Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Werbung
Somatische Komorbidität in der stationären Psychiatrie Andreas Schönbeck Chefarzt Internistischer Dienst der PUK 30.10.2013 Gliederung Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität Teil 2: Hintergründe, Daten, Fakten – erste Konklusionen Teil 3: Spezifische somatische «Störungsbilder» / Häufig in der Psychiatrie vorkommende Zwischendrin – Fälle aus unserem Alltag Seite 2 30.10.2013 Gliederung Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität Teil 2: Hintergründe, Daten, Fakten – erste Konklusionen Teil 3: Spezifische somatische «Störungsbilder» / Häufig in der Psychiatrie vorkommende Seite 3 30.10.2013 Gliederung Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität Teil 2: Hintergründe, Daten, Fakten – erste Konklusionen Teil 3: Spezifische somatische «Störungsbilder» / Häufig in der Psychiatrie vorkommende Seite 4 30.10.2013 Gliederung Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität Teil 2: Hintergründe, Daten, Fakten – erste Konklusionen Teil 3: Spezifische somatische «Störungsbilder» / Häufig in der Psychiatrie vorkommende Fälle aus unserem Alltag Seite 5 30.10.2013 Gliederung Teil 1: Allgemeine Einführung: Komorbidität Seite 6 30.10.2013 Komorbidität > Begrifflichkeit Als Komorbidität («Begleiterkrankung») ein oder mehrere zusätzliche zu einer Grunderkrankung («Indexerkrankung») vorliegende, diagnostisch abgrenzbare Krankheits- oder Störungsbilder: Seite 7 30.10.2013 Komorbidität > Begrifflichkeit Begleiterkrankung Doppel- oder Mehrfachdiagnosen Beispiele….. Seite 8 30.10.2013 Teil 1: Komorbidität Beispiele 1.) Patient mit Alzheimer-Demenz und gleichzeitig Beschwerden seitens einer Arthritis urica bei bekannter Niereninsuffizienz 2.) Patient mit einer Depression gleichzeitig mit einem Diabetes mellitus 3.) Patient mit Schizophrenie und metabolischen Syndrom Seite 9 30.10.2013 Komorbiditäten – mit zunehmendem Alter gehäuft auftretend >> bei 40 % der Patienten mit einem Kolonkarzinom fünf oder mehr Begleiterkrankungen diagnostiziert [x] Fragen Sie sich selber?: Bei der Behandlung einer Erkrankung gibt es noch weitere, andere behandlungsbedürftige Erkrankungen jetzt ??? Denn diese weiteren Erkrankungen können den Behandlungserfolg und damit das Gesamtüberleben entscheidend beeinflussen Yancik et al., Comorbidity and age as predictors of risk for early mortality of male and female colon carcinoma patients: a populationbased study; Cancer. 1998 Jun 1;82(11):2123-34 Seite 10 30.10.2013 Teil 1: Komorbidität Vor allem im Bereich der psychischen Störungen: Doppel- oder Mehrfachdiagnosen Bei problematischen Substanzgebrauch (Abhängigkeitserkrankungen sowie schädlicher Gebrauch) gehäuft Depression, Angst- und Panikstörungen nachgewiesen CAVE: Damit ist keine Aussage getroffen, ob und wie welche Störung für das Auftreten der anderen verantwortlich zu machen ist [x] – «Henne-Ei-Frage» Kathlen T. Brady, Sudie E. Back, Shelly F. Greenfield (ed.): Women & Addiction – A Comprehensive Handbook. The Guilford Press, New York / London 2009 Seite 11 30.10.2013 Teil 1: Somatische Komorbidität in der Psychiatrie Das gleichzeitige Vorkommen (Komorbidität) psychiatrischer und körperlicher Erkrankungen >> führt zu schlechteren Behandlungsergebnissen >> verschlechtert die Prognose der jeweils einzelnen Erkrankung >> beeinflusst die Lebensqualität insgesamt erheblich [x] Adam J. Gordon: Physical Illness and Drugs of Abuse, A Review of the Evidence. Cambridge University Press, 2010 Seite 12 30.10.2013 Die «blau-gelbe Brille» mit der Schnittmenge Seite 13 30.10.2013 Die «blau-gelbe Brille» mit der Schnittmenge Seite 14 30.10.2013 Multimorbidität > Begrifflichkeit (I) Viele zusätzliche Erkrankungen diagnostiziert = Multimorbidität (oder Polymorbidität) Multimorbidität trifft vor allem auf betagte Patienten zu: Ab dem 70. Lebensjahr ist das gleichzeitige Vorliegen mehrerer (multipler) Erkrankungen der Regelfall (Schramm, 1988) Seite 15 30.10.2013 Multimorbidität > Begrifflichkeit (II) Als Psychiater wird man bei der Mehrzahl der älteren Patienten (multi/polymorbide) mit somatischen Begleiterkrankungen (Komorbiditäten, besonders internistische Erkrankungen) konfrontiert (- sowie Vice versa). Beispiele: • • • • • • • • Nicht transmuraler Herzinfarkt Hypertensive Herzerkrankung Niereninsuffizienz Diabetes mellitus Dekompensierte Herzinsuffizienz Panzytopenie Alkoholische Leberschädigung Infektionen Seite 16 30.10.2013 Globale Häufigkeit somatischer