Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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Somatische Komorbidität
in der stationären
Psychiatrie
Andreas Schönbeck
Chefarzt Internistischer Dienst der PUK
30.10.2013
Gliederung
Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität
Teil 2: Hintergründe, Daten, Fakten – erste Konklusionen
Teil 3: Spezifische somatische «Störungsbilder» /
Häufig in der Psychiatrie vorkommende
Zwischendrin – Fälle aus unserem Alltag
Seite 2
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Gliederung
Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität
Teil 2: Hintergründe, Daten, Fakten – erste Konklusionen
Teil 3: Spezifische somatische «Störungsbilder» /
Häufig in der Psychiatrie vorkommende
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Gliederung
Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität
Teil 2: Hintergründe, Daten, Fakten – erste Konklusionen
Teil 3: Spezifische somatische «Störungsbilder» /
Häufig in der Psychiatrie vorkommende
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Gliederung
Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität
Teil 2: Hintergründe, Daten, Fakten – erste Konklusionen
Teil 3: Spezifische somatische «Störungsbilder» /
Häufig in der Psychiatrie vorkommende
Fälle aus unserem Alltag
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Gliederung
Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität
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Komorbidität > Begrifflichkeit
Als Komorbidität («Begleiterkrankung»)
ein oder mehrere zusätzliche
zu einer Grunderkrankung («Indexerkrankung») vorliegende,
diagnostisch abgrenzbare Krankheits- oder Störungsbilder:
Seite 7
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Komorbidität > Begrifflichkeit
Begleiterkrankung
Doppel- oder Mehrfachdiagnosen
Beispiele…..
Seite 8
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Teil 1: Komorbidität
Beispiele
1.) Patient mit Alzheimer-Demenz und gleichzeitig Beschwerden seitens einer
Arthritis urica bei bekannter Niereninsuffizienz
2.) Patient mit einer Depression gleichzeitig mit einem Diabetes mellitus
3.) Patient mit Schizophrenie und metabolischen Syndrom
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Komorbiditäten –
mit zunehmendem Alter gehäuft auftretend
>> bei 40 % der Patienten mit einem Kolonkarzinom
fünf oder mehr Begleiterkrankungen diagnostiziert [x]
Fragen Sie sich selber?:
Bei der Behandlung einer Erkrankung
gibt es noch weitere, andere behandlungsbedürftige Erkrankungen jetzt ???
Denn diese weiteren Erkrankungen können den Behandlungserfolg und damit
das Gesamtüberleben entscheidend beeinflussen
Yancik et al., Comorbidity and age as predictors of risk for early mortality of male and female colon carcinoma patients: a populationbased study; Cancer. 1998 Jun 1;82(11):2123-34
Seite 10
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Teil 1: Komorbidität
Vor allem im Bereich der psychischen Störungen:
Doppel- oder Mehrfachdiagnosen
Bei problematischen Substanzgebrauch
(Abhängigkeitserkrankungen sowie schädlicher Gebrauch)
gehäuft Depression, Angst- und Panikstörungen nachgewiesen
CAVE: Damit ist keine Aussage getroffen, ob und wie
welche Störung für das Auftreten der anderen verantwortlich
zu machen ist [x] – «Henne-Ei-Frage»
Kathlen T. Brady, Sudie E. Back, Shelly F. Greenfield (ed.): Women & Addiction – A Comprehensive Handbook. The
Guilford Press, New York / London 2009
Seite 11
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Teil 1: Somatische Komorbidität in der
Psychiatrie
Das gleichzeitige Vorkommen (Komorbidität)
psychiatrischer und körperlicher Erkrankungen
>> führt zu schlechteren Behandlungsergebnissen
>> verschlechtert die Prognose der jeweils einzelnen Erkrankung
>> beeinflusst die Lebensqualität insgesamt erheblich [x]
Adam J. Gordon: Physical Illness and Drugs of Abuse, A Review of the Evidence. Cambridge University Press, 2010
Seite 12
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Die «blau-gelbe Brille» mit der Schnittmenge
Seite 13
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Die «blau-gelbe Brille» mit der Schnittmenge
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Multimorbidität > Begrifflichkeit (I)
Viele zusätzliche Erkrankungen diagnostiziert =
Multimorbidität (oder Polymorbidität)
Multimorbidität trifft vor allem auf betagte Patienten zu:
Ab dem 70. Lebensjahr ist das gleichzeitige Vorliegen
mehrerer (multipler) Erkrankungen der Regelfall (Schramm, 1988)
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Multimorbidität > Begrifflichkeit (II)
Als Psychiater wird man bei der Mehrzahl der älteren Patienten (multi/polymorbide) mit somatischen Begleiterkrankungen (Komorbiditäten,
besonders internistische Erkrankungen) konfrontiert (- sowie Vice versa).
