Pflichtversicherung nach ASVG

VO Sozialrecht
Univ.-Prof. DDr. Günther LÖSCHNIGG
Sozialrecht - Begriff
 Legaldefinition?
 Art 22 der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen 1948:
… jeder als Mitglied der Gesellschaft hat ein Recht auf soziale Sicherheit …
 Art 12 der Europäischen Sozialcharta:
System der sozialen Sicherheit ist einzuführen, beizubehalten; befriedigender Stand ist zu
erhalten, höherer Stand anzustreben …
 Art 34 EU-Grundrechte-Charta
… Anspruch auf Leistungen der sozialen Sicherheit und soziale Vergünstigungen …
 Rechtliche Normen zur Absicherung bei sozialen Risken / bei besonderen schützenswerten
sozialen Lebenslagen durch die öffentliche Hand
Soziale Risken
 Lebensrisiken, die die wirtschaftliche, gesundheitliche oder
soziale Existenz des Menschen bedrohen
 ILO-Übereinkommen Nr 102 über die Mindestnormen der
Sozialen Sicherheit (1952):








Krankheit
Mutterschaft
Arbeitslosigkeit
Alter
Arbeitsunfall, Berufskrankheit
Familienlasten
Invalidität
Tod des Familienerhalters
 Art 25 UNO-Menschenrechtsdeklaration
 zusätzlich: Verlust der Unterhaltsmittel durch unverschuldete Umstände
 Pflegebedürftigkeit
Verteilung der Kostenlast zwischen
Risikoträgern
 gesetzliche Sozialversicherung
 Arbeitgeber / Unternehmen / betriebliche Vorsorge
 betroffene Person / Privatvorsorge
 öffentliche Hand / Gebietskörperschaften
Gliederungsprinzipien im Sozialrecht I
 Sozialversicherung
 Versicherungszweige
 Versicherungsprinzip
(Risikogemeinschaft, Selbstverwaltung, Pflichtversicherung)
 Bismarck´sches System versus Beverigde System
Gliederungsprinzipien im Sozialrecht II
Recht der sozialen Fürsorge
Steueraufkommen / schwere Notlage
 Pflegevorsorge
 Bedarfsorientierte Mindestsicherung
Gliederungsprinzipien im Sozialrecht III
Recht der Versorgung
(besondere Opfer, besondere Verdienste …)
 Heeresversorgung, Versorgung von Verbrechensopfern,
Beamten-Pensionsrecht
Familienlastenausgleichsrecht
 Familienbeihilfe, Kinderbetreuungsgeld …
Rechtsquellen I
EU-Recht / Art 48 AEUV
(Maßnahmen auf dem Gebiet der sozialen Sicherheit für
die Herstellung der Arbeitnehmerfreizügigkeit)
Grundrechtecharta der EU/Art 34
(Recht auf soziale Sicherheit und soziale Unterstützung)
Gesetze
(ASVG, BSVG, B-KUVG, GSVG, AlVG, ASGG, …)
Rechtsquellen
Satzung
 VO; für jeden Sozialversicherungsträger
 Regelungen zur internen Organisation
 Regelungen zum Leistungsrecht
 Mustersatzung des Hauptverbandes
 eventuell Ausweitung des Leistungskataloges
Krankenordnung
 VO; von jedem Krankenversicherungsträger
 Inhalte: Verhalten der Versicherten und
Leistungsempfänger, Kontrolle der Kranken …
Begrenzung von Leistungsansprüchen
Rechtsquellen
Richtlinie des Hauptverbandes
 Rechtsgrundlage: § 31 ASVG
 VO
 Ziel: Förderung und Sicherstellung einer einheitlichen
Vollzugspraxis (zB ökonomische Grundsätze bei der
Krankenbehandlung)
Gesamtvertrag
 §§ 338 ff ASVG
 privatrechtliche Verträge
 Beziehungen zwischen SV-Trägern und (Zahn)Ärzten,
Hebammen …
 Inhalt auch des „Kassenvertrages“ mit dem freiberuflichen Arzt /
mit der Gruppenpraxis
Kompetenzrechtliche Situation
Art 10 Abs 1 Z 11 B-VG
… Sozial- und Vertragsversicherungswesen;
Pflegegeldwesen; Sozialentschädigungsrecht
… Gesundheitswesen ….
Art 151 Abs 46 B-VG
Die die Angelegenheiten des Pflegegeldwesens regelnden landesgesetzlichen
Bestimmungen werden Bundesgesetze …
Art 12 Abs 1 Z 1 B-VG
Armenwesen … Heil- und Pflegeanstalten …
Art 15a B-VG
Vereinbarung über eine bundesweite Bedarfsorientierte Mindestsicherung
Kompetenzrechtliche Situation
„Armenwesen“ / Sozialhilfe?
 1968 Verzicht des Bundes auf Grundsatzkompetenz
 Art 15 B-VG
 Art 15a B-VG: Vereinbarung über eine bundesweite
Bedarfsorientierte Mindestsicherung – Harmonisierung
(zB einheitliche Mindesthöhe, 25% für
Wohnungsaufwand)
Kompetenzrechtliche Situation
Pflegevorsorge
 bis Ende 2011: Kompetenz überwiegend beim Bund
(BundespflegegeldG)
teils eigene Landes-Pflegegeldgesetze
 2012 – 2014 (befristet): ausschließliche
Bundeskompetenz
 Landes-PflegegeldG  Bundesgesetze
Internationales und Europäisches
Sozialrecht
 Sozialkollisionsrecht
 Koordinierungs-VO, VO 883/2004/EG
Durchführungs-VO, VO 987/2009/EG
 (bilaterale) Sozialabkommen
(teils im Rahmen des Europarates)
 Regeln des ASVG
KoordinierungsVO
 EU-Staatsbürger, Flüchtlinge …
Drittstaatsangehörige mit Wohnort in EU
 Bereiche: Krankheit, Mutterschaft
… Arbeitslosigkeit, Alter
nicht: Sozialhilfe
 Grundsätze
 Gleichbehandlungspflicht
 Leistungsexport
 Kollisionsregeln („nur eine Sozialrechtsordnung“; lex loci
laboris; SR des Wohnmitgliedstaates, ansonsten Staat mit Sitz
des AG)
Kollisionsrecht im ASVG (§§ 1, 3)
 Territorialitätsprinzip
… im Inland selbständig oder unselbständig erwerbstätig … (§ 1)
 Einstrahlungsprinzip (§ 3 Abs 3):
zB bei kurzfristiger Begleitung des DG nach Österreich, wenn DG ohne
Sitz in Ö
 Ausstrahlungsprinzip (§ 3 Abs 2):
zB Entsendung ins Ausland für max. 5 Jahre
Unterschiede zwischen Sozial- und
Privatversicherung
Solidaritätsprinzip (einkommensabhängige Beiträge, Generationenvertrag …)
Äquivalenzprinzip
(risikoabhängige Beitragsleistung
…)
Versicherungszwang
Versicherungsfreiheit
öffentlich-rechtliche Leistungsansprüche
privatrechtliche Leistungsansprüche
Freiwillige Versicherung
 Krankenversicherung
o Selbstversicherung nach § 16 ASVG
o Zusatzversicherung (nur nach GSVG)
 Unfallversicherung
Selbstversicherung gem § 19 ASVG
o Höherversicherung gem § 20 ASVG
o Zusatzversicherung durch VO für bestimmte Personengruppen
o
 Pensionsversicherung
o Selbstversicherung
nach § 16aASVG
o Selbstversicherung bei Pflege eines behinderten Kindes (§ 18aASVG)
o Selbstversicherung bei Pflege naherAngehöriger (§ 18bASVG)
o Selbstversicherung nach § 18ASVG (nachträglicher Einkauf von PV-Zeiten)
o Höherversicherung (§ 20Abs 3ASVG)
Formalversicherung

