Kinder- und Jugendpsychiatrie - Klinik und Poliklinik für Psychiatrie

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Kinder- und Jugendpsychiatrie
Kai von Klitzing
[email protected]
Leitideen
• Psychische Phänomene, seien Sie gesund oder
pathologisch, sind immer vor dem Hintergrund der
menschlichen Entwicklung zu verstehen
• Aus Kinder- und Jugendpsychiatrischer Sicht muss zur
üblichen psychopathologischen Befunderhebung immer
noch der Entwicklungsgesichtspunkt hinzu gefügt
werden = Entwicklungspsychopathologie
• Typische im Kindes- und Jugendalter vorkommende
Störungen müssen bezüglich Ihrer Erscheinungsformen,
ihrer Ätiologie und Ihrer Therapie aus biologischen,
psychologischen und sozialen Gegebenheiten heraus
beurteilt werden
Lernziel
Der Student/die Studentin kann
• typische im Kindes- und Jugendalter
vorkommende psychopathologische
Phänomene
– vor dem Hintergrund der Entwicklungspsychologie
beschreiben
– differentialdiagnostisch beurteilen
• Therapiekonzepte für typische Störungsbilder
entwerfen
Inhalt
• Kinder- und Jugendpsychiatrische
Befunderhebung
• Entwicklung und psychische Erkrankung
• Typische Krankheitsbilder
–
–
–
–
–
Bindungsstörungen/Trauma
Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivität
Emotionale/affektive Störung
Zwang/Tic
Tiefgreifende
Entwicklungsstörungen/Autismus/Psychosen
• Kinder- und Jugendpsychiatrische Therapie
Kinderpsychiatrische Untersuchung
• Beobachtung: Kind im Kontext seiner
Beziehungen (Eltern, Lehrer, Gleichaltriger etc.)
• Diagnostischer Dialog mit dem Kind
• Anamnese (eigen/fremd)
• Testpsychologie: Kognition, Entwicklungsstand,
projektiv, Persönlichkeit
• Somatischer Status, bei Indikation EEG,
Blutwerte, Bildgebende Verfahren
Kinderpsychiatrischer Befund
(phänomenologisch)
• Körperlicher Eindruck, Größe, Gewicht
• Psychostatus: Bewusstsein, Denken,
Affektivität, Selbst- und Objekterleben,
Psychomotorik
• Entwicklungsstand (psychologisch,
sozial, biologisch)
• Verhalten
Kinderpsychiatrischer Befund
(psychodynamisch)
•
•
•
•
•
•
•
Trieb/ Motivation (primär- sekundär- Prozess)
Über- Ich Bildung
Ich Funktionen
Abwehrmechanismen
Entwicklungslinien
Intrapsychisch
interpersonal
Organisatoren der psychischen
Entwicklung
Entwicklungsübergänge
„Nein“
Sauberkeit,
Autonomie
18 - 22
Fremdenangst
G
e
b
u
r
t
5 -8
2-3
Dreimonatslächeln
10 - 13
Wegbewegen
3–4 J
Soziale
Erweiterung
Entwicklungsübergänge und
ihre Störungen
Zwang
3–4 J
18 - 22
G
e
b
u
r
t
Generalisierte
Angst, 5 -8
Bindungsstörung
2-3
Depression
10 - 13
Hyperaktivität
Hypoaktivität
Trennungsangst
Entwicklungsphasen und
typische Störungen
• Latenz (Schulalter)
•
•
•
•
•
•
•
•
ADHD
Affektive Störungen
Angststörungen
Tics
Phobien
Zwangsstörungen
Schulverweigerung
Selten:
Schizophrenie
Ausblick: Erwachsenenalter
• 3. Lebensdez.