Beispiele:
•
•
•
•
•
•
•
•
Nicht transmuraler Herzinfarkt
Hypertensive Herzerkrankung
Niereninsuffizienz
Diabetes mellitus
Dekompensierte Herzinsuffizienz
Panzytopenie
Alkoholische Leberschädigung
Infektionen
Seite 16
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Globale Häufigkeit somatischer
Komorbidiäten und Mortalität (I)
Bei 30 - 50% aller psychiatrisch stationären Patienten liegt
eine körperliche Erkrankung im Sinne einer Komorbidiät
mit klinisch bedeutsamer Ausprägung vor (Felker, 1996)
Körperliche Erkrankungen bleiben bei Patienten mit schweren psychischen
Erkrankungen häufig lange Zeit nicht oder unter-diagnostiziert >>
>> Etwa die Hälfte (50%) tatsächlich vorhandener Erkrankungen werden von den
behandelnden Psychiatern wahrgenommen (Koran, 1989)
Andersherum:
>> Auch die Rate nicht erkannter körperlicher Leiden bei psychiatrischen
Zuweisungen von primär somatisch tätigen Ärzten ebenfalls hoch (Kranyi, 1979
und Reeves, 2000)
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Globale Häufigkeit somatischer
Komorbidiäten und Mortalität (II)
Das relative Risiko für natürliche Todesfälle,
besonders bei Patienten mit schwerer psychischer Erkrankung (SMI), ist hoch:
>> Es ist ca. auf das Doppelte (2fach) gegenüber der Allgemeinbevölkerung
erhöht (Harris, 1998),
>> Es liegt bei ca. 60% bei psychiatrischen Patienten mit körperlichen
Begleiterkrankungen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
Severe Mental Illness (SMI)
>> Schizophrenie sowie bipolare Störungen,
insbesondere Depression,
aber auch Abhängigkeitserkrankungen mit Doppeldiagnosen
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Globale Häufigkeit somatischer
Komorbidiäten und Mortalität (III)
Hingegen oder bezüglich der Todesursachen:
keine grundsätzlichen Abweichungen zur Allgemeinbevölkerung
– in erster Linie Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen (Rasanen 2003)
Psychisch Kranke sind in erhöhter Frequenz von körperlichen Leiden betroffen
(Iacovides 2008) – so treten gehäuft auf:
•
•
•
•
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Diabetes mellitus
Atemwegserkrankungen
Infektionen
Seite 19
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Globale Häufigkeit somatischer
Komorbidiäten und Mortalität (IV)
Das Vorliegen von schwerer psychischer Erkrankung (SMI):
>> prognostisch ungünstig in Bezug auf körperliche Gesundheit
>> auch prognostisch ungünstig für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen
>> prognostisch noch ungünstiger und deutlicher erkennbar
bei Patienten mit Doppeldiagnosen (plus Abhängigkeitserkrankung)
(Frankenburg 2006)
Seite 20
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Morbidität und Mortalität psychisch Kranker
Signifikant verkürzte Lebenserwartung bei psychiatrischen Patienten mit
körperlicher Morbidität (je nach Land 1 Lebensdekade bis 20-25 Jahren)
>> Problem immer mehr in den Fokus des gesundheitspolitischen Interesses gerückt, bemerkbar an der Anzahl der daran
interessierten Untersuchungen in letzter Zeit)
Aufgrund vielfältiger Wechselwirkungen zwischen psychiatrischen und
körperlichen Krankheitsgeschehen liegt eine Versorgungsrelevanz vor
Die erhöhte Morbidität und Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen ist
sowohl für schizophrene Patienten als auch für bipolar Erkrankte
nachgewiesen (McIntyre, 2007)
Besondere Todesfälle speziell bei schizophrenen Patienten sind angesichts der
hohen Prävalenz der KHK im Rahmen kardialer Ereignisse zu vermuten
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Häufigkeit somatischer Komorbidiäten bei
Patienten mit Altersdepression
Hypertonie
KHK
52 %
52 %
Degenerative Erkrankungen
Herzinsuffizienz
Magen-Darm-Erkrankungen
Diabetes mellitus
31 % des Bewegungsapparates
24 %
21 %
19 %
COPD
Neurologische Erkrankungen
Schilddrüsenerkrankungen
14 %
14 %
10 %
(nach Lacro)
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Fall1 - 59j. Patientin, Schizophrenie und
Coma diabeticum - akutpsychiatrische Situation….
Anamnese:
59j. Patientin, langjährige Schizophrenie bekannt.
Zuweisung durch den HA unter der Diagnose «schizophrener Stupor»
Befunde bei Aufnahme:
Patientin soporös, periphere Minderdurchblutung, RR sys < 90 mmHg,
P 140/min, rhythmisch, Kussmaul`sche Atmung, Blutzucker 40 mmol/l, pH 7,25
Verlauf:
1. Internistische Intensivüberwachung wegen hyperglykämisch-ketoazidotischem
Koma.
2. Nach metabolischer Rekompensation stationäre psychiatrische
Weiterbehandlung
Seite 23
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Seltene durch Psychopharmaka induzierte
Erkrankungen
Hier sei auf besonders seltene und potenziell gravierende Erkrankungen
hingewiesen, die mit einer gewissen Spezifität unter Behandlung auftreten
können:
Myositis oder Polyserositis unter Clozapin
Maligne neuroleptische Syndorm (MNS) mit unterschiedlichen Schweregraden
(Strawn, 2007)
Endokrine Störungen unter Lithiumtherapie:
>> Renaler Diabetes insipidus, Hypothyreose, Autoimmunthyreoiditis
Lithium-Toxizität…
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Klassisches Beispiel: Lithium-Toxizität
Chronische (Neuro)Toxizität
• Delirium (bis 20%)
• Tremor (40 – 60%)
• Kognitive Beeinträchtigung
• Ataxie
• Exazerbation einer Psoriasis
Komplikationen bei langjähriger Lithium-Therapie
• Reizleitungsstörungen; Niereninsuffizienz,,
Renaler Diabetes insipidus (bis zu 25% Polydipsie, Polyurie, Hyponatriämie);
Hypothyreose.