§§ 21 ASVG, § 12 BSVG, § 14 GSVG

Prinzip des Vertrauensschutzes

im Bereich der Pflichtversicherung und auch der freiwilligen Versicherung

Voraussetzung
o
keine Pflicht- oder freiwillige Versicherung
o Anmeldung
o
darf nicht vorsätzlich unrichtig sein und vorbehaltlos gutgläubig
drei Monate Annahme der Beträge

Beginn mit Erfüllung der Voraussetzungen

Ende
o
mit Beginn einer sonstigen Versicherung
o
durch Bescheid

Wirkung: wie bei Pflichtversicherung oder freiwilligen Versicherung

keine Rückforderung von Beiträgen
Sozialversicherungsrechtliches
Schuldverhältnis
Leistungsverhältnis
Versicherungsverhältnis
Pflichtversicherung
Freiwillige
Versicherung
Formalversicherung
Pflichtversicherung
 ex-lege- bzw ipso-iure-Prinzip
 Voll- und Teilversicherung
 Mehrfachversicherung
Mehrfachversicherung
Parallele Erwerbstätigkeit
Parallele Versicherungssysteme
Mehrfachversicherung
Beitragsrecht
 bis zur Höchstbeitragsgrundlage
 Rückforderung von Beiträgen vom Überschreitungsbetrag
 UV?
Leistungsrecht
KV: Wahlrecht bei Sachleistungen
mehrfache Geldleistungen
UV: nur entsprechend der Tätigkeit
PV:
nur eine einheitliche Pension / Wanderversicherung
(≠ Überweisungsbeträge)
Pflichtversicherung nach ASVG
 DN gem § 4 Abs 2
 persönliche Abhängigkeit

