinder mit ADHS in der Schule Hilfestellungen für einen erfolgreichen Unterricht Mangelnde Selbststeuerungsfähigkeit können unterstützt werden durch Struktur und positive Verstärkung Spannenden Unterricht Mangelnde Daueraufmerksamkeitsspanne; keine langen Aufgabenstellungen Verringerte Speicherkapazität des Arbeitsgedächtnisses; nicht zuviele Informationen auf einmal Schnelle Belohnungen und Erfolge Unterstützung im Zeitmanagement Wichtige Informationen knapp, klar, mehrmals wiederholen Vergesslichkeit bedingt zum Beispiel Hausaufgabenheft oder Notizbuch Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 51 Kinder mit ADHS in der Schule Achten auf richtiges Lernumfeld Arbeitsplatz, eventuell eigener Arbeitstisch Betroffene nicht zusammensitzen lassen, sondern neben ruhigeren Nachbarn setzen Wenig Lärm Aufgeräumtes Pult Ruhige Lernecke einrichten Unterricht kalkulierbar und vorhersehbar gestalten Unterrichtsphase von 10-15 Minuten kann schon sehr lange sein Einsetzen von Farben um die Aufmerksamkeit zu erhöhen Körperliche Bewegung zum Ausgleich und um Aufmerksamkeit wiederherzustellen Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 52 Was können Lehrer tun? Wie kann man Aufmerksamkeit lernen und verbessern? Entwicklungshelfer sein für die Entwicklung der Aufmerksamfähigkeit Elternabende zum Thema organisieren Im Unterricht: Impulse wohl dosieren, Reizüberflutung vermeiden Unterstützen und steuern so viel und so lange wie möglich ( den Kindern fehlt es an Selbststeuerung) Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 53 Was können Lehrer tun? Voraussetzungen zum Lernen Neurobiologische Aspekte Emotionale Aspekte Kognitive Aspekte Soziale Aspekte Pflegen von Ruhe- und Konzentrationszeiten Spiele, die die Aufmerksamkeit fördern Ruherituale z.B. Entspannungsübungen, Wahrnehmungsübungen für alle fünf Sinne Fünf- Minuten- Musik hören Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 54 Was können Lehrer tun? Aufmerksamkeit, Lernen und Motivation Arbeitsgedächtnis (= früher Kurzzeitgedächtnis) umfasst Zeitspannen von Sekunden zu wenigen Minuten Hat eine Speicherkapazität von 5-9 Elementen, meistens 7 Ist trainierbar, Wechselwirkungen zum Langzeitspeicher Ordnung und gute Organisation hilft der Aufmerksamkeit Lernumgebung gestalten ( Ruhe und Ueberblick) Umgang mit Computer und TV ( Bildschirmkonsum kann die Gehirn- und Gesundheitsentwicklung von Kindern und Jugendlichen nachhaltig und je nach Dosis ungünstig beeinflussen, M.Spitzer 2005) Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 55 Was können wir tun? Eltern und Lehrer Elf Grundprinzipien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Behalten Sie die Übersicht Überprüfen Sie die Zusammensetzung der Klasse Überprüfen Sie die Organisation des Klassenzimmers Gestalten Sie den Unterricht möglichst strukturiert und abwechslungsreich Stärken Sie ihre positive Beziehung zum Kind Sprechen Sie die Probleme an Stellen Sie klare Regeln auf Loben Sie das Kind häufig und unmittelbar Seien Sie konsequent Leiten Sie das Kind zur Selbstkontrolle an Halten Sie einen engen Kontakt zu den Eltern als Lehrer Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 56 Was können wir tun? Eltern und Lehrer Umgang mit spezifischen Lernproblemen Schreiben und Lesen Rechnen Hausaufgaben Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten Techniken zur Veränderung des Verhaltens Tokensysteme Verträge Time-out Selbstinstruktionstraining Checkliste Ambulante Psychiatrische Dienste Seite 57 Fallbeispiel I 9- Jähriger Manuel Gute Leistungen in der Primarschule, Auffälliges Verhalten in unstrukturierten Situation wie Schulreise Verhält sich kleinkindlich, die andern finden das störend und seltsam Abklärung mit Nachdruck, keine Diagnose nach ICD 10 oder DSM Training der Sozialen Kompetenz bei SSA Ambulante Psychiatrische Dienste, Bl/27.2.07 Seite 58 Fallbeispiel II 5-jährige Eva Sprachentwicklungsverzögerung, Wahrnehmungsschwäche auditiv, visuell Motorisch ungeschickt, viel Kraftaufwand um Stift zu halten, vermeidet Zeichnen. Heilpädagogische Früherziehung, Logopädie und Ergotherapie Anmeldung bei der IV unter GGV 404, Kosten für Therapien über IV Ambulante Psychiatrische Dienste, Bl/27.2.07 Seite 59
