Leben_Biologie udn Biographie im 21 Jh. [Schreibgeschützt]

„Leben - Biologie und Biographie im 21. Jh.“
Linzer Forum: „Value of Life“
13.10.2011
Univ.Prof. DDr. Barbara Maier,
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe SALK/PMU
PERINATALZENTRUM SALZBURG
Inhaltsverzeichnis
1. Einführung: Biologie –Biographie
2. Value of Life …Leben – der Begriff
3. Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Natalität
6. Reproduktionsmedizin
7. Pränataldiagnostik/Schwangerschaftsabbruch
8. Präimplantationsdiagnostik
9. Embryonale Stammzellforschung
10. Steigende Sectioraten in der Geburtshilfe
11. Abschließende Bemerkungen zu Biologie-Biographie und Ökonomie
1. Einführung: Biologie -Biographie
Etymologie: griech. Bios
Bios LOGOS (Vernunft, die Kosmos durchwaltet): biologisches Leben
Bion GRAPHEIN – ein Mensch mit den Möglichkeiten seiner biologischen
Grundausstattung, zu der er aber sich auch verhalten kann, die er besser oder
schlechter benutzen kann. Er verwaltet/entfaltet sein biologisches Potential…
personales Sein.
Biologie ist die Basis unserer Biographie – auch im 21.Jahrhundert.
Biologie bestimmt unsere Biographie, wir können uns aber auch unserer biologischen
Grundausstattung gegenüber verhalten, sie beeinflussen - persönlich - wie vor
allem auch medizinisch – und bereits am LEBENSBEGINN.
Einführung: Biologie -Biographie
Die alten Konzepte von Gesundheit und Krankheit tragen nicht mehr.
Einen neuen Ansatz bietet das sogenannte Meikirch Konzept von Bircher und Wehkamp, das mit
einer sachgerechten Gesundheits-/Krankheitsdefinition operiert: Im Zentrum steht der
Begriff des POTENTIALS mit 2 Komponenten, dem biologisch gegebenen und einem
persönlich erworbenen Potential. In diagnostischem und therapeutischem Handeln sind
beide zu berücksichtigen und in ein Verhältnis zu den Ansprüchen des Lebens (Biologie)
und zur Eigenverantwortung (Biographie) zu setzen.
Das ermöglicht, auf ein objektivistisch-reduktionistisches Krankheitsverständnis zu verzichten
und Gesundheit und Krankheit als Ausdruck von Lebensprozessen zu verstehen und sie
auch narrativ zu erfassen (Biographie). Es liegt in der Verantwortung des Individuums,
sich um sein persönliches Potential zu kümmern und in der Verantwortung der Gesellschaft,
Bedingungen zu schaffen, in denen es Individuen auch möglich gemacht wird.
Bircher J, Wehkamp K-H (2006)Das ungenutzte Potential der Medizin. Analyse von Gesundheit
und Krankheit zu Beginn des 21.Jahrhunderts.rüffer & rub, Sachbuchverlag Zürich.
Einführung: Biologie -Biographie
Als Frauenärztin reichen meine Beispiele gemäß meiner eigenen Fachexpertise von der Natalität
(Reproduktionsmedizin, Präimplantations-, Pränataldiagnostik, Geburtsmedizin) bis hin zu
Frauenbiographien (Eßstörungen, genitale Schönheitschirurgie, Gewalterfahrungen,
Carcinomerkrankungen…).
Maier B (2005) Unsere Empfindsamkeit für und unsere Sorge um das Leben von Menschen auf dem
Hintergrund moderner Biotechnologien. In: „Leben nach Maß“ - zwischen Machbarkeit und
Unantastbarkeit. Biotechnologie im Licht des Denkens von Albert Schweitzer (Hrsg. Schüz G).
Beiträge zur Albert - Schweitzer – Forschung, Bd 10, Peter Lang Verlag, Frankfurt am Main,
115-142
www.bundeskanzleramt.at/bioethik/Detail: http://www.bka.gv.at/Docs/2006/4/3/BMaier_Schüz.pdf
Maier B, Shibles W (2010) The Philosophy and Practice of Medicine and Bioethics.