 wirtschaftliche Abhängigkeit
 Entgeltlichkeit
 „faktische“ Beschäftigung
 DN per definitionem
 Personen nach DLSG
 Lohnsteuerpflichtige
 DN gleichgestellte Personen / dienstnehmerähnliche freie DN iSd § 4
Abs 4 ASVG
 explizite Erweiterungen nach § 4 Abs 1 (Lehrlinge, hochschulbedingte
Praktika, Tätigkeiten nach dem FreiwG, Vorstandsmitglieder etc)
Dienstgeberbegriff
§ 35 Abs 1 ASVG
…. derjenige, für dessen Rechnung der Betrieb ….
geführt wird ….
… auch wenn der DG den DN durch Mittelspersonen in
Dienst genommen hat oder ihn ganz oder teilweise auf
Leistungen Dritter an Stelle des Entgelts verweist.
Geringfügig Beschäftigte
 Teilversicherte – UV
 Geringfügigkeitsgrenze 2016:
 täglich
€
31,92
 monatlich
€
415,72
 Nachzahlungspflicht bei Überschreitungen
 für Arbeiter
14,70 %
 für Angestellte
14,15 %
 Opting-In nach § 19a ASVG
(2016: € 58,68)
 Pauschalierte Dienstgeberabgabe nach DAG
(zusätzlich zum UV-Beitrag von 1,3 % noch 16,4 %)
Pflichtversicherung nach GSVG I
 nur KV u PV (UV für Selbständige nach ASVG)
 „alte Selbständige“
 Mitglieder der Wirtschaftskammer
 Gesellschafter einer OG und Komplementäre einer KG
 Gesellschafter-Geschäftsführer einer WK-zugehörigen GmbH
 Keine Pflichtversicherung bei Ruhen des Gewerbes
 Keine Pflichtversicherung in KV u PV durch KLEINUNTERNEHMERREGELUNG
 Einkommensgrenze von € 4.988,64 (2016)
 Umsatzgrenze von € 30.000, „Jungunternehmer“ oder Erreichen des Regelpensionsalters oder vollendetes
57. Lebensjahr mit Voraussetzungen wie bei Jungunternehmern
Pflichtversicherung nach GSVG II
„neue Selbständige“
(§ 2 Abs 1 Z 4 GSVG)




