doc - Abteilung für Medizinische Mikrobiologie RUB

Einsendeschein
Studie des LZG NRW: '4MRGN aus Blutkulturen in NRW'
(Nur vom NRZ auszufüllen)
An das
Nationale Referenzzentrum (NRZ)
für gramnegative Krankenhauserreger
Abteilung für Medizinische Mikrobiologie
Ruhr-Universität Bochum
Universitätsstraße 150
44801 Bochum
Einsender (bitte Stempelaufdruck)
Eingangsdatum:
NRZ- Nr.:
Unterschrift:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse für eventuelle Nachfragen:
Patientenname/Vorname:
Labornummer des Isolates (gerne Aufkleber):
Geburtsdatum des Patienten:
Spezies des Isolates:
Geschlecht des Patienten:
□ weiblich
□ männlich
Datum der Probenentnahme:
regionale Zuordnung des Krankenhauses
(vollständige Postleitzahl):
Gesundheitsamt des Hauptwohnsitzes des Patienten:
Datum der Meldung ans Gesundheitsamt:
zum Zeitpunkt der Probenentnahme liegt Pat. auf:
□ Intensivstation
□ Normalstation
□ ambulant/Notfallaufnahme
□ unbekannt
□ Pat. bereits ≥ 2 d im jetzigen Krankenhaus
□ Pat. < 2 d im jetzigen Krankenhaus
Weitere Angaben zum Patienten/ zur Infektion
□ Isolat aus Infektionsprozess
□ Isolat kolonisierend
□ Isolat stammt aus Ausbruch
importierte Infektion
□ ja
□ nein
Portokostenerstattung gewünscht
□ ja
□ nein
Krankenhausaufenthalt in letzten 6 Monaten:
□ ja
□ nein
□ unbekannt
Auslandsaufenthalt in letzten 6 Monaten:
□ nein
□ unbekannt
□ ja, mit Krankenhausaufenthalt (bitte spezifizieren):
…...................................
□ ja, ohne Krankenhausaufenthalt (bitte spezifizieren):
…...................................
Bisherige Untersuchungsergebnisse (soweit durchgeführt) hier bitte eintragen! (Bei P. aeruginosa bitte auch Ceftazidim)
HemmhofMHK in
Agardiffusion nach
Durchmesser in
automatisierter
CLSI
Agardiffusion
Resistenzmessung
oder EUCAST
(mm)
(mg/l)
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Ceftazidim
Stand: 20.05.2016
Vitek,
Phoenix
oder
Walk Away ?
MHK
mittels
Etest
(mg/l
Modified
Hodge Test