Endoskopische Palliation (2739 kB, PPT)
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Pankreaskarzinom Interdiziplinäre Viszeralmedizin Pankreaskarzinom Endoskopische Palliation Christa Meyenberger, Kantonsspital St. Gallen Pankreaskarzinom Epidemiologie Lokalisation: Tumorgrösse bei ED: 60-70 5 - 10 10-15 2.5-3.5 cm 5 - 7 cm % Pankreaskopf % Pankreaskorpus % Pankreasschwanz Ikterus Manifestation bei Diagnose: 40 % lokal fortgeschrittene Erkrankung 40 % disseminierte Erkrankung (Leber > LK`s > Lunge) > 90 1–3 % % Duktale Adenokarzinome Neuroendokrine Tumore Pankreaskarzinom Epidemiologie Mittleres Erkrankungsalter ♂ 67.5J, ♀ 74.6J 2/3 der Patienten sind >60J bfs – Swiss Association of Cancer Registries. SKB/BSC (27) - Nr. 3-07. Pankreaskarzinom Klinik Symptom Häufigkeit bei Häufigkeit bei inoperablem Tumor operablem Tumor Abdominalschmerz 64 Ikterus 57 Gewichtsverlust 48 % % % 36 % 72 % 43 % Nausea / Vomitus 30 Rückenschmerzen 26 % % 18 % 2% Pankreaskarzinom Resektabiliät / Irresektabilität Palliation Resektabilität: kurativ resektabel ca. 20 % keine Fernmetastasen kein Verschluss von VMS / Pfortader, Tumorthrombus Keine Infiltration der Art. hepatica und AMS (fat pad) Borderline-Resektabilität: keine Fernmetastasen Infiltration von Pfortader, Infiltration von VMS, höchstens kurzstreckiger Tumorverschluss von VMS oder Pfortader (proximal und distal des Verschlusses adäquates Restgefäss zur Rekonstruktion) ev. Befall von <50% von AMS / A. hepatica Irresektabilität: lokal fortgeschritten: Infiltration von T. coeliacus, A. hepatica, AMS >180° Disseminierte Erkrankung: Fernmetastasen, LK-Meta > Resektionsareal Pankreaskarzinom Endoskopische Palliation • • • Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen Pankreaskarzinom Fluoroscopic image showing a combination of biliary and duodenal (arrow) metal stent placement for the palliation of advanced pancreatic cancer. Pankreaskarzinom Biliäre Stenose und Duodenalstenose Kumulatives Risiko (n= 100, Single-center study) Biliäre Stenose Duodenalstenose Maire F, Hammel MD et al. Am J Gastroenterol 2006 (Clichy, France) Pankreaskarzinom Biliäre Obstruktion Therapie: Ikterus, Cholangitis, Pruritus, Inappetenz, Malnutrition, Diarrhoe, Leberfunktion (vor Chemotherapie), QoL Methoden: ERCP, PTCD (perkutan transhepatisch) EUS-assistierte biliäre Drainage Prothesen Plastik: gerade, Doppelpigtail; 8.5 -10 F SEMS: Self-expanding metal stents; 9-10 mm (uncovered, partially or completely covered) Pankreaskarzinom Biliäre Obstruktion: RCT Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting Stents Stents Stents = Chirurgie >> Chirurgie << Chirurgie Klinischer Erfolg, Überleben Morbidität, Hospitalisationstage Spätkomplikationen Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000, Shepherd Br J Surg 1988; Andersen GUT 1989; Dowesett, Gastroenterology 1989 ; Smith AC et al. Lancet 1994; Taylor MC et al. Liver Transpl 2000 (Meta-Analysis) Pankreaskarzinom Biliäre Obstruktion: Retrospective Study (n=56) Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting N = 23 N = 33 Survival 382 Tage Survival 135 Tage Scott EN, Garcea G et al. HPB 2008 Pankreaskarzinom Biliäre Obstruktion: RCT