Begünstigend:
• Niereninsuffizienz
• Thiaziddiuretika; ACE-Hemmer; NSAR; SSRI
Freeman MP et al. Lithium: Clinical considerations in Internal Medicine : Am J Med 2006; 119: 478-481
Seite 25
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Somatische Sekundärkomplikationen bei
schweren psychischen Störungen (1)
z.B. metabolische Störungen
als Folge von
Verweigerung der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
>> im Sinne von:
•
•
•
Malnutrition
Störungen von Nierenfunktion und
Elektrolythaushalt
(Fall 2)
Seite 26
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Fall2 – Lebensbedrohliche Entgleisung von
Nierenfunktion und Elyten
Anamnese:
64j Patientin mit akuter Exazerbation einer langjährigen Schizophrenie
Befunde:
wach, orientiert, deutlich geschwächt, trockene SH, Foetor ex ore;
PPB: wahnhafte Gewissheit, keine Nahrung oder Flüssigkeit zu benötigen, da sie
Nahrung/Flüssigkeit «aus einer anderen Quelle» beziehe
Labor: Kreatinin 273 umol/l, Harnstoff 39 mmol/l, Natrium 165 mmol/l
Verlauf:
1. Unter antipsychotischer Therapie und bilanzierter Flüssigkeitszufuhr >>
Normalisierung von Nierenfunktion und Elytehaushalt
2. Patientin beginnt wieder Speisen und Flüssigkeit zu sich zu nehmen
….
Seite 27
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Somatische Sekundärkomplikationen bei
schweren psychischen Störungen (2)
Ergänzend zu Fall 2:
Ausser einer psychopathologisch erklärbaren Verweigerungshaltung sind z.B. bei
stuporös-katatonen Syndromen weitere Komplikationen zu bedenken:
>> Kontrakturen, Dekubitalulzera, Thromboembolien, Pneumonien
(als Folge der reduzierten motorischen Aktivität)
(Hewer und Hoff, 2007)
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30.10.2013
Störungen des Ess- und Trinkverhaltens
Eher seltene Störungen sollten wegen ihrer hohen Komplikationsrate im
klinischen Alltag immer bedacht werden
>> Essverhalten – z.B. Herunterschlingen von häufig nicht ausreichend zerkauten
Speisen, mit deutlich erhöhter Aspirationsgefahr vergesellschaftet
(Fall 5)
>> weiteres Bsp.: die psychogene Polydipsie, häufig bei Schwerstkranken, die
langfristig in Institutionen leben:
Bei ca. 5% der an chronischer Schizophrenie Leidenden bestehe dies Problem –
oft unerkannt (Goff, 2001).
In Langzeitstudie wurde gezeigt, dass die betroffenen eine deutlich reduzierte
Lebenserwartung haben (Hawken, 2005)
Komplikationen aus klinischer Sicht: v.a. das Risiko eines tödlichen Hirnödems
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30.10.2013
Fall3 – Tödliche Wasserintoxikation bei
chronisch psychisch kranken Patienten
Vorgeschichte/Anamnese:
55j Patient, kombinierte Persönlichkeitsstörung, chronifizierte Schmerzstörung,
Minderbegabung, anamn. C2-Abusus; lebt in psych. PH; Polydipsie bekannt
(ohne gravierende Auswirkung); nun stationäre Aufnahme wegen Suizidalität
Verlauf: nach 3-wöchigen Aufenthalt innert weniger h Trinken von 8-12 Litern,
Kurz darauf Bewusstseinsverlust, Herz-Kreislauf- und Atemstillstand; trotz
sofortiger REA Exitus letalis
Medis zum Todeszeitpunkt: Duloxetin 120 mg, Amityptylin 200 mg, Melperon 150
mg, Indometacin 150 mg
Lab zum Zeitpunkt REA: Na 117 mmol/l, Kalium 2.9 mmol/l (bei Aufnahme: Elyte
in Normbereich, inkl. Routinelabor)
Epikrise: Exitus letals in Folge akuter Wasserintoxikation bei Polydipsie. ??? Begünstigung durch akuter Hyponatriämie durch psychotrope Medikation???
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Im klinischen Alltag
wichtige ärztliche Aufgabe, psychische Störungen differenzialdiagnostisch von
Erkrankungen anderer Fachgebiete abzugrenzen.
z.B: Depressive Störung - bestimmte Kernsymptome (z.B. Inappetenz,
Gewichtsverlust) sind hinsichtlich ihrer Ätiologie unspezifisch (2,3)
Arolt V, Rothermundt M. Depressive Störungen bei körperlichen Kranken. Nervenarzt 2003; 74:1033-1052
Hewer W. Wie viel allgemeinmedizinische Kompetenz benötigen Psychiater? Nervenarzt 2005; 76: 349 -362
Im Falle schizophrener Erkrankungen können sich vergleichbare Fragen im
Kontext von Symptomen wie Antriebsschwäche und Schlafstörungen
ergeben
>> mit der Psychopathologie assoziierte Veränderungen in der Wahrnehmung
und Präsentation somatischer Erkrankungen beachten
Zuordnung von Syndromen….