selbständig erwerbstätige natürliche Personen, die
auf Grund einer betrieblichen Tätigkeit
Einkünfte iSd § 22 Z 1 bis 3 u 5 oder § 23 EStG erzielen,
wenn auf Grund dieser Tätigkeit nicht eine andere Pflichtversicherung besteht.
 Ausnahmen über
 Versicherungsgrenze:
Wenn die Einkünfte aus allen dem GSVG unterliegenden Tätigkeiten
€ 4.988,64 jährlich (2016) unterschreiten.
 „Opting-out“ der gesetzlichen Interessenvertretungen
von KV und/oder PV
Pflichtversicherung nach BSVG
 „Betriebsführer“ … auf deren Rechnung und Gefahr
Betrieb geführt wird bzw die ihn selbst führen.
 Weitere Vollversicherungspflicht für hauptberuflich im
Betrieb tätige Kinder, Ehegatten etc, hauptberuflich im
Betrieb mitarbeitende Altbauern
 Pflichtversicherung erst
ab € 150,- Einheitswert für UV,
ab € 1.500,- Einheitswert für PV u KV.
FSVG
UV u PV – Pflichtversicherung für
 freiberufliche Ärzte und Zahnärzte
PV – Pflichtversicherung für
 selbständige Apotheker
 Patentanwälte
 Ziviltechniker
NVG
PV für Notare
Beitragsrecht
 Beitragsgrundlage
ASVG: § 44 (alle Bezüge aus einem AV, sofern nicht explizit beitragsfrei …)
GSVG: Einkommenssteuerbescheid / System der vorläufigen Beitragsgrundlage
bei Verlusten – Mindestbeitragsgrundlage
in der UV: Fixbeträge (2015: € 8,90 / Monat)
BSVG: Versicherungswert
(= Prozentsatz des Einheitswerts des Betriebes)
Beitragsgrundlagenoption
(Alternative: Einkommenssteuerbescheid)
Beitragsrecht
 Höchstbeitragsgrundlage
ASVG:
GSVG:
BSVG:
€
€
€
4. 650 monatlich (2015)
5. 425 monatlich (2015)
5. 425 monatlich (2015)
 Mindestbeitragsgrundlage
ASVG:
?
GSVG:
Neue Selbständige nach GSVG: unterschiedlich, ob mit oder ohne Nebenerwerb
Alte Selbständige nach GSVG:
ja
(KV: € 724,02 (2015); PV: € 706,56 (2015); UV: nein, da
Fixbetrag)
BSVG:
ja
Beitragsentrichtung und
Meldepflichten
 Anmeldung zur SV (§ 33 ASVG)
vor Arbeitsantritt
vollständige A. innerhalb von 7 Tagen
 Abschrift an AN
 Beitragsschuldner = AG
 Abzugsrecht des AG (bis nächstfolgender Entgeltzahlung –
„Nachholverbot“)
 Ausnahme: fehlendes Verschulden des AG
 pro Entgeltperiode maximal doppelter AN-Anteil
(„Ratenregelung“, „Lohnschutz für Familienunterhalt“)
Beitragsentrichtung und
Meldepflichten
 Beitragsfälligkeit: Monatsende mit Zahlungsfrist von 15 Tagen +
3 Tage Respirofrist
 Verzugszinsen von 7,88 % (2015) bzw Beitragszuschläge
 Zuständigkeit: KV-Träger
 Ermittlung der Beiträge
Vorschreibung durch KV-Träger
Selbstabrechnung/Lohnsummenverfahren
Verjährung der Beitragsschuld
(§ 68 ASVG)
 Feststellungsverjährung: 3 Jahre
 Verlängerung auf 5 Jahre
(falls fahrlässig keine Angaben über beschäftigte
Personen oder Entgelte)
 Einforderungsverjährung: 2 Jahre
Entgelt
§ 49 ASVG … Geld- und Sachbezüge, auf die der DN
aus dem DVAnspruch hat … oder darüber hinaus …
vom DG oder von einem Dritten erhält.
 nicht nur laufendes Entgelt
 Sachbezugswerte iSd Lohnsteuer (§ 50)
 Ausnahmen nach § 49 Abs 3 ASVG
 Anspruchslohnprinzip
 20%-Obergrenze der DN-Beiträge
Beitragssätze nach ASVG
KV ………………………7,65 %
(Arb :AG = 3,95 : 3,70;Ang :AG = 3,82 : 3,83;
freier DN :AG = 3,87 : 3,78)
UV ……………………..1,30 % (vomAG zu tragen)
PV ……………………..22,80 % (AN :AG = 10,25 : 12,55)
AlV ……………………..6,00 % (AN :AG = 3,00 : 3,00)
IESG-Zuschlag ………….0,45 % (vomAG zu tragen)
AK-Umlage………………0,50 % (vomAN zu tragen)
WohnbFöB1………………1,00 % (AN :AG = 0,50 : 0,50)
39,70 %
1nur fürAN, nicht für freie DN
Beitragspflichten und Meldepflichten
 Anmeldung zur SV (§ 33 ASVG)
vor Arbeitsantritt
vollständige A. innerhalb von 7 Tagen
 Abschrift an AN
 Beitragsschuldner = AG
 Abzugsrecht des AG (bis nächstfolgender Entgeltzahlung –
„Nachholverbot“)
 Ausnahme: fehlendes Verschulden des AG
 pro Entgeltperiode maximal doppelter AN-Anteil
(„Ratenregelung“, „Lohnschutz für Familienunterhalt“)
Beitragspflichten und Meldepflichten
 Beitragsfälligkeit: Monatsende mit Zahlungsfrist von 15





Tagen + 3 Tage Respirofrist
Verzugszinsen von 7,88 % (2015) bzw Beitragszuschläge
Zuständigkeit: KV-Träger
Ermittlung der Beiträge
Vorschreibung durch KV-Träger
Selbstabrechnung/Lohnsummenverfahren
Verjährung der Beitragsschuld
(§ 68 ASVG)
 Feststellungsverjährung: 3 Jahre
 Verlängerung auf 5 Jahre
(falls fahrlässig keine Angaben über beschäftigte
Personen oder Entgelte)
 Einforderungsverjährung: 2 Jahre
Rückforderung von Beiträgen
 zu „Ungebühr entrichtete Beiträge“ → Rückforderung
 § 69 ASVG
 Verjährungsfrist: 5 Jahre
 Rückforderung ausgeschlossen
 bei Begründung einer Formalversicherung
 bei Erbringung von Leistungen innerhalb des gesamten
relevanten Zeitraums
 Rückforderungsrecht
 beim AG
 beim AN, soweit er Beiträge selbst getragen hat
Haftung für Beitragsschulden
(§§ 67 ff ASVG)
 solidarische Haftung
 mehrere DG beschäftigen gemeinschaftlich AN
 gemeinsame Rechnung mehrerer DG
 DG und Person, der wirtschaftliche Gefahr und Gewinn
zukommt
 Betriebsnachfolgerhaftung
 innerhalb von 12 Monaten vor Erwerb
 Ausnahme / Begrenzung: Bescheinigung des KV-Trägers
 Voraussetzung: Veräußerungsgeschäft
außer bei persönlicher und wirtschaftlicher Nahebeziehung
 nicht bei Insolvenz
Haftung für Beitragsschulden
(§§ 67 ff ASVG)
 Haftung vertretungsbefugter Organe:
bei schuldhafter Verletzung ihrer Pflichten
 Vertragspartnerhaftung
 Generalunternehmer bei Bauleistungen
 20 % des geleisteten Werklohns
außer:
 20 % direkt an Dienstleistungszentrum der Wiener GKK
 Auftragnehmer aus der HFU-Liste
 klagbar im Zivilrechtsweg
 Arbeitskräfteüberlassung
 Haftung des Beschäftigers
 Bürge / Ausfallsbürge iSd § 14 AÜG
Krankenversicherung
in Zahlen (2011)
 99,9 % der Bevölkerung erfasst
 Budget aller KV-Träger: 14,9 Mrd. €
Aufgaben (§ 116 ASVG): Vorsorge für
 Versicherungsfälle der




