Störungen - Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und
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Kinder- und Jugendpsychiatrie Kai von Klitzing [email protected] Leitideen • Psychische Phänomene, seien Sie gesund oder pathologisch, sind immer vor dem Hintergrund der menschlichen Entwicklung zu verstehen • Aus Kinder- und Jugendpsychiatrischer Sicht muss zur üblichen psychopathologischen Befunderhebung immer noch der Entwicklungsgesichtspunkt hinzu gefügt werden = Entwicklungspsychopathologie • Typische im Kindes- und Jugendalter vorkommende Störungen müssen bezüglich Ihrer Erscheinungsformen, ihrer Ätiologie und Ihrer Therapie aus biologischen, psychologischen und sozialen Gegebenheiten heraus beurteilt werden 1 Lernziel Der Student/die Studentin kann • typische im Kindes- und Jugendalter vorkommende psychopathologische Phänomene – vor dem Hintergrund der Entwicklungspsychologie beschreiben – differentialdiagnostisch beurteilen • Therapiekonzepte für typische Störungsbilder entwerfen Inhalt • Kinder- und Jugendpsychiatrische Befunderhebung • Entwicklung und psychische Erkrankung • Typische Krankheitsbilder – – – – – Bindungsstörungen/Trauma Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivität Emotionale/affektive Störung Zwang/Tic Tiefgreifende Entwicklungsstörungen/Autismus/Psychosen • Kinder- und Jugendpsychiatrische Therapie 2 Kinderpsychiatrische Untersuchung • Beobachtung: Kind im Kontext seiner Beziehungen (Eltern, Lehrer, Gleichaltriger etc.) • Diagnostischer Dialog mit dem Kind • Anamnese (eigen/fremd) • Testpsychologie: Kognition, Entwicklungsstand, projektiv, Persönlichkeit • Somatischer Status, bei Indikation EEG, Blutwerte, Bildgebende Verfahren Kinderpsychiatrischer Befund (phänomenologisch) • Körperlicher Eindruck, Größe, Gewicht • Psychostatus: Bewusstsein, Denken, Affektivität, Selbst- und Objekterleben, Psychomotorik • Entwicklungsstand (psychologisch, sozial, biologisch) • Verhalten 3 Kinderpsychiatrischer Befund (psychodynamisch) • • • • • • • Trieb/ Motivation (primär- sekundär- Prozess) Über- Ich Bildung Ich Funktionen Abwehrmechanismen Entwicklungslinien Intrapsychisch interpersonal Organisatoren der psychischen Entwicklung 4 Entwicklungsübergänge „Nein“ Sauberkeit, Autonomie 18 - 22 Fremdenangst G e b u r t 5 -8 3–4 J Soziale Erweiterung 10 - 13 Wegbewegen 2-3 Dreimonatslächeln Entwicklungsübergänge und ihre Störungen Zwang 3–4 J 18 - 22 G e b u r t Generalisierte Angst, 5 -8 Bindungsstörung Trennungsangst 10 - 13 Hyperaktivität Hypoaktivität 2-3 Depression 5 Entwicklungsphasen und typische Störungen • Latenz (Schulalter) • • • • • • • • ADHD Affektive Störungen Angststörungen Tics Phobien Zwangsstörungen Schulverweigerung Selten: Schizophrenie Ausblick: Erwachsenenalter • 3. Lebensdez. • Geburt • Alter • Häufiger Beginn von Schizophrenien • Bei Frauen: häufig affektive Störungen • Dementielle Prozesse • Depressive Störungen 6 Bindungsstörungen/Trauma Reaktive Bindungsstörung • Anhaltende Auffälligkeiten im sozialen Beziehungsmuster • Furchtsamkeit, Übervorsichtigkeit • Eingeschränkte soziale Interaktionen mit Gleichaltrigen • Auto- und Fremdaggressionen • Unglücklichsein • Wachstumsverzögerungen • Hintergrund: Vernachlässigung, Missbrauch, Misshandlung 7 Bindungsstörung mit Enthemmung • Diffuses, nichtselektives Bindungsverhalten • Aufmerksamkeitssuchend und wahllos freundliches Verhalten • Kaum modulierte Interaktionen mit Gleichaltrigen • u.U. emotionale und Verhaltensstörungen • Tritt in ersten fünf Lebensjahren auf • Folge diskontinuierlicher Betreuungsformen • Persistiert trotz Milieuwechsel Kriterien Posttraumatischer Belastungsstörungen in der frühen Kindheit (nach Scheeringa et al. 1995) 8 A. Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis B. Wiedererleben Erinnerung Träume mit wiedererkennbarem Inhalt Handeln und/oder Fühlen C Vermeidung Vermeidung von Gedanken, Gefühlen, Gesprächen Vermeidung von Aktivitäten Vermeidung von Erinnerungen Vermindertes Interesse, Entfremdungsgefühle, eingeschränkte Affekte, Hoffnungslosigkeit D Erhöhte Erregbarkeit Schlafstörung Reizbarkeit und Wut Konzentrationsschwierigkeiten Hypervigilanz übertriebene Schreckreaktionen Posttraumatisches Spiel Wiederinszenierung im Spiel Stressvolle Erinnerungen Alpträume mit oder ohne spezifischem Inhalt Abflachung der allgemeinen Reagibilität Eingeschränkte Spielfähigkeit Sozialer Rückzug Eingeschränkte Affekte Verlust von Entwicklungsfähigkeiten (Sprache, Sauberkeit, etc. Night Terrors Angst vor dem zu Bett gehen Nächtliches Aufwachen Hypervigilanz übertriebene Schreckreaktionen E Neue Ängste und Aggression Aggression Trennungsangst Angst vor Sauberkeitstraining Dunkelangst Ängste vor nicht mit dem Trauma verbundenen Situat. Diagnostische Kriterien ADHD [email protected] 9 Unaufmerksamkeit beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten, hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten, scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen, führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens oder Verständnisschwierigkeiten), hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren, vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben), verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z. B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug), lässt sich öfter durch äußere Reize leicht ablenken, ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich. Hyperaktivität zappelt häufig mit Händen und Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum, steht in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf, läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben), hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen, ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er/sie „getrieben“, redet häufig übermäßig viel; 10 Impulsivität platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist, kann nur schwer warten, bis er an der Reihe ist, unterbricht und stört andere häufig (platzt z. B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein). Affektive Störungen im Kindes- und Jugendalter Kai von Klitzing [email protected] 11 Trauer und Melancholie „Bei der Trauer ist die Welt arm und leer geworden, bei der Melancholie ist es das ich selbst“ S. Freud, 1917, p. 200 Anaklitische Depression (R. Spitz) • • • • • anhaltendes Weinen Schreien (Protest) Rückzug (Resignation) Vitalitätsverlust Übergang in psychischen Hospitalismus 12 Depressive Symptome im Kleinkindalter • • • • wirkt traurig ausdrucksarmes Gesicht erhöhte Irritabilität gestörtes Essverhalten • Schlafstörungen • selbststimulierendes Verhalten: Jactatio capitis, exzessives Daumenlutschen • genitale Manipulation • fehlende Spiellust, reduzierte Kreativität und Ausdauer • mangelnde Phantasie Depressive Symptome im Vorschulalter (nach Luby 2002) • • • • • • • • • • Traurige oder gereizte Stimmung Verminderte(s) Interesse/Lust am Spiel Gewichtsverlust oder – Zunahme Insomnie oder Hypersomnie Psychomotorische Agitiertheit oder Retardierung Erschöpfung, Energieverlust Gefühl von Wertlosigkeit oder inadäquater Schuld in Spielthemen Konzentrationsstörungen und Entschlusslosigkeit Wiederkehrende Gedanken an Tod, Suizid, selbstzerstörerische Themen Dauer: 2 Wochen, aber nicht unbedingt persistend 13 Depressive Symptome bei Schulkindern • verbales Beschreiben der Traurigkeit • suizidale Gedanken • Befürchtungen, dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken • Schulleistungsstörungen • Hyperaktivität und aggressives Verhalten Depressive Symptome bei Adoleszenten vermindertes Selbstvertrauen Apathie, Angst, Konzentrationsmangel Leistungsstörungen zirkadiane