Seite 31
30.10.2013
Mögliche somatische Ursachen
schizophrener Störungen (1)
ZNS- Erkrankungen (5-8%)
-
Epilepsien
SHT
Hirntumoren
Infektionen
Vaskuläre Erkrankungen
Degenerative Erkrankungen
Seite 32
30.10.2013
Mögliche somatische Ursachen
schizophrener Störungen (2)
Systemische Erkrankungen (3%)
-
metabolische Störungen
Autoimmunerkrankungen
Hypo-/Hyperthyreose
Vitamin B12-Mangel
drogenbedingte Störungen
medikamentös bedingte Störungen
Seite 33
30.10.2013
Somatische Ursachen von aggressiven
psychomotorischen Erregungszuständen (1)
Häufig
- Intoxikationen (Alkohol, Polytoxikomanie)
Weniger häufig
- postkonvulsiver Dämmerzustand
- Entzugssyndrom/Delir
- Schädel-Hirn-Trauma (kurz zurückliegend)
Gemäss S2-Leitlinie
«Therapeutische Massnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie»,
Seite 34
30.10.2013
Somatische Ursachen von aggressiven
psychomotorischen Erregungszuständen (2)
Seltener
- Akute zerebrale Erkrankungen (z.B. SAB, Enzephalitis, - neurologische
Symptome unter Umständen fehlend)
- Sonstige zerebrale Erkrankungen (z.B. Tumor, Gefässprozess)
- Metabolische Störungen (z.B. Hypoglykämie, Nieren-/Leberinsuffizienz)
Gemäss S2-Leitlinie
«Therapeutische Massnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie»
Seite 35
30.10.2013
Hinweise auf eine somatische Genese neu
aufgetretener psychopathologischer Auffälligkeiten (1)
Anamnese
•
•
•
•
•
•
keine psychiatrische Vorgeschichte
extrem rascher Symptombeginn, fluktuierender Verlauf
Alter <12 Jahre, >40 Jahre
bekannte somatische Erkrankung
komplexe Medikation
Alkohol-/Drogenkonsum
Seite 36
30.10.2013
Hinweise auf eine somatische Genese neu
aufgetretener psychopathologischer Auffälligkeiten (2)
Klinische Befunde
•
•
•
•
•
•
•
abnorme Vitalparameter
Hinweise auf Intoxikation
Desorientierung, Bewusstseinsstörung
optische/taktile Halluzinationen
fokal neurologische Defizite
spezifische klinische Symptome
(z.B. Kopfschmerzen, Bewusstseinsverlust, Sprachstörungen, Inkontinenz)
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Indikationen zur kurzfristigen Labordiagnostik bei
akutpsychiatrischen Syndromen (1)
Psychopathologie
>> schwerwiegende Symptomatik bei unklarer Grunderkrankungen (v.a. bei
Ersterkrankung)
>> V.a. organische psychische Störung, vor allem bei Delir
Begleiterkrankungen
>> Patient aktuell körperlich schwer beeinträchtigt (v.a Hinweise auf drohende
oder eingetretene Störungen der Vitalfunktionen)
>> anamnestische Hinweise auf erhöhte somatische Gefährdung (z.b. bekannte
gravierende Vorerkrankungen, erhebliche Nahrungs- oder Flüssigkeitskarenz,
weiderholtes Erbrechen, akute Diarrhö)
>> komplexe Medikation (z.B. Diuretika, Antirheumatika, Steroide)
Seite 38
30.10.2013
Indikationen zur kurzfristigen Labordiagnostik bei
akutpsychiatrischen Syndromen (2)
Besonders gefährdete Patientengruppen
>> multimorbide Alterspatienten
>> Patienten mit schweren Abhängigkeitserkrankungen
>> (V.a.) stattgehabte Intoxikation (z.B. Medikamente, Drogen)
>> Patienten mit primären oder sekundären Essstörungen
>> verschiedene: z.B. HIV-Patienten, Patienten unter Chemotherapie
Seite 39
30.10.2013
Labordiagnostik – was alles? Tut denn das
alles Not?
Blutbild
CRP
Gerinnung (Quick/INR, PTT)
Na
Ka
Ca
Kreatinin
Harnstoff
GFR (Körpergewicht)
Glucose (HbA1c)
TSH
gammaGT
ALAT
ASAT
AP
U-Stix
Seite 40
30.10.2013
Lues, Hepatits, HIV-Serologie
Lumbalpunktion
Alkohol-Promille
Drogenscreening
BMI
Fall – 90jährige Patientin (0)
Anamnese: 90j. Patientin aus Alterszentrum, zugewiesen von SOS-Ärztin bei
psychotischer Exacerbation (i.S. eines akuten Verwirrtheitszustandes) im
Rahmen einer vordergründig leichten paranoiden Störung – per FU
Diagnosen: Delir bei V.a. Demenz, dd: Infektbedingt, dd: Exsikkose,
dd: multifaktoriell
Befunde: Labor bei Eintritt – «katastrophal»
Verlauf: Sofortige Weiterverlegung in die Somatik
Seite 41
30.10.2013
Fall – 81 jähriger Patient (1)
Anamnese: 81j. Patient, Zuweisung vom Heimarzt wegen zunehmender
depressiver Symptomatik
1. stationäre-psychiatrische Behandlung
Diagnosen:
Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
Hyponatriämie bei Eintritt
Typ 2 D.m., ohne Therapie
Benigne essentielle Hypertonie
Medikamente:
Mefanicid 500 mg 1-1-1
ASS 100 mg 1-0-0
Citalopram 40 mg 1-0-0
Befunde: Labor bei Eintritt
Seite 42
30.10.2013
Fallvignette – 81 jähriger Patient (2)
Am Folgetag:
AZ-Verschlechterung mit Temperaturanstieg bei Infekt unklarer Genese,
dd: bronchopulmonal
(In der Nacht von Pflege berichtete, geringe??) Hämatemesis und Hb-Abfall
Verlauf: Verlegung ins somatische Spital
-> Pneumonie ? plus
-> Ulkusblutung bei Magen-Darm-Ulzera? plus
-> Hyponatriämie (Medikamentöse-bedingt, SIADH, andere Gründe)?