Series: Ethics, Law and the New Medicine, vol. 47, Springer, New York.
website www.springer.com
http://www.springer.com/medicine/book/978-90-481-8866-6?changeHeader
Biologie und Biographie im System
Die Grundlagen der Medizin sind wissenschaftliche
und ethische, auf klinischer Erfahrung und
persönliche Verarbeitung beruhende Erkenntnisse…
Kommt die ethische Komponente in unserer eigenen Ausbildung zu kurz, so
können wir uns auch unter professionellem wie wissenschaftlichem Aspekt nicht
richtig verhalten.”
Medizin –Ärzt/innen und ihre Biographie?
Wehkamp KH (1990, 2. Aufl.) Umgang mit dem perinatalen Kindstod: Ethischer
Imperativ und psychoprophylaktische Aufgabe. In: Wulf KH, Schmidt-Matthiesen
(Hg) Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Bd. 7/2, 442.
Die Medizin ist ein moralisches Unternehmen (schafft modifiziert
Wert/vorstellungen) und bestimmt daher zwangsläufig den Inhalt der Worte "gut"
und "schlecht". In jeder Gesellschaft definiert die Medizin, genau wie Gesetz und
Religion, was normal, angemessen oder wünschenswert ist.
2.Value of Life …Leben – der Begriff
Leben – Substantiv: abstrakter Begriff
leben – Verb: konkret
Having a life – being alive…
Es lebt nicht das Leben, sondern ein Mensch, ein Tier, ein Embryo,… nur als solches
wird es konkret, erlebbar
Wert des Lebens –
A. Schweitzer: nie vom Wert des Lebens, sondern von Ehrfurcht vor dem Leben
gesprochen
DAS Leben – wie nie zuvor disponibel geworden
Pro-Choice – Pro-Life
Abwägungsprozesse - Sanctity of Life
Schweitzer A (1923/1996) Kultur und Ethik, München, Beck`sche Reihe.
3. Ethik/Moral
Moral und Ethik:
Anw
e
MORAL
Σ der Wertvorstellungen
in einer Gesellschaft
Dialektische Prozesse
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Folgen
it ik
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K
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s
i
Eth
Ethik = Kritik von Moral
Debatten: sehr moralisierend geführt, ethische
Auseinandersetzung anhand der Folgen
Moral haben
Ethik tun > Konsequenzen
Values Clarification
4. Values Clarification
Wie Werte unser Denken und Handeln beeinflussen: J.Dewey (1939, Theory of
Valuation, Chicago): „Valuing occurs with the head and heart… unite in the
direction of action“ (p65)
Menschen als einzelne Individuen wie als Gesellschaft tragen die
Verantwortung dafür, ihre Werte zu entdecken: über einen Prozess von
ehrlicher, offener und kritischer Selbstanalyse… seine eigene Moral/Werteset
zu verstehen = sich selbst verstehen: Werte-Biographie
Autonomie und Verantwortung: Zumutbarkeit für Kinder, ihre Eltern, die
Gesellschaft?
Best interest of the child? Welches Leben ist dem Kind zumutbar?
Bio-psycho-soziale Konsequenzen, wenn Werte unklar, vage und affektiv
geladen sind!
5. Natalität: Biographie und Biologie
Natalität:
Hineingeboren in…
Verstrickt in Beziehungen, die
wir nicht gewählt und die
uns ein Leben lang begleiten
werden…
Repromed/PND/Perinatalmedizin
Anfang/Arche
unserer Sterblichkeit
6. Reproduktionsmedizin
Frau, 49 Jahre, 1. Schwangerschaft nach Eizellspende (Spenderin 26 Jahre alt) 9.IVF
Anamnese: 1986: Appendektomie, 1987: Laparoskopie: chronic pelvic pain, 1990: Eierstockcyste
(Endometriose) offen operiert 1994: Enukleation von Myomen; 1994: Darmverschluss
(Bridenileus); 1995:Konisation; 2001: Laparotomie mit Adnexektomie (seröses Kystom) 2006:
Chirurgische Fixation des Darms wegen anhaltender Subileusattacken.
Aufnahme in der Geburtshilfe in der 23+5SSW, Vaginale Blutung, Fruchtblasenprolaps:
Notfallscerclage
Akutsectio in der 25+6 SSW wegen nicht mehr stillbarer Wehentätigkeit,
Mädchen 880 Gramm, APGAR 2 - 6 – 7; 7,28, BE - 6,0;
Transfer auf die Neonatologische Intensivstation
Katastrophales Ergebnis:
Hirnblutung IV, Neonatologen wollen
die Behandlung einstellen, die Eltern nicht.