Plastikstent versus Metallstent Plastic Metal Plastic Metal Metal Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000; Davids PH et al, Lancet 1992; Carr-Locke DL et al GIE 1993; Knyrim K et al. Endoscopy 1993, Moss AC et al. Cochraine Database Syst. Rev 2006 (Meta-Analysis) Plastic Pankreaskarzinom Biliäre Obstruktion: Patency rate (RCT) Plastikstent versus Metallstent Kaassis M et al. GIE 2003 Pankreaskarzinom Plastik- oder Metallprothese? Plastikprothese Patency Komplikationen Kosten / Eingriff Hospitalisationsrate Anzahl ERCP Antibioticabedarf Indikation Im Zweifelsfall 3–4 Mte Migration Infektionen Okklusion Niedrig Hoch Hoch Hoch Survival < 3 Mte SEMS 5 – 12 Mte Ingrowth Overgrowth Hoch Niedrig Hoch Hoch Survival > 3 Mte SEMS Pankreaskarzinom Technische Probleme: Alternativen • Chirurgischer Doppelbypass • PTCD oder PTCD-ERCP-Rendez-Vous • EUS-geführte biliäre Drainage EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie EUS-geführte Gastro-Hepaticostomie Pankreaskarzinom EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie EUS mit Punktion: Dilatation des DHC Einführung eines SEMS Fistulierung mit Needle-Knife Plazierter SEMS Everson LA Artifon et al. JOP. 2012;13(1):7-17 . EUS-Guided Biliary Drainage: A Review Article Maranki J et al. Endoscopy 2009 (n=49 / Erfolg 84 %) Pankreaskarzinom Endoskopische Palliation • • • Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen Pankreaskarzinom Gastric outlet obstruction: SEMS Häufigkeit Symptome Technischer Erfolg Klinischer Erfolg: oral intake Komplikationen 10- 20 5 92-100 81- 92 11- 43 % % % % % Migration, Stent Fehlplatzierung, Fisteln, Perforation, Blutungen, Cholangitis, Stentobstruktion, Schmerzen Probleme Biliäre Obstruktion: ERCP zuerst, PTCD / Bypass Funktionelle Gastric outlet obstruction: PEG Peritonealkarzinose Majumder S et al. Expert reviews Gastroenterol Hepatol 2012; Kruse EJ. Surg Clin North Amer 2010; Gaidos JK et al. World J Gastroenterol; Cho YK et al. Dig Dis Sci 2010; Maetani I et al GIE 2009 Pankreaskarzinom Gastric outlet obstruction: Technik Telford JJ et al. Gastrointesti Endosc 2004 Pankreaskarzinom Gastric outlet obstruction: Ergebnis (n = 176) 84% of patients resumed oral intake for a median time of 146 days. Chemotherapy after enteral stent insertion was independently associated with prolongation of oral intake Sehr gute Palliation Telford JJ, Carr-Locke D, Baron TH, Costamagna G et al. Gastrointest Endosc 2004 (Multicenter trial) Pankreaskarzinom Endoskopische Palliation • • • Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen Pankreaskarzinom Schmerzen Ursache: Tumor (neurale Infiltration) Obstruktion: pankreato-biliär, Magen: Stent, Bypass Pankreasinsuffizienz: Pankreasenzyme!! Therapie: EUS-guided Coeliacusblockade EUS-guided Coeliacusneurolyse (Splanchnicusblockade) Pankreasgang Stenting Besserung ~50 %1 ~73 % 1) Kaufman M et al. J Clin Gastroenterol 2010; 2) Costamagna G. Dig Liver Dis 2004 25-60 % 2 Pankreaskarzinom Zusammenfassung: Endoskopische Palliation Inoperable Patienten Interdisziplinäre Besprechung Kosteneffiziente Methoden Kurze Hospitalisationen oder ambulant Rasche Verbesserung der Lebensqualität Pankreaskarzinom