• Geburt
• Alter
• Häufiger Beginn von
Schizophrenien
• Bei Frauen: häufig
affektive Störungen
• Dementielle
Prozesse
• Depressive
Störungen
Bindungsstörungen/Trauma
Reaktive Bindungsstörung
• Anhaltende Auffälligkeiten im sozialen
Beziehungsmuster
• Furchtsamkeit, Übervorsichtigkeit
• Eingeschränkte soziale Interaktionen mit
Gleichaltrigen
• Auto- und Fremdaggressionen
• Unglücklichsein
• Wachstumsverzögerungen
• Hintergrund: Vernachlässigung,
Missbrauch, Misshandlung
Bindungsstörung mit
Enthemmung
• Diffuses, nichtselektives
Bindungsverhalten
• Aufmerksamkeitssuchend und wahllos
freundliches Verhalten
• Kaum modulierte Interaktionen mit
Gleichaltrigen
• u.U. emotionale und Verhaltensstörungen
• Tritt in ersten fünf Lebensjahren auf
• Folge diskontinuierlicher
Betreuungsformen
• Persistiert trotz Milieuwechsel
Kriterien Posttraumatischer
Belastungsstörungen in der
frühen Kindheit (nach
Scheeringa et al. 1995)
A. Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis
B. Wiedererleben
Erinnerung
Träume mit wiedererkennbarem Inhalt
Handeln und/oder Fühlen
C Vermeidung
Vermeidung von Gedanken, Gefühlen, Gesprächen
Vermeidung von Aktivitäten
Vermeidung von Erinnerungen
Vermindertes Interesse, Entfremdungsgefühle,
eingeschränkte Affekte, Hoffnungslosigkeit
D Erhöhte Erregbarkeit
Schlafstörung
Reizbarkeit und Wut
Konzentrationsschwierigkeiten
Hypervigilanz
übertriebene Schreckreaktionen
Posttraumatisches Spiel
Wiederinszenierung im Spiel
Stressvolle Erinnerungen
Alpträume mit oder ohne spezifischem Inhalt
Abflachung der allgemeinen Reagibilität
Eingeschränkte Spielfähigkeit
Sozialer Rückzug
Eingeschränkte Affekte
Verlust von Entwicklungsfähigkeiten (Sprache,
Sauberkeit, etc.
Night Terrors
Angst vor dem zu Bett gehen
Nächtliches Aufwachen
Hypervigilanz
übertriebene Schreckreaktionen
E Neue Ängste und Aggression
Aggression
Trennungsangst
Angst vor Sauberkeitstraining
Dunkelangst
Ängste vor nicht mit dem Trauma verbundenen
Situat.
Diagnostische Kriterien
ADHD
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Unaufmerksamkeit
z beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den
Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten,
z hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim
Spielen aufrechtzuerhalten,
z scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen,
z führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten,
andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht
aufgrund oppositionellen Verhaltens oder Verständnisschwierigkeiten),
z hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren,
z vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur
widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern
(wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben),
z verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.
B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug),
z lässt sich öfter durch äußere Reize leicht ablenken,
z ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich.
Hyperaktivität
z zappelt häufig mit Händen und Füßen oder rutscht auf dem Stuhl
herum,
z steht in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen
Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf,
z läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen
dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies
auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben),
z hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit
Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen,
z ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er/sie
„getrieben“,
z redet häufig übermäßig viel;
Impulsivität
z platzt häufig mit den Antworten heraus,
bevor die Frage zu Ende gestellt ist,
z kann nur schwer warten, bis er an der Reihe
ist,
z unterbricht und stört andere häufig (platzt z.
B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein).
Affektive Störungen im
Kindes- und Jugendalter
Kai von Klitzing
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Trauer und Melancholie
„Bei der Trauer ist die Welt arm und leer
geworden, bei der Melancholie ist es
das ich selbst“
S. Freud, 1917, p. 200
Anaklitische Depression
(R. Spitz)
•
•
•
•
•
anhaltendes Weinen
Schreien (Protest)
Rückzug (Resignation)
Vitalitätsverlust
Übergang in psychischen
Hospitalismus
Depressive Symptome im Kleinkindalter
•
•
•
•
wirkt traurig
ausdrucksarmes Gesicht
erhöhte Irritabilität
gestörtes Essverhalten
• Schlafstörungen
• selbststimulierendes Verhalten: Jactatio
capitis, exzessives Daumenlutschen
• genitale Manipulation
• fehlende Spiellust, reduzierte Kreativität
und Ausdauer
• mangelnde Phantasie
Depressive Symptome im Vorschulalter
(nach Luby 2002)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Traurige oder gereizte Stimmung
Verminderte(s) Interesse/Lust am Spiel
Gewichtsverlust oder – Zunahme
Insomnie oder Hypersomnie
Psychomotorische Agitiertheit oder Retardierung
Erschöpfung, Energieverlust
