Palliative Therapiesequenzen bei gastro - GI

Palliative Therapiesequenzen bei gastro-ösophagealen Tumoren
Prof. Dr. med. Florian Lordick
Universitätsklinikum Leipzig, Direktor Universitäres Krebszentrum Leipzig (UCCL)
Chemotherapie 1st-line
Chemotherapie ist einer alleinigen symptomorientierten Therapie hinsichtlich der
Überlebenszeit und der Lebensqualität überlegen [1]. Diese Aussage gilt für jüngere
Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom wie auch für Ältere (>70 Jahre),
soweit sie fit genug für eine Chemotherapie sind [2]. Kombinationschemotherapie
führt zu einem längeren Gesamtüberleben als eine Monotherapie mit 5-FU [1]. In der
Praxis etabliert haben sich 1st-line Therapien auf der Basis von Platin kombiniert
mit einem Fluoropyrimidin. Dabei ist Oxaliplatin so effektiv wie Cisplatin [3,4]. Für
ältere Patienten ist Oxaliplatin geeigneter und möglicherweise wirksamer als
Cisplatin [3]. Orales Capecitabin oder S-1 in Kombination mit Platin erwiesen sich
intravenös verabreichtem 5-FU als nicht unterlegen [4-6]. Die zusätzliche Gabe von
Docetaxel [7] erhöht die Wirksamkeit, aber auch die Nebenwirkungsrate einer 1stline Platin/FU-Chemotherapie (DCF). Modifizierte Schemata (z.B. FLOT) gehen mit
weniger Toxizität als 3-wöchentliches DCF einher und haben sich in der Praxis
bewährt
[8].
Auch die Kombination von Irinotecan und 5-FU/Folinsäure (FOLFIRI) stellt eine
wirksame Erstlinientherapie dar. In zwei randomisierten Studien erwies sich FOLFIRI
Platin-haltigen
Zweifach-
(Cisplatin/5-FU)
(Epirubicin/Cisplatin/Capecitabin)
in
der
bzw.
Wirksamkeit
Dreifachkombinationen
als
ebenbürtig,
im
Verträglichkeitsprofil teilweise überlegen [9,10]. Dennoch hat sich bislang der Einsatz
von Irinotecan-basierten Kombinationen in der ersten Behandlungslinie zumindest in
Deutschland nicht etabliert.
Eine Irinotecan-basierte Erstlinienbehandlung kann eine Alternative zu einer Platinbasierten Erstlinientherapie sein, wenn ein Patient Kontraindikationen gegen ein
Platinanalogon hat, falls im Rahmen einer perioperativen Therapie bereits Platinassoziierte irreversible oder stark beeinträchtigende Nebenwirkungen aufgetreten
sind (z.B. Neuropathie) und wenn eine perioperative Platin-basierte Therapie relativ
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kurz zurückliegt, so dass von einer (partiellen) Platinresistenz der Tumorerkrankung
ausgegangen werden muss (z.B. Intervall 0-12 Monate).
Anti-HER2-Therapie first-line
Die randomisierte ToGA-Studie belegte die Wirksamkeit von Trastuzumab in
Kombination
mit
Cisplatin
und
einem
Fluorpyrimidin
bei
HER2-positiven
Magenkarzinomen (HER2 IHC 3+ oder IHC2+ und FISH+). Der anti-HER2-Antikörper
Trastuzumab in Kombination mit Cisplatin und 5-FU oder Capecitabin führt zu einer
Verbesserung der Tumoransprechrate und des Gesamtüberlebens [11]. Die
Behandlung HER2-positiver Magenkarzinome mit Trastuzumab plus Chemotherapie
first-line ist damit ein empfohlener Erstlinien-Standard.
Zweitlinientherapie
Mittlerweile wurden drei randomisierte kontrollierte Studien publiziert, die eine
Verlängerung des Überlegens durch Zweitlinien-Chemotherapie im Vergleich zu
alleiniger bester supportiver Therapie nachweisen konnten [12-14]. Die Studien
zeigen eine Verlängerung des Gesamtüberlebens im Median um etwa 1,5 Monate. In
zwei Studien wurden Messungen zur Lebensqualität durchgeführt, die eine
verbesserte Symptomkontrolle bei Chemotherapie zeigen. Dies gilt insbesondere für
die Schmerzkontrolle. Damit ist eine Zweitlinienchemotherapie mittlerweile eine
belegte Option in der Behandlung des fortgeschrittenen Magenkarzinoms. Die am
besten geprüften Therapieregime sind Irinotecan mono und Docetaxel mono.
Paclitaxel mono darf auf Basis einer vergleichenden japanischen Studie als
gleichwertig wirksam mit Docetaxel gelten [16]. Einen signifikanten Benefit von einer
Zweitlinienchemotherapie haben vor allem Patienten mit einem zufriedenstellenden
Performance Status.
Die Wirksamkeit einer Zweitlinienchemotherapie mit Paclitaxel wird durch die
zusätzliche Gabe des humanen VEGFR2-Antikörper Ramucirumab verbessert.
Ramucirumab führte in der Rainbow-Studie zu einer signifikanten Verlängerung des
Überlebens um 2,2 Monate [16]. Patienten, für die eine Behandlung mit Paclitaxel
nicht geeignet erscheint, können nach den Daten der Regard-Studie auch mit
Ramucirumab mono behandelt werden [17, 18].
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Literatur:
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8. Al-Batran SE, et al. Ann Oncol 2008; 19: 1882-7
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13. Kang JH, et al. J Clin Oncol 2012 ; 30(13):1513-8
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15. Hironaka S, et al J Clin Oncol 2013; 31: 4438-44
16. Wilke HJ et al Lancet Oncol. 2014;15:1224-35
17. Fuchs C., et al. Lancet 2014 ; 383 ; 31-9
18. Lordick F et al. Nature Rev Clin Oncol 2015 ; 12: 7-8
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