Krankheit
Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit (ASVG)
Mutterschaft
Tod – Bestattungskostenzuschuss
 Prävention, Gesundheitserhaltung und Gesundheitsförderung
 medizinische Forschung
Leistungsarten
 Sachleistungen
(Krankenbehandlung,
Zahnbehandlung, Vorsorgeuntersuchungen …)
 Geldleistungen
(insb. Krankengeld, Wochengeld)
Verhältnis von Krankheitsbeginn und
Versicherung(sdauer)
 Krankheit schon vor Versicherungsbeginn
 Krankheit überdauert Pflichtversicherung
 Krankheit entsteht innerhalb der Schutzfrist von 6
Wochen (bei Krankengeld nur 3 Wochen)
Finalitätsprinzip
Irrelevanz der Ursache für den Versicherungsfall!
Ausnahmen bei Geldleistungen:
 allgemeine Verwirkungstatbestände des § 88 ASVG
 besonderer Verwirkungstatbestand des § 142 ASVG
(Krankengeld)
Leistungsberechtigte
 Pflichtversicherte
 Angehörige iSd § 123 ASVG insb.
 Ehegatte oder eingetragener Partner
 Kinder
 Lebensgefährte (mind. 10 Monate in Hausgemeinschaft,
unentgeltliche Haushaltsführung und kein arbeitsfähiger
Ehegatte im Haushalt)
 gleichgeschlechtlicher Lebenspartner (mit
Voraussetzungen wie beim Lebensgefährten)
Versicherungsfall der Krankheit
§ 120 Abs 1: Regelwidriger Körper- oder
Geisteszustand, der eine Krankenbehandlung notwendig
macht.
Konnexität von körperlicher und seelischer
Beeinträchtigung (Beispiel: Potenzmittel bei erektiler
Dysfunktion)
Gebrechen: Gänzlicher oder teilweiser Ausfall
normaler Körperfunktionen, die einer
Krankenbehandlung nicht mehr zugänglich sind.
Leistungen
aus dem Versicherungsfall der Krankheit
 Krankenbehandlung
 Anstaltspflege
 Medizinische Hauskrankenpflege
Krankenbehandlung
ALLGEMEIN

Ziel (§ 133 Abs 2 ASVG) ist, die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit des
Versicherten, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach
Möglichkeit wiederherzustellen, zu festigen oder zu bessern.

Umfang der Krankenbehandlung
ausreichend, zweckmäßig, das Maß des Notwendigen nicht überschreitend

Spannungsverhältnis zwischen medizinisch Möglichem und wirtschaftlich Vertretbarem

Ausmaß der Betroffenheit des Patienten

grundsätzlich keine zeitliche Begrenzung
Krankenbehandlung
LEISTUNGEN

ärztliche Hilfe
 bei Vertragsarzt
 bei Wahlarzt
 in eigenen Einrichtungen des KV-Trägers (Ambulatorien)
! Recht der freien Arztwahl !

Heilmittel
 Arzneien
 Sonstige Mittel, die zur Beseitigung oder Linderung der Krankheit oder zur Sicherung des
Heilerfolges dienen
! Selbstkostenverpflichtung über „Rezeptgebühr“ !