Anmerkung: Zu jedem Medikament gehört eine Diagnose
(Vorbefunde, Vorerkrankungen ??? einholen)
Seite 43
30.10.2013
Konklusionen (I)
Psychiatrie ist in höchstem Mass interdisziplinär
Psychisch Kranke sind im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung gehäuft auch
körperlich krank
Felker et al. 1996 fanden bei psychiatrischen Patienten, die über alle
Altersklassen gemittelt waren, in bis zu 50% relevante somatische
Begleiterkrankungen
Bei Eintrittsuntersuchung in die psychiatrische Klinik fanden Felker et al.
bei 30% eine bisher nicht bekannte körperliche Störung (somatische
Diagnose), wobei gar bei 20% das körperliche Leiden Ursache der
psychischen Störung war
>> Die Mehrzahl der Diagnosen betraf internistische Probleme –
ca. 2/3
Felker et al.,Mortality and medical comorbidity among psychiatric patient. 1996. Psychiatr. Serv 47:1356-1363
Seite 44
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Konklusionen (II)
Aus den Resultaten von Felker et al. lassen sich für die Praxis wichtige
Schlussfolgerungen ziehen:
>> Jeder Patient mit psychischem Leiden, ob ambulant oder stationär, bedarf
einer internistischen Routineuntersuchung, inkl. Labor und EKG
(idealerweise am Aufnahmetag)
>> Patienten mit somatischen Befunden niederschwellig einer konsiliarischen
Beurteilung unterziehen
>> Der Triage bei der Aufnahme in die Klinik kommt eine bedeutende Rolle zu
Felker et al., Mortality and medical comorbidity among psychiatric patient. 1996. Psychiatr. Serv 47:1356-1363
Seite 45
30.10.2013
Konklusionen (III)
Es ist zu betonen, dass internistische und psychische Krankheiten
oft in vielfältiger Wechselwirkung zueinander stehen.
Psychische Störungen bei Patienten in höherem Lebensalter praktisch immer
von bedeutsamen internistischen Erkrankungen begleitet (z.B. Demenzen,
v.a. vaskuläre oder gemischte Formen)
Internistische Erkrankungen liegen den psychischen Störungen zugrunde
wie beispielsweise beim Delir, für das ältere Menschen aus verschiedenen
Gründen eine vermehrte Anfälligkeit zeigen und das eine Notfallsituation im
somatischen Sinn darstellt.
Seite 46
30.10.2013
Vor der Diagnose steht die…
«… Anamnese»
«Die gute Anamnese ist die halbe …»
Beide Sätze sind in der Allgemeinen Inneren Medizin unverändert gültig und
gelten natürlich auch für die Psychiatrie.
In der Psychiatrie erlangen – oft mehrzeitige – Fremdanamnesen häufig ganz
spezielle Bedeutung, und der Aufwand lohnt sich immer!
Wichtig sind natürlich in der Gesamtbetrachtung:
• Einholung von Vorbefunden
• Kenntnis über Vorerkrankungen
• Gründe der bestehenden Medikation
(Zu jeder Medikation gehört eine Diagnose !!!)
>> Medikamenten-Anamnese….
Verweis auf die Brille…
Seite 47
30.10.2013
Die «blau-gelbe Brille» mit der Schnittmenge
Seite 48
30.10.2013
Wichtige internistische Störungen /
Erkrankungen bei psychiatrischen Patienten
Seite 49
30.10.2013
Wichtige internistische Störungen /
Erkrankungen bei psychiatrischen Patienten
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Elektrolytstörungen, Exsikkose
Thrombosen, Lungenembolie
Lungenentzündung
Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie
Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus)
Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen
Nikotinabusus
Alkoholabusus
Medikamentenabusus
Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen
Hauterkrankungen
Seite 50
30.10.2013
Elektrolytstörungen, Exsikkose
-
-
Hyponatriämien bei übermässiger Flüssigkeitszufuhr, manchmal bis zur
Wasserintoxikation (psychogene Polydipsie)
durch SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH Secretion) - ähnliche
Mechanismen bei gewissen Psychopharmaka (Venlafaxin, Carbamazepin,
etc.)
Diuretikamissbrauch bei Anorexie - hier oft auch Hypokaliämie unter
Laxantienabusus und gehäuftem Erbrechen
Exsikkose v.a. bei älteren, oft dementen Patienten
Seite 51
30.10.2013
Übersicht:
-
Elektrolytstörungen, Exsikkose
Thrombosen, Lungenembolie
Lungenentzündung
Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie
Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus)
Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen
Nikotinabusus
Alkoholabusus
Medikamentenabusus
Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen
Hauterkrankungen
Seite 52
30.10.2013
Thrombosen, Lungenembolie
Erhöhtes Risiko durch Sedation mit konsekutiver körperlicher Inaktivität,
allenfalls kombiniert mit mangelnder Flüssigkeitsaufnahme und
zusätzlichen Einflüssen von Ovulationshemmern in Kombination mit Nikotin.