Gefühl von Wertlosigkeit oder inadäquater Schuld in
Spielthemen
Konzentrationsstörungen und Entschlusslosigkeit
Wiederkehrende Gedanken an Tod, Suizid,
selbstzerstörerische Themen
Dauer: 2 Wochen, aber nicht unbedingt persistend
Depressive Symptome bei
Schulkindern
• verbales Beschreiben der Traurigkeit
• suizidale Gedanken
• Befürchtungen, dass Eltern nicht
genügend Beachtung schenken
• Schulleistungsstörungen
• Hyperaktivität und aggressives
Verhalten
Depressive Symptome bei
Adoleszenten
•
•
•
•
vermindertes Selbstvertrauen
Apathie, Angst, Konzentrationsmangel
Leistungsstörungen
zirkadiane Schwankungen des
Befindens
• psychosomatische Störungen
• Kriterien der depressiven Episode
Ätiologie depressiver Störungen
•
•
•
•
•
Genetisch bedingte Disposition
Gen- Umwelt Interaktion
Identifikation mit Depression der Eltern
Depressive Innenwelt
Dysregulation noradrenerger und
serotonerger Transmitter
• HPA- Achsen Dysregulation
Therapie
• sozialpsychiatrisch
• Psychotherapeutisch
– Psychoanalytisch –
psychodynamisch
– Kognitiv behavioral
– systemisch
• Psychopharmakologisch
– SSRI im offlabel- Gebrauch
Effekte Psychodynamischer
Psychotherapie
66
64
Internalisierend
Therapiegruppe
Internalisierend
Kontrollgruppe
Externalisierend
Therapiegruppe
Externalisierend
Kontrollgruppe
62
60
58
56
54
52
T1
T2
T3
Muratori et al., 2003
Diagnostische Kriterien
Autismus
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Frühkindlicher Autismus
Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion in mindestens zwei der
folgenden Bereiche:
¾ ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch vielfältiger nonverbaler
Verhaltens- weisen wie beispielsweise Blickkontakt,
Gesichtsausdruck, Körperhaltung und Gestik zur Steuerung sozialer
Interaktionen,
¾ Unfähigkeit, entwicklungsgemäße Beziehungen zu Gleichaltrigen
aufzubauen,
¾ Mangel, spontan Freude, Interessen oder Erfolge mit anderen zu
teilen (z. B. Mangel, anderen Menschen Dinge, die für die Betroffenen
von Bedeutung sind, zu zeigen, zu bringen oder darauf hinzuweisen),
¾ Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit;
• Frühkindlicher Autismus
Qualitative Beeinträchtigungen der Kommunikation in mindestens einem der
folgenden Bereiche:
¾ verzögertes Einsetzen oder völliges Ausbleiben der Entwicklung von
gesprochener Sprache (ohne den Versuch zu machen, die Beeinträchtigung
durch alternative Kommunikationsformen wie Gestik oder Mimik zu
kompensieren),
¾ bei Personen mit ausreichendem Sprachvermögen deutliche
Beeinträchtigung der Fähigkeit, ein Gespräch zu beginnen oder fortzuführen,
¾ stereotyper oder repetitiver Gebrauch der Sprache oder idiosynkratische
Sprache,
¾ Fehlen von verschiedenen entwicklungsgemäßen Rollenspielen oder
sozialen Imitationsspielen;
• Frühkindlicher Autismus
Beschränkte, repetitive und stereotype Verhaltensweisen, Interessen und
Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche:
¾umfassende Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen
und begrenzten Interessen, wobei Inhalt und Intensität abnorm sind,
¾ auffällig starres Festhalten an bestimmten nichtfunktionalen
Gewohnheiten oder Ritualen,
¾ stereotype und repetitive motorische Manierismen (z. b. Biegen
oder schnelle Bewegungen von Händen oder Fingern oder komplexe
Bewegungen des ganzen Körpers),
¾ ständige Beschäftigung mit Teilen von Objekten.
Asperger Autismus
Qualitative Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion, die sich in mindestens
zwei der folgenden Bereiche manifestieren:
¾ ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch multipler nonverbaler
Verhaltensweisen wie beispielsweise Blickkontakt, Gesichtsausdruck,
Körperhaltung und Gestik zur Regulation sozialer Interaktionen,
¾ Unfähigkeit, entwicklungsgemäße Beziehungen zu Gleichaltrigen
aufzubauen
¾ Mangel, spontan Freude, Interessen oder Erfolge mit anderen zu
teilen (z. B. Mangel, anderen Menschen Dinge, die für die Betroffenen
von Bedeutung sind, zu zeigen, zu bringen oder darauf hinzuweisen),
¾ Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit.
Asperger Autismus
Beschränkte repetitive und stereotpye Verhaltensmuster, Interessen und
Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche:
¾ umfassende Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen
und begrenzten Interessen, wobei Inhalt und Intensität abnorm sind,
¾ auffällig starres Festhalten an bestimmten nicht-funktionalen
Gewohnheiten oder Ritualen,
¾ stereotype und repetitive motorische Manierismen (z. B. Biegen oder
schnelle Bewegungen von Händen oder Fingern oder komplexe
Bewegungen des ganzen Körpers),
¾ ständige Beschäftigung mit Teilen von Objekten.
Asperger Autismus
Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in
sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Es tritt kein klinisch bedeutsamer allgemeiner Sprachrückstand auf (es
werden z. B. bis zum Alter von zwei Jahren einzelne Wörter, bis zum Alter von
drei Jahren kommunikative Sätze benutzt).
