Frühkindlicher Autismus
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Autismus Dr. med. Ralph Meyers Arzt für KJP, Psychotherapie Mitglied TGD, ZGD,BKJPP,DGKJP Mitglied der Ethikkommission der ÄKWL und der Universität Münster Leitender Prüfarzt, beratender Arzt der KVWL (PharmPro) Definition • Autismus ist eine tiefgreifende • Entwicklungsstörung mit Beginn im Säuglingsoder • frühen Kindesalter, gekennzeichnet durch • qualitative Beeinträchtigungen von • Kommunikation und sozialer Interaktion sowie • eingeschränkten, sich wiederholenden und • stereotypen Verhaltensmustern, Interessen • und Aktivitäten. Auffälligkeiten in 3 Bereichen • Zwischenmenschliche Beziehungen/soziale Interaktion • • Geringes oder fehlendes Einfühlungsvermögen • • Ungewöhnliches Spielverhalten • • Eingeschränkte Gruppenfähigkeit • • Unangemessener Kontakt zu Gleichaltrigen • • Schwierigkeiten, Bedürfnisse anderer zu erkennen, zu berücksichtigen und darauf • einzugehen • Interessen und Handlungen • • Besondere Interessen und Themen, die Gespräche und Handlungen bestimmen • • Stereotype Körperbewegungen • • Ungewöhnlich häufiges Wiederholen der selben Beschäftigungen • • Unbehagen und Widerstand gegenüber Veränderungen der alltäglichen Umgebung • • Bestehen auf gleichförmiger Wiederholungen gewohnter Aktivitäten • • • • • • Sprachliche und nichtsprachliche Kommunikation • Wenig oder fehlender Blickkontakt • Beeinträchtigte Sprachentwicklung • Selbstbezogene, wenig kommunikative Sprache • Monotone Sprachmelodie • Stereotype Wortwiederholungen ohne Beachtung des Sinnbezuges • • Wenig begleitende Mimik und Gestik Tiefgreifende Entwicklungsstörungen • • • • • • • • • • • • • • Gruppe von Störungen, die durch qualitative Beeinträchtigungen in gegenseitigen sozialen Interaktionen und Kommunikationsmustern sowie durch ein eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Aktivitäten charakterisiert ist. Es besteht eine deutliche Abweichung von der Entwicklungsstufe und vom Intelligenzalter einer Person. Zu diesen Störungen gehören: frühkindlicher Autismus (Autistische Störung) Asperger Syndrom (Autistische Psychopathie) atypischer Autismus Rett-Syndrom desintegrative Störung des Kindesalters hyperkinetische Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien Diagnostische Leitlinien der autistischen Entwicklungsstörung Qualitative Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion – Unangemessene Einschätzung sozialer und emotionaler Signale – Fehlende emotionale Responsivität – Soziales Desinteresse Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation – Fehlender sozialer Gebrauch sprachlicher Fertigkeiten – Fehlendes sozial imitierendes Spiel – Fehlender Gesprächsaustausch – Fehlende Empathie Stereotype Verhaltensmuster - Interesse an Teilaspekten von Objekten - Widerstand gegenüber Veränderungen Asperger-Syndrom F 84.4 • A. • Es fehlt eine klinisch eindeutige allgemeine Verzögerung der gesprochenen oder rezeptiven Sprache oder der kognitiven Entwicklung. • Die Diagnose verlangt, dass einzelne Worte bereits im zweiten Lebensjahr oder früher und kommunikative Phrasen im dritten Lebensjahr oder früher benutzt werden. • Selbsthilfefertigkeiten, adaptives Verhalten und die Neugier an der Umgebung sollten während der ersten drei Lebensjahre einer normalen intellektuellen Entwicklung entsprechen. • Allerdings können Meilensteine der motorischen Entwicklung • etwas verspätet auftreten und eine motorische Ungeschicklichkeit ist ein häufiges (aber kein notwendiges) diagnostisches Merkmal. • Isolierte Spezialfertigkeiten, oft verbunden mit einer auffälligen Beschäftigung sind häufig, aber für die Diagnose nicht erforderlich. • B. • Qualitative Beeinträchtigungen der gegenseitigen sozialen Interaktion (entsprechend den Kriterien für Autismus). • C. • Ein ungewöhnlich intensives umschriebenes Interesse oder begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten (entspricht dem Kriterium für Autismus, hier sind aber motorische Manierismen, ein besonderes Beschäftigtsein mit Teilobjekten