Niedrigpotente Neuroleptika können einen Substanz-eigenen, thrombogenen
Einfluss haben.
Seite 53
30.10.2013
Thrombosen, Lungenembolie –
Klinische Scores
Wells-Score bei tiefer Beinvenenthrombose:
Kriterium
Punktzahl
 Vorliegen einer aktiven malignen Tumorerkrankung
1
(oder in den letzten 6 Monaten behandelt)
 Umfangsdifferenz des Unterschenkels > 3 cm im Seitenvergleich, 1
10 cm unterhalb der Tuberositas tibiae gemessen
 Erweiterte oberflächliche Kollateralvenen auf der betroffenen
1
Seite (keine Varizen)
 Eindrückbares Ödem auf der betroffenen Seite
1
 Schwellung des gesamten Beines
1
 Entlang der Venen lokalisierte Schmerzen im Bein
1
 Paralyse, Parese oder Immobilisation der unteren Extremitäten
1
 Bettruhe für mehr als 3 Tage oder grössere OP in den letzten
1
12 Wochen
 TVT-Vorgeschichte in der Anamnese
1
 Andere Diagnose genauso wahrscheinlich
-2
Seite 54
30.10.2013
Thrombosen, Lungenembolie –
Klinische Scores
Wells-Score bei tiefer Beinvenenthrombose:
< 1 Punkt: geringe Wahrscheinlichkeit einer TVT
1-2 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit einer TVT
> 2 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit einer TVT
Bei Verdacht auf Vorliegen einer TVT, d. h. mittlerer und hoher Wahrscheinlichkeit nach Wells-Score
ist es sinnvoll, eine Kompressions-Sonographie durchzuführen.
Bei geringer Wahrscheinlichkeit im Wells-Score zum Ausschluss einer TVT die D-Dimere
bestimmen.
Cave: D-Dimer falsch positiv bei Entzündung, Trauma, Operation, Schwangerschaft,
Krebserkrankung, Blutung.
Seite 55
30.10.2013
Thrombosen, Lungenembolie –
Klinische Scores
Wells-Score bei Lungenembolie:
Kriterium
 Klinische Zeichen für eine tiefe Beinvenenthrombose
 Andere Diagnosen sind unwahrscheinlich
 Herzfrequenz > 100/min.
 Immobilisation > 3 Tage oder OP vor weniger als 4 Wochen
 Frühere Lungenembolie oder TVT
 Hämoptyse
 Neoplasie
Punktzahl
3
3
1,5
1,5
1,5
1
1
< 2 Punkte: geringe Wahrscheinlichkeit
2-6 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit
> 6 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit
Zum Ausschluss einer Lungenembolie eignet sich der Score in Verbindung mit einer D-DimerBestimmung, die eine sehr hohe Sensitivität besitzt.
Bei einem Score <4 und negativen D-Dimeren kann eine Lungenembolie ausgeschlossen werden
und weitere teure und invasive Untersuchungen sind nicht mehr nötig.
Seite 56
30.10.2013
Lungenentzündung
Begünstigende Faktoren
>> exorbitanter Nikotinkonsum
>> Resistenzminderung (verminderte Infektabwehr) bei Aethylabusus
>> Drogenkonsum und deren Folgekrankheiten
>> Aspiration im Rahmen sedierender Medikationen sowie als NW von
Neuroleptika (EPMS) > Schluckstörungen
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Übersicht:
-
Elektrolytstörungen, Exsikkose
Thrombosen, Lungenembolie
Lungenentzündung
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Arterielle Hypertonie
Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus)
Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen
Nikotinabusus
Alkoholabusus
Medikamentenabusus
Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen
Hauterkrankungen
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Herz-Kreislauf-Erkrankungen ,
Arterielle Hypertonie
Nachgewiesen erhöhte Morbidität und Mortalität an kardiovaskulären
Erkrankungen - bei Schizophrenie sowie bei Bipolaren Störungen
(Leucht 2007; Carney 2006; McIntyre 2007; Mitchell 2006)
Plötzliche Todesfälle bei schizophrenen Patienten sind angesichts der hohen
Prävalenz der KHK im Rahmen kardialer Ereignisse zu vermuten, letztlich
aufgrund der gehäuften Einnahme von Antipsychotika;
• vieles spricht für ventrikuläre Tachykardien vom Typ Torsade de pointes:
seltene, doch charakteristische unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW)
Besondere Zusammenhänge zwischen Depression und der KHK
(ibersichtsarbeit zu diesem Thema: Glassmann A. Depression and cardiovascular disease.