AB Neuropädiatrie (8/12 Monate):
Zentr. Koordinationsstörung,
RDS, Neonat.Inf.,
Posthämorrhag. Hydrocephalus, Shunt, Kapselpunktionen,
PDA, Retinopathie III, rezidiv. zentrales Fieber
Hernien-OP
Präpontine raumfordernde Arachnoidalcyste, Fensterung
12
Fallvignette
56 jährige Frau... Kinderwunsch seit Jahrzehnten, seit 5 Jahren in der PMP,
Ut. myomatosus, Endometriose, Adhäsionsbauch
Konzipiert über Eizellspende im östlichen Ausland Zwillinge.
SS sehr problematisch: AB
eines Zwillings in der 18. SSW, FG des 2.Zw in SSW 24+4 nach
vorzeitigem Blasensprung und Nabelschnurvorfall mittels Akut-Sectio.
GG. 618g, Kind über 3 Monate auf neonatologischer Intensivsation, LaserBehandlung,...
Mutter geht in Frühpension, hat Schwiegereltern etc. ihr Alter verschleiert,...
Entwicklung des Kindes
Neuropäd. AB (2,5 Jahre)
Psychomotor. Entwicklungsrückstand
mit Maximum in der
expressiven Sprache,
St.p. Lasertherapie
St.p. op. Verschluß eines PDA
Frühförderung
Mutter/Kindkrippe
13
Schwangerschaftsrate - Baby-take-home Rate
Klinisch SSW 7+0
quantitativ
Geburt/Kinder
qualitativ
IN D: DIR
IN Ö: Neue Regelung in statu nascendi mit dem Ziel: BTH
Fonds und auch Nicht-Fonds/Privat, weil von den Konsequenzen in
das Gesundheitswesen eingespeist*
* Lukassen HGM, Schrönbeck Y, Adang EEM, Braat DDM, Zielhuis GA, Kremer JAMA (2004) Cost analysis of
singleton versus twin pregnancies after in vitro fertilization. Fertil Steril 81: 1240-6
Wozu eine Baby-take-home Rate (BTH/LBR) in der Reproduktionsmedizin…?
QM der Reproduktionsmedizin: Wie geht es den Kindern/Müttern?
Vergleich: D - Ö
DIR
IVF-Fonds
DIR Jahrbuch 2009
Was muss über den Ausgang eines Versuchs gemeldet
werden? Seit 1.1.2010
J Reproduktionsmed Endokrinol
2010; 7 (6): 470-97.
Mit dem Formular „Meldung über das Ergebnis eines IVFFonds-Versuchs“ muss binnen 3 Monaten nach Abschluss
des Versuchs das Ergebnis des Versuchs an die
Vertragskrankenanstalt, die den Versuch durchgeführt hat,
gemeldet werden. Unter Anschluss der erforderlichen
Nachweise (Meldeblatt über Ergebnis eines IVF-FondsVersuch) ist zu melden, ob der Versuch zu einer
Schwangerschaft, vorzeitigem Schwangerschaftsende bzw.
einer Geburt geführt hat.
Seit 1982 sind mehr als eine
Million Behandlungszyklen im
Deutschen IVF-Register erfasst:
Das ist weltweit einzigartig.
Self-Committment.
Prospektive Erfassung.
Restriktionen des ESchG.
European IVF Monitoring Program
EIM – bed. Rolle
Achtung: Wenn diese Meldung unterbleibt, ist dem IVFFonds der von diesem bezahlte Kostenanteil
zurückzuerstatten.
Erste Trends: bei einer
Rückmeldefrequenz von 78% (deutliche
Unterschiede zwischen staatlich
geführten und privaten Zentren): Babytake-home-Rate von 20% (Mündliche
Mitteilung Dr. R. Fally-Kausek/BMG)
Die Geschäftemacherei in Österreich mit der künstlichen Befruchtung
wird zum Problem.
Österreichs Geburten-Intensivstationen quellen über von zu früh
geborenen 1000-Gramm-Risikokindern, die ums Überleben kämpfen.