Heilbehelfe
 zum Ersatz fehlender Körperfunktionen
 nur teilweiser Ersatz
 Selbstbehalt: 10% der Kosten, mind. aber 20% der Höchstbeitragsgrundlage (bei Brillen 60%)
Leistungen
aus dem Versicherungsfall der Krankheit
 Krankenbehandlung
 Anstaltspflege
 Medizinische Hauskrankenpflege
Anstaltspflege
 stationärer Aufenthalt in einer Krankenanstalt
 Ziel: Wiederherstellung oder Besserung der Gesundheit
durch integriertes Leistungsprogramm
 Umfang
 ärztliche Untersuchung und Behandlung
 Bereitstellung von Heilmitteln
 Pflege und Verköstigung in der KA
 Voraussetzung
 Einweisung durch Vertragsarzt
 ohne Einweisung in Notfällen
 keine zeitliche Begrenzung
 ohne Bedarf einer ärztlichen Behandlung: „Asylierung“
Leistungen
aus dem Versicherungsfall der Krankheit
 Krankenbehandlung
 Anstaltspflege
 Medizinische Hauskrankenpflege
Medizinische Hauskrankenpflege
 Voraussetzungen
 Krankenbehandlung erforderlich
 Arztbesuch nicht möglich
 Versorgung und Betreuung zu Hause möglich
 Leistungen
 medizinische Leistungen
 qualifizierte Pflegeleistungen
! Vorrang der Hauskrankenpflege vor der Anstaltspflege !
Versicherungsfall der
Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit
 Krankengeld
 Leistungsberechtigte:
 Pflichtversicherte
 geringfügig Beschäftigte über freiwillige Versicherung
 ehemalige Pflichtversicherte für die ersten drei Wochen der Erwerbslosigkeit
 Leistungshöhe:
 50% der Bemessungsgrundlage
 60% ab dem 43. Krankheitstag
 Leistungsdauer:
 ab 4. Tag der Arbeitsunfähigkeit
 26 Wochen
 52 Wochen, falls mind. 6 Monate in den letzten 12 Monaten krankenversichert
 bis zu 78 Wochen als satzungsmäßige Mehrleistung
Versicherungsfall der
Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit

Ausschlussgründe:
 Verwirkung
(Trunkenheit, Suchtmittelmissbrauch, wegen Raufhandel
verurteilt)
 Versagung
(nicht zum Kontrollarzt trotz Ladung; Versicherte/r entzieht sich
der notwendigen Krankenbehandlung, Verstöße gegen Weisungen des Arztes etc)
 Ruhen
zur Gänze bei EFZ von mehr als 50% des Entgelts
zur Hälfte bei EFZ von exakt 50% des Entgelts
kein Ruhen,
bei EFZ von weniger als 50% des Entgelts
Zuschuss zur EFZ
 § 53b ASVG
 in Unternehmen mit regelmäßig weniger als 51 DN
 Zuschuss von 50% des fortgezahlten Entgelts von AUVA (bzw






VAEB)
maximal 42 Kalendertage / Arbeitsjahr
ab dem 11. Krankenstandstag bzw bei AU ab 1. Tag
für bei der AUVA (oder VAEB) Unfallversicherte
wenn Krankheit länger als 10 aufeinanderfolgende Tage
wenn Dienstunfähigkeit nach Arbeitsunfall länger als 3 Tage
wenn DG zur EFZ verpflichtet
Versicherungsfall der Mutterschaft
 Schwangerschaft – Entbindung – Nachversorgung der Mutter
 Entbindung: Lebend- oder Totgeburt,
nicht Fehlgeburt
 Beginn des Versicherungsfalles:
 Beginn der 8. Woche vor der voraussichtlichen Geburt
 Entbindungstag bei Geburten vor der 8. Woche
 bei Gefahr für Leben und Gesundheit „Vorverlegung“
 Voraussetzung: aktuelles Beschäftigungsverhältnis oder
Pflichtversicherung in der 32. Woche vor der Entbindung + 13
Wochen Versicherung
Versicherungsfall der Mutterschaft
 Sachleistungen: ärztlicher Beistand, Beistand durch Hebammen, dipl.
Kinderkranken- und Säuglingsschwestern, Heilmittel, Heilbehelfe,
Pflege in und Transport in/von Krankenanstalt
 Geldleistungen: Wochengeld
 8 Wo vor und nach der Geburt und Entbindungstag
 bei Sonderfällen 12 Wo/16 Wo nach Beschäftigungsverbot iSd