Schwankungen des Befindens • psychosomatische Störungen • Kriterien der depressiven Episode • • • • 14 Ätiologie depressiver Störungen Genetisch bedingte Disposition Gen- Umwelt Interaktion Identifikation mit Depression der Eltern Depressive Innenwelt Dysregulation noradrenerger und serotonerger Transmitter • HPA- Achsen Dysregulation • • • • • Therapie • sozialpsychiatrisch • Psychotherapeutisch – Psychoanalytisch – psychodynamisch – Kognitiv behavioral – systemisch • Psychopharmakologisch – SSRI im offlabel- Gebrauch 15 Effekte Psychodynamischer Psychotherapie 66 64 Internalisierend Therapiegruppe Internalisierend Kontrollgruppe Externalisierend Therapiegruppe Externalisierend Kontrollgruppe 62 60 58 56 54 52 T1 T2 T3 Muratori et al., 2003 16 Diagnostische Kriterien Autismus [email protected] Frühkindlicher Autismus Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion in mindestens zwei der folgenden Bereiche: ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch vielfältiger nonverbaler Verhaltens- weisen wie beispielsweise Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Körperhaltung und Gestik zur Steuerung sozialer Interaktionen, Unfähigkeit, entwicklungsgemäße Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzubauen, Mangel, spontan Freude, Interessen oder Erfolge mit anderen zu teilen (z. B. Mangel, anderen Menschen Dinge, die für die Betroffenen von Bedeutung sind, zu zeigen, zu bringen oder darauf hinzuweisen), Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit; 17 • Frühkindlicher Autismus Qualitative Beeinträchtigungen der Kommunikation in mindestens einem der folgenden Bereiche: verzögertes Einsetzen oder völliges Ausbleiben der Entwicklung von gesprochener Sprache (ohne den Versuch zu machen, die Beeinträchtigung durch alternative Kommunikationsformen wie Gestik oder Mimik zu kompensieren), bei Personen mit ausreichendem Sprachvermögen deutliche Beeinträchtigung der Fähigkeit, ein Gespräch zu beginnen oder fortzuführen, stereotyper oder repetitiver Gebrauch der Sprache oder idiosynkratische Sprache, Fehlen von verschiedenen entwicklungsgemäßen Rollenspielen oder sozialen Imitationsspielen; • Frühkindlicher Autismus Beschränkte, repetitive und stereotype Verhaltensweisen, Interessen und Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche: umfassende Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessen, wobei Inhalt und Intensität abnorm sind, auffällig starres Festhalten an bestimmten nichtfunktionalen Gewohnheiten oder Ritualen, stereotype und repetitive motorische Manierismen (z. b. Biegen oder schnelle Bewegungen von Händen oder Fingern oder komplexe Bewegungen des ganzen Körpers), ständige Beschäftigung mit Teilen von Objekten. 18 Asperger Autismus Qualitative Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion, die sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche manifestieren: ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch multipler nonverbaler Verhaltensweisen wie beispielsweise Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Körperhaltung und Gestik zur Regulation sozialer Interaktionen, Unfähigkeit, entwicklungsgemäße Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzubauen Mangel, spontan Freude, Interessen oder Erfolge mit anderen zu teilen (z. B. Mangel, anderen Menschen Dinge, die für die Betroffenen von Bedeutung sind, zu zeigen, zu bringen oder darauf hinzuweisen), Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit. Asperger Autismus Beschränkte repetitive und stereotpye Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche: umfassende Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessen, wobei Inhalt und Intensität abnorm sind, auffällig starres Festhalten an bestimmten nicht-funktionalen Gewohnheiten oder Ritualen, stereotype und repetitive motorische Manierismen (z. B. Biegen oder schnelle Bewegungen von Händen oder Fingern oder komplexe Bewegungen des ganzen Körpers), ständige Beschäftigung mit Teilen von Objekten. 