Komorbidiäten und Mortalität (I) Bei 30 - 50% aller psychiatrisch stationären Patienten liegt eine körperliche Erkrankung im Sinne einer Komorbidiät mit klinisch bedeutsamer Ausprägung vor (Felker, 1996) Körperliche Erkrankungen bleiben bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen häufig lange Zeit nicht oder unter-diagnostiziert >> >> Etwa die Hälfte (50%) tatsächlich vorhandener Erkrankungen werden von den behandelnden Psychiatern wahrgenommen (Koran, 1989) Andersherum: >> Auch die Rate nicht erkannter körperlicher Leiden bei psychiatrischen Zuweisungen von primär somatisch tätigen Ärzten ebenfalls hoch (Kranyi, 1979 und Reeves, 2000) Seite 17 30.10.2013 Globale Häufigkeit somatischer Komorbidiäten und Mortalität (II) Das relative Risiko für natürliche Todesfälle, besonders bei Patienten mit schwerer psychischer Erkrankung (SMI), ist hoch: >> Es ist ca. auf das Doppelte (2fach) gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht (Harris, 1998), >> Es liegt bei ca. 60% bei psychiatrischen Patienten mit körperlichen Begleiterkrankungen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung Severe Mental Illness (SMI) >> Schizophrenie sowie bipolare Störungen, insbesondere Depression, aber auch Abhängigkeitserkrankungen mit Doppeldiagnosen Seite 18 30.10.2013 Globale Häufigkeit somatischer Komorbidiäten und Mortalität (III) Hingegen oder bezüglich der Todesursachen: keine grundsätzlichen Abweichungen zur Allgemeinbevölkerung – in erster Linie Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen (Rasanen 2003) Psychisch Kranke sind in erhöhter Frequenz von körperlichen Leiden betroffen (Iacovides 2008) – so treten gehäuft auf: • • • • Herz-Kreislauf-Erkrankungen Diabetes mellitus Atemwegserkrankungen Infektionen Seite 19 30.10.2013 Globale Häufigkeit somatischer Komorbidiäten und Mortalität (IV) Das Vorliegen von schwerer psychischer Erkrankung (SMI): >> prognostisch ungünstig in Bezug auf körperliche Gesundheit >> auch prognostisch ungünstig für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen >> prognostisch noch ungünstiger und deutlicher erkennbar bei Patienten mit Doppeldiagnosen (plus Abhängigkeitserkrankung) (Frankenburg 2006) Seite 20 30.10.2013 Morbidität und Mortalität psychisch Kranker Signifikant verkürzte Lebenserwartung bei psychiatrischen Patienten mit körperlicher Morbidität (je nach Land 1 Lebensdekade bis 20-25 Jahren) >> Problem immer mehr in den Fokus des gesundheitspolitischen Interesses gerückt, bemerkbar an der Anzahl der daran interessierten Untersuchungen in letzter Zeit) Aufgrund vielfältiger Wechselwirkungen zwischen psychiatrischen und körperlichen Krankheitsgeschehen liegt eine Versorgungsrelevanz vor Die erhöhte Morbidität und Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen ist sowohl für schizophrene Patienten als auch für bipolar Erkrankte nachgewiesen (McIntyre, 2007) Besondere Todesfälle speziell bei schizophrenen Patienten sind angesichts der hohen Prävalenz der KHK im Rahmen kardialer Ereignisse zu vermuten Seite 21 30.10.2013 Häufigkeit somatischer Komorbidiäten bei Patienten mit Altersdepression Hypertonie KHK 52 % 52 % Degenerative Erkrankungen Herzinsuffizienz Magen-Darm-Erkrankungen Diabetes mellitus 31 % des Bewegungsapparates 24 % 21 % 19 % COPD Neurologische Erkrankungen Schilddrüsenerkrankungen 14 % 14 % 10 % (nach Lacro) Seite 22 30.10.2013 Fall1 - 59j. Patientin, Schizophrenie und Coma diabeticum - akutpsychiatrische Situation…. Anamnese: 59j. Patientin, langjährige Schizophrenie bekannt. Zuweisung durch den HA unter der Diagnose «schizophrener Stupor» Befunde bei Aufnahme: Patientin soporös, periphere Minderdurchblutung, RR sys < 90 mmHg, P 140/min, rhythmisch, Kussmaul`sche Atmung, Blutzucker 40 mmol/l, pH 7,25 Verlauf: 1. Internistische Intensivüberwachung wegen hyperglykämisch-ketoazidotischem Koma. 2. Nach metabolischer Rekompensation stationäre psychiatrische Weiterbehandlung Seite 23 30.10.2013 Seltene durch Psychopharmaka induzierte Erkrankungen Hier sei auf besonders seltene und potenziell gravierende Erkrankungen hingewiesen, die mit einer gewissen Spezifität unter Behandlung auftreten können: Myositis oder Polyserositis unter Clozapin Maligne neuroleptische Syndorm (MNS) mit unterschiedlichen Schweregraden (Strawn, 2007) Endokrine Störungen unter Lithiumtherapie: >> Renaler Diabetes insipidus, Hypothyreose, Autoimmunthyreoiditis Lithium-Toxizität… Seite 24 30.10.2013 Klassisches Beispiel: Lithium-Toxizität Chronische (Neuro)Toxizität • Delirium (bis 20%) • Tremor (40 – 60%) • Kognitive Beeinträchtigung • Ataxie • Exazerbation einer Psoriasis Komplikationen bei langjähriger Lithium-Therapie • Reizleitungsstörungen; Niereninsuffizienz,, Renaler Diabetes insipidus (bis zu 25% Polydipsie, Polyurie, Hyponatriämie); Hypothyreose. Begünstigend: • Niereninsuffizienz • Thiaziddiuretika; ACE-Hemmer; NSAR; SSRI Freeman MP et al. Lithium: Clinical considerations in Internal Medicine : Am J Med 2006; 119: 478-481 Seite 25 30.10.2013 Somatische Sekundärkomplikationen bei schweren psychischen Störungen (1) z.B. metabolische Störungen als Folge von Verweigerung der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr >> im Sinne von: • • • Malnutrition Störungen von Nierenfunktion und Elektrolythaushalt (Fall 2) Seite 26 30.10.2013 Fall2 – Lebensbedrohliche Entgleisung von Nierenfunktion und Elyten Anamnese: 64j Patientin mit akuter Exazerbation einer langjährigen Schizophrenie Befunde: wach, orientiert, deutlich geschwächt, trockene SH, Foetor ex ore; PPB: wahnhafte Gewissheit, keine Nahrung oder Flüssigkeit zu benötigen, da sie Nahrung/Flüssigkeit «aus einer anderen Quelle» beziehe Labor: Kreatinin 273 umol/l, Harnstoff 39 mmol/l, Natrium 165 mmol/l Verlauf: 1. Unter antipsychotischer Therapie und bilanzierter Flüssigkeitszufuhr >> Normalisierung von Nierenfunktion und Elytehaushalt 2. Patientin beginnt wieder Speisen und Flüssigkeit zu sich zu nehmen …. Seite 27 30.10.2013 Somatische Sekundärkomplikationen bei schweren psychischen Störungen (2) Ergänzend zu Fall 2: Ausser einer psychopathologisch erklärbaren Verweigerungshaltung sind z.B. bei stuporös-katatonen Syndromen weitere Komplikationen zu bedenken: >> Kontrakturen, Dekubitalulzera, Thromboembolien, Pneumonien (als Folge der reduzierten motorischen Aktivität) (Hewer und Hoff, 2007) Seite 28 30.10.2013 Störungen des Ess- und Trinkverhaltens Eher seltene Störungen sollten wegen ihrer hohen Komplikationsrate im klinischen Alltag immer bedacht werden >> Essverhalten – z.B. Herunterschlingen von häufig nicht ausreichend zerkauten Speisen, mit deutlich erhöhter Aspirationsgefahr vergesellschaftet (Fall 5) >> weiteres Bsp.: die psychogene Polydipsie, häufig bei Schwerstkranken, die langfristig in Institutionen leben: Bei ca. 5% der an chronischer Schizophrenie Leidenden bestehe dies Problem – oft unerkannt (Goff, 2001). In Langzeitstudie wurde gezeigt, dass die betroffenen eine deutlich reduzierte Lebenserwartung haben (Hawken, 2005) Komplikationen aus klinischer Sicht: v.a. das Risiko eines tödlichen Hirnödems Seite 29 30.10.2013 Fall3 – Tödliche Wasserintoxikation bei chronisch psychisch kranken Patienten Vorgeschichte/Anamnese: 55j Patient, kombinierte Persönlichkeitsstörung, chronifizierte Schmerzstörung, Minderbegabung, anamn. C2-Abusus; lebt in psych. PH; Polydipsie bekannt (ohne gravierende Auswirkung); nun stationäre Aufnahme wegen Suizidalität Verlauf: nach 3-wöchigen Aufenthalt innert weniger h Trinken von 8-12 Litern, Kurz darauf Bewusstseinsverlust, Herz-Kreislauf- und Atemstillstand; trotz sofortiger REA Exitus letalis Medis zum Todeszeitpunkt: Duloxetin 120 mg, Amityptylin 200 mg, Melperon 150 mg, Indometacin 150 mg Lab zum Zeitpunkt REA: Na 117 mmol/l, Kalium 2.9 mmol/l (bei Aufnahme: Elyte in Normbereich, inkl. Routinelabor) Epikrise: Exitus letals in Folge akuter Wasserintoxikation bei Polydipsie. ??? Begünstigung durch akuter Hyponatriämie durch psychotrope Medikation??? Seite 30 30.10.2013 Im klinischen Alltag wichtige ärztliche Aufgabe, psychische Störungen differenzialdiagnostisch von Erkrankungen anderer Fachgebiete abzugrenzen. z.B: Depressive Störung - bestimmte Kernsymptome (z.B. Inappetenz, Gewichtsverlust) sind hinsichtlich ihrer Ätiologie unspezifisch (2,3) Arolt V, Rothermundt M. Depressive Störungen bei körperlichen Kranken. Nervenarzt 2003; 74:1033-1052 Hewer W. Wie viel allgemeinmedizinische Kompetenz benötigen Psychiater? Nervenarzt 2005; 76: 349 -362 Im Falle schizophrener Erkrankungen können sich vergleichbare Fragen im Kontext von Symptomen wie Antriebsschwäche und Schlafstörungen ergeben >> mit der Psychopathologie assoziierte Veränderungen in der Wahrnehmung und Präsentation somatischer Erkrankungen beachten Zuordnung von Syndromen…. Seite 31 30.10.2013 Mögliche somatische Ursachen schizophrener Störungen (1) ZNS- Erkrankungen (5-8%) - Epilepsien SHT Hirntumoren Infektionen Vaskuläre Erkrankungen Degenerative Erkrankungen Seite 32 30.10.2013 Mögliche