MSchG
Durchschnitt des Nettoverdienstes der letzten 13 Wochen –
ohne Höchstbeitragsgrundlage
geringfügig Beschäftigte nach § 19a ASVG
Fixbetrag/Tag
Finanzierung überwiegend aus FLAF, Rest durch KV-Träger
seit 2008 auch für freie DN
Versicherungsfall der Mutterschaft
 Betriebshilfe
• nach GSVG u BSVG
• primär Sachleistung: Bereitstellung geschulter Kräfte
durch SV für unaufschiebbare Arbeiten
• Zeitraum wie bei Wochengeld
• subsidiär als Geldleistung, wenn von SV keine
Bereitstellung - Fixbetrag
Unfallversicherung –
Ausgangssituation/Finanzierung
 Einer der ältestenAnsätze für die gesetzliche
Sozialversicherung
 Finanzierung nur durch denAG
 Rückfluss von Überschüssen an Beitragsleistende
 Dienstgeberhaftungsprivileg
Unfallversicherung - Grundprinzipien
 Kausalitätsprinzip
 Alles-oder-Nichts-Prinzip
Versicherte/Leistungsberechtigte in
der UV
 Dienstnehmer
 Dienstnehmerähnliche freie DN
 Alte und neue Selbstständige
 Angehörige (nur) über Leistungsansprüche
 Gewisse nicht erwerbstätige Personengruppen (z.B.: Schüler,
Studenten)
UV-Leistungsvoraussetzungen
 Personenschaden
 Vorliegen einesVersicherungsfalles (Arbeitsunfall,
Berufskrankheit)
 Geschützter Lebensbereich
 Zurechnung
Arbeitsunfall
Unfälle*, die sich im örtlichen, zeitlichen und
ursächlichen Zusammenhang mit der dieVersicherung
begründenden Beschäftigung ereignen ( § 175Abs 1
ASVG).
* Unfall: zeitlich begrenztes Ereignis, das zu einer
Körperschädigung geführt hat.
Berufskrankheit
 § 177 (1)ASVG: „Als Berufskrankheiten gelten die in derAnlage 1 zu diesem
Bundesgesetz bezeichneten Krankheiten unter den dort angeführten
Voraussetzungen, wenn sie durchAusübung der dieVersicherung begründenden
Beschäftigung in einem in Spalte 3 derAnlage bezeichneten Unternehmen
verursacht sind.“ (abstrakte Berufskrankheit)
 § 177 (2)ASVG: „Eine Krankheit, die ihrerArt nach nicht inAnlage 1 zu
diesem Bundesgesetz enthalten ist, gilt im Einzelfall als Berufskrankheit, wenn
derTräger der Unfallversicherung auf Grund gesicherter wissenschaftlicher
Erkenntnisse feststellt, daß diese Krankheit ausschließlich oder überwiegend
durch dieVerwendung schädigender Stoffe oder Strahlen bei einer vom
Versicherten ausgeübten Beschäftigung entstanden ist; diese Feststellung bedarf
zu ihrerWirksamkeit der Zustimmung des Bundesministers fürArbeit,
Gesundheit und Soziales.“ (konkrete Berufskrankheit)
Arbeitsunfall – Kriterien I
Personenschaden
Unfall iS eines zeitlich begrenzten Ereignisses
geschützter Lebensbereich:
o Erwerbstätigkeit
o Wegunfälle (§ 175Abs 2 Z 1ASVG)
o „gleichgestellte“ Unfälle (zB § 175Abs 2 Z 2ASVG)
o betriebsverfassungsrechtlicheAktivitäten
o betriebliche Gemeinschaftsveranstaltungen
o weitere Bereiche (Studium, Handlungen im Fremdinteresse zB
bei Rettungseinsätzen etc)
Arbeitsunfall – Kriterien II
Zurechenbarkeitskriterien:
o Bedingung der Kausalität
o Bedingung des Sinnzusammenhangs
o Bedingung derWesentlichkeit
Sachleistungen in der UV
Unfallheilbehandlung
o Ärztliche Hilfe
o Heilmittel, Heilbehelfe
o Pflege in Kranken- und Kuranstalten
Rehabilitation (§ 172Abs 2ASVG)
o medizinische Rehabilitation
o berufliche Rehabilitation
o soziale Rehabilitation
 Beistellung von Hilfsmitteln (§ 202ASVG)
Geldleistungen in der UV
o Versehrtenrente undVersehrtengeld
o Integritätsabgeltung
o Hinterbliebenenrenten
Versehrtenrente
 Anspruchsvoraussetzungen
oMdE um mindestens 20%
oMdE muss mehr als 3 Monate nach Eintritt desVersicherungsfalles dauern
 Höhe der Leistung nach
oBemessungsgrundlage desVersicherten
oGrad der MdE
o Vollrente bei 100% MdE = 2/3 der Bemessungsgrundlage;Teilrente nach MdE
anteilig
 Dauer der Leistung
ovorläufigeVersehrtenrente (in den ersten 2 Jahren)
oDauerrente bis zumTod
Versehrtengeld - § 212 ASVG
 Voraussetzungen
o keineVersehrtenrente
o kein Krankengeld aus KV
o keine Einkünfte aus der dieVersicherung begründenden Beschäftigung
 bis zumAblauf eines Jahres nach Eintritt desVersicherungsfalles
 Auszahlung
vom KV-Träger auf Ersuchen des UV-Träger gegen Ersatz
 Höhe entsprechend Krankengeld
 Teilversicherte nach § 8Abs 1 Z 3 lit h, i und lASVG erhalten
einmaligen Betrag bei MdE über 20%
Integritätsabgeltung - § 213a ASVG
 Voraussetzungen
o erhebliche oder dauernde Beeinträchtigung der körperlichen oder
geistigen Integrität
o auf Grund von grob fahrlässigerAußerachtlassung vonANschutzvorschriften
o Anspruch aufVersehrtenrente
 Höhe
o einmalige Geldzuwendung
o nach RL derAUVA
o maximal die doppelte Jahreshöchstbeitragsgrundlage
Pensionsversicherung ALT/NEU
Rechtsgrundlage
n
ASVG
GSVG
APG
Übergangsrecht