Schuld daran sind Auswüchse der Babywunsch-Industrie.
Geburtshelfer und Pädiater fordern Regeln für Reproduktionsmedizin und
Sbger Fenster, 4.4.2011
Verantwortung ab der Befruchtung…
„Gesundheitsministerium plant Maßnahmen gegen steigende Zahl der
Mehrlingsschwangerschaften“
http://www.salzburger-fenster.at/redaktionell/2411-kuenstliche-befruchtung-brviel-zu-viele-risikogeburten-.html
http://www.medical-tribune.at/dynasite.cfm?dsmid=108969&dspaid=938534
C.Weisser, Neonatologie SALK
2008:Verteilung der ART-Neugeborenen nach Gewichtsklassen
2009 Verteilung der ART-Neugeborenen nach Gewichtsklassen
stat. Aufnahme
stat. Aufnahme
> 2500g
> 2500g
2000-2500g
2000-2500g
ART 5,2%
ART 9,7%
1500-2000g
1500-2000g
1000-1500g
1000-1500g
<1000g
<1000g
Vergleich 2008-2009, Aufteilung der stat. aufgenommenen
ART-Neugeborenen
Gewichtsverteilung stationär aufgenommener Patienten
2008/2009: Spontankonzeption versus ART
[%]
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2008
2009
<1000g 1000- 1500- 2000- >2500g
1500g 2000g 2500g
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2008 ohne ART
2008 ART
2009 ohne ART
2009 ART
<
1000- 1500- 2000>
1000g 1500g 2000g 2500g 2500g
7. Pränataldiagnostik/Schwangerschaftsabbruch
Güterabwägung
• Autonomie der Frau/des Paares
• Lebens“recht“ eines Embryos/Feten?
• Schwangerschaftsabbruch ist ein tragischer
Konflikt um Leben und Lebensbewältigung
Fallvignette: Pränataldiagnostik
Kasuistik „Salzburger Fall“
Ein niedergelassener Kollege ist rückwirkend (2006) zum vollen Unterhalt eines
nunmehr 11 Jahre alten Kindes mit Down-Syndrom verurteilt worden, weil er in der
Schwangerenbegleitung (18.SSW) zwar einen zu schmalen Thorax und etwas zu viel
Fruchtwasser sonographisch festgestellt hatte, die Patientin auch an ein spezielles
Ultraschallzentrum überwiesen hat, die den Überweisungsschein an sich nahm, aber
nicht hinging... 2. Aufforderung, ebenfalls nicht gleich...
Als sie ging... und die Abklärung ein Kind mit Trisomie 21 ergab... “zu spät“ für
Abbruch in Österreich...34.SSW
1997 gab es noch kein NT-Screening auf Trisomien.
Sie machte vor Gericht geltend, der Arzt hätte auch darüber mit ihr sprechen müssen,
dass es sich bei den genannten Markern auch um ein Kind mit Down-Syndrom hätte
handeln können.
OGH 5 Ob 165/05h
Hatte er das selber schon ahnen können?
Kind als Schaden
Annahme, daß es für jedes behindert geborene Kind einen
Schuldigen geben muß.
KIND ALS SCHADEN
Backfire von technologischen
Entwicklungen:
Biologie und Biographie im System
Provokante Fragen: Ambivalente Technologien?
Risikoinduktion durch krampfhafte Risikovermeidung????
High tech und psychosomatische Grundhaltung…?
Widersprüche: pränatal/dgn/med…. alles getan, dass ein Kind
mit Behinderung nicht zur Welt kommt, nachher: 22-24 SSW,
> 24+0 wird ALLES getan, damit ein Kind am Leben bleibt
Gesellschaftliche Widersprüche: Kind als Schaden, das zur
Welt gekommen ist
Medizinischer Auftrag und Konsequenzen wie:
Schwangerschaftsabbruch – Fetozid - Totgeburt
8. Präimplantationsdiagnostik PID
Präimplantationsdiagnostik:
genetische Abklärung einer
BESTIMMTEN genetischen
Disposition an einem 8-ZellerEmbryo.
Voraussetzung: IVF
Chancen: kein Transfer eines Embryos
mit dieser genetischen Disposition
Problem: „Selektion“
Transfer von wie vielen
Embryos?
Achtlinge
in welchem Zustand?
