Einsendeschein (Carbapenemase-Detektion, Carbapenemase

Einsendeschein
(Carbapenemase-Detektion, Carbapenemase-Studie)
(Nur vom NRZ auszufüllen)
An das
Nationale Referenzzentrum (NRZ)
für gramnegative Krankenhauserreger
Abteilung für Medizinische Mikrobiologie
Ruhr-Universität Bochum
Universitätsstraße 150
44801 Bochum
Einsender
Eingangsdatum:
NRZ- Nr.:
Ansprechpartner/in:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
(Bitte Stempelaufdruck)
Einsendedatum
Unterschrift
Eilige Untersuchung ?
Telefonische Vorabinfo erwünscht ?
ja/ nein
ja/ nein
Patientenname/Vorname:
Geburtsdatum:
Labornummer des Isolates:
Spezies des Isolates:
Quelle des Isolates
□ Blutkultur
□ Sputum
□ BAL oder Bronchialsekret
□ Urin
□ Wundabsrich
□ Sonstiges (bitte spezifizieren):
Weitere Angaben zum Patienten/ zur Infektion
□ Isolat aus Infektionsprozess
□ Isolat kolonisierend
□ nosokomiale Infektion
□ ambulant-erworbene Infektion
□ Isolat stammt aus Ausbruch
□ Vorbehandlung mit Antibiotika? (bitte nennen):
................................................................................
Datum der Probenentnahme:
..................................................................
□ Auslandsanamnese bekannt? (bitte nennen):
.........................................................................
regionale Zuordnung des Krankenhauses
(erste 3 Ziffern der Postleitzahl):
Anforderung auf:
x Ausschluss Carbapenemase
□ weitere Untersuchungen erwünscht?
Bisherige Untersuchungsergebnisse (soweit durchgefürt) hier bitte eintragen! (Bei P. aeruginosa bitte auch Ceftazidim)
HemmhofMHK in
Agardiffusion nach
Durchmesser in
automatisierter
CLSI
Agardiffusion
Resistenzmessung
oder DIN
(mm)
(mg/l)
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Stand: 20-10-2010
Vitek
Phoenix
oder
Walk Away ?
MHK
mittels
Etest
(mg/l
Modified
Hodge Test
HemmhofMHK in
Agardiffusion nach
Durchmesser in
automatisierter
CLSI
Agardiffusion
Resistenzmessung
oder DIN
(mm)
(mg/l)
Ceftazidim
Stand: 20-10-2010
Vitek
Phoenix
oder
Walk Away ?
MHK
mittels
Etest
(mg/l
Modified
Hodge Test