somatische Ursachen schizophrener Störungen (2) Systemische Erkrankungen (3%) - metabolische Störungen Autoimmunerkrankungen Hypo-/Hyperthyreose Vitamin B12-Mangel drogenbedingte Störungen medikamentös bedingte Störungen Seite 33 30.10.2013 Somatische Ursachen von aggressiven psychomotorischen Erregungszuständen (1) Häufig - Intoxikationen (Alkohol, Polytoxikomanie) Weniger häufig - postkonvulsiver Dämmerzustand - Entzugssyndrom/Delir - Schädel-Hirn-Trauma (kurz zurückliegend) Gemäss S2-Leitlinie «Therapeutische Massnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie», Seite 34 30.10.2013 Somatische Ursachen von aggressiven psychomotorischen Erregungszuständen (2) Seltener - Akute zerebrale Erkrankungen (z.B. SAB, Enzephalitis, - neurologische Symptome unter Umständen fehlend) - Sonstige zerebrale Erkrankungen (z.B. Tumor, Gefässprozess) - Metabolische Störungen (z.B. Hypoglykämie, Nieren-/Leberinsuffizienz) Gemäss S2-Leitlinie «Therapeutische Massnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie» Seite 35 30.10.2013 Hinweise auf eine somatische Genese neu aufgetretener psychopathologischer Auffälligkeiten (1) Anamnese • • • • • • keine psychiatrische Vorgeschichte extrem rascher Symptombeginn, fluktuierender Verlauf Alter <12 Jahre, >40 Jahre bekannte somatische Erkrankung komplexe Medikation Alkohol-/Drogenkonsum Seite 36 30.10.2013 Hinweise auf eine somatische Genese neu aufgetretener psychopathologischer Auffälligkeiten (2) Klinische Befunde • • • • • • • abnorme Vitalparameter Hinweise auf Intoxikation Desorientierung, Bewusstseinsstörung optische/taktile Halluzinationen fokal neurologische Defizite spezifische klinische Symptome (z.B. Kopfschmerzen, Bewusstseinsverlust, Sprachstörungen, Inkontinenz) Seite 37 30.10.2013 Indikationen zur kurzfristigen Labordiagnostik bei akutpsychiatrischen Syndromen (1) Psychopathologie >> schwerwiegende Symptomatik bei unklarer Grunderkrankungen (v.a. bei Ersterkrankung) >> V.a. organische psychische Störung, vor allem bei Delir Begleiterkrankungen >> Patient aktuell körperlich schwer beeinträchtigt (v.a Hinweise auf drohende oder eingetretene Störungen der Vitalfunktionen) >> anamnestische Hinweise auf erhöhte somatische Gefährdung (z.b. bekannte gravierende Vorerkrankungen, erhebliche Nahrungs- oder Flüssigkeitskarenz, weiderholtes Erbrechen, akute Diarrhö) >> komplexe Medikation (z.B. Diuretika, Antirheumatika, Steroide) Seite 38 30.10.2013 Indikationen zur kurzfristigen Labordiagnostik bei akutpsychiatrischen Syndromen (2) Besonders gefährdete Patientengruppen >> multimorbide Alterspatienten >> Patienten mit schweren Abhängigkeitserkrankungen >> (V.a.) stattgehabte Intoxikation (z.B. Medikamente, Drogen) >> Patienten mit primären oder sekundären Essstörungen >> verschiedene: z.B. HIV-Patienten, Patienten unter Chemotherapie Seite 39 30.10.2013 Labordiagnostik – was alles? Tut denn das alles Not? Blutbild CRP Gerinnung (Quick/INR, PTT) Na Ka Ca Kreatinin Harnstoff GFR (Körpergewicht) Glucose (HbA1c) TSH gammaGT ALAT ASAT AP U-Stix Seite 40 30.10.2013 Lues, Hepatits, HIV-Serologie Lumbalpunktion Alkohol-Promille Drogenscreening BMI Fall – 90jährige Patientin (0) Anamnese: 90j. Patientin aus Alterszentrum, zugewiesen von SOS-Ärztin bei psychotischer Exacerbation (i.S. eines akuten Verwirrtheitszustandes) im Rahmen einer vordergründig leichten paranoiden Störung – per FU Diagnosen: Delir bei V.a. Demenz, dd: Infektbedingt, dd: Exsikkose, dd: multifaktoriell Befunde: Labor bei Eintritt – «katastrophal» Verlauf: Sofortige Weiterverlegung in die Somatik Seite 41 30.10.2013 Fall – 81 jähriger Patient (1) Anamnese: 81j. Patient, Zuweisung vom Heimarzt wegen zunehmender depressiver Symptomatik 1. stationäre-psychiatrische Behandlung Diagnosen: Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome Hyponatriämie bei Eintritt Typ 2 D.m., ohne Therapie Benigne essentielle Hypertonie Medikamente: Mefanicid 500 mg 1-1-1 ASS 100 mg 1-0-0 Citalopram 40 mg 1-0-0 Befunde: Labor bei Eintritt Seite 42 30.10.2013 Fallvignette – 81 jähriger Patient (2) Am Folgetag: AZ-Verschlechterung mit Temperaturanstieg bei Infekt unklarer Genese, dd: bronchopulmonal (In der Nacht von Pflege berichtete, geringe??) Hämatemesis und Hb-Abfall Verlauf: Verlegung ins somatische Spital -> Pneumonie ? plus -> Ulkusblutung bei Magen-Darm-Ulzera? plus -> Hyponatriämie (Medikamentöse-bedingt, SIADH, andere Gründe)? Anmerkung: Zu jedem Medikament gehört eine Diagnose (Vorbefunde, Vorerkrankungen ??? einholen) Seite 43 30.10.2013 Konklusionen (I) Psychiatrie ist in höchstem Mass interdisziplinär Psychisch Kranke sind im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung gehäuft auch körperlich krank Felker et al. 1996 fanden bei psychiatrischen Patienten, die über alle Altersklassen gemittelt waren, in bis zu 50% relevante somatische Begleiterkrankungen Bei Eintrittsuntersuchung in die psychiatrische Klinik fanden Felker et al. bei 30% eine bisher nicht bekannte körperliche Störung (somatische Diagnose), wobei gar bei 20% das körperliche Leiden Ursache der psychischen Störung war >> Die Mehrzahl der Diagnosen betraf internistische Probleme – ca. 2/3 Felker et al.,Mortality and medical comorbidity among psychiatric patient. 1996. Psychiatr. Serv 47:1356-1363 Seite 44 30.10.2013 Konklusionen (II) Aus den Resultaten von Felker et al. lassen sich für die Praxis wichtige Schlussfolgerungen ziehen: >> Jeder Patient mit psychischem Leiden, ob ambulant oder stationär, bedarf einer internistischen Routineuntersuchung, inkl. Labor und EKG (idealerweise am Aufnahmetag) >> Patienten mit somatischen Befunden niederschwellig einer konsiliarischen Beurteilung unterziehen >> Der Triage bei der Aufnahme in die Klinik kommt eine bedeutende Rolle zu Felker et al., Mortality and medical comorbidity among psychiatric patient. 1996. Psychiatr. Serv 47:1356-1363 Seite 45 30.10.2013 Konklusionen (III) Es ist zu betonen, dass internistische und psychische Krankheiten oft in vielfältiger Wechselwirkung zueinander stehen. Psychische Störungen bei Patienten in höherem Lebensalter praktisch immer von bedeutsamen internistischen Erkrankungen begleitet (z.B. Demenzen, v.a. vaskuläre oder gemischte Formen) Internistische Erkrankungen liegen den psychischen Störungen zugrunde wie beispielsweise beim Delir, für das ältere Menschen aus verschiedenen Gründen eine vermehrte Anfälligkeit zeigen und das eine Notfallsituation im somatischen Sinn darstellt. Seite 46 30.10.2013 Vor der Diagnose steht die… «… Anamnese» «Die gute Anamnese ist die halbe …» Beide Sätze sind in der Allgemeinen Inneren Medizin unverändert gültig und gelten natürlich auch für die Psychiatrie. In der Psychiatrie erlangen – oft mehrzeitige – Fremdanamnesen häufig ganz spezielle Bedeutung, und der Aufwand lohnt sich immer! Wichtig sind natürlich in der Gesamtbetrachtung: • Einholung von Vorbefunden • Kenntnis über Vorerkrankungen • Gründe der bestehenden Medikation (Zu jeder Medikation gehört eine Diagnose !!!) >> Medikamenten-Anamnese…. Verweis auf die Brille… Seite 47 30.10.2013 Die «blau-gelbe Brille» mit der Schnittmenge Seite 48 30.10.2013 Wichtige internistische Störungen / Erkrankungen bei psychiatrischen Patienten Seite 49 30.10.2013 Wichtige internistische Störungen / Erkrankungen bei psychiatrischen Patienten - Elektrolytstörungen, Exsikkose Thrombosen, Lungenembolie Lungenentzündung Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus) Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen Nikotinabusus Alkoholabusus Medikamentenabusus Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen Hauterkrankungen Seite 50 30.10.2013 Elektrolytstörungen, Exsikkose - - Hyponatriämien bei übermässiger Flüssigkeitszufuhr, manchmal bis zur Wasserintoxikation (psychogene Polydipsie) durch SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH Secretion) - ähnliche Mechanismen bei gewissen Psychopharmaka (Venlafaxin, Carbamazepin, etc.) Diuretikamissbrauch bei Anorexie - hier oft auch Hypokaliämie unter Laxantienabusus und gehäuftem Erbrechen Exsikkose v.a. bei älteren, oft dementen Patienten Seite 51 30.10.2013 Übersicht: - Elektrolytstörungen, Exsikkose Thrombosen, Lungenembolie Lungenentzündung Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus) Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen Nikotinabusus Alkoholabusus Medikamentenabusus Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen Hauterkrankungen Seite 52 30.10.2013 Thrombosen, Lungenembolie Erhöhtes Risiko durch Sedation mit konsekutiver körperlicher Inaktivität, allenfalls kombiniert mit mangelnder Flüssigkeitsaufnahme und zusätzlichen Einflüssen von Ovulationshemmern in Kombination mit Nikotin. Niedrigpotente Neuroleptika können einen Substanz-eigenen, thrombogenen Einfluss haben. Seite 53 30.10.2013 Thrombosen, Lungenembolie – Klinische Scores Wells-Score bei tiefer Beinvenenthrombose: Kriterium Punktzahl Vorliegen einer aktiven malignen Tumorerkrankung 1 (oder in den letzten 6 Monaten