Das perfekte
Kind?
9. Embryonale Stammzellforschung
therapeutisches Klonen SCNT-Embryonen
•
Was ist ein Embryo? Was darf mit ihm geschehen?
•
Moralisierung des Embryos
•
Ontologisierung des Embryos
•
Personalisierung des Embryos
•
Emotionalisierung der Debatte
•
Äquation Embryo = Mensch
•
Forschung: Vorrang von Embryonenschutz gegenüber möglichen Heilungschancen für
chronisch und schwer kranke Menschen
•
Potentialität –genetische Identität…
•
Grenzen: reproduktives Klonen
24
10. Geburtshilfe steigende Sectioraten… medizinische Indikationen/Implikationen.
World Health Organisation (1985) Appropriate Technology for Birth. The
Lancet, 2 (8452), S 436-437
Threshold: 10-15% für Industrienationen: jenseits dieser Zahl. Kein
verbessertes perinatologisches Ergebnis!!!!
Kein medizinisches, sondern ein soziologisches Problem!
UFK Salzburg
11. Abschließende Bemerkungen zu Biologie, Biographie und Ökonomie
Ressourcen werden knapper
Frage nach Rationierung – Rationalisierung
Analyse von
Voraus-Setzungen
Berücksichtigung des Kontexts
Individual – Sozial ETHIK: bezogen (Verhältnismäßigkeit) auf die
Folgen von Anwendung/Nichtanwendung, Bewertung der Mittel,
„Sinnhaftigkeit“, Betroffenheit
Kritische Auseinandersetzung mit der
Medikalisierung/Neuorientierung unseres gesamten Lebens
Veränderte Rahmenbedingungen der Medizin und der
Finanzierung von Gesundheitssystemen betreffen auch
Indikationsstellungen und die Inhalte medizinischer Praxis.
Verantwortung für medizinisches Handeln wird zunehmend aus
der Arzt- Patient-Beziehung heraus in die "Mesoebene"
verlagert, so daß "Management" zunehmend Medizin "macht".
Johannes Bircher, Karl-Heinz Wehkamp, Das ungenutzte Potential der Medizin. Analyse
von Gesundheit und Krankheit zu Beginn des 21. Jahrhunderts HARDCOVER | CHF
44.00 | EURO 29.80; ISBN (10) 3-907625-31-5 | ISBN (13) 978-3-907625-31-6
In der Praxis vieler Gesundheitseinrichtungen haben die
Entwicklungen zu einem "Kampf der Kulturen" geführt,
in der sich heilkundliche Werte und ökonomische
Denkweisen oft frontal gegenüber stehen.
Hier liegt eine Aufgabe des Managements, die ohne
ethische Bewußtheit für die Gesundheitsversorgung wie
für die Heilkunde selbst zur Gefahr wird.
Johannes Bircher, Karl-Heinz Wehkamp, Das ungenutzte Potential der Medizin. Analyse
von Gesundheit und Krankheit zu Beginn des 21. Jahrhunderts HARDCOVER | CHF
44.00 | EURO 29.80; ISBN (10) 3-907625-31-5 | ISBN (13) 978-3-907625-31-6
Schweitzer A (1923/1996) Kultur und Ethik, München, Beck`sche Reihe
Zur Spannung von Individuum und Gesellschaft, Individual- und Sozialethik
“Mit dem subjektiv-enthusiastischen Wesen der Ethik hängt
zusammen, daß es nicht gelingen will, die Ethik der ethischen
Persönlichkeit in eine brauchbare Ethik der Gesellschaft
überzuführen.”(K&E 312)
Warum nicht?
Auf den ersten Blick scheint sich eine tragfähige Sozialethik als die Summe aus
verantwortlichen und sozial verträglichen Individualethiken wie von selbst zu
ergeben.
Auf den zweiten Blick werden gravierende Spannungen deutlich. Sie können in
den bioethischen Diskursen über PND und PID nachvollzogen und anhand der
Erfahrungen Betroffener konkretisiert werden.
„die Ethik der ethischen Persönlichkeit persönlich,
unreglementierbar und absolut. Die von der Gesellschaft für ihr
gedeihliches Bestehen aufgestellte ist überpersönlich, reglementiert
und relativ.“(K&E 312)
Biologie
Biographie
Ökonomie