oder mit nichtfunktionalen Elementen von Spielmaterial ungewöhnlich). • D. • Die Störung ist nicht einer anderen tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer schizotypen Störung (F21), einer Schizophrenia simplex (F20.6), einer reaktiven Bindungsstörung des Kindesalters oder einer Bindungsstörung mit Enthemmung (F94.1 und F94.2) einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung (F60.5) oder einer Zwangsstörung (F42) zuzuordnen. Savant-Syndrom = „Inselbegabung“ • z.B.: Kalenderrechnen, hohes Erinnerungsvermögen, absolutes Gehör, fotografisches Gedächtnis, … • Herausragende Leistungen in einem einzelnen Fach bei gleichzeitig insgesamt schwacher Begabung (IQ liegt meist unter 70(!) oder ist durchschnittlich). • Es gibt nur etwa 50 bis 100 Savants • weltweit, davon sind ca. 50% Autisten. • • • • • • • Hypothese: gestörte Filtermechanismen des Kleinhirns Sonderbegabungen kommt durch den Zugriff auf frühe Informationsverarbeitungsschritte zustande; ein Savant hat somit Zugriff auf • jede Information, unabhängig von ihrer • Relevanz oder emotionalen Bedeutung Autismus-Spektrum-Störung Asperger-Syndrom High functioning autism (HFA) Frühkindlicher (Kanner-) Autismus Folgende auffällige Verhaltensweisen können, aber müssen sich nicht zeigen: Im ersten Lebensjahr: Fehlender oder seltener Blickkontakt Auffälliges Verhalten bei Körperkontakt (Schmusen, Streicheln,...) Schlafstörungen Wenig Interesse an Interaktions- oder Bewegungsspielen wie «gugus-dada»oder «hoppe Reiter»-Spielen Keine Reaktion, wenn das Kind beim Namen gerufen wird Folgende auffällige Verhaltensweisen können, aber müssen sich nicht zeigen: Im zweiten Lebensjahr: Fehlende Sprachentwicklung oder Verlust bereits benutzter Worte Kein gemeinsames Betrachten von Dingen und Bildern Kein Zeigen auf Objekte (ausser wenn das Kind sie haben will) Folgende auffällige Verhaltensweisen können, aber müssen sich nicht zeigen: Nach dem zweiten Lebensjahr: - Wenig Interesse an anderen Kindern - Sprache fehlt oder ist auffällig, wird kaum zur Kommunikation eingesetzt - Auffälliges Spielverhalten mit eingeschränkten Interessen und sich wiederholenden stereotypen Abläufen - Kaum Interesse an Bilderbüchern oder Geschichtenerzählen - Faszination an sich drehenden Gegenständen - Auffällige Hand- und Körperbewegungen Diagnostik Zentrum jeder Diagnostik ist die – sorgfältige Anamnese und – sorgfältige Beobachtung • Es muss erfasst werden, ob das Wahrnehmen und Begreifen der Welt autistisch ist, nicht ob genügend Symptome vorliegen • Symptome können lediglich Hinweise auf das geben, was wir im subjektiven Erleben der autistischen Kinder vermuten dürfen • Kompensationsmechanismen können Symptome überdecken. Fehlen bestimmter Symptome spricht nicht gegen Autismus. Diagnostik • Bisher sind keine somatoorganischen Befunde zum Nachweis von Autismus bekannt. • Die Diagnose beruht auf einer sorgfältigen Anamnese (mit ausführlicher • Kindheitsanamnese und Fremdanamnese der Eltern und Geschwister), Beobachtung • sowie dem psychopathologischen Befund. • Schulzeugnisse und private Videoaufnahmen können hilfreich sein. Diagnostik Standardisierte Fragebogenverfahren: •„Autism Diagnostic Interview-Revised“ (ADI-R; Diagnostisches Interview für Autismus – revidiert) • „Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic“ (ADOS-G; Diagnostische Beobachtungsskala für autistische Störungen) • „Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom“ (MBAS) als ScreeningFragebogen • Fragebogen über Verhalten und soziale Kommunikation (FSK) • „Adult Asperger Assessment“ (AAA) von Baron-Cohen, bestehend aus den Screening-Verfahren „Autismus-Quotient“ (AQ; soziale Fertigkeiten, Aufmerksamkeitsschwankungen, Detailgenauigkeit, Kommunikation, Fantasie/Vorstellungsvermögen) und „Empathie-Quotient“ (EQ). • Skala sozialer responsivität (SRS) Zusätzlich Intelligenz- und Aufmerksamkeitsdiagnostik, Labor, EEG, Bildgebung v.a. zum Ausschluss anderer Erkrankungen. Weitergehende Diagnostik und Differentialdiagnostik I • Schwere geistige Behinderung. • Die