19 Asperger Autismus Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Es tritt kein klinisch bedeutsamer allgemeiner Sprachrückstand auf (es werden z. B. bis zum Alter von zwei Jahren einzelne Wörter, bis zum Alter von drei Jahren kommunikative Sätze benutzt). Es treten keine klinisch bedeutsamen Verzögerungen der kognitiven Entwicklung oder der Entwicklung von altersgemäßen Selbsthilfefertigkeiten, im Anpassungsverhalten (außerhalb der sozialen Interaktionen) und bezüglich des Interesses des Kindes an der Umgebung auf. Die Kriterien für eine andere spezifische tiefgreifende Entwicklungsstörung oder für Schizophrenie sind nicht erfüllt. Differentialdiagnostische Überlegungen Kernsymptomatik Bindung sstörung Ätiologie Therapie Beziehungsverhalt Beziehungs enGehemmt: -umwelt> Beziehungsangst genetisch Enthemmt: Überschießendes Suchen nach Nähe 1. ADHD Hypermotorik/spez. GenetischKognitives Defizit Beziehungs -umwelt Psychotherapeutisc h und pharmakologisch Autismu s Tiefgehendes Beziehungsdefizit Defizit Theory of Mind Supportiv Symptomorientiert Edukativ Genetisch> Beziehungs umwelt 2. 3. Sozialpsychiatrisch Psychotherapeutisch Pharmakologis ch 20 Entwicklungsphasen und typische Störungen • Adoleszenz (ca. 13 bis ca. 18) Aufgaben der Adoleszenz • • • • • Lernen, mit dem eigenen Körperbild fertig zu werden (erproben des sexuellen Körpers) Neue Beziehungen zu Altersgenossen herzustellen Sich von den Eltern abzulösen Sich auf den soziökonomischen Status als Erwachsener vorzubereiten Selbstvertrauen und ein neues Wertsystem aufzubauen 21 Aufgaben der Adoleszenz • Lernen, mit dem eigenen Körperbild fertig zu werden •Geschlechtsidentitätsstörungen •Ess- Störungen •Dysmorphophobien Aufgaben der Adoleszenz • Neue Beziehungen zu Altersgenossen herstellen •Soziale Phobien •Dissoziale Bandenbildung •Sexualisierung 22 Aufgaben der Adoleszenz • Sich von den Eltern abzulösen •Trennungsangst •Dissozialität Aufgaben der Adoleszenz • Selbstvertrauen und ein neues Wertsystem aufzubauen •Narzisstische Störungen •Identitätsstörungen 23 Aufgaben der Adoleszenz • Sich auf den soziökonomischen Status als Erwachsener vorbereiten •Invalidisierung im Rahmen psychischer Erkrankung •Jugendarbeitslosigkeit als Risiko Entwicklungsphasen und typische Störungen • Adoleszenz • Schwere affektive Störungen • Psychosen • „Adoleszenzkrisen “ • Identitätsstörunge n 24 Häufige Ess- Störungen in der Adoleszenz • • • • Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Binge Eating Adipositas (?) Symptome Anorexia Nervosa • • • • • BMI < 17,5 Selbst Herbeigeführter Gewichtsverlust Körperschemastörung Störung HPA Achse, v.a. Amenorrhoe Sistieren der Pubertätsentwicklung 25 Ausschlussdiagnosen/DD Anorexia Nervosa • Gewichtsverlust im Rahmen einer Depression (oder Komorbidität) • Chronisch konsumierende Erkrankungen • Hirntumoren • Darmerkrankungen • Malabsorptionssyndrome Anorexia Nervosa Wichtig! • Kann auch in anderen Entwicklungsphasen vorkommen, z.B. Kleinkindalter • Behandlung multimodal: – Biologisch: zügige, aber dosierte Gewichtszunahme – Sozial: Einbezug Familie und Schule – Psychologisch: Psychotherapie (Cave: zu niedriges Gewich!) • Unbehandelt ungünstige Prognose (ca. 20 % chronifiziert, Mortalität 5 bis 15%) 26 Therapiekonzepte Psychoanalytisch (vorwiegend Einzelsetting, bei KJP jedoch immer unter Einbeziehung der Eltern und deren Psychopathologie) Verhaltenstherapeutisch/ kognitiv (Einzel, Gruppe, Familie) Systemisch (vorwiegend Familiensetting) •aufs Unbewusste ausgerichtet •ab Kleinkindalter •Übertragung/Gegenübertragung •auf Verhalten/Kognition ausgerichtet •lerntheoretisch •aufs Beziehungsgefüge ausgerichtet •systemtheoretisch 27