Pharmacopsychiatry 2008; 41: 221-225)
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Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Arterielle Hypertonie
Risiko wird erhöht durch medikamentös begünstigte Adipositas (Neuroleptika,
Antidepressiva) bis hin zum metabolischen Syndrom sowie
hohen Salzkonsum bei überwiegender Fast-Food-Ernährung:
Gewichtssteigerung durch Atypika
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Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Arterielle Hypertonie
>> Myokarditis, Kardiomyopathien unter gewissen Neuroleptika (z.B. Clozapin)
>> QTc-Verlängerungen mit dem Risiko der Induktion einer polymorphen
Kammertachykardie vom Typ Torsade de pointes
•
Diese Nebenwirkung wird v.a. mit den atypischen Neuroleptika in Verbindung
gebracht, wurde aber auch schon unter den klassischen trizyklischen
Substanzen oder SSRI (Citalopram) beschrieben:
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Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE),
Arterielle Hypertonie (AHT)
Torsade de pointes (Spitzenumkehr-tc oder Schrauben-tc) – EKG
Sonderform der ventrikulären Tachykardie (wellen-,schrauben-,spindelförmig =
Kammerkomplexe)
Polymorphe KT, Freq: 160-300/min,
Konvertiert i.d.R. spontan zum SR,
Längere Episoden führen zu Synkopen/Stürzen und die KT kann in ein
Kammerflimmern münden
Therapie: Magnesium und Kalium (auf hochnormale Werte)
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Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Arterielle Hypertonie
Risikofaktoren für QTc-Verlängerung bei psychiatrischen Patienten
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Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Arterielle Hypertonie
Vorgehen bei QTc-Verlängerung bei psychiatrischen Patienten
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Vorgehen bei QTc-Verlängerung
Vorgehen bei QTc-Verlängerung bei psychiatrischen Patienten
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QTc > 440 ms bei Männern bzw. > 460 ms bei Frauen, aber < 500 ms:
- EKG-Kontrolle in 1 Woche
- Mg-Gabe 10 mmol 1-0-0
- Elektrolyte kontrollieren (Kalium/Magnesium/Calcium), ggf. Korrektur eines
Mangels
- Anamnese: Schwindel, Synkopen o. ä. ggf. LZ-EKG
- Fam. Anamnese bzgl. plötzlichen Herztod bzw. kardiale Vorerkrankungen?
- QTc-verlängernde Medikamente bzgl. Indikation/Dosierung/Wechselwirkung
überprüfen und ggf. anpassen
-
QTc > 500 ms:
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QTc-verlängernde Medikamente pausieren nach RS mit psychiatrischen
Oberarzt, auch bei fehlenden Symptomen, da erhöhte Gefahr für Torsades de
pointes
Arterielle Hypertonie (AHT)
Häufigste kardiovaskuläre Begleiterkrankung bei psychiatrischen Patienten
Prävalenz bei schizophrenen Patienten 27% (Goff, 2005, CATIE-Studie)
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Arterielle Hypertonie (AHT) –
Therapieindikation
Bei der Indikationsstellung
für eine medikamentöse blutdrucksenkende Behandlung
nicht nur die Höhe des BDs berücksichtigen,
sondern auch das gesamte kardiovaskuläre Risiko
(Leitlinien zur Behandlung der AHT)
(In Analogie zur Diabetes-Therapie:
Bei der Indikationsstellung
für eine medikamentös antidiabetische Behandlung
nicht nur die Höhe des HbA1c berücksichtigen, sondern auch
die Gesamtmorbidität, -mortalität und Lebenserwartung)
Kardiovaskuläre Risikofaktoren (cvRF) ….
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Kardiovaskuläre Risikofaktoren (cvRf)
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Lebensalter
Genetische/Familiäre Belastung
Bluthochdruck
Metabolische Störungen
Übergewicht, Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus, Hypercortisolismus,
Hypothyreose…)
Nikotinkonsum
Lifestyle
Bewegungsmangel
Stress (Dysstress)
Bei der Kombination von mehreren cvRf steigt das Risiko einer
kardiovaskulären Erkrankungen nicht linear, sondern exponentiell
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Beurteilung des kardiovaskulären
Gesamtrisikos bei AHT
Das therapeutische Vorgehen hängt ab von:
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Bereits eingetretenen Endorganschäden:
Linksherzhypertrophie (EKG, Echo)
Gefässschädigung (Sonographie, Doppler)
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Vorliegen von manifesten kardiovaskulären Erkrankungen:
Schlaganfall
KHK
Nephropathie
pAVK
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BD: Praktisch gedacht, möglich gemacht
CAVE: Blutdrucksenkende Wirkung vieler Psychopharmaka:
Orthostatische Kreislaufstörung mit Folge von erhöhtem Sturzrisiko und
vermehrten Sturzereignissen >> ggf. BD-Medikamente reduzieren
Vorsicht mit Diuretika aufgrund Elektrolyt-Entgleisungen:
- Verstärkung einer Hyponatriämie unter gleichzeitiger SSRI-Einnahme (Citalopram)
- Eingeschränkte Regulation des Wasser- und Elektrolythaushaltes bei älteren Patienten
- Bei exsikkierten Patienten ist die Gefahr von schweren Hypotonien unter Nitraten und Ca-Antagonisten
besonders hoch
Depression als NW von Blutdruckmedikamenten beachten
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Regeln für die antihypertensive Therapie
Behandlungsbeginn mit niedrigen Dosen:
In der Regel langsame Blutdrucksenkung innert Wochen (start low, go slow)
Einfaches Therapieschema (Compliance-fördernd)
>> Mehrfachkombination «in-einer-Tablette» heutzutage möglich
Kontrolluntersuchungen mit Fragen nach Nebenwirkungen (z.B. Müdigkeit,
Stimmungsschwankungen, Schwindel, Potenzstörungen, Gewichtszunahme)
Wahl des Antihypertensivums unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen
und der individuellen Verträglichkeit
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Übersicht:
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Elektrolytstörungen, Exsikkose
Thrombosen, Lungenembolie
Lungenentzündung
Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie
Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus)
Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen
Nikotinabusus
Alkoholabusus
Medikamentenabusus
Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen
Hauterkrankungen
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Endokrinopathien
Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus
Hypothyreose unter Lithium
Hyperthyreose
Diabetes mellitus
– einerseits im Rahmen der angesprochenen Gewichtszunahme, welche unter
atypischen Neuroleptika massiv sein kann
– andererseits weisen gewisse Atypika direkte diabetogene Effekte auf, die im
einzelnen noch nicht restlos geklärt sind.