Differentialdiagnose ist bei IQ < 35 und bei sehr jungen Kindern sehr schwierig. Eine gute Interaktion mit dem Kind entsprechend seinem Entwicklungsstand spricht gegen die Diagnose • eines frühkindlichen Autismus. • Sprachentwicklungsstörung • Die Art der spezifischen Auffälligkeiten der monotonen Modulation, Lautstärke, Sprachflüssigkeit, Sprechgeschwindigkeit, Tonfall und Rhythmus sowie stereotype und repetitive Verwendung der Sprache können von Artikulationsstörungen, expressiver Sprachstörung, entwicklungsbedingter Aphasie, rezeptiver Aphasie, Dysphasie im Rahmen einer rezeptiven Sprachstörung, Epilepsie bei einem Landau-Kleffner-Syndrom (Die Krankheit beginnt zwischen dem dritten und dem siebten Lebensjahr. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Androtropie). Die vorher altersgemäß entwickelten sprachlichen Fähigkeiten des Kindes gehen innerhalb von Tagen bis Wochen verloren, hinzu kommen Auffälligkeiten im EEG, häufig auch epileptische Anfälle. ) meist gut abgegrenzt werden • Verzögerung und Störung der motorischen Entwicklung. Keine motorischen Stereotypien in • der Regel bei Störung der motorischen Entwicklung (F82). • Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien (F84.4). • Es fehlen die für den Autismus typischen Kommunikations- und Interaktionsstörungen. Weitergehende Diagnostik und Differentialdiagnostik II Phenylketonurie. Hierbei ist der Nachweis des gestörten Phenylalaninabbaus erforderlich. Frühkindliche schizophrene Psychose. Die hierbei auftretenden Wahnsymptome, Halluzinationen oder Verschlechterung des erlangten Niveaus fehlen beim Autismus. Schizoide Persönlichkeitsstörung. Die Differentialdiagnose gegenüber dem Asperger-Syndom ist schwierig (eine weit in die frühe Kindheit zurückführende klare Anamnese mit Auffälligkeiten entsprechend den Leitlinien autistischer Störungen schließt eine Persönlichkeitsstörung aus). • Mutismus und Angstsyndrome. • Im Vergleich zum Autismus finden sich wesentlich bessere soziale Wahrnehmung, • Bindungs- und Spielverhalten bzw. deutlich bessere averbale Reaktivitäten von Mimik, • Gestik und Blickkontakt; die Situationen, in denen Auffälligkeiten gezeigt werden, sind • selektiv, z.B. unauffälliger Gebrauch der Sprache bei mutistischen Kindern in vertrauter • Umgebung. • Perinatalschäden und neurologische Dysfunktion. • stellen keine Differentialdiagnose, aber häufig Begleiterscheinungen beim Autismus dar. Weitergehende Diagnostik und Differentialdiagnostik III • Bindungsstörungen (F94.1/F94.2). • Kinder mit Deprivationssyndromen und/oder Sinnesstörungen zeigen nach einigen Monaten in adäquatem Umfeld deutlich schnellere und bessere sprachliche Funktionen als Kinder mit Autismus. • Rett-Syndrom. • Tritt nur bei Mädchen auf, erworbene Fähigkeiten gehen verloren und typische psychomotorische Entwicklungsstörungen treten auf. • Hellersche Demenz bzw. andere desintegrative Störungen. • Bis zum Alter von mindestens 2 Jahren liegt eine normale Entwicklung vor, der Verlust erworbener Fähigkeiten differenziert diese Störung vom Autismus. Fragiles X-Syndrom. Die Differenzierung vom Autismus ist durch molekulargenetische Untersuchungen eindeutig möglich. Nur etwa etwa 2% der Kinder mit Autismus zeigen auch ein Fragiles X-Syndrom. Tuberöse Hirnsklerose. Der Ausschluß ist durch spezifische Untersuchungsmethoden (Hautdiagnostik bzw. bildgebende Verfahren) möglich. Ätiologie Die Ursachen des Autismus sind bis heute nicht vollständig geklärt. Man vermutet eine multifaktorielle Genese: * genetische Ursachen * biologische Umweltfaktoren * psychosoziale Risikofaktoren * Hirnschädigungen und -funktionsstörungen * biochemische Anomalien * assoziierte körperliche Erkrankungen * komorbide psychopathologische Störungen * neuropsychologische und kognitive Auffälligkeiten * emotionale Störungen und Störungen der Theory of Mind/Empathie Die Konsequenz ist eine Entwicklungsstörung neuronaler Netze („neurodevelopmental disorder“) * Fehlverarbeitung komplexer Information * Beeinträchtigung grundlegender Gehirnfunktionen, die