vor dem 1.1.1955 Geborene
oder
 weniger als 36 Versicherungsmonate
nach dem 1.1.2005
nach dem 31.12.1954 Geborene
oder
weniger als 36 Versicherungsmonate vor dem 1.1.2005
Grundprinzipien in der PV
 Umlagesystem
 Prinzip der Beitragsgerechtigkeit
 Solidaritätsprinzip
 Prinzip der Lebensstandardsicherung
 Prinzip der Wanderversicherung
 Aufwertungsfaktor/Anpassungsfaktor
 Aufwertungszahl
Träger der PV
 PVA
 SVA
 SVB
 VAEB
Pensionsleistungen
 Alterspension
 Invaliditätspension
 Berufsunfähigkeitspension
 Erwerbsunfähigkeitspension
 Hinterbliebenenpension
 Sonderruhegeld
 Ergänzungsleistungen – Ausgleichszulage
Pensionsberechnung NEU
 Teilgutschrift von 1,78% des beitragspflichtigen
Jahresentgelts (max. 1,78% der JahreshöchstBeitragsgrundlage)
 Pensionsformel „45/65/80“
 Drittfinanzierte Beitragszeiten statt Ersatzzeiten
Pensionskonto
Kontogutschrift ab 2014
 Ausgangsbetrag
 Kontoerstgutschrift
 Korrektur der Kontoerstgutschrift durch
Vergleichsbetrag
Versicherungszeiten im Ausland
 Pro-rata-temporis-Methode (Art 52 Abs 1 lit b VO
883/2004/EG)
unter Berücksichtigung des “Petroni-Prinzips”
 Direktberechnung
Geldleistungen in der PV

Versicherungsfall des Alters
 (normale) Alterspension
 Korridorpension
 Schwerarbeitspension
 Sonderruhegeld

Versicherungsfall der geminderten Arbeitsfähigkeit
 Invaliditätspension
 Berufsunfähigkeitspension
 Erwerbsunfähigkeitspension

Versicherungsfall des Todes
 Witwen- und Witwerpensionen
 Waisenpensionen
 Abfindung
Pensionsanfall und
Pensionsauszahlung
 Antragsprinzip
 Auszahlung monatlich im Nachhinein plus
Pensionssonderzahlungen im April und Oktober
Wegfall der Pension
 Ruhen
 Auslandsaufenthalt
 Haft
 Erwerbseinkommen
 Erlöschen
 Tod
 Ablauf der Frist
 Witwen- und Witwerpension
 Waisenpension
 Entziehung der Pension
„Normale“ Alterspension
 § 4 Abs 1 APG
 Anspruchsvoraussetzungen
 Eintritt des Versicherungsfalls = Erreichung der
Altersgrenze
 Erfüllung der Mindestversicherungszeit
„Wartezeit“ nach Altrecht
 180 Versicherungsmonate in den letzten 360 Kalendermonaten
unmittelbar vor dem Stichtag
 180 Beitragsmonate im Laufe des gesamten Lebens – „ewige
Anwartschaft“
 300 Versicherungsmonate im Laufe des gesamten Lebens
Pensionshöhe
2013
Kontoerstgutschrift
zB € 3.000,---
2014
jährliche Beitragsgrundlage
zB € 40.000,--
x 1,78%
= € 712,--
Teilgutschrift aus Vorjahren
hier: € 3.000,--
x 1,0222
= € 3.066,--
Gesamtgutschrift für 2014
2015
……………….
……………….
2 Aufwertungszahl
gem BGBl II 434/2013.
€ 3.778,--
Pensionsrecht nach „Altrecht“
 Pensionshöhe = GBG x StB
GBG: Gesamtbemessungsgrundlage
StB: Steigerungsbetrag
 Vergleichspension zum 31.12.2013
Anhebung der Pension
 Überschreitung des Regelpensionsalters (Bonus)
 Nebeneinkommen
Korridorpension
 § 4 Abs 2 APG
 Vollendung des 62. Lebensjahres
 Mindestversicherungszeiten von 468 Versicherungs-
monaten (2015)
(Erhöhung bis 2017 auf 480)
 Pensionsabschlag von 0,425% pro Monat