Verschlechterung bestehender diabetischer Stoffwechsellage ist ebenfalls
möglich.
Morbus Addison (Nebennierenrindeninsuffizienz) als Differentialdiagnose bei
anorektischen Zustandsbildern und schweren Depressionen beachten
(Schwäche, Gewichtsverlust, Hyperpigmentation und Hypotension)
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Übersicht:
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Elektrolytstörungen, Exsikkose
Thrombosen, Lungenembolie
Lungenentzündung
Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie
Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus)
Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen
Nikotinabusus
Alkoholabusus
Medikamentenabusus
Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen
Hauterkrankungen
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Medikamentennebenwirkungen,
Intoxikationen (1)
NW sehr häufig, vor allem bei höheren Dosierungen:
>> Unerwünschte Sedation und Nausea (werden oft im Rahmen internistischer
Untersuchungen angegeben)
>> Gangunsicherheit = bereits Hinweis auf eine Überdosierung
>> Die früher oft beobachtete arterielle Hypotonie mit konsekutiven Stürzen
unter trizyklischen Antidepressiva ist seit der SSRI-Ära deutlich seltener
geworden
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Medikamentennebenwirkungen,
Intoxikationen (2.)
>> Bei Medikamentenkombinationen Interaktionen am Cytochrom P 450 in die
therapeutischen Überlegungen miteinbeziehen (MedikamentenInteraktionscheck; idealerweise automatisiert bei der Verordnung)
CAVE: Medikamentöse Polypragmasien («Vielgeschäftigkeit») nach
Möglichkeit vermeiden >> besonders gefährdet sind ältere Patienten!
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Übersicht:
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Elektrolytstörungen, Exsikkose
Thrombosen, Lungenembolie
Lungenentzündung
Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie
Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus)
Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen
Nikotinabusus
Alkoholabusus
Medikamentenabusus
Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen
Hauterkrankungen
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Nikotinabusus
Alkoholabusus
Nikotinabusus
Alle bekannten Folgeerscheinungen - kardiovaskulär und pulmonal
Alkoholabusus
mit allen internistisch-neurologischen Komplikationen bis hin zur Demenz
(Leberzirrhose, erhöhtes hepatozelluläres Carzinom-Risiko)
(Erhöhte Blutungsgefahr: Oesophagusvarizen)
(Hepatische Enzephalopathien)
(Neuropathien)
(Malnutrition)
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Übersicht:
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Elektrolytstörungen, Exsikkose
Thrombosen, Lungenembolie
Lungenentzündung
Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie
Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus)
Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen
Nikotinabusus
Alkoholabusus
Medikamentenabusus
Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen
Hauterkrankungen
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30.10.2013
Hauterkrankungen
Psoriasis gehäuft (und verschlechtert unter Lithium).
Allergische Hauterscheinungen unter Phasenprophylaktika (Carbamazepin,
Oxcarbazepin, Valproinsäure und insbesondere Lamotrigin – cave «skin rush»
unter zu schneller Aufdosierung) gelegentlich zu beobachten.
Ödeme (Olanzapin oder Pipamperon).
Pilzinfektionen
Abszesse
Exantheme (Medikamenten-induziert)
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Wechselwirkungen und Zusammenhänge
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30.10.2013
Häufigkeit depressiver Syndrome bei
ausgewählten somatischen Erkrankungen*
• Diabetes mellitus 10 %
• Myokardinfarkt 20 %
• Morbus Parkinson 30-50 %
• Epilepsie 20-30 %
• dialysepflichtige Niereninsuffizienz 10-25 %
• Schlaganfall 25-35 %
• Karzinomerkrankungen 25-40 %
* Nach Robertson & Katona 1997, Arolt 2003
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30.10.2013
Nicht nur an Labor denken - bereits am
1.Tag, sondern auch an EKG
Am Tag der Aufnahme:
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30.10.2013
Zusammenfassung
Psychiatrie = eine differentialdiagnostisch umfangreiche Fachrichtung mit
vielen interdisziplinären Schnittmengen
Gründliche somatische Evaluation (bereits am Aufnahmetag) eines jeden
Psychiatriepatienten ist sehr wünschenswert, um alle behandelbaren
somatischen Ursachen psychischer Störungen miterfassen zu können
Wichtig: Kenntnisse über internistisch-psychiatrische Zusammenhänge,
Ggf. konsiliarische Unterstützung hinzuziehen
Last, but not Least:
Ernsthafte Nebenwirkungen der Psychopharmaka sind selten,
werden gerade deswegen oft übersehen.
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30.10.2013
Interdisziplinär, fächerübergreifend
Seite 85
30.10.2013
Vielen Dank
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30.10.2013
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