die Kontaktfähigkeit steuern bzw. beeinflussen Therapie o Beginn möglichst im ersten Lebensjahr o Nicht zu viele Bezugspersonen o Möglichst 24-Stunden-Therapie o Aufbau von Beziehung, zunächst durch Imitation, Begleitung o Regelmäßige, vorhersagbare Routine o Verlässlich gleichbleibende Umgebung o Konkret statt abstrakt o Vorhandene Fähigkeiten ausbauen o Verhaltenstherapeutische Techniken o Visuelle Lernmethoden ohne lange mündliche Erklärungen o Musische Fähigkeiten fördern und einsetzen o Sensorische Integration o Kontakt zu Normalkindern Medikamente Zielsymptome Medikation Aggressives und Selbstverletzendes Verhalten Atypische Neuroleptika Lithium, Antikonvulsiva Clonidin Stereotypien, Rituale SSRI Atypische Neuroleptika Hyperaktivität, impulsives Verhalten Atypische Neuroleptika Clonidin Naltrexon Stimulanzien Angstzustände Buspiron Atypische Neuroleptika Clonidin Depression Antidepressiva vom Typ des SSRI Therapeutische Interventionen bei Asperger-Syndrom und „HighFunctioning“-Autismus (Remschmidt, mozifiziert nach Mesibov 1992) 1.Individuelle Behandlung • Anregung von Lernprozessen zur eigenen Lebensperspektive • Aufbau einer Beziehung und des Gespürs für Vertrauen • Anregung zur Analyse und Organisation der eigenen Denkprozesse • Herausarbeitung der Zusammenhänge von Ereignissen • Einübung der Bewältigung von Alltagsproblemen 2. Einübung sozialer Fertigkeiten in einer Gruppensituation • Förderung des Interesses an sozialen Interaktionen • Förderung des Verständnisses sozialer Regeln • Vermittlung sozialer Erfahrungen 3. Berufliches Training und Beschäftigung • Nutzung der Spezialinteressen für die berufliche Ausbildung • Bereitstellung beruflicher Möglichkeiten, die den besonderen individuellen Fähigkeiten angepasst sind • Vermeidung von Beschäftigungen, die intensive soziale Kontakte erfordern 4. Medikation • Zielorientierte Anwendung einer Medikation nach Maßgabe der Symptomatik bzw. der Verhaltensauffälligkeiten • Die Medikation darf stets nur eine Komponente in einem umfassenden Behandlungsplan sein. TEACCH-Programm • • • • • • • • • • • • • „Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children“ • Verständnis der typischen Schwierigkeiten von Menschen mit Autismus • Individuelle Diagnostik und Förderung • Kooperation mit Eltern/Familien • Optimierung der Fähigkeit, in seiner Lebenswelt zurechtzukommen • Ganzheitlichkeit (Förderung sämtlicher Aspekte der Persönlichkeit) • Kompetenzorientierung und Respekt vor Andersartigkeit • Strukturierung, kognitive Ansätze und Verhaltenstheorie Wesentliche Elemente sind • Strukturiertes Lernen • Visualisierung kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze Applied Behaviour Analysis = angewandte Verhaltensanalyse • konsequente Belohnung erwünschten Verhaltens • ggf. Einschluss sprachlichen Verhaltens Tiergestützte Therapie Kontaktaufnahme zum Tier einfacher • Theory of mind – Defizit fällt nicht so ins Gewicht • größere Sensibilität fürs Tier? • beruhigt Ängste • Tiere sensibel? Aufmerksamkeits-Interaktionstherapie Hartmann (1986) Schritte: • Spiegeln durch Imitation oder Unterbrechung • Variation des Spiegelns oder Verhaltens • Neugierde (Aufmerksamkeit) des Betroffenen • Imitation des variierten Spiegelns durch Betroffenen • Integration neuer Kompetenzen Weitere Therapieformen Kommunikative Sprachtherapie • Sensorische Integrationstherapie • Lautsprachbegleitende Gebärdensprache • Individuelle Aufbautherapie Spezialformen • Festhaltetherapie (Tinbergen, Welch, Prekop, Janssen) • Auflösen von Bindungsstörungen durch intensives "aggressionsfreies" Festhalten, so • lange, bis sich die Erregung legt und sich eine Bereitschaft zum „freudige[n] Erleben der • Zärtlichkeit“ einstellt; der Widerstand des Kindes gegen Nähe und Körperkontakt soll • gebrochen und so das Urvertrauen nachträglich entwickelt werden Spezialformen • • • • • • • • • • • • • • Gestützte Kommunikation = Facilitated Communication (FC) Annahme, dass manche angeblich geistig behinderte Personen über kognitive Fähigkeiten verfügen, aber