Es treten keine klinisch bedeutsamen Verzögerungen der kognitiven
Entwicklung oder der Entwicklung von altersgemäßen Selbsthilfefertigkeiten,
im Anpassungsverhalten (außerhalb der sozialen Interaktionen) und bezüglich
des Interesses des Kindes an der Umgebung auf.
Die Kriterien für eine andere spezifische tiefgreifende Entwicklungsstörung
oder für Schizophrenie sind nicht erfüllt.
Differentialdiagnostische Überlegungen
Kernsymptomatik
Ätiologie
Therapie
Beziehungsverhalt Beziehungs
-umwelt>
enGehemmt:
Beziehungsangst
genetisch
Enthemmt:
Überschießendes
Suchen nach Nähe
1.
ADHD
Hypermotorik/spez. GenetischKognitives Defizit
Beziehungs
-umwelt
Psychotherapeutisc
h und
pharmakologisch
Autismu
s
Tiefgehendes
Beziehungsdefizit
Defizit Theory of
Mind
Supportiv
Symptomorientiert
Edukativ
Bindung
sstörung
Genetisch>
Beziehungs
umwelt
2.
3.
Sozialpsychiatrisch
Psychotherapeutisch
Pharmakologis
ch
Entwicklungsphasen und
typische Störungen
• Adoleszenz
(ca. 13 bis ca.
18)
Aufgaben der Adoleszenz
•
•
•
•
•
Lernen, mit dem eigenen Körperbild fertig
zu werden (erproben des sexuellen
Körpers)
Neue Beziehungen zu Altersgenossen
herzustellen
Sich von den Eltern abzulösen
Sich auf den soziökonomischen Status als
Erwachsener vorzubereiten
Selbstvertrauen und ein neues Wertsystem
aufzubauen
Aufgaben der Adoleszenz
•
Lernen, mit dem eigenen Körperbild fertig
zu werden
•Geschlechtsidentitätsstörungen
•Ess- Störungen
•Dysmorphophobien
Aufgaben der Adoleszenz
•
Neue Beziehungen zu Altersgenossen
herstellen
•Soziale Phobien
•Dissoziale Bandenbildung
•Sexualisierung
Aufgaben der Adoleszenz
•
Sich von den Eltern abzulösen
•Trennungsangst
•Dissozialität
Aufgaben der Adoleszenz
•
Selbstvertrauen und ein neues Wertsystem
aufzubauen
•Narzisstische Störungen
•Identitätsstörungen
Aufgaben der Adoleszenz
•
Sich auf den soziökonomischen Status als
Erwachsener vorbereiten
•Invalidisierung im Rahmen psychischer
Erkrankung
•Jugendarbeitslosigkeit als Risiko
Entwicklungsphasen und
typische Störungen
• Adoleszenz
• Schwere affektive
Störungen
• Psychosen
• „Adoleszenzkrisen
“
• Identitätsstörunge
n
Häufige Ess- Störungen in der
Adoleszenz
•
•
•
•
Anorexia Nervosa
Bulimia Nervosa
Binge Eating
Adipositas (?)
Symptome Anorexia Nervosa
•
•
•
•
•
BMI < 17,5
Selbst Herbeigeführter Gewichtsverlust
Körperschemastörung
Störung HPA Achse, v.a. Amenorrhoe
Sistieren der Pubertätsentwicklung
Ausschlussdiagnosen/DD
Anorexia Nervosa
• Gewichtsverlust im Rahmen einer
Depression (oder Komorbidität)
• Chronisch konsumierende Erkrankungen
• Hirntumoren
• Darmerkrankungen
• Malabsorptionssyndrome
Anorexia Nervosa
Wichtig!
• Kann auch in anderen Entwicklungsphasen
vorkommen, z.B. Kleinkindalter
• Behandlung multimodal:
– Biologisch: zügige, aber dosierte Gewichtszunahme
– Sozial: Einbezug Familie und Schule
– Psychologisch: Psychotherapie (Cave: zu niedriges
Gewich!)
• Unbehandelt ungünstige Prognose (ca. 20 %
chronifiziert, Mortalität 5 bis 15%)
Therapiekonzepte
Psychoanalytisch
(vorwiegend Einzelsetting, bei
KJP jedoch immer unter
Einbeziehung der Eltern und
deren Psychopathologie)
Verhaltenstherapeutisch/
kognitiv
(Einzel, Gruppe, Familie)
Systemisch
(vorwiegend Familiensetting)
•aufs Unbewusste
ausgerichtet
•ab Kleinkindalter
•Übertragung/Gegenübertragung
•auf
Verhalten/Kognition
ausgerichtet
•lerntheoretisch
•aufs Beziehungsgefüge ausgerichtet
•systemtheoretisch
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