behandelt) Umfangsdifferenz des Unterschenkels > 3 cm im Seitenvergleich, 1 10 cm unterhalb der Tuberositas tibiae gemessen Erweiterte oberflächliche Kollateralvenen auf der betroffenen 1 Seite (keine Varizen) Eindrückbares Ödem auf der betroffenen Seite 1 Schwellung des gesamten Beines 1 Entlang der Venen lokalisierte Schmerzen im Bein 1 Paralyse, Parese oder Immobilisation der unteren Extremitäten 1 Bettruhe für mehr als 3 Tage oder grössere OP in den letzten 1 12 Wochen TVT-Vorgeschichte in der Anamnese 1 Andere Diagnose genauso wahrscheinlich -2 Seite 54 30.10.2013 Thrombosen, Lungenembolie – Klinische Scores Wells-Score bei tiefer Beinvenenthrombose: < 1 Punkt: geringe Wahrscheinlichkeit einer TVT 1-2 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit einer TVT > 2 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit einer TVT Bei Verdacht auf Vorliegen einer TVT, d. h. mittlerer und hoher Wahrscheinlichkeit nach Wells-Score ist es sinnvoll, eine Kompressions-Sonographie durchzuführen. Bei geringer Wahrscheinlichkeit im Wells-Score zum Ausschluss einer TVT die D-Dimere bestimmen. Cave: D-Dimer falsch positiv bei Entzündung, Trauma, Operation, Schwangerschaft, Krebserkrankung, Blutung. Seite 55 30.10.2013 Thrombosen, Lungenembolie – Klinische Scores Wells-Score bei Lungenembolie: Kriterium Klinische Zeichen für eine tiefe Beinvenenthrombose Andere Diagnosen sind unwahrscheinlich Herzfrequenz > 100/min. Immobilisation > 3 Tage oder OP vor weniger als 4 Wochen Frühere Lungenembolie oder TVT Hämoptyse Neoplasie Punktzahl 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1 < 2 Punkte: geringe Wahrscheinlichkeit 2-6 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit > 6 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit Zum Ausschluss einer Lungenembolie eignet sich der Score in Verbindung mit einer D-DimerBestimmung, die eine sehr hohe Sensitivität besitzt. Bei einem Score <4 und negativen D-Dimeren kann eine Lungenembolie ausgeschlossen werden und weitere teure und invasive Untersuchungen sind nicht mehr nötig. Seite 56 30.10.2013 Lungenentzündung Begünstigende Faktoren >> exorbitanter Nikotinkonsum >> Resistenzminderung (verminderte Infektabwehr) bei Aethylabusus >> Drogenkonsum und deren Folgekrankheiten >> Aspiration im Rahmen sedierender Medikationen sowie als NW von Neuroleptika (EPMS) > Schluckstörungen Seite 57 30.10.2013 Übersicht: - Elektrolytstörungen, Exsikkose Thrombosen, Lungenembolie Lungenentzündung Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Arterielle Hypertonie Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus) Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen Nikotinabusus Alkoholabusus Medikamentenabusus Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen Hauterkrankungen Seite 58 30.10.2013 Herz-Kreislauf-Erkrankungen , Arterielle Hypertonie Nachgewiesen erhöhte Morbidität und Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen - bei Schizophrenie sowie bei Bipolaren Störungen (Leucht 2007; Carney 2006; McIntyre 2007; Mitchell 2006) Plötzliche Todesfälle bei schizophrenen Patienten sind angesichts der hohen Prävalenz der KHK im Rahmen kardialer Ereignisse zu vermuten, letztlich aufgrund der gehäuften Einnahme von Antipsychotika; • vieles spricht für ventrikuläre Tachykardien vom Typ Torsade de pointes: seltene, doch charakteristische unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) Besondere Zusammenhänge zwischen Depression und der KHK (ibersichtsarbeit zu diesem Thema: Glassmann A. Depression and cardiovascular disease. Pharmacopsychiatry 2008; 41: 221-225) Seite 59 30.10.2013 Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Arterielle Hypertonie Risiko wird erhöht durch medikamentös begünstigte Adipositas (Neuroleptika, Antidepressiva) bis hin zum metabolischen Syndrom sowie hohen Salzkonsum bei überwiegender Fast-Food-Ernährung: Gewichtssteigerung durch Atypika Seite 60 30.10.2013 Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Arterielle Hypertonie >> Myokarditis, Kardiomyopathien unter gewissen Neuroleptika (z.B. Clozapin) >> QTc-Verlängerungen mit dem Risiko der Induktion einer polymorphen Kammertachykardie vom Typ Torsade de pointes • Diese Nebenwirkung wird v.a. mit den atypischen Neuroleptika in Verbindung gebracht, wurde aber auch schon unter den klassischen trizyklischen Substanzen oder SSRI (Citalopram) beschrieben: Seite 61 30.10.2013 Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE), Arterielle Hypertonie (AHT) Torsade de pointes (Spitzenumkehr-tc oder Schrauben-tc) – EKG Sonderform der ventrikulären Tachykardie (wellen-,schrauben-,spindelförmig = Kammerkomplexe) Polymorphe KT, Freq: 160-300/min, Konvertiert i.d.R. spontan zum SR, Längere Episoden führen zu Synkopen/Stürzen und die KT kann in ein Kammerflimmern münden Therapie: Magnesium und Kalium (auf hochnormale Werte) Seite 62 30.10.2013 Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Arterielle Hypertonie Risikofaktoren für QTc-Verlängerung bei psychiatrischen Patienten Seite 63 30.10.2013 Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Arterielle Hypertonie Vorgehen bei QTc-Verlängerung bei psychiatrischen Patienten Seite 64 30.10.2013 Vorgehen bei QTc-Verlängerung Vorgehen bei QTc-Verlängerung bei psychiatrischen Patienten - QTc > 440 ms bei Männern bzw. > 460 ms bei Frauen, aber < 500 ms: - EKG-Kontrolle in 1 Woche - Mg-Gabe 10 mmol 1-0-0 - Elektrolyte kontrollieren (Kalium/Magnesium/Calcium), ggf. Korrektur eines Mangels - Anamnese: Schwindel, Synkopen o. ä. ggf. LZ-EKG - Fam. Anamnese bzgl. plötzlichen Herztod bzw. kardiale Vorerkrankungen? - QTc-verlängernde Medikamente bzgl. Indikation/Dosierung/Wechselwirkung überprüfen und ggf. anpassen - QTc > 500 ms: - Seite 65 30.10.2013 QTc-verlängernde Medikamente pausieren nach RS mit psychiatrischen Oberarzt, auch bei fehlenden Symptomen, da erhöhte Gefahr für Torsades de pointes Arterielle Hypertonie (AHT) Häufigste kardiovaskuläre Begleiterkrankung bei psychiatrischen Patienten Prävalenz bei schizophrenen Patienten 27% (Goff, 2005, CATIE-Studie) Seite 66 30.10.2013 Arterielle Hypertonie (AHT) – Therapieindikation Bei der Indikationsstellung für eine medikamentöse blutdrucksenkende Behandlung nicht nur die Höhe des BDs berücksichtigen, sondern auch das gesamte kardiovaskuläre Risiko (Leitlinien zur Behandlung der AHT) (In Analogie zur Diabetes-Therapie: Bei der Indikationsstellung für eine medikamentös antidiabetische Behandlung nicht nur die Höhe des HbA1c berücksichtigen, sondern auch die Gesamtmorbidität, -mortalität und Lebenserwartung) Kardiovaskuläre Risikofaktoren (cvRF) …. Seite 67 30.10.2013 Kardiovaskuläre Risikofaktoren (cvRf) - Lebensalter Genetische/Familiäre Belastung Bluthochdruck Metabolische Störungen Übergewicht, Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus, Hypercortisolismus, Hypothyreose…) Nikotinkonsum Lifestyle Bewegungsmangel Stress (Dysstress) Bei der Kombination von mehreren cvRf steigt das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankungen nicht linear, sondern exponentiell Seite 68 30.10.2013 Beurteilung des kardiovaskulären Gesamtrisikos bei AHT Das therapeutische Vorgehen hängt ab von: - Bereits eingetretenen Endorganschäden: Linksherzhypertrophie (EKG, Echo) Gefässschädigung (Sonographie, Doppler) - Vorliegen von manifesten kardiovaskulären Erkrankungen: Schlaganfall KHK Nephropathie pAVK Seite 69 30.10.2013 BD: Praktisch gedacht, möglich gemacht CAVE: Blutdrucksenkende Wirkung vieler Psychopharmaka: Orthostatische Kreislaufstörung mit Folge von erhöhtem Sturzrisiko und vermehrten Sturzereignissen >> ggf. BD-Medikamente reduzieren Vorsicht mit Diuretika aufgrund Elektrolyt-Entgleisungen: - Verstärkung einer Hyponatriämie unter gleichzeitiger SSRI-Einnahme (Citalopram) - Eingeschränkte Regulation des Wasser- und Elektrolythaushaltes bei älteren Patienten - Bei exsikkierten Patienten ist die Gefahr von schweren Hypotonien unter Nitraten und Ca-Antagonisten besonders hoch Depression als NW von Blutdruckmedikamenten beachten Seite 70 30.10.2013 Regeln für die antihypertensive Therapie Behandlungsbeginn mit niedrigen Dosen: In der Regel langsame Blutdrucksenkung innert Wochen (start low, go slow) Einfaches Therapieschema (Compliance-fördernd) >> Mehrfachkombination «in-einer-Tablette» heutzutage möglich Kontrolluntersuchungen mit Fragen nach Nebenwirkungen (z.B. Müdigkeit, Stimmungsschwankungen, Schwindel, Potenzstörungen, Gewichtszunahme) Wahl des Antihypertensivums unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen und der individuellen Verträglichkeit Seite 71 30.10.2013 Übersicht: - Elektrolytstörungen, Exsikkose Thrombosen, Lungenembolie Lungenentzündung Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus) Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen Nikotinabusus Alkoholabusus Medikamentenabusus Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen Hauterkrankungen Seite 72 30.10.2013 Endokrinopathien Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus Hypothyreose unter Lithium Hyperthyreose Diabetes mellitus – einerseits im Rahmen der angesprochenen Gewichtszunahme, welche unter atypischen Neuroleptika massiv sein kann – andererseits weisen gewisse Atypika direkte diabetogene Effekte auf, die im einzelnen noch nicht restlos geklärt sind. Verschlechterung bestehender diabetischer Stoffwechsellage ist ebenfalls möglich. Morbus Addison (Nebennierenrindeninsuffizienz) als Differentialdiagnose bei anorektischen Zustandsbildern und schweren Depressionen beachten (Schwäche, Gewichtsverlust, Hyperpigmentation und Hypotension) Seite 73 30.10.2013 Übersicht: - Elektrolytstörungen, Exsikkose Thrombosen, Lungenembolie Lungenentzündung Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus) Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen Nikotinabusus Alkoholabusus Medikamentenabusus Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen Hauterkrankungen Seite 74 30.10.2013 Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen (1) NW sehr häufig, vor allem bei höheren Dosierungen: >> Unerwünschte Sedation und Nausea (werden oft im Rahmen internistischer Untersuchungen angegeben) >> Gangunsicherheit = bereits Hinweis auf eine Überdosierung >> Die früher oft beobachtete arterielle Hypotonie mit konsekutiven Stürzen unter trizyklischen Antidepressiva ist seit der SSRI-Ära deutlich seltener geworden Seite 75 30.10.2013 Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen (2.) >> Bei Medikamentenkombinationen Interaktionen am Cytochrom P 450 in die therapeutischen Überlegungen miteinbeziehen (MedikamentenInteraktionscheck; idealerweise automatisiert bei der Verordnung) CAVE: Medikamentöse Polypragmasien («Vielgeschäftigkeit») nach Möglichkeit vermeiden >> besonders gefährdet sind ältere Patienten! Seite 76 30.10.2013 Übersicht: - Elektrolytstörungen, Exsikkose Thrombosen, Lungenembolie Lungenentzündung Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus) Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen Nikotinabusus Alkoholabusus Medikamentenabusus Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen Hauterkrankungen Seite 77 30.10.2013 Nikotinabusus Alkoholabusus Nikotinabusus Alle bekannten Folgeerscheinungen - kardiovaskulär und pulmonal Alkoholabusus mit allen internistisch-neurologischen Komplikationen bis hin zur Demenz (Leberzirrhose, erhöhtes hepatozelluläres Carzinom-Risiko) (Erhöhte Blutungsgefahr: Oesophagusvarizen) (Hepatische Enzephalopathien) (Neuropathien) (Malnutrition) Seite 78 30.10.2013 Übersicht: - Elektrolytstörungen, Exsikkose Thrombosen, Lungenembolie Lungenentzündung Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie Endokrinopathien (Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus) Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen Nikotinabusus Alkoholabusus Medikamentenabusus Drogenkonsum mit Folgeerkrankungen Hauterkrankungen Seite 79 30.10.2013 Hauterkrankungen Psoriasis gehäuft (und verschlechtert unter Lithium). Allergische Hauterscheinungen unter Phasenprophylaktika (Carbamazepin, Oxcarbazepin, Valproinsäure und insbesondere Lamotrigin – cave «skin rush» unter zu schneller Aufdosierung) gelegentlich zu beobachten. Ödeme (Olanzapin oder Pipamperon). Pilzinfektionen Abszesse Exantheme (Medikamenten-induziert) Seite 80 30.10.2013 Wechselwirkungen und Zusammenhänge Seite 81 30.10.2013 Häufigkeit depressiver Syndrome bei ausgewählten somatischen Erkrankungen* • Diabetes mellitus 10 % • Myokardinfarkt 20 % • Morbus Parkinson 30-50 % • Epilepsie 20-30 % • dialysepflichtige Niereninsuffizienz 10-25 % • Schlaganfall 25-35 % • Karzinomerkrankungen 25-40 % * Nach Robertson & Katona 1997, Arolt 2003 Seite 82 30.10.2013 Nicht nur an Labor denken - bereits am 1.Tag, sondern auch an EKG Am Tag der Aufnahme: Seite 83 30.10.2013 Zusammenfassung Psychiatrie = eine differentialdiagnostisch umfangreiche Fachrichtung mit vielen interdisziplinären Schnittmengen Gründliche somatische Evaluation (bereits am Aufnahmetag) eines jeden Psychiatriepatienten ist sehr wünschenswert, um alle behandelbaren somatischen Ursachen psychischer Störungen miterfassen zu können Wichtig: Kenntnisse über internistisch-psychiatrische Zusammenhänge, Ggf. konsiliarische Unterstützung hinzuziehen Last, but not Least: Ernsthafte Nebenwirkungen der Psychopharmaka sind selten, werden gerade deswegen oft übersehen. Seite 84 30.10.2013 Interdisziplinär, fächerübergreifend Seite 85 30.10.2013 Vielen Dank Seite 86 30.10.2013