unfähig sind, diese ohne fremde Hilfe auszudrücken. Durch eine minimale körperliche sowie emotionale Stütze während des Zeigens (häufig am Arm) können sie ihre motorischen und/oder psychischen Barrieren überwinden. Der Stützer darf dabei keinesfalls die Führung übernehmen, sondern nur die vom FCSchreiber ausgehenden Impulse unterstützen. Nach einer Vergleichsuntersuchung von Biermann (1999) über sämtliche 44 bis dahin publizierten Studien konnten ca. 80 % der untersuchten FC-Schreiber keinerlei authentische Kommunikation produzieren, hingegen war bei 77 % der untersuchten Schreiber Stützereinfluss nachweisbar. Bei den 20 % der FC-Schreiber, die mindestens eine authentische Kommunikation produzierten, entsprach dann allerdings das Niveau der FC-Kommunikation in der Regel dem der Kommunikation ohne Stütze. (vgl. Ouija- oder Carpenter-Effekt) Grundlagen • • • • • • • • • • Schematische Therapieprogramme sind nicht sinnvoll Es muß jede Therapie ganz individuell auf jeden Einzelnen eingestellt und angepasst werden Jeder hat unterschiedliche Zugangswege und ist darin von anderen unterschieden Es gibt nicht die eine beste Therapie Therapie sollte multimodal sein Soziale Integration ist ein zentraler Baustein der Therapie Prognose Frühkindlicher Autismus (Kanner) – 1-2% als Erwachsene unauffällig – 5-15% grenzwertig auffällig – 16-25% auffällig, aber gut betreubar – Über 60% dauerhaft massiv auffällig mit bleibendem hohem Betreuungsbedarf Asperger – Deutlich günstigerer Verlauf – u.U. ebenfalls hoher Betreuungsbedarf (Leben in spezialisierter Einrichtung) Heilung? Es lässt sich bei autistischen Kindern und Jugendlichen viel erreichen, braucht aber dafür Geduld _________________________________________________________ Kurzfristige stärkere Effekte lassen sich über ein Verständnis der Umwelt erreichen _________________________________________________________ Altersabhängig kann auch ein Wissen über den eigenen Autismus entlasten _________________________________________________________ Langfristig muss eine Integration in gesellschaftliche Strukturen erfolgen Literatur • Dove D. et al. Medications for Adolescets and Young Adults with ASD: A systematic review; Pediatrics, • 2012, 130, 171-726 • McPheeters M. et al. A systematic review of medical treatments for Children with ASD; Pediatrics 2011, 127, • 1313-1321 • Poustka L, Banaschewski T, Poustka F. Psychopharmakologie bei Autismus Spekrtum Störungen. • Nervenarzt, 2011 • Parikh MS, Kolevzon A &Hollander E (2008) Psychopharmacology of aggression in children and • adolescents with autism: a criticial review of efficacy and tolerability . J Child Adolesc • Psychopharmacol. 2008 Apr;18(2):157-78. • Poustka L & Poustka F (2007) Psychopharmakologie Autistischer Störungen. • Zeitschrift für Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 35 (2), 87-94 • King BH & Bostic JQ (2006). An update on pharmacologic treatments for autism spectrum disorders. Child • Adolesc Psychiatr Clin N Am. 15, 1, 161-175. • Findling RL (2005) Pharmacologic treatment of behavioral symptoms in autism and pervasive developmental • disorders. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 10, 26-31. • McCracken JT. (2005) Safety issues with drug therapies for autism spectrum disorders. J Clin Psychiatry. 66 • Suppl 10, 32-37. • Buitelaaar JK, Willemsen-Swinkels SH (2000) Medication treatment in subjects with autistic spectrum • disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry. 9 Suppl 1, I85-97. Links • Symptomatik und Forschung • • Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie zu Diagnose und Behandlung von tiefgreifenden • Entwicklungsstörungen: www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/028-018.html [1] • • Die genetische Erforschung des Autismus und häufige, damit im Zusammenhang stehende Fragen: • www.kgu.de/zpsy/kinderpsychiatrie/Forschung/autismus/autismusfaq.h tml [2] • • Forschungsprojekt an der Uni-Klinik Frankfurt a.M.: www.kgu.de/zpsy/kinderpsychiatrie/ [3] Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
